Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Суицидальное поведение: эпидемиология, клиника, принципы коррекции. Алкоголизм 8
1.1. Общая суицидология 8
1.2. Клинические аспекты алкоголизма 16
1.3. Вопросы реабилитации больных алкоголизмом 21
Собственные исследования 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
2.1. Критерии отбора и общая характеристика обследуемых больных 32
2.2. Методы исследования 34
2.3. Формализация и статистическая обработка полученных данных 36
Глава 3. Суицидальное поведение больных алкоголизмом 38
3.1. Психическое состояние больных алкоголизмом при госпитализации 38
3.2. Характеристика суицидального поведения больных алкоголизмом исследуемых групп 47
3.3. Данные наркологического анамнеза 60
3.4. Социальные характеристики больных алкоголизмом 71
3.5. Структура соматической патологии у больных алкоголизмом исследуемых групп 77
Глава 4. Оптимизация программы реабилитации больных алкоголизмом позднего возраста с суицидальным поведением 80
4.1. Организационные принципы коррекции и профилактики психических нарушений и суицидального поведения у больных алкоголизмом позднего возраста 80
4.2. Программа коррекции суицидального поведения, основанная на традиционных подходах 83
4.3. Комплексная программа коррекции суицидального поведения больных 87
4.4. Традиционная базисная лекарственная помощь всем больным алкоголизмом исследуемых групп с абстинентным синдромом 91
4.5. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от объема проводимого лечения 92
Глава 5. Сравнительная эффективность программ реабилитации больных алкоголизмом с суицидальным поведением 94
5.1 Эффективность базисной наркологической помощи при кор-рекции абстинентного синдрома у больных сравниваемых групп 94
5.2 Эффективность комплексной программы реабилитации больных алкоголизмом с суицидальным поведением 98
5.3 Эффективность традиционных подходов помощи больным алкоголизмом с суицидальным поведением 104
Заключение 109
Выводы
- Клинические аспекты алкоголизма
- Психическое состояние больных алкоголизмом при госпитализации
- Организационные принципы коррекции и профилактики психических нарушений и суицидального поведения у больных алкоголизмом позднего возраста
- Эффективность базисной наркологической помощи при кор-рекции абстинентного синдрома у больных сравниваемых групп
Введение к работе
Актуальность исследования. В России, как и во многих странах мира, злоупотребление алкоголем представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем (Семке В.Я., 2000, 2005; Бохан Н.А., 2004). Хронический прием алкоголя отрицательно сказывается не только на самом пьющем, но и его семье, профессиональной деятельности и обществе в целом (Dargelos В., 2003). По данным ВОЗ, алкоголь является причиной 3,5% случаев смертности и недееспособности в мире (Statement, 2000; Monteiro М., 2000). Высокая распространенность алкоголизма в России определяет необходимость разработки эффективных мер профилактики и комплексной реабилитации данного контингента больных (Немцов А.В., 2004, 2005). Важным аспектом при этом является знание особенностей условий формирования, клинических проявлений, течения и прогноза заболевания у больных различных возрастных и социальных групп (Семке В.Я., 2002; Рахмазова Л.Д., 2003 и др.). Статистические данные свидетельствуют о высоком уровне самоубийств в стране. При этом роль алкоголя в реализации суицидальных тенденций подчеркивается многими исследователями (Амбрумова А.Г., 1996, Бохан Н.А., Ман-дель А.и., 2003 и др.), что указывает на необходимость всестороннего исследования данной проблемы.
Одними из наименее изученных являются вопросы, отражающие особенности алкоголизма позднего возраста у мужчин, их суицидальную активность. Анализ проводимых исследований последних лет, свидетельствует о том, что разрабатываемые многими авторами проблемы алкоголизма лишь отчасти освещают некоторые из существующих проблем, в большинстве случаев ограничиваясь вопросами экстренной наркологической помощи. Немногочисленны данные о роли наследственности, структуры семьи, преморбид-ных характерологических особенностей больных (Немцов А.В., 2000). Между тем, требуют более глубокого исследования условия и особенности формиро-
вания алкоголизма у мужчин в позднем возрасте. Недостаточно изученными являются социальные и психологические факторы возникновения зависимости, клинические особенности течения и прогноз заболевания.
В свете вышеизложенного представляется актуальным исследования, направленные на более глубокий анализ суицидального поведения больных алкоголизмом позднего возраста и разработка эффективных подходов к его коррекции и профилактике.
Цель исследования: комплексный анализ основных клинико-динамических характеристик и закономерностей формирования суицидального поведения мужчин больных алкоголизмом позднего возраста с разработкой принципов профилактики, коррекции и реабилитации.
Задачи исследования.
Изучить частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения мужчин с алкоголизмом позднего возраста.
Дать характеристику психическим нарушениям у больных с суицидальным поведением.
Определить ведущие мотивы суицидальной активности.
Выделить основные клинические и психо-социальные особенности алкоголизма позднего возраста у мужчин.
Разработать основные принципы реабилитации и профилактики суицидального поведения больных алкоголизмом позднего возраста, оценить эффективность комплексных программ.
Научная новизна исследования.
Впервые показана высокая распространенность суицидального поведения среди мужчин с алкоголизмом позднего возраста. На большом клиническом материале изучены формы и структура суицидального поведения. Выделены ведущие синдромы нервно-психических расстройств, являющиеся основой формирования суицидального поведения. Определены соматические, конституционально-биологические и социальные факторы риска суицида.
Определена структура ключевых переживаний пациентов как непосредственной причины суицидального поведения. На основе полученных данных разработана и рекомендована к практическому применению комплексная программа коррекции и профилактике суицидальных тенденций у данной категории больных.
Практическая значимость.
На основании материалов диссертационной работы предложена комплексная программа реабилитации больных с алкоголизмом позднего возраста: показана целесообразность включения в состав лечения методов интегра-тивной психотерапии, используемых, как для индивидуальной помощи больному алкоголизмом, так и в составе семейной терапии; обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения, включающего методы биологической терапии и психотерапевтической коррекции; показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации.
Разработана и внедрена программа цикла повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики суицидального поведения.
Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ГЛПУ ТО «Тюменский областной наркологический диспансер», ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница»; в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС и кафедре медпсихологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава», кафедре психиатрии ГОУ ВПО «Уральская ГМА Росздрава».
Апробация работы.
Основные положения диссертации были представлены на заседании Тюменского областного общества психиатров (Тюмень, 2002, 2005-07), III и IV Терапевтическом форуме (Тюмень, 2002, 2005); конференциях «Медицина
охрана здоровья - 2004» (Тюмень, 2004); IV Терапевтическом форуме (Тюмень, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Психиатрическая служба Алтайского Края: исторический аспект, проблемы и перспективы» (Барнаул, 2006), Тюменской областной научно-практической конференции «Депрессии в общемедицинской практике» (Тюмень, 2007).
В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава» (5 июня 2007 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН 15 октября 2007 г. (г. Томск).
Основные положения, выносимые на защиту.
Высокая распространенность суицидального поведения в период развития синдрома отмены у мужчин больных алкоголизмом позднего возраста определяется высоким удельным весом психических нарушений эмоциональной сферы.
Факторами риска развития суицидального поведения являются соматические, биологические и социально-психологические предпосылки.
Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны на раннем выявлении нарушений в эмоциональной сфере, комплексном многоуровневом подходе на всех этапах реабилитации больных алкоголизмом.
Клинические аспекты алкоголизма
Злоупотребление алкоголем представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем, так как регулярный прием алкоголя отрицательно сказывается не только на самом пьющем, но и его семье, профессиональной деятельности и обществе в целом (Dargelos В., 2003). По данным ВОЗ, алкоголь является причиной 3,5% случаев смертности и недееспособности в мире (Statement, 2000; Monteiro М., 2000), а социальная стоимость последствий его потребления для общества оценивается на уровне 2-3% от валового национального продукта государства (ВОЗ, 1992).
Распространенность алкоголизма в России - увеличивается (Сидоров П.И., 2000), в то время как в США в течение длительного времени количество лиц, злоупотребляющих алкоголем, сохраняется на одном уровне и составляет 6% для мужчин и 2% для женщин старше 18 лет (Caetano R., 2002).
По данным А.В. Немцова (2002) в России в начале 80-х годов смертность, прямо или опосредованно связанная с употреблением алкоголя, была более 500000 случаев в год, что составляло более 32% от общей смертности. После начала антиалкогольной кампании в 1985 г. смертность уменьшилась с 1161,1 до 1054,0 на 100000 населения. В период рыночных реформ наблюдался рост потребления алкоголя и смертности. Общая смертность, связанная с алкоголем в 1994 г. составила 751000 или 33% от общей смертности. С 1995 г. потребление алкоголя начало снижаться. При этом снижалась и смертность, несмотря на общее ухудшение качества жизни в стране. В 1999-2000 гг. начался новый рост общей смертности, летальных алкогольных отравлений, числа алкогольных психозов (Харченко В.И., 2004).
Причины гибели лиц, употребляющих алкоголь, различны, но ведущее место занимают травмы и несчастные случаи (Girasek D. et al., 2002; Lipton R., 2002; Britton A., 2003), самоповреждения и самоубийства (Ramstedt M., 2001), неумышленные отравления этанолом и его суррогатами (Верещагин Н.Н., 1999; Курьянова Н.Н., 1999; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2003; Poikolainen К., 2002). Меньший процент составляют негативные соматические и психические последствия хронического приема алкоголя (Бохан Н.А., 2003; Neu-markY., 2000; Rehm J., 2003; Shkolnikov V., 2002).
Травматизм на фоне алкогольной интоксикации широко распространен (Тгепо А., 1997; Sjogren Н., 2000). Только в США регистрируется более 500000 случаев травматизма в год, связанных с приемом алкоголя [Hingson R., 2002], причем большинство составляют случаи вождения автомобиля в нетрезвом состоянии (Stepherd R., 1999; Fell J., 2001; Labouvie E., 2001). С потреблением алкоголя связано от 42 до 66% убийств, от 13 до 50% случаев побоев и проявлений сексуальной агрессии и более 85% домашнего насилия (Abbott L., 1998; Malpique С, 1998; De Lucio-Brock А., 2000). Риск травмы повышает острое употребление алкоголя, а не длительное его воздействие (Vinson D., 2003).
Этанол является одним из существенных факторов, способствующих возникновению некоторых видов насильственной смерти, и при этом сам по себе служит достаточно частой причиной отравления (18,9% - в 2002 г.) в структуре умерших насильственной смертью. Средний показатель смертей от отравлений алкоголем в России составляет 2,8% от всех смертей, что в 65 раз выше среднеевропейских показателей (Немцов А.В., 2004). В некоторых регионах нашей страны смертность от отравлений этанолом достигает 5-9% (Чукотский автономный округ, Магаданская и Камчатская области), а в Удмуртской республике - 18,9% (2002) от всех смертей. При этом отмечается ежегодный рост смертельных отравлений этанолом в последние годы (Пермяков А.В., 2003; Немцов А.В., 2004). По данным Л.В. Зайратьянца (2001) в структуре смертности в г. Москве в 1996-2000 гг. алкогольные повреждения отдельных органов составляли 9%, занимая четвертое место после сердечнососудистых заболеваний (58%), злокачественных опухолей (18%), травм и отравлений (13%). Вместе с тем считается, что реальная смертность от алкоголя в России, по крайней мере, в 1,65 раза выше официальных данных (Немцов А.В., 2004). Негативные тенденции отмечены и в бывших Советских республиках. Так, например, в Киргизской Республике в 1997-99 гг. по данным Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы было выявлено 273 случая смерти от алкогольной интоксикации. При этом большинство погибших составляли мужчины (78%) (Бакеева A.M., 2000). Для сравнения в Америке в 1996-98 гг. годовая смертность от непреднамеренных отравлений алкоголем как основной причины составляла 317, как дополнительной причины - 1076 случаев (в сумме - 1393 или 0,49 на 100000 населения). На мужчин пришлось более 80% летальных исходов (Yoon Y-H., 2003).
Согласно данным многих научных работ и опросов, алкоголь принимают далеко не все население, а среди лиц, им злоупотребляющих, количество этанола может значительно превышать расчетные. Так, в исследованиях, проведенных в США, было установлено, что 58%) населения не употребляют пива, вина или крепких спиртных напитков даже по случаю. При этом примерно на 5% жителей приходится около 50% реализуемого в стране алкоголя (Mainstream, 1998). Эти цифры согласуются с цифрами, характеризующими количество выпиваемого этанола, лицами, страдающими алкоголизмом. Например, по данным отечественных авторов, при быстро прогредиентном течении алкоголизма, в течение 3-5 лет объем потребляемого алкоголя больными может достигать 20-30 литров/мес 40% об. алкоголя (это 240-360 л водки против среднерасчетного - 13,5 л абсолютного этанола в год). При умеренно прогредиентном варианте алкоголизма после 12-20 лет злоупотребления спиртным объем ежемесячного потребления алкоголем может колебаться в пределах 4-16 л/мес (48-192 литра в год) (Николаенко В.Н., 2002). Обобщая эти данные можно заключить, что основное количество потребляемого алкоголя в стране приходится на незначительную категорию граждан, которые и составляют основной наркологический контингент. Для более точного расчета требуются другие дополнительные методики.
Для большей индивидуализации учета потребляемого алкоголя и возможно раннего выявления групп риска, было предложено и широко используется в ряде стран понятие «стандартная порция / доза алкоголя». Согласно рекомендациям ВОЗ допустимый предел для мужчин составляет 21 доза в неделю, а для женщин - 14 доз в неделю. При превышении этого предела врачу рекомендуется обратить внимание пациента на эту ситуацию и предложить какие-либо мероприятия, направленные на снижение частоты и уровня алкоголизации (Tynan L., 1999).
Стандартную порцию/дозу ВОЗ рекомендует грубо приравнивать к стакану вина (Tynan L., 1999), однако, в отдельных странах понятие стандартной порции различны, что затрудняет сопоставление получаемых результатов и выработку рекомендаций. Так в Великобритании стандартной порцией считается 8 г в пересчете на чистый этанол, а в Японии - 19,5 г. Местные стандарты зависят от типа потребляемого спиртного напитка. В Австрии они составляют 12 г для пива и б г для крепких напитков. В Китае стандартной порцией пива считается 1 л., что соответствует 40 г этанола, а в Зимбабве - 2 литра. В США стандартная порция пива содержит 14 г чистого алкоголя. При, так называемом, разгульном характере потребления спиртных напитков ирландский стандарт составляет 40 г абсолютного этанола, а венгерский - 85 г. Доза, вредная для здоровья, по австрийской классификации содержит 54 г этанола, а по японской - 178 г (Cooper D., 1999). Такой подход значительно затрудняет оценку уровня потребляемого алкоголя, особенно при запойных формах пьянства, когда пациент и окружающие не могут точно определить количество выпитого вина и водки.
Психическое состояние больных алкоголизмом при госпитализации
Все пациенты поступали на стационарное лечение в наркологический стационар после многодневного периода злоупотребления алкоголем с выраженными сомато-вегетативными, психопатологическими и неврологическими признаками абстинентного синдрома.
Среди госпитализированных больных преобладали лица со средней степенью тяжести состояния (основная - 71,4%; сравнения - 68,0%).
Тяжесть состояния и клиническая картина заболевания у всех больных определялась, прежде всего, выраженностью абстинентного синдрома (шифр по МКБ-10 - F10.3), в структуре которого доминировали астено-вегетативные нарушения и расстройства сна (рис.1, табл. 2, прил. 1).
Среди астено-вегетативных расстройств больных основной группы ведущее место занимали постоянная слабость (100,0%), раздражительность (100,0%), повышенная потливость (100,0%), отсутствие ощущений отдыха после сна (100,0%), лабильность пульса и АД (97,3%), неустойчивость настроения (96,9%), трудность засыпания (96,4%), гиперестезия к звукам и свету (91,1%), нарушение аппетита (88,8%), поверхностный сон с частыми пробуждениями (88,4%), головные боли (75,4%), ощущения перебоев в работе (58,5%), дрожь в теле или конечностях (56,5%) и боли в области сердца (43,3%).
В структуре клинических проявлений абстинентного синдрома достоверных различий между больными обеих групп не наблюдалось, что, вероятно, было обусловлено правильным подбором пациентов, согласно критериев отбора.
Выраженность отдельных симптомов абстинентного синдрома, в баллах.
По бальной шкале вербальных оценок (рис. 2, табл. 3, прил. 1) отмечена наибольшая выраженность симптомов в группе сравнения: среди данных симптомов доминировали чувство постоянной слабости (2,9 балла), трудность засыпания (2,9), отсутствие ощущения отдыха после сна (2,9), головные боли (2,3), отсутствие аппетита (2,2), повышенная потливость (1,9), лабильность пульса и АД (1,9), раздражительность (1,8). В основной группе пациентов интенсивность симптомов была несколько ниже.
В структуре расстройств периферической нервной системы у 21,2% (п=69) больных основной группы преобладали симптомы полинеиропатии с многообразными неприятными ощущениями «ползания мурашек», онемения, стягивания мышц и др., наиболее часто локализуемые в области дистальных отделов нижних конечностей. В ряде случаев (7,1%; п=23) пациенты жалова лись на выраженную слабость в конечностях («ватные ноги»), а некоторые при этом периодически испытывали тонические спазмы отдельных групп мышц. У 2,5% пациентов (п-8) при поступлении регистрировался судорожный синдром разной степени выраженности.
Сомато-вегетативные и неврологические нарушения сопровождались психопатологическими расстройствами, выявляемыми в этот период у всех больных. При этом в клинической структуре доминировали эксплозивный (25,0%), тревожно-депрессивный (23,5%), астено-депрессивный (18,8%) и дисфорический (17,0%) синдромы.
Организационные принципы коррекции и профилактики психических нарушений и суицидального поведения у больных алкоголизмом позднего возраста
Организационные подходы к коррекции психических нарушений у больных алкоголизмом позднего возраста, а так же вопросы профилактики и помощи пациентам с суицидальным поведением практически не отражены ни в одном официальном документе. Остается открытым вопрос о психиатрической помощи больным по месту жительства. Это свидетельствует о недостаточной разработанности организационных подходов существующей модели наркологической помощи.
С учетом этих данных нами была разработана организационная модель, позволяющая оптимизировать подходы к лечению психических нарушений, профилактике и коррекции суицидальной активности у больных алкоголизмом при проведении наркологической помощи.
Организационная модель включает два принципиальных направления: образовательное и лечебно-реабилитационное (схема 1).
Целью образовательного направления является повышение уровня подготовки специалистов, оказывающих медицинскую (врачи, средний медицинский персонал) и социальную (социальные работники) помощь больным. Для реализации этого направления нами были специально разработаны обучающие программы, практически реализованные в виде различных форм подготовки.
Для врачей психиатров и психиатров-наркологов нами была разработана программа цикла тематического усовершенствования «Суицидальное поведение наркологических больных», рассчитанная на 72 часа. Программа содержит разделы, посвященные раннему выявлению, психокоррекции суицидального поведения, комплексному подходу к лечению психических нарушений у больных, а так же возможности социальной помощи этой категории больных.
- «Социальные аспекты алко голизма» и др. Б. Для врачей и/или социальных работников: тематические се минары (4-6 часов) по различ ным аспектам социальной и психологической помощи боль ным и др. В. Для больных и их родственников: беседы, тематические семинары, лекции, методические пособия, листовки и др. II. Лечебно-реабилитационное направление Цель: повышение качества и эффективности наркологической помощи больным алкоголизмом с суицидальным поведением. А. Наркологическая помощь: 1. Оптимизация лекарственной терапии абстинентного синдрома у больных алкоголизмом позднего возраста. 2. Психотерапевтическая помощь -коррекция и профилактика суицидального поведения (в период стационарного лечения). 3. Терапевтическая помощь: коррекция сопутствующей соматической патологии и соматических осложнений алкогольной болезни (в пе-риод стационарного лечения). Б. Медико-профилактическая помощь (динамическое наблюдение): 1. Психотерапевтическая помощь -коррекция психических нарушений и профилактика суицидального поведения (в период амбулаторного наблюдения). 2. Терапевтическая помощь: коррекция сопутствующей соматической патологии и соматических осложнений алкогольной болезни (в пе-риод амбулаторного наблюдения). В. Восстановление социального функционирования (в семье, на работе и др.) 82 Кроме самостоятельного цикла тематического усовершенствования, отдельные вопросы программы были включены в сертификационные циклы по психиатрии, наркологии и психотерапии на факультете ПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава». Для студентов разработан специальный элективный курс по данной тематике.
Как отдельная форма повышения квалификации врачей нами было предложено проведение одно-двух дневных семинаров, по заранее определенной отдельной теме (суицидальное поведение, абстинентный синдром, депрессия и др.). Данная форма подготовки, обычно проводится для специалистов одного ЛПУ, что позволяет привлечь на семинар максимальное число сотрудников данного учреждения, а так же рекомендовать определенный тактический алгоритм ведения больного с учетов территориальных и организационных особенностей данного учреждения.
Для среднего медицинского персонала была разработана специальная программа, включаемая в общий курс повышений квалификации медицинских сестер и фельдшеров в Тюменском медицинском колледже. В данной программе учитывались особенности оказания наркологической помощи в условиях сельского здравоохранения и возможностей фельдшерско-акушерского пункта, амбулатории, районной больницы.
Такой комплексный подход, способствовал повышению уровня подготовки врачей и среднего медицинского персонала в вопросах оказания наркологической помощи, в том числе знания тактики ведения больных алкоголизмом с суицидальным поведением.
Вторым направлением предложенной модели являлось оказание лечебно-профилактической помощи больным.
Учитывая отсутствие специальных программ по коррекции суицидальной активности больных, нами были разработаны 2 программы: первая - на основе традиционных принципов наркологического лечения, вторая - с привлечением интегративных подходов современных методов психотерапии. Эффективность каждой из этих двух программ была оценена клинически. 4.2. Программа коррекции суицидального поведения, основанная на традиционных подходах.
Настоящая программа разработана нами на основе традиционных принципов наркологической помощи (согласно Приказа МЗ № 140), а так же общих подходов к коррекции и профилактике суицидальных тенденций. В настоящей работе лечение по традиционной программе получили курс лечения 106 мужчин из основной группы и 48 - из группы сравнения (2-я подгруппа).
Программа включает психотерапевтическую помощь, психофармакотерапию и базисное лечение, направленное на уменьшение негативных соматических и психопатологических нарушений у больных.
Программа содержит психопрофилактический (ППК), психотерапевтический (ПТК) и психофармакологический (ПФК) комплексы.
Психопрофилактический комплекс включает мероприятия по предупреждению возможных или ограничению действия имеющихся психотрав-мирующих факторов, связанных с самой алкогольной зависимостью, ее социальными и микросоциальными последствиями.
Основные направления психопрофилактического комплекса: 1. Установление контакта с больным. 2. Работа с больным в плане его информированности о диагнозе. 3. Оценка личностно-типологических особенностей индивида. 4. Выявление суицидальных тенденций. Установление хорошего контакта являлось важным условием дальнейшей, эффективной работы с пациентом. Больным, помимо основных жалоб, предоставлялась возможность высказать свои опасения, обсудить различные интересующие их вопросы.
Эффективность базисной наркологической помощи при кор-рекции абстинентного синдрома у больных сравниваемых групп
Все больные основной группы и группы сравнения получали традиционную базисную терапии, объем которой определен Приказом Минздрава РФ №140.
В стационаре купирование острого абстинентного синдрома проводилось с применением различных классов фармакологических препаратов. Психофармакотерапия была направлена на максимальное облегчение симптоматики, связанной как с отменой алкоголя, так и с декомпенсацией личностных расстройств, что определяло выбор препаратов и их дозы. Учитывался так же стаж потребления алкоголя, конституция и вес больного. Дозы базовых схем могли отличаться в 2-3 раза.
Динамическая оценка выраженности основных клинических проявлений синдрома отмены алкоголя, как и при первичном осмотре, с помощью шкалы вербальных оценок. Этапы исследования: на 3, 5, 10 и 21 сутки стационарного лечения.
На представленном ниже рисунке 30 можно отметить, что максимально выраженное обратное развитие проявлений синдрома отмены наблюдалось в течение первых 5 дней стационарного лечения. Среди проявлений собственно астении в этот период значительно уменьшились общая слабость, утомляемость, явления гиперестезии. Более заметные признаки улучшения самочувствия наблюдались при анализе вегетативных проявлений. При общей тенденции уменьшения выраженности симптомов, в основной группе исследования отмечалось более быстрая нормализация пульса и АД, уменьшение болей в области сердца, частоты и тяжести гипергидроза, дрожи.
Если в первые трое суток практически у всех больных достигался медикаментозный сон, то, уже начиная с пятых суток и далее, достоверно большее число мужчин засыпали самостоятельно. Одновременно увеличивалась глубина и длительность физиологического сна. В последующие дни восстанавливалось ощущение отдыха после пробуждения утром.
На 10-е стуки большинство астено-вегетативных проявлений абстинентного синдрома регистрировались на уровне «слабо выраженных». Исключением у ряда больных являлся показатель эмоциональной лабильности, значительный регресс которого наблюдался лишь к окончанию периода госпитализации.
На 21 сутки основными остаточными проявлениями выше перечисленных симптомов у ряда больных отмечались слабо выраженные повышенная эмоциональная лабильность, раздражительность, расстройства сна и головные боли. Эти жалобы, как правило, регистрировались у больных с признаками органического поражения ЦНС вследствие сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга).
В группе сравнения (рис. 31) прослеживалась однонаправленная динамика обратного развития симптомов, отмеченная в основной группе. На представленном выше рисунке можно отметить значительное уменьшение выраженности астенических, вегетативных и диспептических расстройств, наблюдаемое в первые 5 суток.
Вместе с тем, в отличие от больных основной группы обращает на себя внимание менее значительное снижение в этот период раздражительности, эмоциональной лабильности, что сопровождается нарушениями сна.
Оценка выраженности этих признаков на 10-е сутки, так же подтвердило их присутствие у многих больных. Лишь к моменту окончания стационарного лечения наблюдался значительный регресс данных признаков, что указывает на более выраженную степень декомпенсации ЦНС и необходимость проведения более длительной и систематической терапии, направленной на нейропротекторный эффект.
В целом, эти данные согласуются с результатами предыдущего этапа исследования, подтвердившего высокую распространенность среди этих пациентов признаков органического поражения ЦНС, как сосудистого, так и посттравматического генеза, а так же значительный уровень психопатиза-ции пациентов. Многочисленные результаты исследований, приводимые в литературе, так же подтверждают эти выводы (Морозов Г.В., 1983; Авруц-кий Г.Я., 1988; Иваней Н.Н., 2000 и другие).
Таким образом, данные клинического наблюдения свидетельствуют о достаточно высокой эффективности традиционной базисной терапии абстинентного синдрома. В подавляющем большинстве случаев к моменту окончания стационарного лечения полностью нивелируются основные признаки астено-вегетативных и диспептических нарушений. При этом более быстрая регрессия проявлений синдрома отмены алкоголя наблюдается у больных алкоголизмом позднего возраста.
С целью оценки эффективности традиционной и комплексной программ все больные основной группы и группы сравнения были равномерно распределены на 2 подгруппы (1-я и 2-я). Пациенты первых подгрупп помимо базисной лекарственной терапии абстинентного синдрома (Приказ МЗ №140) получали комплексную психотерапевтическую помощь, а мужчины, входящие в состав вторых подгрупп - традиционный объем психотерапевтической коррекции.
