Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Психическая адаптация больных с соматическими заболеваниями 11
1.1.1. Определение понятия психической адаптации к болезни 11
1.1.2. Качество жизни, копинг-стратегии и внутренняя картина болезни, как критерии психической адаптации к болезни
1.2. Характеристика психической патологии у больных с аритмиями и электрокардиостимуляторами 22
1.3. Психосоциальная адаптация и качество жизни больных с аритмиями и электрокардиостимуляторами 27
1.3.1. Внутренняя картина болезни и копинг-стратегии 27
1.3.2. Социальная адаптация и качество жизни 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
ГЛАВА 3. Психические расстройства у больных с электрокардиостимуляторами, имплантированными в детстве 46
ГЛАВА 4. Психосоциальная адаптация больных с электрокардиостимуляторами, имплантированными в детстве 65
4.1. Социальная адаптация 65
4.2. Внутренняя картина болезни 69
4.3. Копинг-поведение 72
Глава 5. Качество жизни пациентов с
Электрокардиостимуляторами, имплантированными 78
Обсуждение результатов исследования
- Качество жизни, копинг-стратегии и внутренняя картина болезни, как критерии психической адаптации к болезни
- Психосоциальная адаптация и качество жизни больных с аритмиями и электрокардиостимуляторами
- Внутренняя картина болезни
- Копинг-поведение
Качество жизни, копинг-стратегии и внутренняя картина болезни, как критерии психической адаптации к болезни
Общепризнанное определение психической адаптации дано Ф.Б. Березиным (1988): психическая адаптация - это процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, которая позволяет индивиду удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности человека, его поведения требованиям среды. Автор выделял следующие три компонента в структуре процесса психической адаптации: психофизиологический (интегративные церебральные системы, периферические вегетативно-гуморальные и моторные механизмы, а также уровень органа), психологический (особенности личности и актуального психического состояния) и социально-психологический.
В литературе отсутствует единство в трактовке вопросов о видах и формах адаптации (Суханов А.А., 2011). А.П. Коцюбинский, Н.С. Шейнина (1996) полагают, что психическая адаптация включает в себя психологическую и, в целом, состоит из 3 блоков: биологического, психологического и социального, соответствующих принятым представлениям о трех уровнях психической регуляции - биологическом, индивидуально-личностном и личностно-средовом. При этом каждый блок психической адаптации, в свою очередь, имеет собственную сложную структуру. Так, собственно психическая адаптация включает в себя познавательные, эмоционально-волевые, мотивационные и практические аспекты.
Л.И. Вассерман и М.А. Беребин (1997), развивая концепцию Ф.Б. Березина, предлагают трехкомпонентную модель психической адаптации, включающую психофизиологическую адаптацию (система, обеспечивающая оптимальное соотношение между психическими и физиологическими адаптационными процессами), собственно психическую адаптацию (система, обеспечивающая сохранение психического гомеостаза и устойчивого целенаправленного поведения) и социально-психологическую адаптацию (система адекватного взаимодействия с социальным окружением).
А.Г. Маклаков (2001) рассматривает сложные механизмы физиологической, психической и социальной адаптации как уровни единой адаптации и в то же время как отдельные виды адаптации. Одновременно он подчеркивает, что существуют определенные физиологические и психические механизмы, обеспечивающие процесс адаптации на этих трех уровнях.
Согласно СВ. Штак (2004), при всем многообразии классификационных моделей адаптации условно можно выделить три формы адаптации человека к изменяющимся условиям среды: биологическую, социальную и психологическую. Таким образом, три уровня адаптации взаимосвязаны между собой, оказывают друг на друга непосредственное влияние и определяют интегральную характеристику общего уровня функционирования всех систем организма. Эта интегральная характеристика представляет собой весьма динамичное образование, которое принято называть функциональным состоянием организма. (Суханов А.А., 2011).
Психологическая (личностная) адаптация рассматривается в качестве существенной составляющей общего процесса психической адаптации. Под психологической адаптацией, отражающей индивидуально-личностный уровень психической регуляции, понимается системная деятельность многих психологических подсистем, активная личностная функция, обеспечивающая согласование актуальных потребностей индивидуума с требованиями окружения и динамическими изменениями условий жизни (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксёнова И.О. и др., 2004).
В системе психологической адаптации основополагающими являются три составляющие: механизмы психологической защиты, стратегии совладающего поведения и внутренняя картина болезни (Исаева Е.Р., 2009). По мнению ряда отечественных авторов, наиболее существенной является именно проблема личностной (психологической) адаптации, поскольку личность выступает как максимально обобщенная и устойчивая целостность психических свойств и процессов, обнаруживающая себя в самых разных проявлениях активности и в различных социальных условиях (Ананьев Б.Г., Палей И.М., 1969; Алексеева ДА., 1999).
Социальная (или социально-психологическая) адаптация рассматривается как самостоятельный аспект психической адаптации. Наряду с собственно психической и психофизиологической, она понимается, как результирующая процессов биологической и психологической адаптации в окружающей среде и представляет собой один из механизмов социализации личности (Исаева Е.Р., 2009). Социальная адаптация отражает процесс преодоления проблемных ситуаций личностью, в ходе которого используется приобретенные на предыдущих этапах развития навыки социализации. Это позволяет человеку взаимодействовать с группой без внутренних или внешних конфликтов, продуктивно выполнять ведущую деятельность, оправдывать ролевые ожидания, и при всем этом, самоутверждаясь, удовлетворять свои основные потребности (Налчаджян А.А., 1988) на разных уровнях: общества, трудового коллектива, непосредственного окружения. Взаимные влияния особенностей личности, актуального психического состояния и эффективности социального взаимодействия определяют зависимость между психической и социально-психологической адаптацией (Исаева Е.Р., 2009). Выделяют качественную и количественную характеристики социальной адаптации (Коцюбинский А.П., Бажин Е.Ф., 1991). Качественной характеристикой социальной адаптации является приспособительное поведение. При определении количественной характеристики рассматривается уровень функционирования пациента в различных социальных сферах (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1996).
Длительно существующий стресс может привести к постепенному истощению адаптационных механизмов и ресурсов личности и, как следствие, к нарушению психической адаптации и развитию расстройств в психической и соматической сфере различной степени выраженности, в связи со срывом функциональных систем жизнедеятельности (Меерсон Ф.З., 1981; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997; Александровский Ю.А., 2000). Психическую адаптацию нельзя считать эффективной, если чрезмерное напряжение адаптационных механизмов приводит к нарушению нормального функционирования организма, к нарушению физического (или психического) здоровья (Исаева Е.Р., 2009). В случае адаптации больного к болезни и лечению восстанавливается нарушенное в результате болезни функционирование во всех сферах жизнедеятельности: психологической, социальной и физической (Колпакова Е. В., 2000; Петрова Н.Н., 2000).
Наиболее выраженные процессы адаптации развиваются в ситуации наличия витальной угрозы, которая обусловливает активизацию процесса психической адаптации и сопряжена с трансформацией системы жизненных ценностей больных. Особенности ценностных ориентации в условиях соматически обусловленной витальной угрозы предлагается рассматривать с позиции общей осмысленности жизни, наличия цели, оценки самого процесса жизни, или интереса и эмоциональной насыщенности, удовлетворенности результативностью жизни, или удовлетворенности самореализацией (Петрова Н.Н., Баранецкая В.Н., Кабаков А.Б., 2003).
Психосоциальная адаптация и качество жизни больных с аритмиями и электрокардиостимуляторами
В процессе проведения клинического интервью врач-исследователь заполняет бланк, а также собирает анамнестические сведения и наблюдает за поведением пациента. Интерпретация результатов проводится в соответствии с полученным суммарным баллом: значения в 17 баллов и менее указывают на отсутствие тревоги, 18-24 балла - о наличии симптомов тревоги, 25 баллов и выше - о тревожном состоянии.
Испытуемому предъявляется бланк, в котором он отмечает выбранные в каждой из 12 групп утверждений 1-2 утверждения, которые наиболее подходят для описания его состояния. Полученные ответы заносятся исследователем в специальный лист для регистрации результатов.
Исследование копинг-механизмов пациентов проводилось с помощью методики Хайма, которая представляет собой опросник для изучения копинг-поведения (Heim Е., 1988). Методика адаптирована в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством д.м.н., профессора Л.И. Вассермана (2005) и позволяет изучить 26 вариантов копинга, выделенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности: поведенческие, когнитивные и эмоциональные. Копинг-механизмы разделены на 3 основые группы: конструктивные, относительно конструктивные и неконструктивные.
К конструктивным копинг-механизмам относятся: в поведенческой сфере - сотрудничество, обращение, альтруизм; в когнитивной сфере - проблемный анализ, установка собственной ценности, сохранение самообладания; в эмоциональной сфере - протест, оптимизм.
К относительно конструктивным вариантам совладания относятся: в поведенческой сфере - компенсация, отвлечение, конструктивная активность; в когнитивной сфере: относительность, придача смысла, религиозность; в эмоциональной сфере: эмоциональная разрядка, пассивная кооперация.
К неконструктивным копинг-вариантам относятся: в поведенческой сфере - активное избегание, отступление; в когнитивной - смирение, растерянность, диссимуляция, игнорирование; в эмоциональной - подавление эмоций, покорность, самообвинение, агрессивность. В каждой из сфер копинг-поведения пациент может выбрать только один наиболее подходящий вариант копинга.
Для самооценки состояния пациентов использовали методику САН (самочувствие, активность, настроение) (Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б., 1973). Опросник САН состоит из 30 пар противоположных признаков, оценка свого состояния и заполнение производятся самим пациентом, при этом он обозначает цифру в соответствии со степенью выраженности каждой характеристики своего самочувствия, активности и настроения. При интерпретации результатов оцениваются суммарные баллы по каждой шкале (самочувствие, активность, настроение). Благополучие пациента устанавливается при наличии общей оценки более 4 баллов. Нормативные оценки находятся в диапазоне 5,0—5,5 баллов. Для изучения качества жизни применяли опросник 36-item Short Form Health Survey (SF-36) (Jenkinson C, 1993; перевод на русский язык и апробация методики Petrova N., Varshavsky S., Vasilyeva I., 1995). Опросник SF-36 - шкала общей оценки состояния здоровья, составленная из 36 вопросов, характеризующих 8 показателей:
При анализе результатов происходит подсчет баллов по каждому показателю (от 0 до 100 баллов), в результате чего формируется представление о физическом и психическом благополучии испытуемого. Чем более высоким является балл, тем выше КЖ пациента по данному показателю.
Для исследования показателей КЖ в группах сравнения использовались нормативные данные, полученные при исследовании здоровых лиц (Недошивин А.О. и др., 2000). Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась при помощи t-критерия Стьюдента, рангового U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, ф-критерия Фишера, критерия % . Изучение корреляционной связи между показателями проводили с помощью методов линейного корреляционного анализа - критерия Пирсона (г) и Спирмена (rs), множественного регрессивного и линейного дискриминантного анализа.
Внутренняя картина болезни
В когнитивной сфере у больных с ЭКС преобладали относительно конструктивные механизмы, преимущественно, в виде «придачи смысла» и «относительности» (по 15,6% случаев). Вместе с тем, у 29% больных отмечались конструктивные копинги - «проблемный анализ» (15,6%) и «сохранение самообладания-апломба» (13,4%), связанные с активным поиском решений в трудных ситуациях и повышением самоконтроля и самооценки. Характер такого когнитивного реагирования как «сохранение самообладания» свидетельствует о склонности к соматизации психического напряжения при минимизации психологических жалоб со стороны пациентов, связанных с заболеванием. У 31% пациентов отмечались неконструктивные механизмы совладания со стрессом, преимущественно в виде «диссимуляции» (15,6%) и «игнорирования» (15,4%). Среди пациентов группы сравнения преобладали конструктивные когнитивные копинги, наиболее часто в виде «проблемного анализа» и «сохранения самообладания» (23,3% и 16,7%). Вместе с тем, отмечался достаточно высокий удельный вес неконструктивных копинг-стратегий, представленных «диссимуляцией» (10%), «игнорированием» (10%), «смирением» и «растерянностью» (по 6,6%) (рисунок 7
Как показано на рисунке 8, в эмоциональной сфере у пациентов обеих групп преобладали конструктивные механизмы, которые были представлены у большинства больных обеих групп «оптимизмом» (53,3% и 73% соответственно) с характерной уверенностью в успешном исходе трудной ситуации. Однако в условиях хронической болезни данный копинг может обусловить неадекватно завышенные ожидания, и, как следствие, нарушение комплайенса. Относительно конструктивные механизмы были характерны для 13% больных обеих групп и выражались «эмоциональной разрядкой» (6,7% и 3,3% соответственно), что также может повышать риск психосоматических расстройств в связи с канализацией психического напряжения по соматическим путям, и «пассивной кооперацией» (по 6,7%). Неконструктивные эмоциональные механизмы были представлены в основном «подавлением эмоций» (17,8% больных основной группы и 14% больных группы сравнения). 80 73 64 70 во ЧП 40 ЗО 1 14
Установлено, что дезадаптивные эмоциональные копинги ассоциированы с наличием тревожных расстройств (по шкале тревоги Гамильтона) у больных с ЭКС (г=-0,43; р 0,05). У пациентов группы сравнения частота психических расстройств была выше при таких относительно адаптивных копинг-механизмах как «религиозность» (ф=2,52; р 0,01), «отвлечение» (ф=2,51; р 0,01), «компенсация» (ф=1,66; р 0,05), «пассивная кооперация» (ф=1,74; р 0,05) и неадаптивных копингах - «игнорирование» (ф=2,51; р 0,01) и «покорность» (ф=1,74; р 0,05).
Напротив, доля лиц с психическими расстройствами была меньше при выборе таких копингов как «обращение» (ф=2,21; р 0,05), «придача смысла» (ф=1,65; р 0,05) и «относительность» (ф=1,65; р 0,05) среди пациентов с ЭКС, а также среди пациентов группы сравнения при таких копинг-стратегиях как «сотрудничество» (ф=2,19; р 0,05), «оптимизм» (ф=2,32; р 0,01), «сохранение самообладания» (ф=3,21; р 0,01).
Лицам мужского пола обеих групп было свойственно прибегать к более конструктивным способам совладания с трудностями, чем лицам женского пола: в основной группе среди мужчин чаще, чем у женщин выявлялись адаптивные копинг-стратегии «сотрудничество» (ф =1,68; р 0,05) и «проблемный анализ» (ф = 2,29; р 0,05). У пациентов женского пола в обеих группах преобладало «смирение» перед трудностями (ф= 2,01; р 0,05).
Данные особенности могут служить мишенями для психокоррекционной работы с целью повышения эффективности и индивидуализации психологической адаптации больных с аритмиями при различных видах лечения.
В заключение главы можно отметить, что в подавляющем большинстве случаев лечение методом имплантации ЭКС, несмотря на наличие инвалидности и психической патологии, обеспечивает достаточно высокий уровень социальной и трудовой адаптации. Социально неадаптированными являлись 13,3% пациентов.
Выявленные особенности ВКБ указывают на наличие проблем адаптации в связи с достаточной выраженностью интерпсихических вариантов реагирования у больных с ЭКС и интрапсихической направленности среди пациентов на консервативной терапии.
Большой удельный вес механизмов отрицания болезни у пациентов обеих групп, а также ухода от проблем, связанных со здоровьем в различную деятельность, может стать причиной пренебрежения врачебными рекомендациями, пассивности, игнорирования пациентом проблем со здоровьем. Характер когнитивного реагирования в сочетании с особенностями эмоционального реагирования свидетельствует о личностной предрасположенности больных к психосоматическим и депрессивным заболеваниям.
Для улучшения психосоциальной адаптации больных необходима психотерапевтическая коррекция копинг-механизмов и внутренней картины болезни. У пациентов с активной социальной позицией и высокой трудовой адаптацией имеет место нарушение врачебных рекомендаций (тяжелые физические нагрузки, беременность и роды).
Установлено, что предрасполагающими к развитию психических расстройств психогенными факторами в обеих группах являются типы отношения к болезни II (неврастенический, меланхолический, апатический) и III (сенситивный, дисфорический, паранойяльный) блоков, а также особенности копинг-поведения (неадаптивный эмоциональный копинг-механизм «подавление эмоций» у пациентов с ЭКС, относительно конструктивные поведенческие копинг-стратегии «отвлечение» и «компенсация», когнитивный копинг-механизм «религиозность» и эмоциональный «пассивная кооперация», неконструктивные когнитивные и эмоциональные копинг-стратегии «игнорирование» у больных с ЭКС и «покорность» у больных на консервативной терапии).
В настоящем исследовании установлено, что к провоцирующим психотравмирующим факторам относятся: ограничение возможностей физического функционирования и угроза жизни в связи с особенностями основного заболевания у больных с аритмиями на консервативной терапии и хирургическим лечением в основной группе (реальная соматогенная витальная угроза). Специфические психогенные факторы такие, как наличие послеоперационного рубца у лиц женского пола, трудности с трудоустройством, а также инвалидность характерны для больных с ЭКС
Копинг-поведение
В настоящем исследовании установлено влияние отдельных типов отношения к болезни на показатели качества жизни. У пациентов с анозогнозическим типом отношения к болезни достоверно выше показатели психического здоровья, витальности и свободы от болевого синдрома в основной группе и общего здоровья, удовлетворенности физическим функционированием и влияния физического состояния на ролевое функционирование в группе сравнения.
У пациентов с ЭКС при наличии III блока типов отношения к болезни (сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы) достоверно ниже все показатели качества жизни, за исключением показателя «влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование». При наличии неврастенического типа у пациентов с ЭКС снижены показатели социального функционирования и психического здоровья, общего здоровья, свободы от болевого синдрома и ролевого функционирования. Апатический тип у пациентов с ЭКС также связан со снижением витальности, физического функционирования, а меланхолический тип - физического функционирования, витальности и психического здоровья.
Для пациентов группы сравнения с сенситивным, апатическим и ипохондрическим типами отношения к болезни характерны низкие значения показателя «общее здоровье».
В исследовании У.В. Лебедевой (2006) в процессе комплексного лечения больных аритмиями отмечалась позитивная динамика отношения к болезни, определяемая преимущественно снижением актуальности гипернозогнозических тенденций.
В настоящем исследовании также оценивалось влияние копинг-стратегий пациентов аритмиями на их качество жизни. Проведен анализ положительного и отрицательного влияния копинг-механизмов на параметры качества жизни пациентов с ЭКС и на консервативной терапии. Наличие когнитивного копинга «придача смысла» чаще приводит к высоким значениям показателя «влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование» у пациентов с ЭКС. Конструктивные эмоциональные копинг-стратегии («проблемный анализ» и «сохранение самообладания») достоверно улучшают «психическое здоровье» и «влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование» у пациентов с ЭКС, также наличие копинга «проблемный анализ» у больных с ЭКС повышает показатель «влияние физического состояния на ролевое функционирование». Эмоциональный копинг «протест» приводит к повышению эмоционального и физического функционирования у пациентов с ЭКС. Конструктивный поведенческий копинг «обращение» способствует улучшению всех параметров качества жизни, за исключением параметра «влияние физического состояния на ролевое функционирование» в группе сравнения. Неконструктивный поведенческий копинг-механизм "активное избегание" в группе сравнения приводит к снижению таких параметров качества жизни, как «общее здоровье», «витальность» и «психическое здоровье». Установлено, что существенный вклад в снижение качества жизни больных обеих групп вносит наличие аффективных и тревожных расстройств, что обусловливает актуальность психологической коррекции для улучшения их адаптации и повышения качества жизни. Возможно ранняя имплантация ЭКС в детстве будет благоприятно влиять на качество пациентов с жизнеопасными аритмиями в последующем.
Таким образом, параметры качества жизни можно использовать как один из критериев эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при лечении аритмий методом имплантации ЭКС и для выявления мишеней комплексной реабилитационной работы с этими больными. Мишенями для комплексной реабилитационной работы должны служить такие наиболее проблемные для пациентов с ЭКС сферы КЖ, как «влияние эмоционального функционирования на ролевое функционирование», «психическое здоровье», «удовлетворенность общим здоровьем» и «психическое здоровье».
Для улучшения психосоциальной адаптации больных необходима психотерапевтическая коррекция копинг-механизмов и внутренней картины болезни. Лечебно-реабилитационные мероприятия у больных с ЭКС должны включать выработку адаптивных копинг-стратегий «придача смысла» и «обращение», повышающих качество жизни пациентов, и коррекцию таких типов интра- и интерпсихического реагирования на болезнь, как сенситивный, эгоцентрический, дисфорический, паранойяльный, неврастенический, меланхолический типы, отрицательно влияющие на качество жизни пациентов и приводящих к возникновению психических расстройств. Выявленные особенности могут служить мишенями для психокоррекционной работы с целью повышения эффективности и индивидуализации психологической адаптации больных с аритмиями при различных видах лечения.
В заключение следует отметить, что имплантация ЭКС позволяет достичь достаточно успешной психосоциальной адаптации больных с аритмиями, однако не исключает необходимости психологического сопровождения этих пациентов с целью профилактики патологического развития личности на фоне болезни и лечения, а также коррекции имеющихся психических расстройств.
