Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
Глава 2 Характеристика обследованных больных и методы исследования...; 39
Глава 3 Развитие и течение героиновой наркомании 71
3.1 Клинические закономерности и особенности высокопрогредиентного типа течения героиновой наркомании 100
3.2 Клинические закономерности и особенности среднепрогредиентного типа течения героиновой наркомании 126
3.3 Клинические закономерности и особенности малопрогредиентного типа течения героиновой наркомании 145
3.4 Итоговая катамнестическая таблица 161
Глава 4 Заключение 163
Выводы 183
Список литературы 185
Приложения 200
- Клинические закономерности и особенности высокопрогредиентного типа течения героиновой наркомании
- Клинические закономерности и особенности среднепрогредиентного типа течения героиновой наркомании
- Клинические закономерности и особенности малопрогредиентного типа течения героиновой наркомании
- Итоговая катамнестическая таблица
Введение к работе
Актуальность работы.
Наиболее актуальной проблемой на сегодняшний день в наркологии является рост заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями в молодежной среде, и одна из ведущих ролей принадлежит героиновой наркомании. Социальная значимость героиновой наркомании для современного общества определяется не только характером и особенностями этого заболевания, но и теми медицинскими и социальными последствиями, к которым приводит злоупотребление героином. К социальным последствиям относятся экономические и нравственные потери, связанные с наличием в обществе наркоманов, самоустранение их от производственной деятельности, невосполнение государству затрат, связанных с их образованием, обучением и т.д.. Кроме того, государство несет расходы, связанные с лечением наркоманов в государственной сети медучреждений. Так же существенен вред от преступлений, совершаемых героиноманами. Героин обладает очень высокой наркогенностью, а злоупотребление им -контагиозностью. Героиноманы «социально заразны», их криминальность определяется не только распространением наркотизации (торговля наркотиками, совращение и склонение к наркотизации), но и корыстными преступлениями, агрессией (воровство, грабежи, убийства и т.д.). Героин неизбежно ведет к снижению общего уровня нравственности той среды, куда он окажется занесенным. Это общие для любой страны следствия героинизма. В нашей стране злокачественность заболевания определяется и
4 тем, что героинизм усугубляет демографическую проблему. Наркоманы или
не оставляют потомство, или оставляют потомство, которое отягощает
экономический, криминальный, и здравоохранительный груз общества.
Разрыв в непрерывности смены поколений, заполнение этого разрыва
популяцией низкого качества особенно ярко проявляется, когда
злоупотребляют наркотиками женщины. Здесь мы видим, что наркомания
более опасна, чем война. После войны, при уменьшении числа мужчин,
появлялось достаточное количество внебрачных детей, рожденных
здоровыми женщинами, и популяция снова выравнивалась, как показывает
статистика через некоторое время.
В настоящее время в нашей стране отмечается резкий скачок
злоупотребления героином среди молодежи - школьники, подростки,,
студенты. Свыше 80%, употребляющих героин, находятся в возрасте от 14 до
21 года. За короткое время изменился и контингент лиц, употребляющих^
героин. Это подростки и молодые люди не только из асоциальной среды с
низким образовательным уровнем, но и из обеспеченных семей с высоким
социальным и экономическим статусом и более высоким образованием
родителей. Между тем, не всем аспектам клиники героиновой наркомании
уделено достаточное внимание, в частности, типу течения и
прогредиентности заболевания. Изучению этих аспектов посвящена эта
работа.
5 Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования - определение типов течения героиновой наркомании у лиц молодого возраста, изучение их клинических особенностей, динамики и прогностической значимости, а также определение дифференцированных подходов к лечению.
В задачи исследования входило:
Изучить клинические особенности основных типов течения у больных героиновой наркоманией молодого возраста.
Определить влияние возраста начала заболевания на клинические проявления и течение болезни.
Определить характер влияния преморбидных и характерологических особенностей на структуру-психопатологической картины при разных типах течения героиновой наркомании, установить роль средовых факторов на-клинические проявления болезни.
Определить особенности терапии и возможности восстановительного лечения при разных типах течения героиновой наркомании, определить структуру и стратегию лечебно-реабилитационной работы с молодыми лицами, страдающими зависимостью от героина
Научная новизна и практическая значимость работы. Практическая значимость: установление закономерностей течения героиновой наркомании у лиц, начавших употреблять героин в молодом
возрасте, позволяет прогнозировать течение заболевания и использовать дифференцированный подход к лечению и профилактике рецидивов у пациентов с разным типом течения героиновой наркомании. Также выделены группы риска, с которыми необходима профилактическая работа.
Научная новизна: заключается в том, что впервые детально описаны закономерности разных типов течения героиновой наркомании у лиц, начавших употребление героина в молодом возрасте. Изучены, факторы, лежащие в основе различного течения героиновой наркомании, в том- числе формы потребления героина, особенности' становления клиники заболевания, патологического влечения к героину, особенности героинового абстинентного синдрома, закономерности наступления ремиссий и возникновения рецидива, особенности основных клинических проявлений у лиц с разным типом течения героиновой наркомании. Изучены преморбидные и социальные предпосылки становления той или иной степени прогредиентности героиновой наркомании.
На защиту выносятся следующие положения:
Героиновая наркомания у лиц молодого возраста имеет три типа течения: высокопрогредиентное, среднепрогредиеное, малопрогредиентное.
Высокопрогредиентный вариант течения героиновой наркомании характеризуется лавинообразным нарастанием симптоматики, крайне быстрым формированием основных симптомов, быстрой десоциализацией больных,
7
брутальностью психопатических следствий.
Высокопрогредиентный вариант встречается у пациентов с
наличием преморбидных личностных девиаций,
неврологической отягощенностью, низким интеллектом.
Симптомы и синдромы героиновой наркомании при
среднепрогредиентном типе течения формируются медленнее
и менее выражены, чем при высокопрогредиентном типе
течения. Среднепрогредиентный тип течения героиновой
наркомании формируется у лиц с наличием преморбидных
личностых девиаций и неблагоприятным социальным
окружением без неврологических нарушений.
Малопрогредиентный вариант течения героиновой
наркомании характеризуется замедленным формированием
основных симптомов и заболевания в целом, меньшей.
тяжестью симптоматики и отсутствием или меньшей
выраженностью социально-психологических и
индивидуальных последствий героиновой наркомании.
Малопрогредиентный тип течения наркомании встречается у
пациентов с сохранной личностью, изначально высоким
интеллектом, социальными и эмоциональными связями внутри
семьи.
Клинические закономерности и особенности высокопрогредиентного типа течения героиновой наркомании
В наркологическом контингенте выделяются в группу диспансерного наблюдения дети и подростки (до 18 лет), у которых установлен диагноз наркомании. Они входят в группу постоянного диспансерного наблюдения. Начиная с 1991 г. (7,9 больных наркоманиями на 100 тыс. подростков) уровень болезненности наркоманиями в этой возрастной группе повышался и достиг максимума в 2000 г. (125,1 больных наркоманиями на 100 тыс. подростков), увеличившись в 17,2 раза. Заболеваемость наркоманиями среди подростков выросла с 4,9 на 100 тыс. в 1991 г. до 84,5 в 2000 г., увеличившись в 17,2 раза. В возрастной группе несовершеннолетних (до 14 лет) также наблюдаются резко негативные тенденции. Сведенья о детях с наркологической патологией стали появляться в отчетах специалистов с 1993 г., когда было выявлено 12 детей с диагнозом наркомания, 252 -злоупотребляющих наркотиками. В 2000 году в наркологических диспансерах наблюдалось уже 317 детей больных наркоманиями, 1352 -злоупотребляющих наркотическими средствами. Таким образом, анализ показателей официальной медицинской статистики говорит о продолжающемся вовлечении значительной части детского и подросткового населения страны в незаконное потребление наркотиков (Надеждин А.В., 2001 г.).
По темпам роста и масштабам распространенности, тяжести и быстроте поражения, фатальности медицинских и социальных проблем, героиновая наркомания оставляет за собой все другие виды зависимости (И.Н.Пятницкая, Н.Г.Найденова 2002г; М.Л.Рохлина 2002г; Н.Н.Иванец, М.А.Винникова2001г; Ю.П.Сиволап 2005).
И.К.Сосин (2001) отмечает рост заболеваемости героиновой наркомании на Украине, достоверный клинико-синдромальный патоморфоз зависимостей в сторону большей злокачественности и прогредиентности, наряду с терапевтической резистентностью к лечению. Характерно, что наркологические заболевания регистрируются в основном среди лиц молодого возраста, в том числе среди детей и подростков; все больше приобщаются к наркотикам молодые люди не только из группы риска, но и из благополучных семей.
Устойчивую тенденцию к утяжелению течения героиновой наркомании, заставляющую врачей в своей повседневной практике сталкиваться с необходимостью решения все более сложных задач - диагностических, лечебных и восстановительно-реабилитационных - отмечают в своих работах отечественные и зарубежные авторы (М.В.Демина 1999; О.А.Ровенская 2000; Murray J., Dunn G., Williams P., Tarnopolsky A., 1981, Schuties G., Koob G.F., 1996, Zador D., 1996; В.В.Чирко 2002; Л:Н.Благов 2004; Ю.П.Сиволап 2005).
Изучению героиновой наркомании посвящено большое количество исследований, как в России, так и за рубежом. Можно говорить о том, что здесь в полной мере реализуется полиморфизм подходов и точек зрения на проблему, что отражается мультидисциплинарностью исследований.
Несмотря на множество работ, не всем аспектам клиники уделено необходимое внимание. Анализ западной литературы показывает огромный крен в сторону социально-психологических (Wickler А., 1965, Gosset J.T., Lewis J.M., Phillios V.A., 1972, Sutker P., 1974, Bernsten K., 1982, Zucker R., Noll R., 1987, Gerristen I.W. 1989, Zurroff D.C. 1995), эпидемиологических (Malkman H., Frosch W.A., 1973, Murray J, Dunn G, Williams P, Tarnopolsky A., 1981) и статистических констатации (Laubental F., 1964, Mellinger G.D., Baiter M.B., Manheimer D.I.,1971, Ladewig D., 1972, Westermeger, Phabtong T, Nerder J. 1988, Fugelstad A., Annel A., Rajs J., Agren G, 1997). По мнению Благова Л.Н. (2005), общим частым недостатком исследований можно считать, помимо токсиколого-психологического ракурса рассмотрения, либо абсолютизацию статистического компонента исследования, когда фигурируют цифры и их соотношения, но отсутствует или нивелируется их смысловая связь с клиникой, либо периодический научный многолетний «мониторинг» вопроса о соотношении биологических и средовых факторов приобщения к хронической наркотической интоксикации и ее течения. Последние данные, как правило, получены в результате опросов и тестирования, что, при исключении клинико-динамического наблюдения, делает этот мониторинг практически бессмысленным, поскольку из года в год идет репродукция одних и тех же «открытий».
Клинические закономерности и особенности среднепрогредиентного типа течения героиновой наркомании
Наиболее многочисленную группу в наших исследованиях составили больные, которых мы отнесли в группу со среднепрогредиентным типом течения заболевания - 48 человек (25 девушек и 23 юношей), средний возраст которых на момент первого обследования составил 19,5+1,3 лет. Для этой группы характерны среднестатистические сроки становления и развития героиновой наркомании, которые совпадают с теми, какие обычно указываются в литературе. В этой группе пациенты употребляли героин на момент первичного обследования от 1 до 5 лет: в течение 1 года употребляли героин 11 человек (5 девушек и 6 юношей), 2 года - 16 пациентов (9 девушек и 7 юношей), 3 года - 15 пациентов (8 девушек и 7 юношей), 4 года - 4 пациента (2 девушки и 2юноши), 5 лет - 2 человека (юноша и девушка). У всех пациентов этой группы была диагностирована вторая стадия героиновой наркомании.
До знакомства с героином большинство пациентов этой группы было знакомо с другими психоактивными веществами: эпизодически употребляли марихуану 42 человека (87,5%), 4 - систематически (8,4%); были знакомы с обработанным опием 3 человек (6,3%); злоупотреблял алкоголем 1 (2,1%), 1 пациент принимал стимуляторы (2,1%). Все пациенты этой группы курили.
Возраст больных ко времени первой пробы наркотических веществ составил 11-12 лет - 5 человек (10,4%), 13-14 лет - 17 пациентов (35,4%), 15 16 лет- 18 больных (37,5%), 17-18 лет- 8 пациентов (16,7%).
Наибольшее число пациентов из этой группы познакомилось с наркотическими веществами в возрасте от 13 до 16 лет (72,9%). Чуть позже состоялась первая проба героина: в 13-14 лет - у 3 пациентов (6,2%), в 15-16 лет - 43,8%, в 17-18 лет — у 18 пациентов (37,5%), в 19-20 лет - у 6 пациентов (12,5%).
Средний возраст начала злоупотребления героином в этой группе составил 17,8 лет, причем 36 человек (16 девушек и 20 юношей) начали наркотизацию в возрасте от 15 до 18 лет (75%).
29 пациентов при первом нашем осмотре поступали на лечение повторно, причем 14 человек уже неоднократно лечились в различных клиниках, 19 пациентов впервые ложились в стационар.
12 больных из этой группы (25%) не учились и не работали, еще большая группа - 16 человек (33,3%) числилась учащимися школ, но, как правило, у них были часты прогулы, хроническая неуспеваемость, интерес к учебе был крайне низок или совсем отсутствовал. Образование их - не законченное среднее. Для пациентов этой группы характерной чертой являлось то, что их не тяготило безделье, узкий круг и неустойчивость интересов, отсутствие увлечений и духовных запросов. Для них характерны уход от ответственных ситуаций и решений; дефицит мотивации поведения; неопределенность в вопросах профессиональной ориентации, отсутствие установки на трудовую деятельность; утрата «перспективы жизни» - видения и осознания путей развития личности. Как правило, они отличались повышенной внушаемостью, подражательностью и подчиняемостью в поведении. Для них свойственна жажда все новых и новых развлечений, при чем в этих развлечениях они предпочитают играть пассивную роль — роль «зрителя». Свободное время молодые люди предпочитали проводить на дискотеках, в барах, а если нет денег - то просто на улице, в компании подобных им приятелей. Круг их интересов не отличался широтой, какие-либо увлечения, хобби, занятия спортом им были не интересны. Некоторые называли себя «фанатами» известных рок-групп, рассказывали о своем увлечении современной музыкой. Никто из пациентов не смог припомнить за последний год ни одной прочитанной книги.
В этой группе была меньше чем в группе с высокопрогредиентным типом течения (статистическое различие достоверно (р 0,05)), но, тем не менее, больше среднестатистической, неврологическая и соматическая отягощенность. В детстве малая мозговая дисфункция наблюдалась у 9 человек из этой группы (18,8%о), 3 перенесли ЧМТ (6,3%). 2 страдают энурезом (4,2%) - 2 юношей и 1 девушка. У 11 (22,9%) пациентов этой группы были часты простудные заболевания в дошкольном и младшем школьном возрасте.
Клинические закономерности и особенности малопрогредиентного типа течения героиновой наркомании
Большая часть пациентов, поступающих на лечение по поводу героиновой наркомании, относятся к группе с высоко и среднепрогредиентным типом течения. Однако есть менее многочисленная группа пациентов, страдающих героиновой наркоманией, заболевание которых протекает более благоприятно.
Из исследованных пациентов в группу с малопрогредиентным течением героиновой наркомании нами было отнесено 35 пациентов в возрасте от 18 до 22 лет, из них 19 юношей и 16 девушек. 18 лет на момент первичного обследования исполнилось 3 пациентам (1 юноша и 2 девушки); 19 лет - 6 пациентам (2 юношам и 4 девушкам); 20 лет - 11 пациентам (6 юношам и 5 девушкам); 21 год — 10 пациентам (5 юношам и 5 девушкам); и 22 года — 5 юношам. Средний возраст пациентов составил 19,8+0,47 лет. Длительность злоупотребления героином составила у 12 пациентов (7 юношей и 5 девушек) от 8 до 12 месяцев; у 10 человек (6 юношей и 4 девушки) от 1 года 2 месяцев до 1 года 6 месяцев; у 8 пациентов (3 юношей и 5 девушек) от 1 года 6 месяцев до 2 лет; от 2 до 3 лет срок наркотизации составил у 5 человек (3 юношей и 2 девушки).
28 наших пациентов курят, в основном с 15-17 лет. 8 пациентов (4 девушки и 4 юноши) до употребления героина периодически употребляли марихуану. 2 из юношей совмещали прием героина и марихуаны. Один из них продолжает употреблять марихуану после отказа от героина, не собираясь бросать, так как, по его мнению, марихуана безвреднее алкоголя, что он наблюдает на примере родителей, периодически употребляющих спиртное. Возраст начало употребления одурманивающих веществ иллюстрирует таблица №40.
Возраст формирования вредных привычек пацНачало курения и употребления марихуаны в этой группе пациентов более позднее, чем в группах с высоко и среднепрогредиентным течением, но, тем не менее, и здесь соблюдается очередность перехода от более «легких» одурманивающих средств к более сильным, от официально разрешенных (табак) к запрещенным.
При малопрогредиентном течении заболевания начало употребления героина в подавляющем большинстве случаев приходилось на более поздний возраст, чем при среднепрогредиентном течении героиновой наркомании и, тем более, при высокопрогредиентном течении. Характерно, что кроме одной девушки, все наши пациенты из этой группы попробовали героин впервые в возрасте не моложе 17 лет-в среднем 17,8+0,48 лет.
Мотивом начала наркотизации 27 пациентов (77,1%) назвали любопытство -«на себе испытать, что это такое»; 17 (48,5%) считали, что «в жизни все надо 147 попробовать»; один (2,9%) не смог назвать субъективных причин начала наркотизации. Почти всеми пациентами этой группы во время первых проб владела жажда новых ощущений. 15 человек рассказывали о том, что в момент первой пробы хотели избавиться от усталости (после напряженных занятий, сдачи экзамена), поднять себе настроение, устроить праздник — отметить событие, еще 4 хотели чувствовать себя более расковано в незнакомой компании — эти мотивы не чужды, в сущности, никому. Но поскольку изменить свое состояние усилием воли трудно, понятен соблазн - достичь такой цели быстро и легко с помощью химических средств. Оставшиеся после первой пробы приятные воспоминания о собственном самочувствии, время от времени всплывали в памяти, молодые люди были не прочь повторить эксперимент. Повторные пробы совершались через 2-3 месяца, у некоторых — спустя 6 месяцев. Все 35 наших пациентов отмечали, что они были осведомлены о последствиях приема героина, многие (16 человек) имели знакомых-наркоманов и боялись попасть в зависимость от наркотика, стать наркоманом. Именно по этим причинам, чтобы обезопасить себя, они выбирали строго фиксированные дни приема героина — не чаще одного раза в месяц, затем 4 через 6-8 месяцев разрешили себе принимать наркотик два раза в месяц, считая, что таким образом они создают безопасные условия и зависимость от героина им не грозит. Один из наших пациентов принимал героин 1 раз в месяц в течение 4 лет; а затем постепенно перешел на ежедневный прием.
Итоговая катамнестическая таблица
Со временем его самоуверенность увеличивалась, что, вероятно, объяснялось прогрессированием анозогнозии, и к концу четвертого года злоупотребления героином 1 раз в месяц он решил, что наркоманом он стать не может - «по-другому устроен организм», и начал принимать героин 1-2 раза в неделю, через 3 месяца - ежедневно и после этого очень быстро перешел на внутривенный прием, причем все также не считая себя наркоманом. Свою наркотизацию от родителей он перестал скрывать, лечиться категорически отказывался, не видя в приеме героина ничего страшного, бравировал тем, что употребляет героин уже 5ый по год и, на его взгляд, - абсолютно не изменился. На прием он попал по требованию родителей. После беседы согласился не принимать героин в течение недели -чтобы доказать родителям и врачу, что он не наркоман. Через сутки после последнего приема наркотика у него развился абстинентный синдром, который протекал по соматовегетативному типу и был купирован медикаментозно за 5 суток. Пациент также решительно, как раньше отстаивал свое право решать принимать или не принимать героин, но заявил, что больше в жизни к нему не притронется. Признался, что с ежедневным приемом героина стал менее активен в делах, упускал важные сделки. Этот пациент оставил за собой право курить гашиш по вечерам в компании приятелей, считая его «безопасным» наркотиком. В настоящий момент он не употребляет героин в течение 1 года, на прием приходит охотно, регулярно, самостоятельно принимает налорекс, с ним продолжается психотерапевтическая работа.
Всего в обследованной нами группе получали медикаментозную помощь для купирования проявлений абстинентного синдрома 16 человек, причем 9 из них - минимальную. Абстинентный синдром у всех пациентов данной группы протекал по вегетосоматическому типу, с минимальным проявлением аффективных расстройств. В дальнейшем все пациенты прошли курс психотерапии, 17 человек получали налорекс, и 11 курсами получали антидепрессанты и легкие нейролептики для купирования скрытой депрессии во избежание дальнейших срывов.
Отличием абстинентного синдрома при малопрогредиентном типе течения героиновой наркомании было в целом меньшее, по сравнению с среднепрогредиентным течением, звучание психопатологического компонента, преобладал вегетативный компонент. Не только выраженных психопатологических нарушений не наблюдалось, но и аффективные нарушения были умеренно выраженными. Тревожность больных чаще носила конкретный характер (опасение за свое здоровье, возможные последствия наркотизации в семейных взаимоотношениях, учебе и т.д.), не отмечалось тяжелых затяжных депрессий, аффективный фон характеризовался пониженным, но устойчивым настроением, иногда с чувством вины, но не доходящей до степени идей самообвинения.
Несмотря на редкий прием героина исчезновение защитных знаков, рост дозы употребляемого вещества (синдром измененной реактивности), появление обсессивного влечения (синдром психической зависимости), а в дальнейшем и появление абстинентного синдрома, синдрома физической зависимости, клиника 155 болезни не настолько ярка, что может вызвать диагностические ошибки.
Особенно легко ошибиться в случае, когда больные сознательно обманывают, отрицают злоупотребление. Возможность диссимуляции долго сохраняется. Нельзя не подчеркнуть, что, несмотря на растянутость во времени, выявляются классические признаки формирования наркомании. Тип течения, благоприятный и менее злокачественный у данной группы пациентов нельзя не связать с сохранной личностью, изначальной психической устойчивостью, высоким интеллектом, социальными и эмоциональными внутрисемейными связями, сохраненными у всех пациентов этой группы.
Из 35 пациентов этой группы ремиссию, сроком от 1 года до 2-3 лет мы наблюдали у 34 пациентов, 1 девушка через 6 месяцев ремиссии возобновила прием героина после окончания курса налорекса и употребляла наркотик 1 раз в неделю в течение месяца, после чего стала его употреблять 2-3 раза в неделю еще один месяц. За этот месяц ее толерантность к героину увеличилась в 3 раза. Эта девушка прошла повторный курс лечения и сейчас не употребляет наркотики в течение года.
![Особенности злоупотребления психоактивными веществами при психопатиях у лиц призывного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4310/207050.png "Особенности злоупотребления психоактивными веществами при психопатиях у лиц призывного возраста [Электронный ресурс] Яшин Николай Анатольевич")
