Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 31
Глава 3. Социо-демографические и клинические особенности пациентов с различными вариантами смешанных депрессивных состояний 47
Глава 4. Социо-демографические и клинические особенности пациентов с различными вариантами смешанных маниакальных состояний 75
Глава 5. Клинические особенности течения биполярного аффективного расстройства со смешанными состояниями 111
Заключение 153
Выводы 159
Список литературы
- Характеристика материала и методы исследования
- Социо-демографические и клинические особенности пациентов с различными вариантами смешанных депрессивных состояний
- Социо-демографические и клинические особенности пациентов с различными вариантами смешанных маниакальных состояний
- Клинические особенности течения биполярного аффективного расстройства со смешанными состояниями
Введение к работе
Актуальность исследования. О самостоятельном клиническом значении смешанных состояний в клинике БАР свидетельствуют их высокая распространенность - до 50%-70% больных БАР (Benazzi F., 2003; Goldberg J.F., 2009) и целый ряд клинических и терапевтических данных: связь с суицидальностью (Копейко Г.И, 2011; Balazs J. et al., 2006; Goldberg J.F. et al., 1998), склонность к более ранней манифестации (Benazzi F., 2001) и затяжному течению смешанных фаз (Смулевич А.Б., 2003; Perugi, G. et al., 1997, 2000; Benazzi F., 2007; Himmelhoch J.M., 1986), биполярный семейный анамнез (Benazzi F., 2005), особенности ответа на терапию антидепрессантами с усилением конкурирующей симптоматики (Личко А.Е., 1985; 2008; Beasley CM et al., 1992; Benazzi F., 2004; Bottlender R. et al., 2004; Koukopoulos K. et al., 2005) при высокой эффективности нормотимиков (Мосолов С.Н., 2008; Houston JP et al., 2006), ранним рецидивированием после интермиссий (Perugi G., 1997; Tohen M., 1990), менее благоприятным течением и прогнозом (McElroy S.L., 1992; Cassidy F., 2008; Dodd S., 2010), неблагоприятным влиянием на общее функционирование и социальную адаптацию (Mazza M., 2011). Однако до сих пор смешанные состояния представляют собой спорную категорию с размытыми диагностическими границами и неоднозначно толкуемым клиническим значением.
Во-первых, образуя целое семейство отдельных форм аффективных синдромов в рамках БАР (Морозов В.М., 2007; Goodwin F. K., 1990), смешанные состояния часто не распознаются клиницистами, что во многом связано с отсутствием единых диагностических критериев оценки данного состояния. Одни исследователи, применяя официальные критерии МКБ-10 и DSM-IV, признают их узкими и ограничительными (Bauer, M. S., 1994; McElroy SL., 2008; Perugi G., 1997; Swann, A. C., 1997; Akiskal, H. S., 1998), другие - предлагают широкие критерии, основанные на сочетании синдромального аффективного эпизода с субсиндромальной конкурирующей симптоматикой, что нашло отражение в DSM-V (Akiskal, Mallya, 1987; Koukopoulos et al., 1992; Perugi, Akiskal, 1997). В то же время все большее признание завоевывает дименсиональный подход (Swann A.C. et al., 2009; McElroy S.L., 2008), предлагающий рассматривать смешанные состояния в форме континуума разнообразных сочетаний маниакальных и депрессивных симптомов, включающих не только Крепелиновские подтипы, но и множество переходных форм смешанных состояний. В любом случае приоритет в значимости для диагностики продолжает оставаться за количеством конкурирующих симптомов, а не за их качественным содержанием (Benazzi F, Koukopoulos A, Akiskal HS., 2004).
Во-вторых, остается малоизученным вопрос течения БАР, ассоциированного со смешанными эпизодами, правомерность выделения которого в самостоятельную категорию подтверждается Baldessarini R.J. (2010), Cassidy F. (2001), Sato T. (2004), Perugi G. (1997), Akiskal H.S. (1998), Marneros A. (2004), Pacchiarotti I. (2011). Приводится ряд противоречивых сведений о том, что БАР со смешанными состояниями может быть связано как с более ранней манифестацией заболевания (Gonzalez-Pinto A., 2007; Swann A.C., 2007; Goldberg J.F., 2009; Benazzi F., 2007), так и с более поздней (McElroy S.L., 1992; Cassidy F., 2008), как с более высокой рекуррентностью аффективных эпизодов (Swann A.C., 2001; Gonzalez-Pinto A., 2011; Hantouche E.G., 2006; Post R.M., 1989; Pacchiarotti I., 2011), так и с более низкой (Perugi G., 1997) и др.
Несмотря на признание того, что различные варианты смешанных состояний могут иметь различное прогностическое значение (Perugi G., 2013), работ, посвященных клинической типологии смешанных состояний, чрезвычайно мало, а их авторы, в основном, основываются на категориях, разработанных Крепелиным, и рассматривают смешанные состояния вне связи с особенностями течения заболевания (Сосюкало О.О., 1988; Post R. M., 1989; McElroy S. L., 1992; Cassidy F., 2008, Akiskal H. S. and Mallya, G., 1987; Koukopoulos A., 1992; Marneros A., 2001; Benazzi F., 2008, 2004, Cassidy F., 2001; Sato T., 2002H.S. Akiskal, 2004).
Современное противоречивое состояние проблемы смешанных состояний, требующее проведения дальнейших исследований в области разработки диагностических критериев смешанных состояний, уточнения их феноменологии и поиска прогностических предикторов течения БАР, ассоциированного со смешанными состояниями, обусловило актуальность проведения настоящего исследования и его высокую практическую значимость.
Цель исследования: разработка клинической типологии смешанных состояний с учетом полюса преобладающего аффекта и установление их прогностического значения при различных вариантах течения БАР
Задачи исследования: В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:
-
Установить особенности БАР, протекающего со смешанными эпизодами.
-
Разработать клиническую типологию смешанных состояний на базе преобладающего депрессивного или маниакального аффекта.
-
Установить прогностическую значимость выделенных клинических вариантов смешанных состояний.
-
Оценить роль аффективного темперамента в формировании смешанных состояний.
-
Дать характеристику основных вариантов течения БАР, ассоциированного со смешанными эпизодами.
-
Выделить благоприятные и неблагоприятные факторы, лежащие в основе алгоритма прогнозирования течения БАР на ранней стадии появления смешанных состояний.
Научная новизна: Подтверждена высокая частота встречаемости смешанных состояний у больных БАР. Впервые представлена типологическая дифференциация смешанных состояний строго в рамках БАР, обобщающая ранее описанные клинические варианты и учитывающая современные научные данные, с выделением семи вариантов.
Впервые рассмотрены паттерны течения БАР, характеризующегося повторяющимися смешанными эпизодами, показана их ассоциированность с определенными вариантами смешанных состояний и преморбидными характеристиками. Выделены стереотипы течения аффективной патологии по параметрам манифестации заболевания, полюсу доминирующей симптоматики, рекуррентности, длительности эпизодов. Оценен уровень социальной адаптации и показатели, характеризующие прогноз БАР при разных паттернах течения. Установлены прогностические факторы течения БАР.
В психиатрическую практику введен алгоритм прогнозирования течения БАР, основанный на дифференцированной клинической оценке смешанных состояний.
Практическая значимость работы: Полученные результаты способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической квалификации смешанных состояний, определению прогноза состояния в рамках основных закономерностей развития БАР, ассоциированного со смешанными эпизодами. Данное исследование может способствовать разработке более четких терапевтических рекомендаций по лечению смешанных состояний, опирающихся на разработанные диагностические критерии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Смешанные состояния широко представленные в клинике БАР, имеют важное прогностическое значение, указывая на неблагоприятный характер течения заболевания.
2. Смешанные состояния, характеризующиеся явлениями общей активации и гиперреактивности, представлены клинически гетерогенными состояниями.
3. Различные варианты смешанного состояния в зависимости от полюса доминирующего аффекта, степени тяжести конкурирующей симптоматики, выраженности явлений гиперреактивности, клинико-психопатологической структуры синдрома имеют разное прогностическое значение как в отношении динамики БАР, так и в отношении социальной адаптации больных.
4. Наличие черт аффективного темперамента играет важную патопластическую роль в формировании БАР, являясь почвой для развития различных вариантов смешанных состояний.
5. БАР, ассоциированное со смешанными эпизодами, представлено различными паттернами течения заболевания, характеристики которых отражают возраст манифестации болезни, клинико-психопатологическую структуру состояний, доминирующей полюс аффекта, частоту развития контрполярных фаз и их длительность, наличие интермиссий, степень социальной адаптации пациентов.
6. Оценка клинического варианта текущего и ранее перенесенных смешанных состояний, возраст первого возникновения смешанного эпизода, преобладающий полюс доминирующего аффекта, выраженность явлений гиперактивации/гиперреактивности и контрполярных симптомов, а также наличие конституциональных аффективных характеристик позволяет на раннем этапе БАР прогнозировать его дальнейшее течение с целью разработки наиболее оптимальных терапевтических и социо-реабилитационных стратегий.
Реализация и внедрение результатов работы: Результаты исследования используются в ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 3 им. В.А. Гиляровского Департамента здравоохранения города Москвы», ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр Департамента здравоохранения города Москвы», ФГБУ «Научный центр психического здоровья РАМН», ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №12 Департамента здравоохранения города Москвы».
Публикации и апробация результатов исследования: Основные положения диссертации доложены на городской научно-практической конференции «Алгоритмы лечения пограничных психических заболеваний и личностных расстройств» (г. Москва, 2012г.), Всероссийской школе молодых ученых и специалистов в области психического здоровья с международным участием (г. Кострома, 2014г.), Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» (октябрь 2014г.). По материалам диссертации опубликовано 7 работ (4 из них в журналах, рецензируемых ВАК), список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 184 листах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, 5 глав, заключение, выводы, указатель литературы (всего 230 наименования, из них 38 отечественных и 192 зарубежных авторов). В тексте содержится 25 таблиц, 9 рисунков, 10 клинических наблюдений.
Характеристика материала и методы исследования
Из числа обследованных больных общей группы была сформирована выборка больных со смешанным эпизодом по представленным в таблице 3 критериям включения/исключения. В качестве критериев включения для отбора группы смешанных состояний использовались наиболее соответствующие современным представлениям о смешанных состояниях «широкие» критерии, устанавливающие достаточным для диагностики наличие 3 конкурирующих маниакальных симптомов на фоне отчетливо преобладающих в состоянии симптомов депрессивного полюса с гипотимией на протяжении не менее двух недель (Benazzi F., 2003; DSM-V, 2013) для смешанных депрессий и наличие 3 конкурирующих депрессивных симптомов на фоне приподнятого аффекта и соответствующих маниакальных симптомов на протяжении не менее двух недель для смешанных маний (McElroy, 1992; Vieta Е., 2014; DSM-V, 2013).
1. возраст от 18 до 65 лет;2. соответствие критериям одной изследующих рубрик МКБ-10: «БАР,текущий смешанный эпизод»F31.6, «БАР, текущий эпизодлегкой или умеренной депрессии»F31.3, «БАР, текущий эпизодтяжелой депрессии безпсихотических симптомов» F31.4,«БАР, текущий эпизод мании безпсихотических симптомов» F31.1,«БАР, текущий эпизод гипомании»F31.0; 1. психотический уровеньаффективных расстройств;2. синдромы врожденного илиприобретенного слабоумия;3. шизофрения, шизотипическиеи бредовые расстройства;4. тяжелые или в стадииобострения соматические иневрологические заболевания;5. злоупотреблениепсихоактивными веществами.
3. наличие 3 конкурирующих симптомов противоположной полярности в структуре смешанного состояния в соответствии с валидизированными критериями Benazzi F. (2001, 2003), McElroy (1992),DSM-V(2013). Применение указанных критериев обеспечивало более высокий уровень чувствительности, позволяющий распознать смешанные состояния, которые не могли бы быть диагностированы по описанию МКБ-10. В подтверждение этого в ходе исследования проводилось также сравнение показателей распространенности смешанных состояний по различным критериям (как по «широким», так и по «узким»), результаты которого представлены далее (глава 3,
Таким образом, среди всех обследованных на первом этапе больных с БАР (п=178) в выборку со смешанным эпизодом было отобрано 93 больных (64 женщины и 29 мужчин), соответствующих критериям включения/исключения, состояние которых по полюсу доминирующего аффекта можно разделить на смешанные депрессивные (51 человека, из них 35 женщин, 16 мужчин) и смешанные маниакальные (42 больных, из них 29 женщин, 13 мужчин).
Количество вошедших в основную выборку составило 52% от общего числа исследованных больных (из них 29% - смешанная депрессия, 23% - смешанная мания) (рисунок 1), что свидетельствует о высокой распространенности этих состояний среди аффективных эпизодов при БАР и подтверждает результаты других исследований, в которых частота выявления 3 конкурирующих симптомов в структуре депрессивного эпизода варьировала в диапазоне от 28,5% (F. Benazzi, 2000) до 48,7% (Benazzi F., Akiskal H.S., 2001) и в структуре маниакального эпизода в диапазоне от 16,7% (Vieta Е., 2010) до 30% (Hantouche E.G., 2006). Рис. 1. Доля смешанных эпизодов среди больных БАР (п=178), обследованных по текущему состоянию
Социо-демографические характеристики выборки отличались преобладанием лиц среднего возраста (средний возраст больных составил 40,1± 15,2 лет) и женщин (68,8%). Последнее согласуются с результатами других исследований, посвященных изучению смешанных состояний и указывающих на более высокую распространенность смешанных состояний среди лиц женского пола (Benazzi F., 2003). В исследуемой выборке преобладали пациенты с высшим (41,9%) и средне-специальным (29,0%) образованием над пациентами с незаконченным высшим (10,8%) и средним образованием (18,3%). Анализ семейного положения выявил больший процент лиц, состоящих в браке (49,4%), по сравнению с холостыми (28,0%), разведенными (21,5%) и вдовыми (1,1%). Оценка трудовой деятельности показала преобладание лиц, имеющих постоянную работу (51,6%), по сравнению с безработными (32,3%), при минимальной представленности пенсионеров (7,5%), студентов (7,5%) и инвалидов (5,4%) (среди которых четверо больных продолжали работать).
Таким образом, основная выборка состояла преимущественно из лиц женского пола с высшим и средне-специальным образованием, состоящих в браке и имеющих постоянную работу и по социо-демографическим характеристикам не демонстрировала существенных отличий от общей группы.
Преморбидные аффективные характеристики больных основной группы оценивались по широко применяемой классификации темпераментов Akiskal H.S. (2005) (таблица 5). Как видно из таблицы, у 56% обследованных больных по данным анамнеза был верифицирован определенный тип преморбидного аффективного темперамента: у 17,2% больных выборки установлены черты циклотимного темперамента (свойственна эмоциональная и поведенческая нестабильность, характеризующаяся склонностью к быстрым перепадам настроения, нестабильностью уровня активности, непостоянством самооценки и крайней интенсивностью эмоциональных переживаний), у 7,5% гипертимного (общительность, мыслительная продуктивность, преимущественно приподнятый фон настроения, энергичность, позволяющая преуспевать одновременно в разных сферах жизни, увлеченность, открытость, легкость в межличностных отношениях, уверенность в себе), у 10% депрессивного (пессимизм, скепсис, избегание, неудовлетворенность, чувствительность к критике), у 10,8% раздражительного (вспыльчивость, конфликтность, агрессия), у 9,7% тревожного (гипертрофированные опасения, ожидание неприятностей).
Социо-демографические и клинические особенности пациентов с различными вариантами смешанных депрессивных состояний
Как видно из представленных в таблице 12 данных, средний возраст начала БАР в выборке составил 27,4±10,5 лет, диагностика заболевания происходила в среднем через 5 лет после манифестации заболевания (в 32,7±4,5 года). Средняя продолжительность заболевания на момент включения в выборку составила 6,9±3,5 лет. К этому времени больные переносили 8,9±7,1 аффективных фаз в анамнезе средней длительностью 3,5±2,1 мес. Среди перенесенных эпизодов количество депрессивных состояний (6,3±1,5) ощутимо превышало количество маниакальных/гипоманиакальных (2,7±1,6). Средняя длительность депрессивных эпизодов в анамнезе (3,3±1,7 мес.) оказалась сопоставимой со средней длительностью маниакальных/гипоманиакальных эпизодов (3,1±2,3 мес). Смешанные эпизоды, хотя в среднем возникали реже (2,1±1,0 смешанных состояний в анамнезе), характеризовались более затяжным характером фаз (средняя продолжительность 3,9±1,8 мес). В связи с тем, что все больные, вошедшие в выборку, получали лечение, смешанные фазы, с которыми больные включались в исследование, оказались менее длительными (2,9±1,5 мес).
При группировании рассмотренных клинических случаев по порядковому номеру аффективной фазы оказалось, что в группу с номерами 2-5 вошло 37,2% наблюдений, с номерами 6-Ю - 41,2%, с номерами 11-15 - 15,7%, с номерами 16-20 - 5,9%, в группы с номерами 1 и 21-25 - 0%. Таким образом, среди рассмотренных случаев смешанная депрессия ни разу не выступала в качестве манифестной фазы и чаще всего (41,2% случаев) наблюдалась на активной стадии заболевания, когда ей предшествовало более 5 аффективных эпизодов различной полярности. Случаев наблюдения смешанных депрессивных эпизодов на более отдаленном этапе БАР, характеризующегося или высокой цикличностью, или большим количеством перенесенных аффективных фаз (более 15) наблюдалось меньше (5,9%).
При обращении к психиатру корректная диагностика БАР была установлена в 100% случаев, однако диагноз «БАР, текущий смешанный эпизод» устанавливался только у 47%, в остальных случаях диагностировался депрессивный эпизод той или иной степени тяжести (53%).
Психометрическая оценка тяжести аффективного эпизода выявила значения среднего суммарного балла на уровне 20,1±5,7 баллов для шкалы Гамильтона (HDRS-17) и 15,7±7,9 баллов для шкалы Янга (YMRS), что соответствует сочетанию, по меньшей мере, депрессии средней степени тяжести и маниакальных симптомов легкой степени выраженности. Психометрическая оценка отдельных дименсий аффективного состояния (эмоциональная реактивность, скорость идеаторных процессов, психомоторные функции, мотивация и сенсорная перцепция), а также степень общей активации, производилась с использованием шкалы MAThyS. Общий средний балл по шкале MAThyS составил 122,4±29,3, что отражает наличие гиперактивации в исследуемой выборке (принимая во внимание, что показатели 100 отражают ингибирование, 100 - нормальное состояние, 100 - гиперактивацию). Полученный результат согласуется с данными Henry С. (2007) о том, что в то время, как для чистых биполярных депрессий (заторможенной депрессии, меланхолической депрессии) характерно ингибирование указанных дименсий, для смешанных - напротив, их активация.
Специфичные черты базового аффективного темперамента по классификации Akiskal H.S. (2005) у больных выборки удалось установить более, чем в половине случаев (54,9%). Наиболее распространенными оказались циклотимный (17,6%), раздражительный (15,7%) и гипертимный (13,7%) темперамент, в отдельных случаях установлен тревожный вариант (7,8%), депрессивный не зафиксирован ни в одном случае. Приведенные данные указывают на возможное патопластически неравнозначное участие аффективного темперамента в развитии картины смешанной депрессии.
По результатам статистического анализа психометрических данных шкалы MAThyS (ход статистического анализа описан во второй главе), группа со смешанными депрессиями была разбита на три кластера. Кластеры отличались друг от друга средними факторными значениями, демонстрирующими психопатологическую гетерогенность смешанных депрессивных состояний. Последующее клинико-психопатологического обследование в выделенных кластерах, направленное на оценку психопатологических проявлений (их наличия, выраженности, своеобразия, патопластики, динамики и пр.), а также исследование индивидуального своеобразия клинической картины (роль темперамента и др.), позволило дать психопатологическое описание различных вариантов смешанных депрессивных состояний. На основании установления отличительных черт каждого варианта была построена клиническая типология с выделением трех вариантов смешанной депрессии: 1 вариант - депрессия с ажитацией, 2 вариант - депрессия со скачкой идей, 3 вариант - гиперреактивная депрессия. В соответствии с выделенными вариантами смешанного депрессивного состояний были сформированы три группы больных, клинико-психопатологическая характеристика которых характеризовалась специфичным симптоматическим профилем, соответствовующим специфичному распределению средних значений психометрических показателей по шкале MAThyS (таблица 13).
Социо-демографические и клинические особенности пациентов с различными вариантами смешанных маниакальных состояний
Как видно из представленных данных, средний возраст начала БАР в выборке смешанных маний составил 24,6±7,2 года и оказался меньше, чем в группе смешанных депрессий (27,4±10,5 лет). Диагностика заболевания происходила в среднем несколько раньше, через 4 года после манифестации заболевания (в 28,5±7,1 года, в то время как при смешанных депрессиях - в 32,7±4,5 года). При большей средней продолжительности заболевания в группе смешанных маний на момент включения в выборку по сравнению с группой смешанных депрессий (составила 13,9±7,5 лет против 6,9±3,5 лет) в анамнезе отмечалось сопоставимое количество аффективных фаз 9,3±5,0 (при смешанных депрессиях - 8,9±7,1), но большей средней длительности - 5,5±1,7 мес. (в сравнении с аналогичным показателем для группы смешанных депрессий -3,5±2,1 мес).
Соотношение перенесенных депрессивных и маниакальных эпизодов в анамнезе оказалось смещено в сторону маний: среднее количество депрессивных состояний и маниакальных составило 4,4±4,9 / 4,9±3,0 (в то время как группе смешанных депрессий это соотношение составляло 6,3±1,5 / 2,7±1,6). Средняя длительность депрессивных и маниакальных/гипоманиакальных эпизодов в анамнезе больных в группе смешанных маний оказалась большей (3,6±2,4 мес. и 4,5±3,3 мес), чем в группе смешанных депрессий (3,3±1,7 мес и 3,1±2,3 мес). Смешанные эпизоды в анамнезе смешанных маний возникали чаще - 3,5±1,7 (по сравнению с группой смешанных депрессий - 2,1±1,0) и отличались затяжным характером фаз (средняя продолжительность 3,7±2,1 мес - в маниакальной группе в сравнении с 3,9±1,8 мес - в депрессивной группе). В связи с тем, что все больные, вошедшие в выборку, получали лечение, смешанные фазы, с которыми больные включались в исследование, оказались, также как и в первой группе, менее длительными (3,1 ±1,7 мес).
При группировании рассмотренных клинических случаев по порядковому номеру аффективной фазы оказалось, что в группу с номерами 2-5 вошло 11,9% наблюдений, с номерами 6-Ю - 45,2%, с номерами 11-15 - 35,7%, с номерами 16-20 - 7,1%, в группы с номерами 1 и 21-25 - 0%. Таким образом, также, как и в группе смешанных депрессий, среди рассмотренных случаев смешанная мания ни разу не выступала в качестве манифестной фазы и чаще всего (88,0% случаев) наблюдалась на активной стадии заболевания, когда ей предшествовало более 5 аффективных эпизодов различной полярности. При этом кривая распределения оказалась более крутой с области пика в диапазоне номера фаз 6-10, а медиана оказалась смещена вправо - в сторону более отдаленных фаз (интервальное распределение для группы смешанных маний 11,9% - 45,2% - 35,7% - 7,1%- 0%, для группы смешанных депрессий 37,2% - 41,2% - 15,7% - 5,9%), что отражает тенденцию к более отдаленному возникновению смешанных маний в течение БАР в сравнении со смешанными депрессиями.
При обращении к психиатру корректная диагностика БАР была установлена в 100% случаев, однако диагноз «БАР, текущий смешанный эпизод» устанавливался только у 28,6%, в остальных случаях диагностировался гипоманиакальный (45,2%) или маниакальный (26,2%) эпизод.
Психометрическая оценка тяжести аффективного эпизода выявила значения среднего суммарного балла на уровне 23,1±4,7 баллов для шкалы Янга (YMRS) и 10,5±5,1 баллов для шкалы Гамильтона (HDRS-17), что соответствует сочетанию, по меньшей мере, легкой мании и легкой депрессии. Психометрическая оценка с использованием шкалы MAThyS, позволяющей оценить не только отдельные дименсии аффективного состояния (эмоциональная реактивность, скорость идеаторных процессов, психомоторные функции, мотивация и сенсорная перцепция), но и степень общей активации, показала высокий общий средний балл по шкале MAThyS - 158,3±24,9, что отражает наличие гиперактивации в исследуемой выборке (показатели 100 отражают ингибирование, 100 - нормальное состояние, 100 - гиперактивацию).
Установление в половине случаев (57,2%) черт отдельных вариантов аффективного темперамента согласуется с данными Akiskal H.S. (1998) о более высокой распространенности преморбидной аффективной дисрегуляции среди больных со смешанными маниями, однако сравнение с группой смешанных депрессий демонстрирует различную патопапластическую роль вариантов темперамента при разнополярных смешанных состояниях. Так, если в группе со смешанной депрессией преобладали циклотимный (17,6%), раздражительный (15,7%) и гипертимный (13,7%) темперамент, в отдельных случаях установлен тревожный вариант (7,8%), депрессивный не зафиксирован ни в одном случае, то у больных со смешанными маниями в 23,8% случаев установлен депрессивный темперамент, 16,7% - циклотимный, 11,9% - тревожный, лишь у 4,8% -раздражительный, гипертимный не зафиксирован ни в одном случае.
Таким образом, у пациентов со смешанной манией по сравнению с больными со смешанными депрессиями отмечается более раннее начало заболевания и более ранняя диагностика БАР. Кроме того, в группе смешанных маний аффективные эпизоды в среднем возникают реже, но имеют более продолжительный характер (это также относится и к депрессивным, и к маниакальным эпизодам в отдельности). При этом в отличие от группы смешанных депрессий, демонстрировавшей преобладание депрессий на протяжении заболевания, среди пациентов со смешанными маниями среднее количество маний и депрессий в анамнезе оказалось сопоставимо. Отмечено, что течение БАР с увеличением количества маниакальных эпизодов было ассоциировано с увеличением смешанных эпизодов.
Клинические особенности течения биполярного аффективного расстройства со смешанными состояниями
С подросткового возраста и до сих пор периодически раз в недели испытывал головные боли без внешних провокаций по типу давления в лобной области, которые купировал приемом спазмалгона. Обследовался у невролога, органической патологии не выявлено.
В 8 лет впервые отметил беспричинное снижение настроения, жаловался на вялость, апатию, плаксивость, волновался за близких, просил мать быть рядом, отказывался идти в школу. Состояние продлилось в течение месяца и обошлось на фоне приема небольших доз хлорпротиксена.
В 10 лет после переезда на новое место жительства вновь отметил снижение настроения, апатию, сонливость, стал плаксив, залеживался в кровати, не хотел идти в школу, избегал появляться на глаза посторонним. Стал хуже спать, просил мать быть рядом. Состояние обошлось в течение 1 мес. на фоне приема амитриптилина.
В 14 лет также отмечал ухудшение настроения во время круиза. Оставался целыми днями в каюте, отказывался от экскурсий, не хотел выходить на палубу, где окружающие могли обратить внимание на него. Состояние обошлось в течение 2 недель на фоне приема амитриптилина.
По окончании школы поступил в металлургический институт (МГВМИ) экономический факультет (17 лет). В эти годы увлекся байкерской культурой.
..
Отпустил волосы, носил казаки и косуху, посещал байк клубы, рок концерты. Нашел множество друзей, в компаниях знакомился с девушками. С учебой справлялся, но чрезмерной исполнительностью не отличался, однажды вместо экзамена отправился на концерт любимой группы.
В 18 лет, находясь на отдыхе в Сочи, отметил впервые небывалый подъем настроения, прилив сил, стал чрезмерно активным, суетливым, переоценивал себя, высказывал идеи могущества. Считал, что обладает особыми способностями, казалось, что может управлять водной стихией, что вызывает на море волны, шторм, что влияет на движение облаков. Считал себя очень привлекательным, заводил знакомства, легко поддерживал разговор. Иногда отмечал, что люди обращают внимание на его исключительность, обсуждают его персону. Считал, что для встречи с ним в Сочи специально приехал известный рок-музыкант, казалось, что тот находится в проезжавших мимо автомобилях, узнавал его в случайных прохожих. Иногда казалось, что происходящее вокруг разыгрывается как в кино, отмечал, что некоторые мелочи окружающей обстановки имеют к нему необъяснимое отношение. То чувствовал в себе силы изменить политическое устройство государства, то думал написать книгу о переживаемом воодушевленном состоянии. И все это чувственно, без всякой системы. В таком состоянии вышел из-под контроля друзей, собрался ехать в неизвестном направлении, потерял все вещи, развешивал на пляже свою одежду, тратил деньги, не брился, не мылся, без устали плавал по несколько часов, циркулировал по пляжу и, только истощившись, на несколько часов засыпал, где придется, прямо на улице. Воспринимал окружающую действительность в непривычно ярких красках, отмечал обманы восприятия, например, опавшую листву принял за крабов, казалось, что море отступило и на берегу лежит рыба. Много пил, отмечался подъем АД до 170, вегетативная гиперемия кожных покровов. Такое состояние продлилось в течение недели, пока не был транспортирован матерью и не начал принимать галоперидол (до 9мг+циклодол). На фоне лечения, несмотря на то, что продолжал отмечать приподнятое настроение, принаряжался, сооружал прически, стал упорядоченным в поведении, .. появилась критика, добровольно принимал лекарства. Состояние обошлось в течение 2 мес.
Сразу после купирования подъема знак аффекта сменился на противоположный: отмечал подавленность, стал заторможенным, вялым, адинамичным, плаксивым. Жаловался на тревогу с чувством внутренней дрожи, апатию, не хотел встречаться с друзьями, выходить из дома. Отмечалось замедление мыслей, отвечал после паузы, в замедленно темпе. Состояние улучшалось к вечеру. Испытывал ухудшение сна, снижение аппетита. Впервые обратился в НИИ Психиатриии, где пробыл 1 нед. и самостоятельно выписался на долечивание в домашних условиях. Требовал повышеного внимания со стороны матери, вынуждал мать ночевать в отделении вместе с ним. Принимал амитриптилин, стелазин, сонапакс, финлепсин, мелипрамин. Депрессивная фаза продлилась 5 месяцев.
После нормализации состояния вернулся к прежнему образу жизни, по характеру не менялся, снижения когнитивных способностей не отмечал. Вернулся к учебе.
В 20 лет перенес повторный эпизод приподнятого настроения, менее тяжелый, чем в первый раз. Испытывал стабильно повышенное настроение, отмечал прилив сил, стал чрезмерно активным, отмечалась жажда к общению, постоянно инициировал встречи с друзьями, много разговаривал по телефону, постоянно уходил гулять, поздно возвращался домой, просил у родителей деньги на модную одежду, которые тратил необдуманно. Отмечалось повышение самооценки, считал себя красивым, знакомился с девушками, заводил отношения. В этот период перестал готовиться к занятиям, считал, что и без этого хорошо устроиться в жизни. Бредовых идей не высказывал. Состояние продлилось в течение около 4 мес. К психиатру не обращался.
![Распространенность, клиника и профилактика психических расстройств в районах с различным экологическим состоянием (на материалах г. Липецка) [Электронный ресурс]](/i/i/4309/183607.png "Распространенность, клиника и профилактика психических расстройств в районах с различным экологическим состоянием (на материалах г. Липецка) [Электронный ресурс] Максимов Андрей Викторович")
