Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Миграция как фактор психической дезадаптации: социально-психологические и клииико-динамические аспекты (обзор литературы).
1.1. Современные тендепции миграционного движения в Российской Федерации 12
1.2. Особенности психического здоровья шігр гго вГІГ Г: 15
1.3. Проблемы миграции и психического здоровья мигрантов в исследованиях отечественных психиатров 24
1.4. Психологические аспекты адаптации мигрантов. 30
1.5. Экологические аспекты миграции 37
1.6. Вопросы эффективности медицинской помощи мигрантам І0
1.7. Миграция и стратификационные изменения на юге России 44
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 48
2.1. Материал исследования 48
2.1.1. Социально-дсаіографич харт ристІжа мигрантов в Краснодарский край 49
2.1.2. Социально-экономическая характеристика Краснодарского края 56
2.1.3. Анализ мотивов миграции в гр н е обследовшшых пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами 57
ГЛАВА III. Взаимосвязь социально-демографических факторов, причин и давности миграции в краснодарский край 67
3.1. Сравнительный анализ социально-демографических показателей в группах мигрантов с различной длительностью проживания в Краснодарском крае 68
3.2. Взаимосвязь причин миграционного поведения и социальио-демографических характеристик переселенцев 73
ГЛАВА IV. Клиническая характеристика пограничных нервно-психических расстройств и особенности социально-психологическойадаптации мигрантов 77
4.1. Психологические составляющие дезадаптации переселенцев в пред- и постмиграцнонный периоды
4.2. Взаимосвязь социально-демографических факторов миграции и пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов 80
4.3. Клинические особенности пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов „86
4.3.1. Психодезадаптациопные состояния и невротические реакции у мигрантов 86
4.3.2. Невротические состояния у mirpamo
4.3.3. Характеристика невротических расстройств, коморбидных с соматическими заболеваниями, у мигрантов 97
4.4. Особенности социально-психологической адаптации мигрантов с различной длительностью проживания в Краснодарском крае 104
4.4.1. Анализ восприятия мигрантами внутрисемейных отношений по данным опросника FACES-IH 105
4.4.2. Оценка субъективного ощущения одиночества как интегрального показателя дезадаптации мигрантов 1.13
ГЛАВА V. Динамика пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов 118
5.1. Особенности клинической динамики донозологических расстройств и невротических реакций у мигрантов. 1.19
5.2. Особенности клинической динамики невротических состояний у мигрантов 125
5.3. Особенности клинической динамики непсихотических психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, у мигрантов. 13.0
ГЛАВА VI. Терапия и реабилитация при пограничных нервно-психических расстройствах у мигрантов 134
6.1. Лечебно-реабилитационные программы. 134
6.2. Расчет экономической эффективности от комплексной терапии и реабилитации мигрантов с пограничными нервно-психическими расстройствами 140
Заключение 146
Выводы 1.64
Список литературы
- Проблемы миграции и психического здоровья мигрантов в исследованиях отечественных психиатров
- Социально-экономическая характеристика Краснодарского края
- Взаимосвязь причин миграционного поведения и социальио-демографических характеристик переселенцев
- Взаимосвязь социально-демографических факторов миграции и пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов
Введение к работе
Актуальность исследования. Глобальные политические изменения, происшедшие в России в конце XX века, стали новыми факторами, стимулирующими миграционные процессы и определившими динамику общественного здоровья. Распад СССР на независимые государства, обострившееся соперничество между народами стали причиной масштабной миграции, в том числе вынужденной (Бакунова И. В., Макадей Л. И., 2005), которая актуализировала проблемы адаптации мигрантов в новых условиях. Значительный приток переселенцев кардинальным образом повлиял на жизнь «принимающего» населения: конкуренция в сфере труда, нерациональное расселение, рост межэтнической напряженности стали основой для возникновения мигрантофобии (Витковская Г. С., 2005). В то же время социально-политическая, экономическая нестабильность в стране, рост безработицы, социальной напряженности, ломка устоявшихся жизненных стереотипов, «духовный кризис» привели к ухудшению психологической составляющей общественного здоровья (Гундаров И. А., 2001). Климатогеографические, социо-демографические и административно-экономические особенности различных территорий России, определяя специфичность формирования и динамики здоровья населения (Вялков А. И., 1999; Щепин О. П., Филатов В. Б., 1999), обуславливают актуальность мер по сохранению и укреплению психического здоровья нации (Дмитриева Т. Б., Шостокович Б. В., 2002).
Миграция как социальный процесс определяется своими внутренними законами (Зайончковская Ж. А., 1997; Рыбаковский Л. Л., 1998; Юдина Т. И., 2002). Внешними стимулами миграции являются возможные перспективы изменения некоторых условий жизни, а миграционное поведение зависит от особенностей личности мигранта (интересов, потребностей, стремлений, ценностных ориентаций), а также пола, возраста, семейного положения и состояния здоровья. Наличие стимула, соответствующего внутренним потребностям индивида, и объективная возможность определяют решение о миграции. Участие в миграционных процессах связано с социально-экономической ситуацией, которая оказывает влияние на готовность человека покинуть территорию постоянного проживания добровольно или вынужденно (Гамбитов Ш. М., 2004). В тех случаях, когда мигранты имеют высокий интеллектуальный потенциал и возможность быстрой адаптации в инфраструктуре выбранного для постоянного места жительства региона, переселение влечет за собой экономические выгоды. Однако чаще социальная ситуация реального взаимодействия с новым окружением далека от ожидаемой, что становится причиной фрустрации и дезадаптации мигрантов. Переселение связано с необходимостью вступать в контакты с представителями других культур, проживать в местности, отличающейся по климату, что требует от мигрантов усилий, напряжения их адаптивных и ресурсных возможностей (Солдатова Г. У., 2001).
Миграция часто рассматривается как фактор, провоцирующий манифестацию или экзацербацию эндогенных заболеваний, неблагоприятно отражающийся на структуре психической патологии в населении принимающей стороны (Selten J. P. et al., 1997; Garvin B. E. et al., 2001; Lauder C. et al., 2006). Наиболее активно изучается бремя психотических форм психических расстройств в России (Гурович И. Я., Любимов Е. Б. и др., 2002). Исследуются вопросы взаимодействия с обществом, проблемы девиантного поведения среди мигрантов и их реадаптации в условиях специализированных центров (Нартова-Бочавер С. К., 1997; Михайлова Н. Б., 2000; Zolkowska K. et al., 2001; Honey J. D., 2002). Большинство исследователей (Голенков А. В., 1998; Рахмазова Л. Д., 2002, 2006; Артемьев И. А., 1995, 2006), изучая проблемы мигрантов, делают акцент на эпидемиологических, психиатрических, социально-психологических аспектах, но практически не касаются экономических потерь государства от психического неблагополучия, связанного с дезадаптацией данной когорты граждан.
Краснодарский край благодаря климатогеографическому положению является одной из наиболее привлекательных территорий Российской Федерации для переселенцев из северных, сибирских регионов и республик бывшего Советского Союза. За период с 1989 по 2002 год численность населения края увеличилась на 503,6 тысяч человек, несмотря на то что с 1990 года началась естественная убыль населения и миграция стала единственным источником ее восполнения. В край ежегодно прибывает около 50 тысяч человек, в основном лица, меняющие место жительства добровольно, а также беженцы и вынужденные переселенцы. Процесс адаптации мигрантов в условиях южного региона страны с высокой плотностью населения и полиэтнической структурой нередко сопровождается длительным перенапряжением личностных ресурсов, срывом защитно-приспособительных механизмов и формированием пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) у мигрантов.
Нарушения психического здоровья на фоне накапливающихся психологических и социальных проблем приводят к трансформации личностного реагирования и дезадаптации. Степень принятия переселенцев новым социальным окружением взаимосвязана с их идентификацией и ролевым функционированием в изменившихся условиях. В случаях переселения семьями психологические проблемы членов семьи в сложных условиях дезадаптации в обществе усиливаются и сопровождаются нарушением внутрисемейного взаимодействия.
Указания на связь миграции и структуры психических расстройств в южном регионе Российской Федерации в специальной литературе единичны (Сочивко Н. С., 2006); миграция рассматривается как один из факторов, влияющих на психическое здоровье населения Краснодарского края. Исследований, учитывающих реабилитационный и экономический аспекты, не проводилось.
Таким образом, недостаточная изученность проблемы и ее медико-социальная значимость обуславливают необходимость анализа факторов, оказывающих влияние на формирование ПНПР у мигрантов, структуры, феноменологии психопатологических нарушений и разработки методов оптимизации медицинской и социальной реабилитации мигрантов.
Цель исследования – изучение факторов формирования психической дезадаптации, особенностей клинических проявлений, динамики пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов, разработка дифференцированных программ их реадаптации и ресоциализации с определением экономической эффективности комплекса реабилитационных воздействий.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов в Краснодарском крае.
2. Оценить влияние демографических и социально-психологических факторов на причины миграции и формирование психопатологических расстройств у мигрантов.
3. Исследовать коморбидность невротических расстройств и соматических заболеваний у мигрантов.
4. Исследовать клиническую динамику психических расстройств у мигрантов в зависимости от длительности проживания в Краснодарском крае.
5. Разработать и определить экономическую эффективность дифференцированных программ медико-социальной реабилитации для мигрантов с различной давностью проживания в Краснодарском крае.
Научная новизна. Впервые на основании данных комплексного клинико-психопатологического, клинико-динамического и экспериментально-психологического исследования дана клиническая характеристика пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов в Краснодарском крае. Изучены факторы, влияющие на формирование психической дезадаптации, структуру невротических, связанных со стрессом расстройств, представлены особенности клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств в зависимости от возраста, мотивов и давности факта миграции. Исследована коморбидность невротических расстройств и соматических заболеваний, затрудняющая своевременную диагностику и лечение психопатологических расстройств. Обнаружена взаимосвязь уровня субъективного ощущения одиночества с типом психического расстройства, соматическими заболеваниями, длительностью проживания в Краснодарском крае. Показано, что, несмотря на ожидаемое к 8—10 годам проживания на новом месте поселения благополучное завершение процесса социокультурной адаптации мигрантов, у них наблюдаются более высокий уровень субъективного ощущения одиночества, накопление семей «экстремального типа», увеличение частоты ассоциированной с невротическими расстройствами соматической патологии, определяемой не только возрастом пациентов, но и переживаемым хроническим стрессом в ходе адаптации. Впервые рассчитан экономический эффект в виде дохода государства от проведенного лечения обследованных мигрантов. Полученные данные позволят определить объем специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи для данной категории пациентов.
Практическая значимость. Полученные данные существенно расширяют накопленные сведения об особенностях процесса адаптации мигрантов на новом месте жительства, позволяют проанализировать связь социально-психологических и демографических факторов с риском развития пограничных нервно-психических расстройств. Результаты работы могут послужить основанием для планирования мероприятий по выявлению мигрантов, нуждающихся в своевременной специализированной помощи с целью коррекции начальных проявлений психических расстройств, динамическом наблюдении. Дифференцированные программы медицинской и социальной реабилитации мигрантов, разработанные с учетом особенностей клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств и давности факта миграции, показали высокую эффективность по вкладу в процесс ресоциализации мигрантов и повышение качества жизни переселенцев.
Результаты проведенного исследования могут быть использованы для научно обоснованных рекомендаций по ранней диагностике пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов, внедрения дифференцированных лечебно-реабилитационных программ на базе поликлинических и стационарных подразделений психиатрического и соматического профилей. Полученные данные могут быть включены в тематический материал на курсах повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов, терапевтов, психиатров-наркологов, социальных работников.
Положения, выносимые на защиту:
1. Риск развития пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов определяют социально-демографические и социально-психологические факторы, которые выступают предикторами прогноза.
2. Клинические особенности пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов взаимосвязаны с местом проживания до миграции, мотивацией к ней и давностью факта миграции.
3. Возможности адаптации переселенцев в Краснодарский край зависят от структуры семьи, особенностей внутрисемейных отношений, субъективного ощущения одиночества.
4. Применение дифференцированных реабилитационных программ, разработанных с учетом клинико-динамических характеристик заболевания, позволяет оптимально повысить эффективность специализированной клинико-диагностической, терапевтической и профилактической помощи, способствуя ускорению ресоциализации мигрантов в новых условиях.
Внедрение результатов. Полученные в ходе настоящего исследования данные о клинических особенностях, динамике, реабилитации пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов используются при проведении образовательных программ для практикующих врачей и внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров МУЗ Психиатрическая больница г. Краснодара; терапевтов, неврологов МУЗ Городская больница № 1 г. Краснодара; врачей-психиатров ГУЗ Наркологический диспансер Департамента здравоохранения Краснодарского края.
Апробация работы. Основные материалы диссертационного исследования были изложены на первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006), заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2006), Российской конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на ____ страницах машинописного текста и содержит введение, шесть глав, заключение, выводы, приложение. Библиографический указатель включает ____ литературных источников, из них ____ отечественных и ____ иностранных авторов. Работа иллюстрирована ____ таблицами, ___ рисунками.
Проблемы миграции и психического здоровья мигрантов в исследованиях отечественных психиатров
А.А. Артамонов (1986-1988, 1990), изучая зарубежную литературу, дает ссылки на мифологические и исторические источники, в которых можно обнаружить косвенные упоминания о психических расстройствах у мигрантов с древних времен. Н. Arnold (1958) описывает, что в средние века в Европе было много бродяг-нищих, проституток, дезертиров, возможно, среди них было много лиц с отклоняющимся поведением. М. Mouren et al. (1977) описывает клошаров, представителей разных религиозных сект, бродячих артистов, странствующих рыцарей, нищих, но далеко не все они были душевнобольными, так как представления о поведении психически здоровых и больных со временем изменяется. По мнению Ю.В. Каннабиха, «...значительная часть безобидных и спокойных больных была предоставлена собственной участи... пестрая масса имбецилов, эпилептиков, схизофреников, органиков была рассеяна но деревням, большим дорогам, ярмаркам...» (Каннабих Ю.В., 1929). В этой работе довольно полно представлены данные по Европе, но в отношеш1и Азии, Африки эти сведения отсутствуют, индуистские религиозные фанатики, скитавшиеся по княжествам Индостана, с позиций психиатрии XX в., расценивались бы в рамках нозологии. В эпоху освоения Америки и Австралии среди первых переселенцев было множество преступников, бродяг и проституток (Самойлов А.С., 1963), действия которых зачастую укладывались в рамки поведения выраженных психопатов. В истории освоения Сибири, как и освоения Кубани (История Кубанского казачьего войска, 1897), неоднозначно описываются личности казаков. Пребывание в постоянных конфликтах способствовало формированию определенных черт характера с преобладанием бесстрашия, жестокости, мужества, безоговорочного подчинения старшим.
В упомянутом обзоре А.А. Артамонова цитируются работы J. Esqurial (1838), Falret (1860), В. Morel (1860), U. Trelat (1861), A. Voisin (1861), заложившие фундамент современных представлений о психических расстройствах у мигрантов.
В исследованиях зарубежных ученых проблемы миграции и связанных с ней психических расстройств обязательно учитываются этническая принадлежность, конфессия, семейный и социальный статус до и после миграции, тип страны въезда (моно- или мультиэтническая, например Норвегия и США), характер культуры (монокультурная -17 Великобритания, поликультурная - США) и множество других характеристик. В противном случае работы признаются недостоверными (Cochrane R., 1979, Cochrane R., Stopesroc М., 1981).
Для исследователей 80-х гг. прошлого столетия (Cochrane R., 1980; Dean G. et al., 1981), работа Degaard (1932) стала теоретической базой уче ния о психических расстройствах у мигрантов. Обнаружив высокую частоту психических заболеваний в группе норвежских иммигрантов в США, Degaard высказал гипотезы о причине данного феномена. По мнению авто ра, имеет место связь с факторами окружающей среды, ведущей к миграции (определенному типу личностей с высоким предрасположением к психиче скому заболеванию или уже больному окружение может казаться неперено симым, а место потенциального жительства - идиллическим). Эта гипотеза была названа «социальной обусловленностью болезни». Во-вторых, среди мигрантов было много лиц молодого возраста, холостых с низким социаль ным статусом ассоциируемых по мнению многих исследователей с риском развития психических заболеваний. В-третьих, согласно «теории социаль ной селекции», чаще мигрируют либо душевнобольные, либо предрасполо женные к болезни. Гипотезы Degaard интересны как попытка аргументации эмпирических данных но большинство из них не находят подтверждения в современных условиях. Миграционные процессы в настоящее время пред ставляют совершенно иную картину и невозможно сравнивать судьбу ноD вежцев в США и турков в Германии или вестиндийцев в Великобритании. Выводы о высокой психической болезненности иммигрантов могут быть обусловлены особенностей контакта. V.G. Mavreas, Р. Bebbington (1987) считали, что миграция как таковая может быть толчком к развитию заболевания, столкновение двух культур -мигранта и «страны абсорбции» - приводит к психическим расстройствам, возникающим вследствие трудностей интерперсопальных контактов. R.E.L. Fans, H.W. Dunham (1965), изучая частоту психических расстройств в населении Чикаго, отметили высокие показатели шизофрении у иммигрантов независимо от этнической принадлежности. При более тщательном анализе выяснилось, что абсолютное большинство Иммигрантов в Чикаго относилось к низшим слоям общества (по доходам, образованию п социальной принадлежности) и высокий уровень шизофрении с большей вероятностью мог быть связан именно с этим фактором. R. Lattlewood, М. Lipsedge (1981) исследовали связь уровня психических заболеваний с распадом семьи, ухудшением материального положения, безработицей и одиночеством.
В своих исследованиях американские психиатры Р.А. Boxer, I.T. Garvey (1985) выявили у беженцев-кубинцев высокие показатели шизофрении, однако повторное обследование с привлечением знатоков кубинской культуры позволило во многих случаях опровергнуть ранее определенный диагноз, так как речь шла исключительно об этнопсихологических особенностях. Большинство авторов, описывая высокую частоту психотических расстройств у мигрантов, не учитывали этнокультуральные особенности переселенцев.
G. Harrison (1990) обнаружил, что шизофрения среди темнокожих уроженцев Карибского бассейна встречается в шесть раз чаще, чем среди местных жителей Соединенного Королевства и в четыре раза чаще среди мигрантов в Голландии (Selten J.P. et al, 1997), в то время как на родине мигрантов повышенный уровень заболеваемости шизофренией не регистрировался (Hickling F.M., Rodgers-Johnson P., 1995). He подтвердилось и предположение о большей подверженности мигрантов действию факторов риска, например родовых травм (Hutchinson G, et al, 1997). Повышение риска развития шизофрении среди мигрантов, по мнению J. Boydell et al. (2001), в рамках современной биологической психиатрии может быть интерпрети-ровано прежде всего с психосоциальной, а не с биологической точки зрения.
Так на паттерны развития психических расстройств и посредством миграции на эпидемиологию шизофрении влияет глобализация3.
Во многих исследованиях описываются существенные различия между разными группами мигрантов. Обширные исследования проводились по изучению заболеваемости психическими расстройствами иммигрантов из Индии, Пакистана и Африки в Великобритании. G. Dean et al. (1981), R. Cochrane (1987) утверждали, что среди выходцев из Вест-Индии заболеваемость психическими расстройствами выше, чем у англичан (особенно у женщин), подтверждая «селекционную теорию» Degaard. D.M. Ndetei, А. Vadher (1984) изучали течение шизофреноподобных расстройств у вес-тиндийцев, часто эти расстройства сопровождаются причудливой комбинацией архаического бреда с заимствованиями из христианской тематики. R. Littewood, М. Lipsedge (1981) подтверждают данную точку зрения и считают, что у выходцев из развивающихся стран острые психотические реакции встречаются часто, но эти расстройства не соотносимы с нозологической принадлежностью. Р. Bebbington et al. (1981)
Социально-экономическая характеристика Краснодарского края
Социальная инфраструктура края, не рассчитанная па такую численность населения, испытывает значительные перегрузки. Приток мигрантов способствует росту цен на недвижимость, обострению конкуренции на рынке труда, росту безработицы, снижению уровня жизни коренного населения, обострению других социальных проблем, в том числе в сфере образования и здравоохранения, оказывает негативное влияние на криминальную ситуацию. Самостоятельно обустроиться и получить государственную поддержку большинство переселенцев не могут, так как юг России не относится к регионам, где рекомендовано принимать мигрантов. В результате скопилось значительное число мигрантов, недовольных условиями, созданными для их размещения, и в определенной ситуации это может стать фактором дестабилизации всей социально-политической обстановки в регионе (Дмитриев А.В., 2006).
Происходящие массовые перемещения населения значительно меняют этническую структуру региона, создают условия для роста преступности, вызывают социальную напряженность, реанимируют национальные предрассудки (Волошина Е.А., 2002; Савва Е.В., Савва М.В., 2002; Ерохин A.M., 2003). На уровне массового сознания давно сформпровалось убеждение, что усиление в Краснодарском крае позиций армян, курдов, турок-месхетинцев, азербайджанцев, чеченцев, грузин, греков, цыган, которые активно скупают землю и недвижимость, благодаря диаспорам более успешны в предпринимательской деятельности и адаптации, в целом постепенно ведет к утрате славянской частью населения края экономического, а в перспективе и политического контроля над своей территорией. В связи с этим из всех групп мигрантов именно русским предстоит более сложный процесс адаптации, сопряженный с фрустрациями и напряженностью. В учтенном миграционном притоке последних 15 лет доля русских переселенцев устойчиво составляет 80-85 %, соответствуя доле русских в общей структуре населения края (Дмитриев А.В., 2006).
Мпграпты, переехавшие в Краснодарский край, попадают в полиэтни-чпуїо принимающую среду с устоявшимися семейными отношениями и сопротивлением «новому». Смешение казачьих, украинских, кавказских, русских традиций создают своеобразный сплав кубанской культуры. Как все регионы Российской Федерации, Краснодарский край сложно переживал период реформ, только в последние 3 года отмечается экономический рост, увеличение благосостояния граждан, но официально зарегистрированная безработица составляет 5%. В течение 1999-2003 гг. неоднократно регистрировались межнациональные конфликты.
Научныx данных по распространенности и клиническим особенностям психических расстройств у лигрантов в условиях южного региона недостаточно. Вопрос о влиянии миграционных процессов на увеличение заболеваемостн и болезненности психическими расстройствами в сельской местности Краснодарского края с высоким уровнем миграционного прироста рассматривал Н.С. Сочнвко (2004, 2006), выявив взаимосвязь между уровнем заболеваемости связанными со стрессом психическими расстройствами и изменением миграционного прироста населения.
Экологическтю среду, в которую попадают мигранты после переселения, нельзя назвать благоприятной во всех отношениях. С одной стороны, окружающая среда для каждой личности является фоном, на котором может развиться пограничная нервно-психическая патология, с другой стороны, реакция личности на кардинальные изменения окружающей среды зависит от внутренних ресурсов, компенсаторных, адаптационных возможностей. Переживание «стресса аккультурации» мигрантами из других регионов Российской Федерации и стран СНГ имеет большое значение при формировании пограничных нервно-психических расстройств, их динамики и прогноза.
Таким образом, большое количество литературных источников о психических расстройствах мигрантов, психологических проблемах, с ней связанных, подтверждают высокую актуальность данной темы в настоящее время. Важен тот факт, что исследования последних лет стали учитывать -этнопсихолошческпе особенности лиц, участвующих в миграционных процессах. Российскими учеными активно изучались влияние климатических условии Севера на миграптов пз антропоконтрастных зон, психические расстройства, возникающие у переселенцев из села в город, взаимодействие между принимающим населением и мигрантами, но не рассматривалось влияние психосоциальных факторов миграции, значимых при добровольной и вынужденной миграциях в Южный федеральный округ.
Исследование различных аспектов миграции является междисциплинарпой проблемой, отражающей социально-демографические, психологические и медицинские особенности адаптации и интеграции переселенцев. В работах по исследованию влияния окружающей среды, безработицы, психосоматических расстройств, здоровья эмигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев рассматриваются факторы, определяющие дезадаптацию и возникновсние психической патологии. Однако остаются малоизученными вопросы диагностики, лечения, реабилитации при пограничных нервно-психических расстройствах у добровольных и вынужденных мигрантов в южном регионе страны, несмотря на то, что миграция бесспорно считается одним из факторов,обуславливающих возможность развития психической патологии.
Между психическим здоровьем населения и социально-экономическим развитием общества существует выраженная корреляция, что должно учитываться при проведении социального, медицинского и экономического планирования. Общественное здоровье зависит от экономических возможностей государства в обеспечении квалифицированной специализированной медицинской помощью населения, в том числе финапсовыми возможностями каждого пациента. Малое количество комплексных исследований, учи1ывающих экономическую составляющую, и больщие потери государства при инвалидизации, безработице, болезненности граждан требуют дальнейщих исследованпй и обеспечения возможного прогнозирования потребности населения в специализированной медицинской помощи
Взаимосвязь причин миграционного поведения и социальио-демографических характеристик переселенцев
Мигранты, переселившиеся по причине смены климата из северных регионов Российской Федерации, в предмиграционпом периоде испытывали неудовлетворенность окружающим, в первую очередь климатическими условиями, отсутствовало ощущение самореализации; они длительно готовились к переезду, свое решение принимали взвешено. В течение года после переезда испытывали энтузиазм, большие надежды на будущее, которые связывали с возможностями достичь то, что не смогли на прежнем месте жительства. По прошествии этого срока постепенно накапливалось разочарование, ностальгия по «дружеским» отношениям на «родине», поскольку не удавалось установить подобные отношения в новом окружении. Мигранты замыкались в себе, концентрировали внимание на финансовых проблемах, неустроенности в плане жилья, отсутствии понимания со стороны родственников, что усиливало ощущение отверженности, различий между мигрантом и представителями коренного паселения, чувство неуверенности в себе, одиночества, некомпетентности, потери контроля над ситуацией, социального статуса, в сложных случаях - потерн социальной и личностной идентификации. Желанная смена климата была сопряжена с необходимостью адаптироваться к его особенностям: жаркому лету, относительно теплой влажной зиме, что многим переселенцам из северных широт оказалось затруднительно. Процесс акклиматизации на юге сопровождался частыми обострениями соматических заболеваний, таких как бронхиальная астма, болезни опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы. В связи с этим в ходе исследования будет проведен анализ взаимосвязи психических и соматических расстройств у переселенцев с различной давностью миграции.
В случаях «вынужденной» миграции из Средней Азии и Северного Кавказа в предмиграционпом периоде сложная политическая и межэтническая обстановка с отдаленными локальными военными конфликтами обуславливала принятие решения о переезде. Среди значимых факторов, определивших миграционное поведение переселенцев, были названы межэтническая напряженность, конфликты, необоснованные претензии, словесные оскорбления, наличие в республике мест вооруженных конфликтов, отсутствие перспективы для детей, часто отсутствие работы.
В постмиграционном периоде первоначально преобладали позитивные моменты миграции: устранение возможной угрозы для жизни и здоровья, чувство комфорта в привычных климатических условиях, которые практически не отличались от климата прежнего места проживания. Все это стимулировало социальную активность мигрантов, укрепляло сплоченность во внутрисемейных отношениях. В течение первых двух лет, в среднем, мигранты отмечали чувство удовлетворенности, надежду на будущее. По прошествии этого срока актуализировались хронические финансовые проблемы, жилищная неустроенность, появлялись семейные разногласия, чаще гипертрофировались переживания возможной угрозы жизни, ностальгия по «прошлому» с доминированием «приукрашенных» воспоминаний о советском периоде. Снизилась мотивация для социальной адаптации, пациенты отмечали возникновение ощущения беспомощности, необъяснимой тревоги, беспокойства, пессимистического видения будущего; болезненно воспринимался «холодный прием со стороны хозяев». Ощущение резких различий между жизненным опытом мигранта и представителей коренного населения усиливало чувство неуверенности в себе, одиночества, некомпетентности. Появление психопатологических расстройств часто совпадало с обострением соматического заболевания.
Ретроспективный анализ субъективного восприятия мигрантами своего состояния в постмпграционный период (проведенный по данным биографического метода исследоваш1я и в результате интервьюирования пациентов) показал значимые на различных временных промежутках после переезда состояния и субъективные ощущения, влияющие на адаптацию и психическое здоровье переселенцев. В их числе имели место неудовлетворенность социальным статусом, чувство отверженности, одиночества, неприятие культуры коренного населения, фиксация на уничижительных высказываниях в их адрес, ностальгические переживания о прошлом. Данные психологические установки усиливали сопротивление социальной адаптации и являлись основой для развития психических расстройств. В тех случаях, когда переселенцы проявляли гибкость, инициативность, им удавалось благоприятно пройти отдельные этапы адаптационного периода.
Взаимосвязь социально-демографических факторов миграции и пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов
Клинико-динамическнй анализ позволил установить определенную этапность в формировании пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов. На донозологическом этапе, отражающем переход от здоровья к болезни, наблюдались лабильность настроения, изменчивость аффективных реакций, определяемые характером стрессовой ситуации на новом месте поселения. Последовательное формирование невротических реакций и состояний происходило па фоне актуализации значимых переживаний в связи с изменившимися coциaльными условиями. Тенденция к социальной дезадаптации и «уходу в болезнь» зависела от особенностей личности и свойственных пациентам стереотипов копинг-поведения. На этапе невротического развития происходили трансформация и смещение актуальных личностных переживаний с доминирующего когнитивного уровня на уровень телесный, развитие явления соматизации, заострение личностных особенностей с тенденцией к формированию выраженных патохарактероло-гических нарушений.
Условно можно было проследить четыре этапа в дннамикe нарушений психического здоровья у мигрантов: этап предболезни (переход от адаптации к дезадаптации); этап невротических и неврозоподобных реакций; этап структурирования психопатологических расстройств (состояний) с выделением клинического синдрома; этап затяжного течения с переходом в один из вариантов развития личности (невротического, патохарактерологи-ческого, патологического).
Предболезиенные расстройства у мигрантов выявлялись ретроспективно, при сборе анамнестических сведений. Клинические донозологические нарушения формировались у ранее практически здоровых лиц в ответ на изменение социального статуса и личностной идентификации, вызвавших ответное напряжение саногенпых механизмов, которые проявлялись преходящими психоэмоциональными, вегетативно-соматическими расстройствами, чередовавшимися с периодами относительного благополучия. Динамика психического здоровья зависела от исходного состояния психических и соматических «защитных сил» индивида, его конституционально-личностных особенностей.
Пограничные состояния невротического спектра были представлены тремя формами патологии - невротическими реакциями, невротическими состояниями (собственно неврозами), невротическим развитием личности. Для невротических (острых, подострых, затяжных) реакций характерно их возникновение в непосредственной связи со стрессовыми обстоятельствами миграции, включавшими в себя одномоментное изменение микросоциальных и макфосоциальных отношений, пролонгированных во времени. На стадии структурирования психопатологических расстройств (состояний) наблюдались дифференциация психопатологической симптоматики в завершенные синдромы, фиксация невротических нарушений. На этапе развития личности актуальность макросоциальных проблем значительно снижалась, микросоциальные отношения приобретали приоритетное значение, на первый план выступало переплетение невротических, патохарактерологиче-ских проявлений со стойкими аффективными, ипохондрическими включениями, соматизацией.
Формирование пспходезадаптацпонных состояний находилось в непо-средственной связи с индивидуальной значимостью и продолжительностью реагирования личности на миграцию как изменение отношений индивида с внешней средой. Исходя из концепции об индивидуальном барьере психической адаптации (Семке В.Я. 1999), рассматриваемые донозологические расстройства можно отнести к клиническому выражению напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую активность системы механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной стабильности, компенсирующие взаимодействие биологических и социально-психологических факторов, формирующих психическую адаптацию в стрессовых условиях. Напряженная деятельность барьера психической адаптации пе является патологическим процессом, она протекает в рамках адаптивных механизмов. На этапе возникновения адаптивные реакции направлены на сохранение «психического гомеостаза», формирование наиболее целесообразных программ поведения, деятельности в сложных условиях. Эти реакции выражают охранительно-приспособительную функцию во время напряжения активности барьера психической адаптации, способствуя его развитию.
В клинической динамике психодезадаптационных состояний на протяжении периода от 3-6 месяцев до 1 года отмечались малодифференцирован-ные моно- и микросимптомы, которые на этапе острой реакции подкреплялись аффективной неустойчивостью, чувством растерянности, одиночества, сопровождаясь ограничением круга общения и умеренно выраженной социально-трудовой дезадаптацией. В клинической картине доминировали асте-по-вегетативные, тревожно-фобические, дистимические расстройства. Высокий уровень тревоги, выявленный по самооценке пациентов и воспринимаемый ими как несвойственное ранее явление, в динамике на фоне терапии снижался в два раза (рис. 12). Определялся низкий уровень качества жизни по показателю неудовлетворенности духовных потребностей (рис. 13).
