Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Супервизия в позитивной психотерапии 33
ГЛАВА 3 Опыт организации и проведения супервизии в процессе лодготовки специалистов по позитивной психотерапии 41
ГЛАВА 4 Объект и методы исследования 61
ГЛАВА 5 Результаты собственных исследований 69
ГЛАВА 6 Обсуждение результатов собственных исследований 117
Выводы 127
Список литературы 130
Приложение 140
- Супервизия в позитивной психотерапии
- Опыт организации и проведения супервизии в процессе лодготовки специалистов по позитивной психотерапии
- Объект и методы исследования
- Обсуждение результатов собственных исследований
Введение к работе
Актуальность проблемы. Психотерапия с каждым днём всё больше становится неотъемлемой частью повседневной медицинской деятельности. На помощь интуиции практического врача-психотерапевта приходят выверенные практикой методы и техники лечения отношением, словом, ситуацией и средой. Актуальным становится вопрос о повышении качества психотерапевтической подготовки врачей-психотерапевтов и студентов медицинских вузов в целом.
Супервизия - один из наиболее эффективных методов обучения психотерапии, отражающий её «ремесленный аспект» (Кулаков С.А., 1999). Приказом Минздрава РФ от 30.01.1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» супервизия обрела статус обязательной (не менее 75 часов) части образования психотерапевта и уже делает первые заметные шаги в России (Винокур В.А., Кремлева О.В., Кулаков С.А. и др., 1998).
В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» (McCormick В., 1999), помогает начинающему психотерапевту «систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и своё профессиональное поведение». Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), актуализируют внутренний конфликт психотерапевта (Бёсманн У., 2001) и механизмы его психологической защиты и совладания (Ташлыков В.А., 1997). Исходя из этого супервизия, наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков), включает элемент психологического развития специалистов (Ташлыков В.А., 1999; Baundry F., 1993), основанный на принципах и методике преподаваемого метода (McCormick В., 1999). Предполагается, что в этом случае отношение супервизора к психотерапевту становится моделью, которая затем переносится на отношение психотерапевта к пациенту (Dewald Р.А., 1987). К сожалению, в литературе по супервизии (Zinberg N., 1986; Fox R., 1989; Rubin S.S., 1989; Szecsody I,, 1990) принципу её построения по такой двухкомпонентной схеме уделяется недостаточное внимание.
В настоящем исследовании анализируется опыт проведения супервизии специалистов по позитивной психотерапии с использованием пятиступенчатой техники супервизии (Braeuer H.G., 1997), которая представляет собой адаптированный аналог пятиступенчатого метода позитивной психоте-
рапии (Пезешкиан X., 1993). Эта техника супервизии и сам метод психотерапии базируются на единой концепции, согласно которой ключом к преодолению конфликта, составляющего содержание профессиональных трудностей психотерапевта, служит раскрытие нереализованных, но «имеющихся в наличии» («positum») актуальных способностей (Пезешкиан Н., 1988), установление динамического баланса модели реакций и развитие факторов эмоциональной зрелости.
Цель исследования состояла в анализе содержания и оценке эффективности схемы супервизии, применяемой для подготовки специалистов по позитивной психотерапии.
Задачи исследования были следующими:
-
Организация и проведение супервизии при подготовке специалистов по позитивной психотерапии.
-
Характеристика группы специалистов по позитивной психотерапии, проходивших курс супервизии.
-
Характеристика пациентов, лечившихся у психотерапевтов, прошедших (основная группа) и не прошедших (контрольная группа) курс супервизии.
-
Оценка результатов супервизии на основании исследования психотерапевтов.
5. Оценка работы психотерапевтов, прошедших
супервизию, на основании сравнения результатов
исследования пациентов основной и контрольной групп.
Научная новизна исследования. Проанализирован опыт супервизии в рамках подготовки специалистов по позитивной психотерапии.
На основании обобщения литературных данных и собственного опыта проработаны и конкретизированы отдельные элементы пятиступенчатой техники супервизии - аналога пятиступенчатой техники позитивной психотерапии.
Получены новые доказательства того, что затруднения в профессиональной деятельности психотерапевта являются репрезентацией его внутреннего конфликта. Отражением этого конфликта в ситуации супервизии служат симптомы тревожности: ощущение опасности (отрицательной оценки), неуверенность (в своей профессиональной компетентности), беспокойство и физическое напряжение. Путём исследования
психотерапевтов, обратившихся за супервизией, выявлены составляющие внутреннего конфликта: базовый конфликт (дисбаланс факторов эмоциональной зрелости: самооценки, способностей к сотрудничеству, открытости и осознанию смысла: дисбаланс и неадекватность оценки развития своих первичных способностей), основанный на травматичном опыте, полученном в базовой ситуации, и элементы актуального конфликта (дисбаланс и неадекватность оценки развития вторичных способностей и способов реакции на конфликт).
Таким образом, подтверждён тезис о том, что із
супервизии важен не только обучающий (знания и навыки),
но и психологический (коррекция внутреннего конфликта,
связанного с затруднениями в профессиональной
деятельности) аспект подготовки. Разделительная граница
между этими двумя аспектами супервизии проходит по линии
решаемых задач (анализ трудною случая, т.е. проблемы
пациента, и коррекция подходов к его лечению - коррекция
внутреннего конфликта психотерапевта), объектов
взаимодействия (психотерапевт/ пациент -
супервизор/ психотерапевт) и конечных результатов (повышение качества оказываемой им медицинской помощи - личікі(>6г)инаш№тгріщ^всясйіір«пнропевіпа)трс)ения этих двух аспектов супервизии на основе концепции позитивного образа человека, которая является базовым элементом теории и методов позитивной психотерапии и активным индуктором факторов эмоциональной зрелости.
Показано, что в процессе супервизии у психотерапевтов повышается уверенность в себе («Я»), наблюдается рост способности к сотрудничеству («Ты»), увеличивается, хотя и менее значительно, открытость к внешнему миру («Мы») и осознание смысла существования вообще и профессиональных действий в частности («Пра-Мы»). Наряду с этим, под влиянием супервизии происходит положительная переоценка психотерапевтами своих первичных и вторичных актуальных способностей, и корректируется дисбаланс способов реакций на конфликт («тело», «достижения», «контакты», «интуиция»). В результате снижается уровень тревожности психотерапевтов в ситуации супервизии. При этом неизменным остаётся отношение, к базовой ситуации.
Продемонстрирована эффективность супервизии как метода развития способности психотерапевтов к построению более эффективных терапевтических отношений, способст-
вующих достоверному улучшению качества лечения. Психотерапевты, не прошедшие супервизии, испытывали наибольшие трудности в быстром установлении терапевтических отношений, снижении уровня тревоги у пациентов и коррекции факторов эмоциональной зрелости. При этом они были способны достаточно эффективно корректировать развитие актуальных способностей и баланс способов реакции на конфликт. Эффект супервизии выражается в приобретении навыков быстрого формирования положительного переноса, снижения уровня тревоги в терапевтической ситуации и эффективного развития факторов эмоциональной зрелости.
В диссертации показано, что, хотя супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание (Fleming J,, Benedek T.F., 1983).
Положения, выносимые на защиту:
-
Супервизия является эффективным способом подготовки и повышения квалификации специалистов по позитивной психотерапии.
-
Терапевтические ситуации, представляемые на су-первизию, содержат в свой основе внутренний конфликт. Поэтому супервизия, наряду с образовательным аспектом (знания и навыки), включает психологический аспект (эмоциональная подготовка). Схему преодоления психотерапевтом внутреннего конфликта целесообразно конструировать в рамках пятиступенчатой стратегии на основе позитивной концепции образа человека, заложенной в основе преподаваемого метода.
-
В процессе супервизии происходит развитие эмоциональной зрелости психотерапевта. Это позволяет психотерапевту успешнее применять теоретические знания в практике: более конструктивно строить терапевтические отношения и корректировать факторы эмоциональной зрелости пациента, быстрее добиваясь более глубоких терапевтических изменений. Таким образом, супервизия эффективно способствует улучшению качества оказываемой медицинской помощи.
-
Связь между супервизией к психотерапией осуществляется за счёт позитивного переноса. Отношения супервизор
- психотерапевт становятся моделью для построения отношений психотерапевт - пациент, в свою очередь, пациент усваивает и успешно применяет элементы этой модели в своей жизни.
Статистическая обработка результатов.
Вычисляли среднее арифметическое значение числовых характеристик признаков и ошибку средней арифметической, либо частоту проявления признаков. Статистическую достоверность различий результатов в первом случае определяли по t-критерию Стьюдента, во втором - по критерию Рх2. При проведении вычислений использовали прикладной пакет программ Microsoft Excel.
Теоретическое значение исследования состоит в том, что оно расширяет недостаточно разработанные представления о принципах супервизии в рамках обучения специалистов по позитивной психотерапии.
Материал диссертации подтверждает гипотезу, согласно которой в основе затруднений в применении теоретических знаний на практике лежит внутренний конфликт психотерапевта, основанный на особенностях развития его факторов эмоциональной зрелости (базовый конфликт) и проявленный в ситуации актуальным конфликтом (некомпетентность в терапевтической ситуации).
В диссертации дана научная аргументация построения супервизии по двухкомпонентной схеме, когда наряду с проблемой пациента и методикой психотерапии, анализируется и корригируется внутренний конфликт психотерапевта, актуализированный терапевтической ситуацией - «фокус на терапевте, фокус на пациенте» (Кулаков С. А., 1999; Ташлыков В. А., 2001). Доказывается, что концепция позитивного образа человека является эффективной основой для решения этих двух задач супервизии.
Практическое значение диссертации состоит в том, что в ней представлен опыт организации и проведения супервизии в рамках обучения специалистов по позитивной психотерапии.
На основании этого опыта уточнена методическая схема супервизии в позитивной психотерапии и конкретизированы её элементы, такие как пятиступенчатая стратегия,
дифференциальный анализ содержания конфликта, применение позитивного принципа.
Результаты диссертации могут быть использованы при разработке методической документации по технике суперви-зии в позитивной психотерапии.
Наличие целостной, научно обоснованной и воспроизводимой методики, которая действенно способствует профессиональному и личностному росту, развитию навыков коммуникации и профилактике синдрома «эмоционального сгорания» позволяет эффективно использовать методику суперви-зии, применяемую при подготовке специалистов по позитивной психотерапии, для обучения врачей-психотерапевтов.
Апробация результатов.
Материалы диссертации доложены на Бад Наугайм-ской неделе психотерапии (Бад Наугайм, Германия, 1998), 2-й региональной конференции Дальневосточного отделения Российской психотерапевтической ассоциации (Владивосток, 1998), ежегодной конференции Европейской ассоциации психотерапевтов (Париж, 1998), 2-м Всемирном конгрессе Всемирного совета психотерапии (Вена, 1999), Всемирной конференции по позитивной психотерапии «Психотерапия для XXI века» (Висбаден, Германия, 2000), ежегодной конференции Профессиональной психотерапевтической лиги (Москва, 2000, 2001), Международном семинаре для тренеров позитивной психотерапии (Бюденген, Висбаден, Германия, 2000, 2001).
Публикации.
По теме исследования опубликовано 7 работ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация содержит 136 страниц машинописного текста, она включает введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения, выводы, библиографический материал и приложение, текст иллюстрирован 48 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 116 первоисточников, в том числе 26 отечественных и 90 зарубежных авторов.
Супервизия в позитивной психотерапии
Определение супервизии. «Психотерапевтическая энциклопедия» под ред. Б. Д. Карвасарского (2000) определяет супервизию как «форму консультирования психотерапевта в ходе его работы с более опытным, специально подготовленным коллегой, позволяющую психотерапевту (супервизируемо-му) систематически видеть, осознавать и анализировать свои профессиональные действия и своё профессиональное поведение». По сути, в процессе супервизии «эксперт по межличностной коммуникации (супервизор) помогает эксперту по межличностной коммуникации, находящемуся в процессе обучения (супервизируемый), развивать его (её) навыки межличностной коммуникации» (McCormick В., 1999) В позитивной психотерапии супервизия определяется как «структурированный и определяемый конкретными случаями вид консультации, направленный на улучшение профессиональных навыков и психологическую проработку профессионального опыта, особенно в конфликтных и стрессовых ситуациях» (Бесманн У , 2001) Кроме этого, существует динамически ориентированное определение учебной супервизии как «дискурсного руководства по претворению терапевтической концепции в практическую деятельность и коммуникативные формы с целью выработки профессионального отношения обучающегося к людям и контекстным условиям работы, стимуляции творческого применения идеальной теории к реальной действительности» (Бёсманн У , 2001) В практике обучения позитивной психотерапии супервизия часто проводится в группе
Подобно психотерапевтической группе (Ледер С, Высо-киньска-Гонсер Т., Карвасарский Б Д. и др , 1990), групповая супервизия предоставляет ряд преимуществ, дающих возможность использования 1) нескольких альтернативных точек зрения, предлагаемых членами группы, расширенного эмоционального опыта и творческого резонансного пространства. 2) групповой динамики для понимания и признания неосознанных осо бенностей отношений «пациент - психотерапевт». 3) групповой поддержки для преодоления неуверенности и отчаяния Кроме того, в группе особенно хорошо формируется профессиональная самоидентификация (Freud S , 1958). Супервизор в этом случае является инициатором, который в дальнейшем может ограничиться лишь ролью ведущего. Однако если коллективная работа неудовлетворительна, от него может потребоваться дополнительная техническая помощь и инструктаж. Следует отличать супервизию в группе от интервизии и Балинтовской группы (Винокур В.А., Кремлева О.В., Кулаков С.А., 1998; Бёсманн У., 2001). Так, интервизия подразумевает обсуждение отдельных случаев из практики в группе психотерапевтов со сравнительно одинаковым уровнем знаний без руководителя. Участники Балинтовских групп, изначально задуманных не для психотерапевтов, а для врачей общей практики, которым хотелось улучшить эмоциональную сторону отношений с пациентами, обсуждают эмоциональные и неосознанные составляющие отношений «терапевт-пациент» При этом методики и техники лечения отступают на второй план Ведение таких групп, как правило, предоставляется квалифицированному руководителю (психологу и/или психотерапевту) Материал для рассмотрения в супервизии.
Предоставляемый материал. Во время супервизии в фокусе внимания оказываются два основных вопроса, отражающие содержание и форму терапевтических отношений 1) методология терапевтических отношений и изменение симптомов пациента; 2) психологическое содержание и динамика этих отношений (Gaoni В., Neumann М, 1974, Caligor L, 1981) Соответственно, материал, предоставляемый на супервизию, должен освещать обе эти стороны отношений. На основе опыта проведения супервизии У Бёсманн (2001) составил примерный перечень вопросов, помогающий начинающему психотера певту представить клинический материал на супервизию наиболее полно и систематично. Адаптированный перевод этого вопросника приводится в Приложении 1 Рассмотрение материала, предоставленного на супервизию. Супервизору и участникам группы (в случае групповой супервизии) полезно распределять материал, предоставляемый на супервизию, с точки зрения проявления реакций психотерапевта и пациента (модель реакции на конфликт) и с точки зрения содержания затруднений психотерапевта (Gaoni В , Neumann М , 1974) (4 формирующих фактора модели для подражания (Пезешкиан Н , 1995). Это помогает систематизировать полученные сведения (Fiscalim J, 1985) в виде удобном для того, что бы выделить основные возможности и задачи супервизии, как части обучения (изменения) (Hawthorne L , 1975) Табл 1 помогает в структурировании данных о проблемах, наиболее часто приводящих психотерапевтов на супервизию в соответствии с факторами базового конфликта Супервизии как моделирующее обучение. Р A Dewald (1987) отмечает, что супервизор обязан следовать «педагогическому принципу, в соответствии с которым целесообразно рассматривать существование реакции переноса у практиканта (супервизируемого) как неотъемлемую часть ожидаемого развития процесса супервизии» Этот тезис позволяет считать, что динамика отношений в супервизии имеет 3 стадии развития (Пезешкиан Н , 1996) Особенности каждой из этих стадий могут быть эффективно использованы для реализации 3-х видов обучения, описанных для супервизии (Fleming, J, Benedek, Т F , 1966) (табл 2) Таким образом, отношение супервизора к супервизируемому становится прообразом, «активной моделью» взаимодействия, которое врач позже строит с пациентом (Сандлер Д., Дэр К , Холдер А., 1995), чтобы помочь ему установить более аутентичные (Хетчер У , 1999) и эффективные отношения с самим собой и окружающим миром
Однако, в общем случае, крайне редко общение супервизора и суперви-зируемого демонстрирует такую здоровую и исцеляющую связь (Freud А , 1971; Hawthorne L., 1975; Jacobs С, 1991), ещё реже можно встретить осознанное обращение к этому вопросу (Kadushin А., 1968; Waldfogel D 1983; Epstein L ,1986). Мало того, таким образом упускается возможность укрепить эффективность педагогической ситуации Хуже то, что конфликт между явным сообщением (информация о правильном применении техник и теорий) и его содержанием (человеческие отношения) (Кочюнас Р., 1999), возникающий по причине игнорирования эмоциональной составляющей отношений в процессе супервизии (Bromberg Р. М, 1982), может сделать ситуацию супервизии патогенной (МсСогаьск В., 1999). Такие отношения могут привести к разрушению способности врача создавать и поддерживать конструктивную связь в ситуациях жизни, включяя его работу с пациентами (Engel G L, 1980; Hams A., Ragen Т., 1993), где это неминуемо отразится на его профессионалы чй эффективности. Мы рискуем, таким образом, создать поколение ремесленников от психотерапии, блестяще владеющих методическими алгоритмами и теряющихся при столкновении со своими и чужими чувствами. К сожалению, отношения в супервизии и лежащие в их основе представления о сущности человека весьма скудно и скорее вскользь обсуждается в специальной литературе (Brightman В. К., 1983), оставляя ощущение табуи-рованности самого вопроса. В этом контексте представляется разумной часто критикуемая (Рома-нин А Н , 1999) в последнее время «консервативность» психоаналитического образования, педантично уделяющего большое внимание личной терапии и анализу отношений, в том числе и в супервизии. Факторы, усложняющие супервизию. I Szecsody (1981) резюмирует «Данное положение обучающегося психотерапевта и супервизора порождает различные эмоции и реакции, рациональные и иррациональные, сознательные и бессознательные. В комнате супервизора «присутствует толпа» лектор, учитель, эксперт, судья, супервизор, будущий коллега, сотрудник, который полагается на успешное развитие кандидата и его признательность, а также сам кандидат, обязанный принять и сыграть ряд ролей» В супервизии методом позитивной психотерапии реализуется ряд концепций и теоретических положений, которые позволяют осознать, структурировано анализировать и использовать сложные многоуровневые процессы, составляющие содержание отношений в супервизии, для реализации триады 3
Опыт организации и проведения супервизии в процессе лодготовки специалистов по позитивной психотерапии
Опыт организации долгосрочного последипломного обучения позитивной психотерапии. В 1998 - 1999 гг. был спланирован и начат одновременно во Владивостоке и Хабаровске проект по внедрению полной стандартной программы подготовки специалистов по позитивной психотерапии. На местном уровне реализация проекта курируется председателем Дальневосточного отделения Российской психотерапевтической ассоциации (РПА) проф. И. Г. Ульяновым. В качестве первой стадии проекта спланирован и проведён базовый курс обучения (1 год) в 4-х группах (2 - во Владивостоке, 2 - в Хабаровске) Принципиальное отличие этого базового курса от проводившихся ранее семинаров состояло: 1 В обязательном и контролируемом проведении еженедельных занятий в малых группах между семинарами. Это расширило и углубило изучение теоретического материала; появились дополнительные возможности для практической отработки полученных навыков. 2 В обязательном прохождении супервизии в группе в конце года обучения Вторая стадия проекта, продолжающаяся по настоящее время, предполагает: 1) Продолжение и окончание полного обучения по долгосрочной программе и подготовку преподавателей позитивной психотерапии К сожалению, из-за дороговизны обучения, связанного с прохождением некоторых семинаров в Германии на сегодняшний день только 4 человека, продолжают своё обучение в соответствии с планом, предусмотренным в программе Однако, тем самым, создаются местные тренерские ресурсы, которые в ближайшее время обеспечат возможность проведения полноценных долгосрочных и доступных программ на местах. 2) Создание профессионального сообщества, идентифицирующего свои профессиональные пристрастия с методом позитивной психотерапии, члены которого стремятся к профессиональному росту и реализуют его в соответствии со своими возможностями. Результатом этого процесса к началу 2001 года стало создание во Владивостоке Института позитивной психотерапии, транскультуральной семейной терапии и психосоматической медицины.
Институт имеет трёх сертифицированных преподавателей (из 8 в РФ), в 2000 г получил лицензию на образование и продолжает осуществление долгосрочных образовательных программ по позитивной психотерапии в тесном сотрудничестве с региональным отделением РПА. В Хабаровске развитие долгосрочной образовательной программы осуществляется на базе Городского психотерапевтического центра, в котором есть один сертифицированный преподаватель базового курса Опыт организации и проведения супервизии в процессе подготовки специалистов по позитивной психотерапии. В процессе двухлетней работы под руководством д-ра мед. наук X Пезешкиана, мы обобщили и адаптировали опыт немецких и южноафриканских коллег по проведению супервизии (Braeuer H.G., 1997; Бёсманн У, 2001) Неоценимую помощь в проведении этой работы оказал проф И Г Ульянов и мои коллеги во Владивостоке, Хабаровске, Москве и Висбадене Синтезированная методика супервизии основана на 1 Пятиступенчатой модели (Peseschkian N , 1987), адаптированной к условиям супервизии (Braeuer Н G , 1997) 2 Вопроснике У Бёсманна (2001) (см Приложение 1), позволяющем наиболее полно представить материал на супервизию 3 Гипотезе о пяти основных способностях позитивного психотерапевта (RemmersA., 1997). Эта методика была апробирована и усовершенствована во время проведения базового курса позитивной психотерапии в соответствии с Руково дством к обучающим семинарам и последипломным программам по позитивной психотерапии» (1СРР, 1999) во Владивостоке и Хабаровске в 1999 г, су-первизии в Москве в 2000 - 2001 гг. в группах и в процессе многочисленных индивидуальных супервизий Групповая супервизия происходила чаще всего в виде трёхчасовых вечерних встреч раз в неделю. Такой формат оказался удобным и продуктивным Он обеспечивает регулярность и оставляет достаточно времени для от-реагирования и применения нового опыта в течение недели Кроме того, такая работа обеспечивает естественную и контролируемую групповую динамику, создаёт глубокие предпосылки стойкой профессиональной идентификации и продолжения регулярной работы в группе Последний фактор представляется отнюдь не маловажным для формирования и становления здорового профессионального сообщества.
Индивидуальная супервизия проводилась сессиями по 1,5 часа с периодичностью раз в неделю или раз в месяц. С мая 2001 года і соответствии с решением Совета директоров 1СРР супервизия проводится после каждой четвёртой терапевтической сессии Как и любое взаимодействие в позитивной психотерапии супервизия имеет 5 стадий Опыт показывает, что целесообразно разбить имеющееся в распоряжении время на пять более или менее равных промежутков, регламентировав, таким образом, время для каждой из стадий Это позволяет удерживать динамику группы в рамках обозначенных временных границ. На каждой следующей встрече группы важно выделить время для обратной связи (чувства, действия, планы, представления) Во время первых нескольких встреч полезно перед началом каждой стадии обсуждения напоминать, что именно должно обсуждаться на этой стадии Супервизор должен следить за тем, чтобы обсуждение не уходило в сторону и соответствовало основным задачам сессии Это позволяет избежать путаницы и излишне демагогического теоретизирования, приучает участников группы к определённой последовательности обсуждения, что поможет им в их терапевтической практике. Пятиступенчатая техника супервизии в группе в процессе подготовки специалистов по позитивной психотерапии Стадия I. Наблюдение (дистамциалиэация). На этой стадии супервизируемый психотерапевт рассказывает о случае психотерапии или отдельной сессии, которую он решил предоставить на су-первизию по причине тактических, технических или эмоциональных затруднений, возникших в процессе работы, или потому, что случай представляется ему интересным для разбора и обсуждения (см «Материал для рассмотрения в супервизии»). Если что-то в рассказе осталось не ясным, группа и/или супервизор могут задать соответствующие вопросы. Супервизор и группа внимательно слушают, обращая внимание на приоритеты и белые пятна в рассказе психотерапевта: чему уделяется больше внимания (модель баланса): ощущениям и реакциям тела, внешним факторам; логическим построениям и рационализациям; ссылкам на авторитетные источники, мнению других и т.д.; эвристическим идеям, вопросам смысла, планам и/или идеализациям Очень удобно сразу структурировать информацию по модели баланса (рис 6)
Объект и методы исследования
Эффективность психотерапии зависит не только от действенности метода и степени овладения его теорией, но и от эмоциональной зрелости психотерапевта. Поэтому в позитивной психотерапии супервизия определяется как «структурированный и детерминируемый конкретными случаями вид консультации, направленный на улучшение профессиональных навыков и психологическую проработку профессионального опыта, особенно в конфликтных и стрессовых ситуациях» (Бёсманн У., 2001). В процессе супервизии происходит разбор конкретных случаев из практики, вызывающих затруднения в применении идеальной теории к реальной психотерапевтической ситуации.
Затруднения психотерапевта рассматриваются как репрезентация его внутреннего конфликта. Содержание конфликта обуславливается: 1) актуальным конфликтом - с пациентом: сложность установления эмоционального контакта, конфликт ожиданий и т.д.; - с родственниками и друзьями пациента: несоответствие ожиданий от терапии и/или представлений о способах достижения результата (сопротивление со стороны семейной системы); - с институтами: конфликт ожиданий и представлений о тактике, финансовый, организационный конфликты и т д.; - с объективной реальностью: неконгруэнтность психотерапевта по отношению к психологической динамике отношений и/или к реальным условиям жизни; - с методом: «я знаю как, но получается совсем иначе» 2) и проявляющимся в этой актуальной ситуации базовым конфликтом психотерапевта: неверие в свои способности - «Я», неумение понять содер жание проблем пациента - «Ты», страх неприятия и осуждения психотерапев тами (в т. ч. и супервизором!) и обществом - «Мы», сомнение в правильности выбора профессии (смысла своей работы) - «Пра-Мы» Таким образом, ожидаемым результатом супервизии является: 1) более эффективное разрешение актуального конфликта психотерапевтической ситуации (психотерапевт/внутренний конфликт пациента); 2) развитие эмоциональной зрелости психотерапевта, позволяющее строить адекватные психотерапевтические отношения с пациентом. Различия между этими двумя компонентами супервизии представлены в табл. 4Степень разрешения актуального конфликта психотерапевтической ситуации оценивалась данными о влиянии супервизии на эффективность и динамику в психотерапии, проводимой психотерапевтами после супервизии, в сочетании с данными об опыте изменений, результатами оценки общей шкалы и общей оценки по Белефельдскому вопроснику Характер и степень влияния супервизии на психотерапевтический процесс оценивались при сравнении данных основной группы пациентов с соответствующими сведениями, полученными в контрольной группе
Разрешение внутреннего конфликта психотерапевтов оценивалось данными, полученными в их группе о динамике супервизии, изменениях факторов эмоциональной зрелости, структуры характера (актуальные способности). способов реакции на конфликт и снижения уровня тревоги Контингент. Для оценки действенности супервизии как метода обучения позитивной психотерапии проведено исследование (1999 - 2000 гг ) в городах Владивостоке, Хабаровске, Арсеньеве, Москве и пос Преображенье (Приморского края) среди активно пработающих психотерапевтов, прошедших супервизию во время обучения методу позитивной психотерапии в рамках базового курса (N=30), и их пациентов (N=60). Хотя только 18 (60%) из 30 психотерапевтов предоставили материалы обследования своих пациентов, мы сочли возможным учитывать результаты опроса и остальных 12 психотерапевтов по следующим причинам: 1. Все опрошенные проходили супервизию по одной и той же методике в группах или индивидуально. 2 Отсутствовало достоверное отличие в результатах опроса между теми психотерапевтами, кто проводил опрос своих пациентов и теми, кто этого не делал. В качестве контрольной группы обследованы 30 пациентов, проходивших лечение у психотерапевтов, закончивших базовый курс обучения позитивной психотерапии, использующих метод на практике, но не проходивших супервизию Несмотря на разницу количественного состава основной и контрольной групп, мы сочли уместным их сравнение, основываясь на следующих причинах: - социальный, половой, возрастной и нозологический состав обеих групп был весьма сходен; - в обеих группах применялись сходные методы лечения (см ниже подробную характеристику пациентов) Использовавшиеся методы. В соответствии с поставленными целями исследования, было решено, что тестовый инструментарий должен удовлетворять следующим условиям: А) Понятие «образ человека» весьма многогранно Поэтому для возможно более широкого охвата различных измерений этой концепции, за основу в подборе инструментария была принята биопсихосоциальная модель (Engel G L , 1980). Эта модель предполагает оценку на биологическом уровне (отношения с телом/симптомы), психологическом уровне (личностные особенности) и социальном уровне (межличностные навыки) (Lutz W , 1993). Б)
Поскольку терапия и супервизия проводились по методу позитивной психотерапии, инструментарий должен покрывать более широкое разнообразие симптомов и проявлений, чем отдельные признаки депрессии, тревоги и т.д., отражая изменения само- и мировосприятия в терминах моделей позитивной психотерапии. В) В соответствии с целью исследования необходим инструментарий, дающий представление о субъективном переживании динамики отношений (перенос/контрперенос, формирование модели для подражания) в сулервизии и психотерапии. Г) Поскольку исследование проводилось в естественных условиях су-первизорской и психотерапевтической практики, была необходима высокая степень приятия тестов пациентами и психотерапевтами. Для этого тесты должны были быть экономичными, простыми и быстрыми в заполнении, подсчёте и оценке и при этом выявлять достаточно информации, соотносимой с диагностикой и полезной для процесса психотерапии/супервизии На основании описанных требований были выбраны следующие тесты: 1) Висбаденский инвентарь позитивной и семейной психотерапии (Wiesbadener Inventar zur Positiven Psychotherapie und Familientherapie (WIPPF)) N. Peseschkian, H Deidenbach (1988) является личностным вопросником, основанным на теории позитивной психотерапии. С помощью этого инструмента оцениваются первичные и вторичные способности, которые представляют собой потенциальные области конфликта (19 шкал), типичные паттерны реакций на конфликт (4 шкалы) и модель формирования (4 шкалы) Этот основной диагностический инструмент позитивной психотерапии, обычно заполняется в начале психотерапии, чтобы идентифицировать тематику индивидуальных проблем и в конце психотерапии, чтобы оценить произошедшие за время лечения изменения
Обсуждение результатов собственных исследований
При подготовке специалиста по психотерапии должны быть решены следующие задачи (Remmers А., 1997): 1. Теоретическая подготовка. 2. Личная терапия (развитие эмоциональной зрелости). 3. Развитие навыков практического применения собственной эмоциональной зрелости в профессиональной деятельности. Последняя задача реализуется с помощью супервизии практической деятельности психотерапевта. В позитивной психотерапии супервизия имеет глубокие аналитические и психодинамические (Remmers А., 1999) корни. Имеющиеся работы (Леонтьева ДА, Мазур ЕС, Шапиро A3., 1991; Пезешкиан Н., 1996; Пе-зешкиан X., 1998; Peseschkian N., 2000) наглядно демонстрируют такие особенности и преимущества метода Н. Пезешкиана, применимые при проведении супервизии как: 1) позитивная концепция образа человека; 2) пятиступенчатая стратегия интервенции; 3) дифференциальный анализ (актуальные способности, модель баланса, модель для подражания, модель конфликта, модель эмоциональной зрелости); 4) транскультурный и транстеоретический подход; 5) ориентированность на развитие и будущее Однако до сих пор не существовало обобщённой схемы супервизии в позитивной психотерапии и не было исследований влияния, оказываемого супервизией методом Н. Пезешкиана, на психотерапевта и результаты его работы. В настоящем исследовании на основании литературных данных (Бес-манн У., 2001; Braeuer H.G., 1997) и 2,5-летнего нашего опыта супервизии психотерапевтов в процессе обучения позитивной психотерапии обобщена методика супервизии в рамках этого метода.
В течение последних 2-х лет проводились исследования влияния супервизии на обучаемых психотерапевтов и эффективность применения ими метода. Результаты этих исследований анализируются в данной работе. Согласно полученным данным средний возраст психотерапевтов обратившихся за супервизией в процессе обучения позитивной психотерапии составил 36+1,64 года. Это свидетельствует о том, что большая часть психотерапевтов, осваивающих метод уже являлись состоявшимися профессионалами в своих областях. Большая часть из них (66,7%) имели базовое медицинское образование и работали врачами-психотерапевтами. Клинических психологов было 33,3%. 86,7 % опрошенных считают позитивную психотерапию основным психотерапевтическим методом в своей практике. 13,3% осваивали метод Н. Пезешкиана как дополнительный Средний стаж занятия психотерапией составил в группе 4,9+0,63 (в т.ч. позитивной психотерапией - 3,9+0,39) года, при средней длительности профессионального образования 6,0+0,75 года. Последипломное образование по позитивной психотерапии у исследованных чаще всего ограничивалось базовым курсом 40% продолжили своё образование. 16,7% по причине географической удалённости не смогли пройти все три семинара
Таким образом, средняя продолжительность последипломного образования по позитивной психотерапии у исследованных психотерапевтов составила 150,7+16,01 часов Из них - в среднем 10,7+2,09 часа супервизии 40% психотерапевтов мотивировали своё обращение за супервизией стремлением повысить профессиональное мастерство, 17% - необходимостью получения сертификата, 43% - обеими причинами Согласно нашей гипотезе, во время супервизии за счёт возникающего положительного переноса (Джейкобе Д., Дэвид П., Мейер Д. Дж., 1997; Casement P.J., 1993) создаются условия моделирования у супервизируемого: А) позитивной концепции образа человека на уровне профессиональной самоидентификации и внутреннего мотива профессионального поведения; Б) стереотипа пятиступенчатой коммуникации. Это позволяет снизить тревожность психотерапевта в терапевтических ситуациях и пробудить его способности к более эффективному применению теории в своей практической работе. При этом важно дифференцировать супервизию от личной терапии (Hawthorne L., 1975; Norell М., Epstein L., Akarat R., Feiner A., 1975). Приоритетом терапии является выявление причин и коррекция конфликтов, доставляющих дезадаптационный дискомфорт, развитие эмоциональной зрелости и внутренней гармонии личности. Супервизия же фокусируется на совершенствовании практического применения полученных знаний в интересах пациента и сосредотачивается на внутренних конфликтах, эмоциональной зрелости и балансе лишь в этом контексте Эти границы, конечно же, весьма расплывчаты и, безусловно, личная терапия оказывает огромное влияние на практику метода, равно как и супервизия может модулировать изменения в личной жизни. И всё же такое разделение методически необходимо, потому что позволяет избежать путаницы и установить ясные границы между психотерапевтической практикой и личной жизнью, что упрощает процесс обучения и способствует профилактике синдрома «эмоционального сгорании ,
Результаты опроса показали, что в группе психотерапевтов перед началом супервизии имелись следующие особенности личности: 1) дисбаланс первичных и вторичных актуальных способностей, характеризовавшийся переоценкой одних и игнорированием других актуальных способностей и рассеиванием оценок в широком диапазоне градаций; 2) дисгармония в модели реакций на конфликт, характеризовавшаяся ограничением возможности эмоциональной разрядки внутреннего конфликта через области «контакты», «фантазия/будущее» и приводившая к его углублению и/или к нарушениям, связанным с «перегрузкой» доступных способов реагирования; 3) травматичные воспоминания о базовой ситуации (низкая оценка всех 4-х формирующих факторов базовой модели для подражания), служащие основой эмоционального дисбаланса. Эти отклонения создавали сложности в практическом применении теории и метода позитивной психотерапии, что согласуется с положением, S. Karasu (1986) (цит. по Senf W., Broda М., 1996) об особом значении для успешности психотерапии полноценного сочетания «аффективной чувствительности (affective sensitivity), когнитивного овладения/осознания (cognitive mastering) и поведенческого регулирования». Эти же отклонения могли вызывать симптомы «эмоционального сгорания» (Eissler K.R., 1980). Характер отклонений, выявленных у пациентов, оказался весьма близким, что легко объясняется сходством социального происхождения психотерапевтов и их пациентов. У пациентов эти отклонения приводили к конфликтам, психическим и соматическим расстройствам. Различия касались дисбаланса модели реакции и заключались в том, что в фуппе психотерапевтов было особенно выражено снижение реакций в областях «контактов» и «фантазии/интуиции/будущего», а в группах пациентов способы реагирования распределялись более равномерно. При этом важно отметить, что именно способность к построению здоровых отношений, доверию и пониманию, способность надеяться и видеть возможный ход развития являются важнейшими качествами психотерапевта (Remmers А., 1997). Если же понимание заменяется констатацией наблюдаемых отклонений, а надежда - сомнением в способностях своих и пациента, психотерапия теряет смысл, появляется чувство безысходности, что ведёт к
