Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Религия и психическое здоровье 15
1.2 Психопатологические аспекты религиозно-архаического бредового комплекса 24
1.2.1 Мистический бреди религиозно-мистические состояния 26
1.2.2 Бред мессианства 37
1.2:3 Бред реформаторства 39
1.2.4 Бред греховности 39
1.2.5 Бред колдовства 42
1.2.6 Бред одержимости 43
1.2.7 Религиозно-архаический бредовой комплекс в транскультуральном аспекте 45
1.3 Проблема нозологической принадлежности религиозно-архаического бредового комплекса 46
Глава 2 Общая характеристика больных и методов исследования 61
Глава 3 Психопатология религиозно-архаического бредового комплекса 73
3.1 Психопатология мистического бреда 73
3.2 Психопатология бреда мессианства 91
3.3. Психопатология бреда реформаторства 104
3.4 Психопатология бреда греховности 108
3.5 Психопатология бреда колдовстза 120
3.6 Психопатология бреда одержимости. 132
3.7 Особенности бредового поведения при религиозно-архаическом бредовом комплексе 141
3.8 Особенности бредовой тематики религиозно-архаического бредового комплекса 160
3.9 Религиозно-архаический бредовой комплекс в различных исторических ситуациях 167
3.10. Основные итоги и обсуждение результатов 176
Глава 4 Клинико-нозологические аспекты религиозно-архаического бредового комплекса 185
4.1 Клинические особенности религиозно- архаического бредового комплекса при психических расстройствах шизофренического спектра (F20-F29) 185
4.1.1 Клинические особенности религиозно-архаического бредового комплекса при параноидной шизофрении (20.00, непрерывный тип течения) 191
4.1.2 Клинические особенности религиозно-архаического бредового комплекса при параноидной шизофрения с приступообразно- прогредиентным течением (F22.01) 193
4.1.3 Клинические особенности религиозно-архаического бредового комплекса при шизоаффективном расстройстве (F25.0) 195
4.1.4 Клинические особенности религиозно-архаического бредового комплекса при остром и преходящем психическом расстройстве (F23) 197
4.1.5 Клинические особенности религиозно-архаического бредового комплекса при хроническом бредовом расстройстве (F22) 199
4.2 Клинические особенности религиозно- архаического бредового комплекса при аффективных расстройствах настроения (F31.2, F31.5, F33,3) 204
4.2.1 Клинические особенности релшмозно-архаического бредового комплекса при биполярном аффективном расстройстве, текущий эпизод мании с психотическими симптомами (F31.2) 206
4.2.2 Клинические особенности религиозно-архаического бредового комплекса при депрессии с психотическими симптомами (F31.5, F33.3) 208
4.3 Клинические особенности религиозно- архаического бредового комплекса при органических психотических расстройствах (F05.1,F06.0, F06.2) 211
4.4 Клинические особенности религиозно- архаического бредового комплекса при психически расстройствах, связанных с употреблением алкоголя (F10) 218
4.5 Основные итоги и обсуждение ргзультатов 223
Глава 5. Терапевтическая динамика религиозно-архаического бредового комплекса при психических расстройствах шизофренического спектра 227
5.1 Клинические эффекты при лечении больных с религиозно-архаическим бредом 227
5.2 Результаты исследования больных с религиозно-архаическим бредом с использованием оценочных шкал 237
5.3 Основные итоги и обсуждение результатов 254
Заключение 258
Выводы 277
Практические рекомендации 2S2
Список литературы 285
- Мистический бреди религиозно-мистические состояния
- Психопатология мистического бреда
- Клинические особенности религиозно- архаического бредового комплекса при психических расстройствах шизофренического спектра (F20-F29)
- Клинические эффекты при лечении больных с религиозно-архаическим бредом
Введение к работе
Актуальность исследования. Настоящее исследование исходит из того положения, что религия сама по себе не только не вызывает душевных заболеваний, но во многом помогает справляться людям с психическими и телесными недугами. Однако, при наличии расстройств восприятия и мышления, обусловленных психозом, у больных могут возникать патологически измененные религиозные переживания.
Важность изучения бреда с религиозной фабулой обусловлена многими причинами. Одна из важнейших заключается в том, что его распространенность в определенный срез времени зависит от социальных, культуральных (Atallah S.F. et.al., 2001, Getz G.E., et.al., 2001, Suhail K.,2003, Stompe T., et.al., 1999, Tateyama M., et.al., 1998, Zheng Z.P., 1989) и географических (Bar-El I., et.al., 1991) факторов и составляет по данным разных авторов от 24% до 28,4% (Appelbaum P.S.et.al., 1999, Siddle R.,2002).
В последние десятилетия в России оживилась вера в сверхъестественные явления, что привело к возникновению магического кризиса идентичности (Дмитриева, Т. Б. Положий Б.С., 2002), при котором личность под давлением духовных и социальных проблем погружается в оккультные представления и мистические переживания. Во многих публикациях подчеркивается роль неблагоприятной для психического здоровья деятельности представителей «оккультной медицины», основанной как на представлениях из далекого прошлого (астрология, колдовство, порча, сглаз), так и на современных парапсихологических воззрениях (экстрасенсорное восприятие, биоэнергетика). Отмечается популяризация этой деятельности средствами массовой информации. Указанные явления с одной стороны, создают благоприятную почву для деятельности деструктивных религиозных сект, а с другой – приводят к росту психических расстройств с религиозно-мистическими переживаниями. (Полищук Ю.И., 1996, Кондратьев Ф.В.,1999, Бачериков А. с соавт.,1999, Бондарев Н.В., 2006).
Вместе с тем обоснование религиозного бреда как объекта исследования сталкивается с известными затруднениями. В конце XIX – начале XX века в период становления психиатрической нозологии ряд выдающихся психиатров (Маньян В., 1995, Ясперс К,1999, Осипов В.П.,1931) рассматривали содержание бреда как признак довольно внешний, не имеющий нозологического прикрепления. Однако в ходе дальнейшего изучения проблемы было установлено, что изменение бредовой фабулы может быть предиктором утяжеления патологического процесса, а содержание бреда детерминировано деятельностью мозга и, следовательно, не может рассматриваться как случайное, независимое от этой деятельности явление (Каннабих Ю. В., 1911, Kulenkampff C., 1958, Смулевич А.Б., 1965, Вовин Р.Я., 1972). Наряду с этим в классических учебниках психиатрии (Корсаков С.С.,1901, Сербский В.П.,1912, Крафт-Эбинг Р., 1897, Сикорский И.А., 1910) традиционно приводились описания «paranoia religioza», содержащие не только идеаторный компонент, но и сопутствующие психопатологические образования.
К настоящему времени в ряде работ прояснено клиническое значение религиозного бреда (Bhavsar V., Bhugra D., 2008). Выявлено, что больные с религиозным бредом поступают на лечение в более поздние сроки с уже резко выраженными психопатологическими проявлениями, а после лечения у них более глубоко нарушено социальное функционирование (Thara R, Eaton WW., 1996, R.Siddle et.al., 2002). Кроме того, религиозный бред при шизофрении является предиктором повторной госпитализации после первого эпизода (Doering S,et.al.,1998).
Характерной чертой религиозного бреда являются особые формы бредового поведения, обусловленные экстремальными религиозно-мистическими переживаниями (Waldfogel S. 1995, Kraya N., Patrick C.1997, Field H., Mohr S., Huguelet P. 2004). В литературе последних лет приводятся деликты, связанные с бредом перевоплощения в антихриста, сопровождавшегося либо насильственными действиями в отношении других лиц (Silva J.A. et.al.,1997), либо суицидальными актами (Reeves R.R., Liberto V., 2006). Ряд авторов описывают случаи несуицидальной аутодеструкции по религиозно-бредовым мотивам, включая аутокастрацию (Waugh A.C.,1986) или нанесение проникающих ранений глаз (Gamulescu M.A, Serguhn S., Aigner J.M., et. al., 2001, Martiniuc G., Trifina A., Trifina L. 2007).
Во все времена наряду с традиционной религией, в определенных сообществах сохранялись архаические взгляды, основанные на суевериях, магические представлениях. Однако, в настоящее время нерегулируемый поток информации, включающий совокупность оккультных, магических, религиозно-мистических систем способствует повышению уровня внушаемости и тревожной мнительности (Полищук Ю.И., 1996), а в условиях психоза - формированию как религиозных, так и архаических бредовых фабул. Поэтому представляется целесообразным рассматривать эти фабулы в рамках единого религиозно-архаического бредового комплекса (РАБК).
Квалификация РАБК как психопатологического феномена связана с затруднениями, связанными с недостаточной его систематизацией. В ряде современных учебников и руководств приводятся дефиниции лишь отдельных разновидностей РАБК. Чаще всего упоминаются религиозный бред (Менделевич В.Д., 2008), мистический бред (Каплан Г.И., Сэдок Б.Д., 1994, Стоименов Й.А., Стоименова М.Й., Коева П.Й., 2003), бред мессианства (Каплан Г.И., Сэдок Б.Д., 1994, Жмуров В.А., 2002), манихейский (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998, Самохвалов В.П., 2002), архаический (Каменева Е.Н., Кудинов А.И., 1940, Банщиков В.М., с соавт., 1971, Блейхер В.М. 1983), одержимости (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998, Жмуров В.А., 2002, Самохвалов В.П., 2002), колдовства (Коркина М.В., Лакосина Н.Д,, Личко А.Е., 1995), греховности (Жмуров В.А., 2002). Изучение РАБК как единого психопатологического образования является более эвристичным, так как помогает более детально рассмотреть его взаимосвязи с другими симптомами, синдромами, нозологическими единицами.
К другим затруднениям относятся неразработанность проблемы соотношения религиозного опыта с психическими заболеваниями с религиозной фабулой бреда (Hellpach W. 1907, Sсhutz A. 1941, Sims A.C., 1992, Pfeifer S., 1993, 1995, Мелехов Д.Е. 1997) и отсутствие надежных критериев оценки религиозно-мистического состояния, которое может быть вне рамок психического заболевания и психоза (Lukoff D., 1985).
По Ф.В. Кондратьеву (1999) распространенность неокультовой религиозности в современном менталитете в первую очередь обусловливает необходимость в дифференциально-диагностической работе делать акцент не на абсурдности и причудливости фабул, а на других признаках, указывающих на особенности возникновения этих фабул и их сопряженности с другими психопатологическими феноменами.
Таким образом, правильная оценка религиозных фабул как бредовых повышается, если они рассматриваются в структуре психоза и не соответствуют субкультуре, к которой принадлежит больной.
Изучение религиозного бреда в рамках нозологических единиц, в частности шизофрении, касалось: 1) влияния семейного положения и образования на формирование фабулы (Rudaleviciene P., et.al. 2008), 2) корреляций между религиозным бредом и тяжестью психоза (Siddle R.,et.al., 2002), 3) воздействия религиозного фактора, как на формирование содержания психопатологических феноменов, так и на облегчение проявлений болезни (Aukst-Margeti B., Jakovljevi M.,2008).
Основным недостатком этих работ являлось то, что в них говорилось о шизофрении вообще – без последовательного и систематического изучения религиозно-архаического бреда в рамках единиц шизофренического спектра, соответствующих кодам МКБ-10.
Цель исследования. Разработка клинической типологии религиозно-архаического бредового комплекса путем определения основных его разновидностей, их клинических вариантов, синдромальной и нозологической принадлежности и уточнения терапевтической динамики.
Задачи исследования.
-
Выявить особенности психопатологической симптоматики, сопутствующей религиозно-архаическому бредовому комплексу.
-
Изучить структуру идеаторного компонента религиозно-архаического бредового комплекса.
-
Определить влияние исторической ситуации на тематику религиозно-архаического бредового комплекса.
-
Выявить специфику бредового поведения при различных типах религиозно-архаического бредового комплекса.
-
Определить тропность разновидностей религиозно-архаического бредового комплекса к определенным нозологическим единицам.
-
Выявить особенности терапевтической динамики религиозно-архаического бредового комплекса.
Научная новизна исследования. Новизна данной работы определяется тем, что больные исследовались в уникальный период отечественной истории, когда с одной стороны, после длительного перерыва наблюдается религиозно – духовное возрождение, с другой – внедрение в массовое сознание, нередко с помощью лидеров тоталитарных сект, магических взглядов, присущих средневековью. На этом фоне получены новые научные данные. Разработана типология РАБК, включающая бред мистический, мессианства, реформаторства, греховности, колдовства и одержимости. Выявлена психопатологическая закономерность сочетания бредовых идей внутри РАБК, показано, что при нем к традиционной религиозной тематике присоединяются содержания, включающие эзотерический компонент. Установлена зависимость содержания бреда от доминирующих в определенный период общественных взглядов. Определено, что непосредственное переживание сверхъестественного, выраженное в идеях величия и преследования придает этому переживанию экстремальный характер и особым образом генерирует бредовую активность, представляющую высокую социальную опасность. Установлено сродство разновидностей религиозно-архаического бредового комплекса к определенным нозологическим единицам. Показано, что бред мистический, мессианства и одержимости преимущественно встречаются в психотических состояниях, характеризующихся остротой, полиморфизмом и изменчивостью психопатологических проявлений. Эти разновидности бреда нозологически предпочтительны для острых эндогенных и экзогенных психозов, а бред колдовства наиболее характерен для состояний с меньшей остротой и большей стабильностью психопатологической симптоматики в рамках параноидной шизофрении с непрерывным течением. Выявлены особенности дезактуализации РАБК в ходе психофармакотерапии. Установлено, что устойчивость сформировавшихся в преморбиде оккультных представлений, существенно снижает критические возможности пациентов и требует построения адекватных лечебно-реабилитационных программ. Работа, выполненная в таком аспекте, не имеет прямых аналогов в отечественной и зарубежной литературе.
Практическая значимость результатов исследования. Практическая значимость работы состоит в целостном подходе к описанию РАБК и выделении его разновидностей. Полученные данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических задач, возникающих при клинической квалификации РАБК при различных психических расстройствах. Выделенные типологические варианты мистического бреда, бреда мессианства, греховности, колдовства и одержимости позволяют более дифференцированно подходить к оценке статуса больных и болезненного процесса в целом. Результаты исследования способствуют оптимизации оценки и обоснования прогноза специфических форм бредового поведения у больных с РАБК. Установленные методом контент-анализа особенности содержания бреда способствуют быстрой ориентировке в оценке медицинских особенностей и возможных социальных последствий. Данные о терапевтической динамике РАБК позволяют определить в исходной клинической картине признаки, которые могут служить критериями для прогнозирования наиболее вероятной формы регресса и дезактуализации бреда, а, следовательно, способствовать построению соответствующих реабилитационных программ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Религиозно-архаический бредовой комплекс является гетерогенным психопатологическим образованием, включающим религиозный и архаический бред. Разновидностями первого являются: мистический, мессианства, реформаторства, греховности, второго – бред колдовства и бред одержимости.
2. Религиозно-архаическая фабула, не отражает специфику нозологических единиц, синдромов, симптомов, но связана с ними опосредованно. Клинические различия между разновидностями религиозно-архаического бреда (мистическим, бредом мессианства и т. д.) определяются различиями в механизмах бредообразования, предпочтительностью (аффинитетом) к определенным синдромам и нозологическим единицам.
3. Видоизменение религиозного компонента в течении бредового психоза идет от нормального религиозного опыта к его хаотичному преобразованию, проявляющегося на перцептивном, мыслительном и поведенческом уровнях с включением несочетаемых и разнородных мистических и оккультных представлений.
4. На формирование семантических структур религиозно-архаического бредового комплекса оказывают влияние доминирующие в определенный период взгляды и воззрения. В периоды длительной дискредитации и возрождения традиционной религии имеются существенные различия в бредовом фабулировании.
5. Бредовое поведение больных с религиозно-архаическим бредом характеризуется широким спектром проявлений – от неупорядоченного дрейфа в сторону неоднородных парарелигиозных и оккультных сообществ в инициальном периоде бредового психоза до грубых брутальных форм (физическая агрессия, гомицидные и суицидальные акты).
6. Терапевтический регресс религиозно-архаического бредового комплекса определяется многими факторами, среди которых основными являются нозологическая принадлежность, структура ведущего синдрома, возраст заболевания, количество приступов (обострений). При религиозном бреде, в отличие от архаического, дезактуализация с этапами сужения фабулы, двойной ориентировки, сдвига от фантастических к обыденным представлениям, выявляются на более ранних сроках лечения. Имеющиеся в преморбиде оккультные представления существенно снижают критические возможности больных и способствуют удлинению терапевтического регресса.
Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в руководстве для врачей «Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями», включены в программы дополнительного профессионального образования в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы исследования включены в лекции на циклах общего и тематического усовершенствования, в т.ч. и на сертификационных циклах. Результаты исследования внедрены в практику работы городской 3-ей психиатрической больницы им. И.И. Скворцова-Степанова г. Санкт-Петербурга, городской психиатрической больницы №6 (стационар с диспансером) г. Санкт-Петербурга, психоневрологического диспансера № 1 Василеостровского района г. Санкт-Петербурга и психоневрологического диспансера № 2 Выборгского и Калининского районов г. Санкт-Петербурга. В практической деятельности используются рекомендации по диагностике, ведению и прогнозу бредового поведения больных с РАБК.
Апробация результатов работы. Полученные данные докладывались на заседаниях первого национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» /Москва, 2004/, второго национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» / Москва, 2006/, 12 конгресса Европейской ассоциации психиатров (AEP) /Женева, 2004/, 15 конгресса всемирной ассоциации динамической психиатрии (WADP) /Санкт-Петербург, 2007/, международных конференций и всероссийских конференций с международным участием: «Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе /Санкт-Петербург, 2001/, «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» /Санкт-Петербург, 2003/, «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной медицины /Санкт-Петербург, 2005/, «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии /Санкт-Петербург, 2007/, научно-практических конференциях: «II Клинические павловские чтения» /Санкт-Петербург, 2001/, X Клинические павловские чтения /Санкт-Петербург, 2006/, юбилейной научной сессии НИПИ им. Бехтерева «Психоневрология в современном мире» /Санкт-Петербург, 2007/, юбилейной конференции, посвященной 90-летию кафедры психиатрии СПбМАПО «Психиатрия и наркология в XXI веке» /Санкт-Петербург, 2008/, международном симпозиуме «Психиатрия и религиозный опыт» /Авила, Испания, 2010/. Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» СПбМАПО.
Публикации результатов работы. Всего по теме диссертации опубликовано 29 научных работ. В их число входят рецензированные работы: статьи в журналах, выделенных ВАК для материалов докторских диссертаций (11 работ), руководство для врачей «Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями».
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, главы 1-обзора литературы, главы 2, содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные /3-5/, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 498 источников: из них 173 на русском языке и 325 на иностранных, а также 3 приложений. Работа включает: основной текст __ страниц, список литературы ___ страницы, приложения __ страниц. Приложения размещены в отдельном томе. Диссертация иллюстрирована 90 таблицами в основном тексте, 20 таблицами в приложении и 38 рисунками.
Мистический бреди религиозно-мистические состояния
В понимании мистического бреда нельзя обойтись без рассмотрения религиозно-мистических состояний (РМС) в структуре религиозного опыта. Вполне естественно, что существуют различия между патологическими и непатологическими мистическими явлениями. Эти явления, кажущиеся странными, пугающими, необычными, иногда неприемлемыми даже в рамках «стандартных» религиозных практик, во многих случаях рассматриваются и самими адептами определенной религии, а уж тем более нерелигиозными людьми, как проявления душевного нездоровья в широком смысле этого слова. С другой стороны, широкий интерес к «паранормальным» явлениям, возникший в последние десятилетия, позволил рассматривать многие мистические феномены не в рамках религиозности, а в широком контексте «анормального опыта» (Whitlock F.A.,1978, Pekala R., Cardena E. 2000).
Поиск сходств и различий между PMC и психозами осложняется еще и тем, что понятия «мистицизм», «мистика», «мистический» имеют множество-толкований. Со времен Фомы Аквинского теологи определяют мистику как познание Бога посредством опыта (cognitio dei experimentalis). При этом мистический опыт определяется как совокупность религиозных практик, используемых для непосредственного и экстатического единения с божеством (Moltmann J., 1979, Egan H.D., 1980, Dupre L. 1989).
Как философская система мистицизм обозначает различные учения о конечном преобразовании человека и природы путем прямого союза души человека с богом через созерцание и любэвь (Moore А., 1976, Oakes R. 1982, Phillips S.N., 1988).
В религиоведении мистицизм иногда рассматривается как стадия развития религии и религиозного сознания. Подчеркивая существование не мистики вообще, а лишь определенной ее формы - христианской, мусульманской, иудейской, Г. Шолем (2007) указывает, что «ошибочно отождествлять целое, обозначаемое нами как мистика, с личным опытом, реализуемым в состоянии экстаза, экстатической медитации и т.д.».
Некоторые авторы (Дан И., 2000) указывают на предельное расширение термина «мистика», включающего такие значения, как 1) группа людей, 2) группа текстов, 3) направления в поэзии, музыке, живописи, 4) наличие напряженности между данной группой и окружающей культурой, 5) острое ощущение открытия новой истины и религиозный опыт, оформляемый с помощью новых выразительных средств. Другие (Торчинов Е.А.,2000) отрицают саму возможность применения термина "мистика", объясняя это отсутствием определенности и однозначности, позволяющей разным исследователям употреблять его в разных значеннях.
Следует отметить, однако, что широкий объем понятия нс является непреодолимым препятствием в гуманитарных науках. Многозначны и такие наиболее часто используемые в психологии и психиатрии категории, как «личность», «интеллект», «психоз». Исследователи обычно употребляют операциональные определения, позволяющие осуществлять ту или иную практическую деятельность. В рамках нашей работы мы ограничиваем дефиницию «мистика» двумя аспектами и определяем ее как: 1) религиозную практику, имеющую целью переживание в экстазе непосредственною единения с божеством; 2) совокупность философских, теологических доктрин, осмысляющих эту практику.
Мы уже указывали на "странность", "необычность", "неприемлемость" мистического опыта. Это один из элементов, сближающий РМС с психозами. Однако необходимо назвать и более существенные общие их черты. Экстаз, мистическое чувство блаженства и освобождения сближает РМС с маниакальной фазой аффективного психоза; видения, восприятия голосов, приказаний, божественных наставлений, чувство влияния и управления высшими силами - с галлюцинаторно-параноидным синдромом; отрешенность, уход от внешнего мира, погруженность в себя - с шизофреническим аутизмом. Речь в мистических состояниях (глоссолалия) часто является непонятной, вычурной и тем самым по своим внешним признакам может напоминать речевую спутанность при острых психозах. Эти и многие другие черты мистического опыта породили многочисленные исследования общности II различий психозов и РМС.
В; американской психиатрии, например, мистицизм, трактуется как феномен, находящийся на грани между нормальным состоянием психики и психозом (Mysticism, 1976).
В силу особой природы религиозного чувства, при исследовании РМС зачастую трудно уловить грань между психологией и психопатологией. Так, еще Сократ трактовал греческие слооа manlike (пророк) и man ike (беэумстоо) как восходящие к одному корню. Для решения этой проблемы необходимо привлечение клинико-психопатологических, философ ско-теологических, психологических концепций.
Мистика стала неотъемлемой частью символической философии древнего Египта, индийской философии, системы Платона, учения китайского мыслителя Лао-Цзы (1996). В христианской культуре наиболее совершенные мистические системы создали S. Franck (1970), M.Eckhait (1961), Я. Бсме (2000). По мнению В. Russell (1954), мистическая философия во все времена, во-первых, опиралась на веру в способность интуитивного проникновения, как нечто противоположное дискурсивному аналитическому мышлению, во-вторых - на веру в единство и отказ признать в чем-либо противоположность или различие, в третьих - на отрицание реальности времени.
Психопатология мистического бреда
Настоящее исследование выполнено на кафедре психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Отбор больных проводился в 3-ей психиатрической больнице им. И.И: Скворцова-Степанова и в больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением г. Санкт-Петербурга.
Сплошным ме годом проанализировано 5187 истории болезіпі: 3248 больных, поступивших в стационар в 1995-2005г.г. и 1939 больных -поступивших в 1970-1975г.г.
Из них для дальнейшего исследования было отобрано 1136 (1995-2005г.г.) и 484 (1970-1975г.г.) историй, где в описаниях высказываний больных упоминались отобранные нами из Частотного словаря русского языка (1977) и эзотерического словаря (Эзотерика, 2001) ключевые слова: «астрал», «библия», «бог», «бес», «бесовщина», «биоэнергетика», «богородица (дсьц Марии)», «дьявол», «инопланетяне», «карма», «колдовство», «космос», «порча», «сатана», «сглаз», «церковь», «черт», «экстрасенс».
Оказалось, что в массиве 1995-2005г.г., в 328 (72,9%) наблюдениях упоминание религиозной лексики носило нейтральный характер и не отражало бредовых переживаний. В массиве 1970-1975г.г. таких историй было 370 (76,4%).
Окончательно была сформирована когорта, в которую вошло 300 наблюдений. Она состояла из пациентов, лечившихся в 1998 - 2008г.г. и обследованных нами лично. Кроме тоге, изучены две архивные выборки. Первая из них состояла из 318 историй болззыи за 1995-2005г.г., вторая-из 114 историй за 1970-1У74г.г. Во всех наблюдениях выявлялись соответствующие общепринятым определениям (Блейхер 13.М., Крук И.В., 1996) разновидности религиозно-архаического бредового комплекса. К религиозному бреду относились: 1) мистический бред - таинственные обряды, таинство) -характеризуется выраженным мистическим содержанием болезненных переживаний больного, его убежденностью в том, что с ним и окружающими происходит нечто необъяснимое, загадочное. К мистическому бреду относятся бредовые идеи религиозного содержания, утверждения об общении с потусторонним миром, 2) бред мессианства - содержит идею возложенной на больного высокой миссии политического или религиозного характера, 3) депрессивный бред греховности — убеждение больных в том, что они нарушили заповеди Бога, осквернили святыни, не устояли перед соблазнами Сатаны, отступили от данных ранее обетов, 4) бред реформаторства - вариант бреда величия, характеризующийся идеями коренного переустройства жизни страны, мира - политического, экономического, религиозного. Нередко сочетается с идеями преследования. Как правило, является систематизированным. К архаическому (Каменева Е.Н., Кудииов А.И., 1938) - бреду, в формировании которого участвуют суеверия, магические представления и религиозные верования, присущие человеку в стадии его недостаточного культурного развития и сохранившиеся у некоторых людей до настоящего времени были включены: 5) бред колдовства - убежденность больного человека в том, что он стал жертвой колдовства, «его испортили заговором», «дали выпить какого-то зелья, и он стал совсем немощным», «от него осталась только тень», его «сглазили дурные глаза». Такой бред не следует смешивать с суевериями, когда подобные идеи носят характер простого заблуждения и не являются следствием болезни; 6) бред одержимости - вариант бреда архаического. Отражает переживания о вселении в тело больного каких-либо живых существ, нередко фантастических, нечистой силы. Часто сочетается с бредом овладения, служит проявлением синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. При одержимости нечистой силой у некоторых больных наблюдаются речедвигательные псевдогаллюцинации. Больные утверждают, что внутрь тела проник другой человек (известный актер, модный гипнотизер, ставший популярным благодаря сенсационной прессе экстрасенс); в других случаях в бреде внутреннего существования (zoopathia interna) фигурируют животные. Критерием включения в исследование являлось наличие у больных психоза, т.е. такой выраженной формы психического расстройства, при которой психическая деятельность отличается резким несоответствием окружающей действительности, грубым ее искажением, что проявляется в нарушениях поведения и появлении патологических симптомов и синдромов (расстройств восприятия, мышления, аффективностн и пр.).
Клинические особенности религиозно- архаического бредового комплекса при психических расстройствах шизофренического спектра (F20-F29)
Доля мужчин при параноидной непрерывной шизофрении была выше, чем при приступообразной (46,6% против 28,3%, Р 0,05), шизоаффективном (46,6% против 12,1%, р 0,001) и транзиторном расстройствах (46,6% против 15,4%, р 0,01). Различия выявлены также между группами больных с приступообразной шизофренией и шнзоаффектнвным расстройством (28,3% прэтив 12,1%, р 0,05).
Соответственно доля женщин при непрерывной параноидной шизофрении была ниже по сравнению с приступообразной (53,4% против 71.7%, р 0,05), шизоаффективиым (53,4% против 87,9%, р 0,001) и транзиторным (53,4% против 84,6%, р 0,01) расстройствами. Различия выявлены также между группами больных с приступообразной шизофренией и шизоаффективиым расстройством (F25.0-F25.2) (71,7% против 87,9%, р 0,05). По показателю возраста больных выявились различия между непрерывной параноидной шизофренией и транзиторным расстройством (39,0+1,6 против 33,7+1,9, р 0,05), между непрерывной параноидной шизофренией и бредовым расстройством (39,0+1,6 против 47,5+2,5, р 0,01); между приступ ообразн ой шизофренией и транзиторным расстройством (41,8+1,8 против 33,7+1,9, р 0,01), между шнзоаффектнвным (F25.0-F25.2) и бредовым расстройствами (37,7+1,4 против 47,5+2,5, р 0,01), а также между транзиторным и бредовым расстройствами (33,7+1,9 против 47,5+2,5, р 0,01).
Возраст (длительность) заболевания в г. был достоверно различен между непрерывной параноидной шизофренией и приступообразной (12,8+1,2 против 8,0+1,1, р 0,01), шизоаффективным (12,8+1,2 против 6,5+0,9, р 0,001), транзиторным (12,8+1,2 против 0,2+0,01, р 0,001) и бредовым (12,8+1,2 против 5,3+1,1, р 0,01) расстройствами, а также между приступообразной шизофренией и транзиторным расстройством (8,0+1,1 против 0,2+0,01. р " 0,001), между шизоаффективным и транзиторным расстройствами (6,5 0,9 против 0,2+0,01, р 0,001), между бредовым и транзиторным расстройствами (5.3+1,1 против 0,2+0,01, р 0,001).
По количеству госпитализаций достоверно различались непрерывная параноидная шизофрения и шизоаффективное расстройство (5,8 +0,7 против 2,9 +0,3, р 0,001), непрерывная параноидная шизофрения и бредовое расстройство (5,8 +0,7 протио 2,0+0,3, р 0,001), приступообразная шизофрения и шизоаффективное расстройство (4,3 10,4 против 2,9 +0,3, р 0,01), приступообразная шизофрения и бредовое расстройство (4,3 +0,4 против 2,0+0,3, р 0,01). Данный показатель при транзиторном расстройстве не сопоставлялся, так как при этой форме у всех больных отмечалась только 1 госпитализация. По показателю среднего количества дней, проведенного на койке выявлены различия между непрерывной параноидной шизофренией и шизоаффективным (78,5 +5,6 против 50,6 +3,3, р 0,001), транзиторным (78,5 +5,6 против 31,2 +1,6, р 0,001) расстройствами; между приступообразной шизофренией и шизоаффективным (75,1 +10,4 против 50,6 +3,3, р 0,05) расстройством, между приступообразной шизофренией и транзиторным расстройством (75,1 +10,4 против 31,2 +1,6, р 0,001), между шизоаффективным и транзиторным расстройствами (50,6 +3,3 против 31,2 +1,6 , p 0,001), между транзиторным и бредовым расстройствами (50,6 +3,3 против 64,3 +11,7, р 0,001). Наиболее высокой доля больных, у которых установлена инвалидность (таб.69) выявлена при непрерывной параноидной шизофрении (93,1%). Выявлены достоверные различия между непрерывной параноидной шизофренией и приступообразной (93,1% против 34,0%, р 0,001), шизоаффективным (93,1%против 16,7%, р 0,001) и бредовым (93,1% против 27.0%, р 0,001) расстройствами, приступообразной шизофренией и шизоаффективным (34,0% против 16, 7%, р 0,05) расстройством. Патологическая религиозность при параноидной шизофрении во многом обусловливалась особенностями сквозного эндоформного синдрома снижения личности, выражающегося, по А.Л. Портнову (2004) нарушением или извращением социальных коммуникаций, неадекватностью эмоционального резонанса, падением энергетического потенциала, нарастающим снижением социально -этических норм, деперсонализацией и дереализацией, психическими автоматизмами. У большинства больных (57,1%) наследственность психическими заболеваниями не отягощена. У 25% есть указания на наличие у родственников шизофрении. Преморбидный склад личности был представлен преимущественно шизоидным (58,9%) и астеническим (12,5%) вариантами. В инициальном периоде отмечалась повышенная чувствительность, впечатлительность, ранимость, склонность к мечтательности, абстрагированию, магическому мышлению, которое отмечалось у 71,4% больных. Манифестация характеризовалась непродолжительным этапом шггерпретативного бреда, отличающегося структурной целостностью со склонностью к генерализации бредовых переживаний. У 16,1 % больныхе мистическим бредом на начальном этапе отмечался синдром метафизической интоксикации.
Клинические эффекты при лечении больных с религиозно-архаическим бредом
В других случаях бредовое поведение проявлялось D иных формах. Например, больной, разочарованной в демократическом движении, где она принимала активное участие, пришла по типу «озарения» мысль, что Россию может спасти только бог. От руки писались листовки, которые она распространяла на станциях метрополитена, приставала к пассажирам, ЗЕдерживалась милицией.
Другой пациентке, после прочтения нескольких книг о паранормальных явлениях «открылось», что чсловсчсстзо ожидает неминуемая гибель от инопланетян. В письмах и заявлениях, бесконечно направляемых в различные инстанции, содержались требования к принятию мер, предлагались рецепты всеобщего перевоспитания в религиозной духе. Идеи величия проявлялись в форме претенциозности, высокомерия, переоценки значимости своих открытий, но не достигали степени бредовой деперсонализации. В беседах с больными обращало на себя внимание их многословие, склонность к поучениям, доказывание с помощью цитат из религиозных текстов необходимости того или иного поведения.
Расширение бредовых переживаний наступало тогда, когда к идеям величия присоединялись идеи преследования (3 больных), составляя как бы единую целостность, единую совокупность (Kehrer F. 1929). Переоценка собственных «открытий» приводила к мысли о том, что ими могут воспользоваться в неблаговидных целях или о плагиате. Например, больной, после того, как в квартиру соседей въехали новые жильцы, пришел к убеждению, что это неспроста. Представлялось, что производимые соседями ремонтные работы делаются специально, чтобы оборудовать его квартиру видео камерой и подслушивающими устройствами. Обратился в ФСБ с пространной жалобой о том, что осуществляется прослушка его квартиры, что соседи мешают его творчеству. Для того, чтобы не допустить кражи рукописи, ежедневно вносил поправки, переписывал, натягивал над столом полиэтилен. Приобрел сейф, куда прятал написанное. Вспомнив, что мать однажды неодобрительно высказалась о его занятиях, предположил, что и она «на кого-то работает». Накануне госпитализации пришел в отделение милиции, устроил скандал, требовал вскрыть квартиру соседей, уничтожить подслушивающие и подсматривающие устройства.
По данным катамнестического исследования в течение последующих двух лет состояние пациента существенно не менялось. Он продолжал свои изыскания, жил случайными заработками, самые незначительные факты истолковывал кок покушение на его творчество.
Формирование бреда колдовства начиналось сравнительно поздно после 40 лет, в преморбиде отмечалась впечатлительность, мнительность, склонность к суевериям. Первоначально фабула носила стойкий ипохондрический характер и развивалась по механизму катестезического бредообразоваиня (Гиляровский В.А., 2003), когда телесные сенсации служили для нее отправным пунктом (Смулевич А.Б., Дробижев М.А., Иванов СВ., 2002). Бесконечные и безрезультатные посещения медицинских учреждений приводили к мысли, что врачи не могут или не хотят оказывать медицинскую помощь. По совету доброжелателей или по объявлениям в газетах начинались посещения целителей, колдунов, магов, откуда, как правило, шла первичная информация о возможном наведении порчи. Ретроспективно оценивалось прошлое, вспоминались различные события, которые приводили к убеждению правильности такой точки зрения. Например, вспомнилось, как много лет назад Какая-то женщина, бывшая рядом, постелила на сумку платок и посадила на него черную кошку. Поиски медицинской помощи отступали на задний план и заменялись поисками злоумышленников. Особое значение придавалось находкам в собственной квартире: надорванным фотографиям, неизвестно откуда появившимся перьям и т.д.
Генерализация бреда проявлялась в том, что в круг злоумышленников включались ближайшие родственники, особенно те, с кем не складывались отношения (зять, свекровь и т.д.). Замечалось, что муж в командировку едет веселый, а возвращается злой, значит, хочет извести. Свекровь долго не выходит из ванны, значит колдует. Напротив, замечалось, тс близкие, с которыми установлены теплые взаимоотношения, также подвергаются порче и сглазу («у дочери испортилась кровь»).
Поиски защиты в церкви ни к чему не приводили, отсутствие эффекта от бесед со священнослужителями приводили к мысли, что и они могут быть членами какой-то колдовской секты. Изобретались собственные методы защиты: удаление из квартиры отмеченных порчей вещей, сжигание фотографий, постоянное окропление жилища святой водой. Иногда защита носила вычурный характер, например, обмазывание себя глиной.
Катам нести ческое изучение больных с бредом колдовства в рамках хронического бредового расстройства показало, что стойкой ремиссии у них не отмечалось. При частичной дезактуализации идей колдовства и порчи оживлялись ипохондрические переживания. Клинические особенности религиозно-архаического бредового комплекса при аффективных расстройствах настроения (F31.2, F31.5, F33.3).
