Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Транссексуализм: клиника, классификация, дифференциальная диагностика .- 8
1.2. Половая дисфория 14
1.3. Другие расстройства половой идентификации в МКБ-10... 17
1.4. Психосексуальное развитие у женщин 22
1.5. Сексуальные расстройства у женщин с органическими психическими расстройствами 30
1.6. Проблемы коморбидности расстройств психосексуального развития и органических психических расстройств 42
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 49
2.1. Материал и методы исследования 49
2.2. Клинико-социальная характеристика обследованных 58
Глава 3. Клинико-психопатологические особенности и сексологическая оценка психических и психосексуальных расстройств 69
3.1. Преморбидные особенности 69
3.1.1. Патобиологические факторы 69
3.1.2. Психопатологические факторы 74
3.2. Клинические проявления психосексуальных и психических расстройств 78
3.2.1. Психопатологические особенности 78
3.2.2. Сексуальный дизонтогенез и нарушения половой идентичности 80
3.2.2. Сексуальное поведение 101
Глава 4. Психологические особенности лиц с дисфорией пола 116
4.1. Обзор литературы 116
4.2. Экспериментальная часть 121
Глава 5. Основные направления лечебно-реабилитационных меро приятий 130
5.1. Лечебно-реабилитационные мероприятия при половой дисфории 131
5.2. Особенности психофармакотерапии психосексуальных расстройств у женщин с органическими психическими расстройствами без половой дисфории 145
5.3. Психотерапия и семейно-сексуальная реабилитация женщин с органическим психическим расстройствами и расстройствами сексуального развития 153
Выводы 158
Список литературы
- Психосексуальное развитие у женщин
- Клинико-социальная характеристика обследованных
- Клинические проявления психосексуальных и психических расстройств
- Особенности психофармакотерапии психосексуальных расстройств у женщин с органическими психическими расстройствами без половой дисфории
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Несмотря на высокую распространенность, сексуальные нарушения у больных с органическими психическими расстройствами изучены недостаточно полно, а исследования расстройств половой идентификации у женщин единичны
Большое внимание уделяется как в общей, так и в судебной психиатрии, психологии и сексологии тендерным аспектам детерминации расстройств поведения и психосексуальных расстройств (Шмуклер А Б , 2001, Грошев И В , 2007, Пивень Б Н , Шереметьева И И, 2007, Сыроквашина К В , 2007, Шпорт С В , 2007) Установлено, что этиология и патогенез, а также характерные закономерности динамики и исходов психических заболеваний, составляющие их нозологическую сущность, безусловно, являются общими, однако ряд биологических и социальных характеристик, обусловленных полом, привносят свои особенности в клиническое оформление различных заболеваний (Дмитриева Т Б , Качаева М А,2003)
Связь «органического поражения головного мозга» с сексуальными девиациями отмечалась многими авторами, однако подавляющее большинство исследований касалось только мужчин Согласно признанной дизонтогенетической теории нарушения психосексуальной ориентации, немаловажное место в понимании некоторых видов аномального сексуального поведения отводится нарушениям половой дифференцировки мозга, возникающих под воздействием различных факторов (Васильченко Г С , 1983)
Учитывая трудности в процессе дифференциальной диагностики транссексуализма и гомосексуализма, лица, стремящиеся к оперативной смене пола, были выделены в особую нозографическую группу, а такие состояния стали обозначать как Gender Dtsphoria Syndrome, синдром отвергания noia (Laub D , FiskN, 1974) Впоследствии этот синдром был назван «половой дисфорией» К лицам, у которых наблюдаются такие состояния, авторы относили, наряду с «классическими» транссексуалами, некоторых гомосексуалистов и трансвеститов, психически больных с нарушениями половой идентификации, часть «невротиков» с агрессивной установкой в отношении собственных гениталий и, наконец, «крайние варианты социопатов и психопатов»
Синдром половой дисфории - неудовлетворенность своей врожденной половой принадлежностью и связанной с ней социальной половой ролью, выраженность которого может варьировать от «сомнений в своей половой принадлежности» до «отрицания пола» со стремлением к его хирургическому изменению У лиц с этой патологией закономерно
4 возникают внутренние и внешние конфликты с высоким риском суицидального поведения (Gooren L J С , 1999, Бухановский А О , 1993, Василенко Л М , 1995)
Клиника, диагностика, закономерности формирования и динамики, патогенетические особенности синдрома половой дисфории остаются недостаточно изученными Относительно разработаны эти вопросы лишь в отношении одного из вариантов расстройств половой идентификации - транссексуализма Распространенность транссексуализма среди мужчин, по данным различных авторов, варьирует от 1 37000 до 1 100000 населения, причем соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2 1 до 8 1 Средний возраст обращения к врачам у женщин - 25 лет (Васильченко Г С , 1990, Карпов А С, 2001)
Синдром половой дисфории может иметь место как в рамках органического психического расстройства, так и на его фоне или в сочетании с ним Остается открытым вопрос о возможной коморбидности расстройств половой идентификации «транссексуального» и «нетранссексуального» типа с другими психическими и поведенческими расстройствами, в частности, органическими, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику и выработку лечебной тактики Недостаточно разработаны и клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентификации, а также разграничения степеней выраженности синдрома половой дисфории, которые должны определять тактику лечения и наличие показаний к тому или иному виду коррекции пола (паспортной, гормональной, хирургической)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: описание феноменологии расстройств половой идентичности у женщин с органическими психическими расстройствами и разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий
Клинико-психопатологическое описание проявлений расстройств половой идентичности и психосексуальных ориентации
Сексологическая оценка нарушений сексуального развития и половой идентичности
Психологический анализ расстройств психосексуальной сферы
4) Разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые описана феноменология расстройств
половой идентичности при органических психических расстройствах у женщин, дано целостное представление об особенностях сексуального дизонтогенеза Получены новые данные, касающиеся взаимосвязи органических психических расстройств и нарушений полового развития и половой идентичности у женщин Выявлены патогенетические механизмы половой дисфории у женщин с органическими психическими расстройствами
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Комплексный сексолого-психолого-психиатрический подход позволил описать и систематизировать варианты сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности, выявить психологические особенности у женщин с органическими психическими расстройствами и с их учетом сформулировать рекомендации по оказанию консультативно-диагностической и экспертной помощи психиатрами и сексологами, а также усовершенствовать подходы к дифференцированной терапии и реабилитации в амбулаторных условиях женщин с половой дисфорией и другими расстройствами половой идентичности на фоне органических психических расстройств
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты исследования используются в лечебно-диагностической и экспертной работе МГПЭЦ при ПНД №2 г Москвы, при преподавании на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ ГОУВПО ММА им ИМ Сеченова
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (май, 2008) и представлены на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 8 мая 2008 г По теме диссертации опубликовано 7 работ, 2 из них - в рецензируемом научном журнале, список приведен в конце автореферата
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 175 страницах и состоит из введения, пяти глав, выводов и списка литературы, содержащего 182 наименования (112 отечественных, 70 зарубежных) Диссертация содержит 26 таблиц, 10 диаграмм, 3 рисунка, 3 клинических наблюдения
Психосексуальное развитие у женщин
По степени тяжести расстройства идентификации пола данной рубрики располагаются в виде континуума: в наиболее легких случаях субъекты осознают свою принадлежность к истинному полу, но это вызывает у них дискомфорт, не приводящий, однако, к заметной дезадаптации в жизни в целом. В тяжелых случаях дискомфорт по поводу собственного пола столь велик, что вызывает стойкую, тотальную дезадаптацию во всех сферах жизни личности. Дифференциальная диагностика состояния должна быть проведена как внутри диагностической рубрики (с транссексуализмом, особенно с его "краевыми", компенсированными формами, трансвестизмом двойной роли, расстройствами половой идентификации у детей), так и с другими диагностическими рубрик ами (шизофрения, хронические бредовые расстройства, органические психические расстройства, расстройства личности и т.д.). Необходимо исключить группу интерсексуальных расстройств - синдром Тур-нера, синдром Клайнфельтера, врожденная вирилизация, псевдогермафродитизм, синдром андрогенной нечувствительности.
В рубрику F64.9 Расстройство половой идентификации неуточнен-ное включены расстройства половой роли: - трансформация полоролевого поведения, - гиперролевое поведение. Трансформация полоролевого поведения - формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом сознании. Поведенческие нарушения сходны с клинической картиной транссексуализма. Только ощущение принадлежности к другому полу при транссексуализме позволяет отличить его "краевые" варианты от трансформации полоролевого поведения. С детства отмечаются объективные признаки поведения, не свой 20 ственные данному полу. Полоролевые нарушения начинают быть особенно заметными на этапе ролевых игр. Девочки охотно играют в войну, машины, выбирают мужские роли при игре "в семью", охотно занимаются традиционно мужскими видами спорта. Мальчики растут мягкими, послушными, аккуратными, избегают драк и конфликтов, предпочитают тихие игры, охотно занимаются танцами и музыкой. В период формирования полового влечения у подростков с трансформацией полоролевого поведения существует высокий риск возникновения гомосексуального влечения.
Дифференциальная диагностика проводится с транссексуализмом, гомосексуализмом, необходимо тщательное выявление форм, обусловленных психическими заболеваниями.
В МКБ-10 сама по себе ориентация по полу не рассматривается в качестве расстройства, а варианты сексуального развития и ориентации по полу, которые могут обусловливать проблемы для индивидуума, регистрируются заключительным, пятым, знаком в рубрике F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией: F66.x0 Гетеросексуальный тип F66.xl Гомосексуальный тип F66.x2 Бисексуальный тип F66.x8 Другой тип, включая препубертатный F66.0 Расстройство психосексуального созревания (развития). Пациент страдает от сомнений в собственной половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии. Наиболее часто это имеет место в юношеском возрасте у лиц, которые не уверены, являются ли они гомо-, гетеро- или бисексуальными; или у лиц, которые после периода явно стабильной сексуальной ориентации, часто со стабильными партнерскими отношениями, обнаруживают, что их сексуальная ориентация изменяется.
F66.1 Эго-дистоническая сексуальная ориентация. Половая идентичность или сексуальное предпочтение не вызывает сомнений, но индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств и может искать лечение с целью изменить их. Сюда же относятся случаи, при которых сексуальное предпочтение не вызывает сомнений. Однако индивидуум, не желая его изменить, готов на хирургическую и/или гормональную коррекцию собственного пола. F66.2 Расстройство сексуальных отношений. Нарушения половой принадлежности или сексуального предпочтения вызывают трудности в формировании или обеспечении отношений с сексуальным партнером. F66.8 Другие расстройства психосексуального развития. F66.9 Расстройство психосексуального развития, неуточненное Основным проявлением всех вышеупомянутых расстройств половой идентичности и психосексуального созревания остается синдром половой дисфории - недовольство собственной половой принадлежностью, отмечаются лишь различия в его выраженности - от «отрицания пола» со стремлением к его хирургическому изменению до «сомнений в своей половой принадлежности».
А.А.Ткаченко, Г.Е.Введенский (1996) рассматривают половую идентичность как аспект самосознания, учитывая как субъективную феноменологию, так и поведенческие проявления на различных этапах психосексуального развития. Отсутствие целостности полового самосознания вследствие незавершенности этапов его становления делает необходимым оценку всех этапов развития, не ограничиваясь сферой психосексуальных ориентации.
Таким образом, синдром половой дисфории может быть выражен в разной степени и встречается в структуре различных нозологических форм, что требует тщательной дифференциальной диагностики. В настоящее время имеются разные подходы к классификации психосексуальных расстройств, в частности, расстройств половой идентификации.
Клинико-социальная характеристика обследованных
Диагностические принципы МКБ-10 подразумевают не только возможность, но и необходимость в соответствующих случаях полидиагностики, т.е. использования нескольких диагностических рубрик для кодирования одного случая. Такая необходимость может возникнуть как минимум в трех ситуациях. Во-первых, возможно раздельное кодирование длинника болезни и настоящего состояния (Циркин С.Ю., 1993). Во-вторых, это позволяет учитывать коморбидность РПИ - сосуществование их с иными психопатологическими состояниями. Изучение лиц с парафилиями (Введенский Г.Е., 2000) показало, что психические расстройства, нарушения половой идентичности и расстройства сексуального предпочтения могут выявляться у одного и того же человека. В-третьих, диагностируемое патологическое состояние может соответствовать диагностическим критериям сразу нескольких категорий. M.Rutter (1997) выделяет несколько видов коморбидности: 1) представляющая два проявления одного расстройства; 2) отражающая две стадии одного основного состояния; 3) являющаяся результатом одного и того же или связанных друг с другом факторов риска; 4) представляющая нозологически отдельные состояния; 5) является следствием того, что одно состояние предрасполагает к другому.
В.Е.Каган (1991) отмечал, что при психических расстройствах нарушения половой идентичности могут выступать в качестве их условий и следствий, занимая разное место в этиопатогенезе и патопластике, а также заявлять о себе «выбором» симптома, например содержанием бредовых или галлюцинаторных переживаний.
Жуковский М.А. (1989) высказываясь о вариантах нарушений психосексуального развития у детей и подростков, подчеркивал, что психопатологические феномены редко встречаются в изолированном виде, чаще они связаны между собой в тех или иных сочетаниях, усложняющих клиническую картину. А.А.Ткаченко (1995) подчеркивает, что нарушения связанных с сексуальностью компонентов не являются изолированными, отражающими лишь некоторое целостное дизонтогенентическое состояние, поскольку половое самосознание является частью целостного самосознания, точно также как психосексуальное развитие - лишь частью психического становления в целом. Автор отмечает, что наряду с признаками нарушения психосексуального развития с закономерным постоянством выстраивается параллельный ряд чисто психопатологических феноменов, затрагивающих, прежде всего этап-ность развития личности.
Г.Е.Введенский, С.Н.Матевосян (2006) подчеркивают выраженную гетерогенность группы лиц с половой дисфорией как в психопатологическом, так и в сексологическом аспектах, подчеркивают возможность сочетания диагностики расстройств половой идентичности транссексуального типа с другими психическими расстройствами. Авторы приходят к выводам о недостаточной разработанности клинических критериев транссексуализма и о необходимости четкого разграничения различных патогенетических вариантов (по M.Rutter) изучаемых форм коморбидности.
По данным Г.Е.Введенского (2000) признаки органического поражения головного мозга (от нерезко выраженных церебрастенических проявлений до апатического варианта психоорганического синдрома) широко распространены среди лиц, совершивших противоправные сексуальные действия: они отмечались в 78 % наблюдений. По результатам проведенного кластерного анализа выявлены два варианта взаимоотношений органического поражения мозга и парафилий, который могут и сочетаться: с наличием общего патогенетического фактора нарушений идентичности на этапе базисной половой идентичности (психического «Я») и на этапе психосексуальных ориентации. Автор отмечает важную роль времени воздействия органической вредности. При анализе воздействия различных факторов вредности среди обследованного контингента исходя из характера вредности было выделено три группы: 1) соматические заболевания с депривацией не менее месяца; 2) черепно-мозговые травмы; 3) сексуальное насилие; 4) физическое насилие.
Воздействие внешних факторов на онтогенез неодинаково в различных стадиях, существуют так называемые критические периоды, когда это воздействие может изменить особенности роста, дифференцировки и интеграции систем организма.
S.Gutman, J.Napier-Klemic (1996) изучали мужчин и женщин в возрасте 18-30 лет после черепно-мозговых травм и выявили, что у мужчин психосексуальное развитие чаще замедлялось и усугублялись имевшие ранее проблемы расстройства идентичности и полоролевого поведения, причем эти проблемы были связаны со временем травмы (период жизни, для которого характерны определенные проблемы и их решения).
J.Money (1994) выделяет генетические, пренатальные гормональные, постнатальные социальные и постпубертатные гормональные причины расстройств половой идентичности, не описывая подробности этих влияний.
Характер базисных дизонтогенетических проявлений определяется преимущественно биологическими факторами: тяжестью перенесенных перинатальных вредностей, в меньшей степени - конституционально-наследственными влияниями (Вандыш-Бубко В.В., 1994).
По данным С.А.Торосяна (1969), при органических поражениях головного мозга половые расстройства особенно четко и стойко выражены при локализации патологического процесса в области подкорковых узлов, диэнцефально-стволовых отделах и при поражении задней черепной ямки (преимущественно опухолевом). При очаге поражения в диэнцефальной области половые расстройства занимают основное место; в этих случаях не только изменяется либидо, у женщин нарушается менструальный цикл и преждевременно прекращаются менструации, но могут развиваться и перверсные наклонности. Вероятность расстройств полового влечения особенно возрастает при раннем поражении этой области, хотя оно является лишь фактором риска, а не безусловной причиной.
Клинические проявления психосексуальных и психических расстройств
В ходе анализа преморбидных особенностей личности (таблица 17) они были представлены в большинстве наблюдений в обеих группах, с достоверным преобладанием названных проявлений в группе сравнения (67,35 % и 96,08 %; р 0,01).
Женщин с половой дисфорией достоверно отличала высокая частота «гармоничного» преморбида, протекавшего без особенностей (32,65 % и 3,92 %, р 0,01). Для лиц первой группы оказался также характерным гипертимный тип преморбида (12,24 % и 0 %; р 0,01) с преобладанием повышенного настроения, стремления к постоянной активной деятельности, повышенной самооценкой.
Только в группе сравнения (р 0,05) отмечались астено-невротический тип (17,65 %) с повышенной утомляемостью, раздражительностью и склонностью к ипохондричности, и сенситивный тип (7,84 %) с характерным сочетанием чрезмерной чувствительности и впечатлительности с высокими моральными требованиями к самим себе, осторожностью и «резко выраженным чувством собственной недостаточности». С незначительным преимуществом в группе сравнения встречался эмоционально неустойчивый (лабильный) тип (20,41 % и 31,37 %) с постоянной сменой настроения, обуславливающей трудности в поведении, склонностью к эмоциональным вспышкам, проявлениям агрессии по отношению к окружающим, болезненному реагированию на любые, даже незначительные замечания и любые стрессы и связанной с этими особенностями выраженной зависимостью от особенностей микросреды.
Одинаково часто в обеих группах выявлялись эпилептоидный тип (2,04 % и 3,92 %) с ригидностью, выраженной эмоциональной возбудимостью, приступами гнева и ярости, возникающими по незначительным поводам, с проявлениями вязкости аффекта, прилипчивостью, склонностью к излишней детализации; эксплозивный тип (18,37 % и 23,53 %) с недержанием аффекта, сильными, неадекватными поводу, их вызвавшему, эмоциональными и двигательными реакциями; истероидный тип (10,20 % и 11,76 %) с жаждой внимания, эгоцентризмом, склонностью к фантазиям, демонстративностью; а также дистимический тип (4,08 % и 0 %) тип с частыми колебаниями настроения и склонностью к депрессивным реакциям.
Признаки психического инфантилизма наблюдались в обеих группах (16,33 % и 19,61 %) и проявлялись поверхностностью и незрелостью суждений, склонностью к фантазированию, нередко выполняющего функцию психологической защиты, эмоциональной лабильностью, незрелостью волевых функций и эмоций в виде повышенной внушаемости, конформности, затруднений в прогнозировании ситуаций, неспособности сдерживать влечения и сиюминутные побуждения, неустойчивости интересов и увлечений, отсутствия целеустремленности. Психофизический инфантилизм наблюдался только в группе с половой дисфорией (10,21 %, р 0,01).
Расстройства влечений несексуального круга были отмечены только в анамнезе пациенток из группы сопоставления (27,45 %, р 0,01). Они проявлялись в основном в пубертатном периоде мучением животных, уходами из дома, бродяжничеством, приступами переедания, либо нервной анорексией. Взаимосвязь нарушений влечения с сексуальными девиациями была отмечена Г.К. Дорофеенко (1975) как характерная для лиц с поражением гипоталамической области, причем динамика нарушений, по мнению автора, зависела от степени выраженности диэнцефального синдрома.
Последствия патологии раннего периода развития, перенесенных черепно-мозговых травм значительно преобладали у женщин без половой дисфории (44,90 % и 100 %, р 0,05) и были представлены церебрастеническими расстройствами (44,90 % и 100 %, р 0,05) в виде метеочувствительности, частных головных болей, рассеянности внимания, повышенной истощаемости и утомляемости, вегетативной симптоматики.
Для женщин, у которых имело место сочетание раннего, интоксикационного и травматического генеза указанных расстройств, с повторностью травматических воздействий, описанная симптоматика нарастала, приводя к появлению пароксизмальных расстройств в виде эпилептиформных пароксизмов (14,29 % и 33,33 %, р 0,01) и интеллекту ально-мнестическому снижению (2,04 % и 23,53 %, р 0,01.
Пароксизмальные состояния в анамнезе достоверно (р 0,01) реже встречались у женщин с половой дисфорией - 14,29 % и 33,33 %, обычно форме различных эквивалентов, представленных в основном приступами тоскливо-злобного настроения (10,21 % и 11,76 %), либо в форме судорожных припадков (6,12 % и 13,73 %). Пароксизмальные расстройства преобладали во второй группе и были представлены, помимо перечисленных выше форм, диэнцефальными кризами (2,04 % и 11,76 %) с вегетативной симптоматикой, тремором, головокружениями, рвотой, острыми приступами жажды или голода, а также ночными приступами непроизвольного плача, судорожными припадками. Как правило, имело место сочетание тех и других пароксизмальных расстройств. Таким образом, при анализе преморбидных особенностей больных обнаруживается гетерогенность групп, при большей выраженности этих проявлений в целом в группе сравнения.
Вместе с тем, у женщин с половой дисфорией отмечается превалирование именно гармоничных и гипертимных черт, тогда как во второй группе на первый план выступают астено-невротический и эмоционально неустойчивый типы преморбида. Для группы с половой дисфорией оказался более характерен психофизический инфантилизм, а в анамнезе пациенток группы сравнения часто выявлялись церебрастенические расстройства, нарушения влечений несексуального круга и пароксизмальные расстройства.
Особенности психофармакотерапии психосексуальных расстройств у женщин с органическими психическими расстройствами без половой дисфории
Нарушается эмоциональный компонент самосознания: маскулинные и фемининные качества "Я" жестко поляризуются в иерархии ценностей, самооценка качеств, соответствующих желаемому полу, завышается в противовес качествам, вытекающим из биологического пола. Телесные качества осознаются как мешающие по отношению к значимым мотивам, в силу чего образ физического "Я" приобретает негативный личностный смысл, на поведенческом уровне проявляющийся в активном стремлении к изменению тела. Первичным звеном в нарушении половой идентичности при транссексуализме является, по мнению Е.Т.Соколовой, когнитивный образ, отражающий реальную телесную организацию транссексуала, а негативное эмоционально-ценностное отношение возникает вторично как реакция на фрустрацию жизненно важных мотивов и целей. При этом поведенческий уровень самосознания отражает активное стремление транссексуала утвердить желаемый образ "Я" во всех сферах деятельности. Транссексуализм, как считает автор, "может быть, нагляднее, чем любое другое душевное расстройство, позволяет наблюдать столь глубокую диссоциацию "Я-реального" и "Я-идеального", где первое телесно и духовно переживается как нечто чуждое и отвергаемое, ничтожное и постыдное, а второе — как наделенное всеми желаемыми достоинствами и идеализируемыми качествами, отождествиться с которыми транссексуал мечтает, как со своей утерянной сущностью".
Немаловажным симптомом в клинической картине транссексуализма является переживания отчужденности вплоть до деперсонализации. Существует несколько исследований, посвященных изучению диссоциативных переживаний у лиц с транссексуализмом. U.Hartmann et al. (1997) отмечал высокий уровень деперсонализации у данных лиц. Walling et al. (1998) сообщает, что у 10 % из 64 обследованных с помощью шкалы "Диссоциативных переживаний" (Dissociative Experience Scale) транссексуалов обнаруживался высокий уровень диссоциации, определяющий возможность клинически очерченных диссоциативных расстройств. Авторы придают значение важности диссоциативным переживаниям (таким как склонность к фантазированию, погруженность) при рассмотрении их как копинг-стратегий при дисфории пола
Согласно DSM-IV (1994), в психо динамике диссоциативных расстройств идентификации особое место отведено фактору жестокого психологического и физического (чаще сексуального) насилия в детстве, которое приводит к глубокой потребности дистанцироваться от самого себя из-за отвращения и боли. В этом контексте представляется интересным исследовании Devor (1993), в котором транссексуализм рассматривается как "крайняя адаптивная диссоциация " в ответ на тяжелое насилие в детстве. Им было проинтервьюировано 45 FtoM транссексуалов и обнаружено, что для 60 % из обследованной группы характерны один или несколько эпизодов жестокого обращения в детстве.
В исследовании Wolfradt и Neumann (2001) уделялось внимание таким специфическим переменным, как деперсонализация, самоуважение, особенности половой идентичности и образ тела. Авторами было обследовано 30 "послеоперационных" транссексуалов, прошедших этап хирургической коррекции пола и операции натяжения голосовых связок, позволяющей достичь индивиду тембра женского голоса. Группами сравнения являлись здоровые мужчины (30 человек) и женщины (также 30). Все испытуемые были обследованны с помощью разработанной Wolfradt1 ом раннее шкалы деперсонализационных переживаний (the Scale of Depersonalizathion Experiences, SPDE), состоящей из 20 пунктов (с предусмотренными пятью вариантами ответов: от "никогда" до "очень часто"). Результаты SPDE были разбиты на четыре кластера выраженности деперсонализации: нарушение чувства Я ("Я чувствую, что часть моего тела не принадлежит мне"), само-понимание ("Я наблюдаю себя как нечто чуждое"), уверенность в себе ("Я смотрю в зеркало, реально не узнавая себя") и дереализация ("окружающее кажется мне незнакомым").
Результаты данного исследования показывают отсутствие различий выраженности деперсонализационных расстройств в группе с транссексуализмом по сравнению с другими группами. Авторы отмечают, что деперсонализация убывает в постоперационный период, поскольку разногласие между восприятием образа тела и половой ролью нивелируется. В этом случае, деперсонализация может быть рассмотрена как защитный механизм против негативных переживаний, которые имели своим источником это разногласие.
Другое направление исследований касается изучения уровня адаптации и психического здоровья в группе транссексуалов. O.Bodlund, K.Armelius (1994) сравнивали транссексуалов, лиц с расстройствами половой идентичности нетранссексуального типа и контрольную группу. В то время как группа транссексуалов и контрольная группа отличались позитивным самовосприятием, у лиц с расстройствами идентичности был выражен негативный образ "Я", который у всех пациентов обнаружил корреляцию с низким уровнем социального функционирования.
Для выяснения того, насколько развитие транссексуализма сопряжено с психопатологическими проявлениями L.Cohen, C.de Ruiter, H.Ringelberg, P.T.Cohen-Kettenis (1997) проводили сравнение транссексуалов юношеского возраста с подростками-пациентами психиатрической клиники, а также с группой нормы. В рамках системы Роршаха рассматривались три основных сферы нарушения психологического функционирования - нарушения восприятия, расстройства мышления, негативный образ "Я". Было обнаружено, что группа трансексуалов занимает промежуточное положение между группой нормы и группой пациентов психиатрической клиники по показателям ошибок восприятия. Транссексуалы не отличаются существенно от группы нормы по показателям нарушения мышления и негативного образа "Я". Однако есть данные, что у транссексуалов чаще встречаются "подпороговые" множественные личностные расстройства (Bodlund О., Kullgren G., Sundbom Е., Hojerback Т., 1993; Bodlund О et al., 1996).
