Введение к работе
Актуальность исследования
По данным Европейского эпидемиологического исследования (ESEMed), (2004) распространённость тревожных расстройств составляет 13,6%. Эта цифра выглядит ещё более значительной, если вспомнить, что ещё 20 лет назад речь шла об 1-5,2% населения (Kielholz P, Adams C, 1989; Vollrath M., Angst J., 1989; Holmberg G., 1989). Трудность диагностики больных тревожными расстройствами часто бывает связана с несвоевременной обращаемостью пациентов, которые предпочитают просить помощи у врачей другого профиля или в иных местах, обращаясь к специалисту зачастую случайно.
За последние 15-20 лет произошёл значительный прогресс в разработке новых методов лечения тревожных больных. Помимо применявшихся ранее препаратов бензодиазепинового ряда и трициклических антидепрессантов, лекарственная терапия тревожных расстройств осуществляется с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и антипсихотиков нового поколения. Эффективность лекарственных препаратов достигает, по разным данным, около 70-85% (Rickels K., Downing R., et al.,1993; Tollefson G.D., et all., 1993; Berti C., et al., 1995; Ravidran L.E., et all. 2010), а в случае обсессивно-компульсивных расстройств - 50-70% (Jenike M.A., 1993).
В целях повышения терапевтической эффективности в последнее время всё больше внимание привлекают нелекарственные методы воздействия: гемосорбция, плазмаферез, КВЧ-терапия, рефлексотерапия, гелий-неоновая лазеротерапия, транскраниальная магнитная стимуляция, применяемые, как правило, в комбинации с психофармакотерапией (ПФТ). Использование методик общебиологического (неспецифического) воздействия позволяет преодолевать у части больных терапевтическую резистентность, изменяя реактивность и мобилизуя компенсаторные резервы организма (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Мосолов С.Н., 2002).
Нейрофидбек - новый метод терапии, основанный на применении биологической обратной связи (БОС) по нейрофизиологическим параметрам (НБОС), занимает в этом перечне ещё не вполне обозначенное место. Его общебиологическое воздействие на организм нельзя считать абсолютно доказанным, однако, этот метод, возможно, является перспективным для оптимизации лечения резистентных к ПФТ больных с тревожными расстройствами. Клиническое применение НБОС представляет собой попытку выявления способности человека к сознательному управлению не только внешними проявлениями нервнопсихической деятельности, её вегетативными функциями (потоотделение, частота сердечных сокращений, мышечное напряжение, периферическая кожная температура и т.п.), но и глубинными процессами, протекающими в головном мозге.
Возможности биоуправления в психиатрии изучены значительно менее, чем в других областях медицины (терапия, неврология и пр.). Количество публикаций на эту тему невелико, хотя за последние годы их число несколько возросло. БОС преимущественно применялся при терапии тревожных расстройств (Raskin N., 1976; Pelletier K.R., Shealy C. N., 1979; Anderson C.D. 1981; Anderson C. D. c соавт. 1982; Rice G. c соавт. 1982; Kappes S., Bruno M., 1983), в том числе возникших при соматической патологии (Carey M.P., Burish T.G.; 1985), при головной боли напряжения (Рябус М.В. 1998; Шубина О.С. 2002) при психогенных депрессиях (Низова А.В., 2006) и аддиктивных нарушениях (Peniston E.G., Kulkosky P.J., 1989; Скок А.Б., 1991). Только 2 последние работы касаются применения именно НБОС. По данным этих авторов, применение -стимулирующего тренинга оказывает позитивное влияние на лечение больных с алкогольной и наркотической зависимостью. Причём в контролируемом исследовании А.Б.Скока (1991) удалось показать, что НБОС обладает не только психотерапевтическим, но и собственным специфическим эффектом.
Современный этап изучения эффективности НБОС в психиатрии начался с публикации работ, посвященных раздельной стимуляции альфа-активности в левом и правом полушариях. Было показано, что по сравнению с нормальными индивидами для депрессивных пациентов характерна меньшая альфа-активность правого полушария (Henriques J.B., Davidson R.J., 1990). По данным J.P. Rosenfeld (1995), результатом раздельного альфа-тренинга является не улучшение текущего эмоционального состояния, а изменение способности отвечать на позитивные и негативные эмоциональные стимулы. В изучении эффективности НБОС при различных психических нарушениях сделаны лишь первые шаги. Исследований воздействия обратной связи, направленной на изменения электрической активности мозга у пациентов с синдромом тревоги, по нашим данным, не проводилось.
Дискутируется также вопрос о предикторах эффективности НБОС. Одна из задач сводится к поиску зависимостей между различными нейрофизиологическими параметрами (мощностью и активности в различных областях мозга) и лечебным эффектом. Определение предикторов эффективности НБОС на ранних этапах терапии позволит повысить качество оказания медицинской помощи больным с синдромом тревоги, резистентным к ПФТ.
Таким образом, актуальность данной работы обусловлена широким распространением патологической тревоги в популяции, а также недостаточной эффективностью ПФТ и иных способов лечения.
Целью исследования являлась оценка эффективности и переносимости применения НБОС в виде монотерапии и в сочетании с адекватной ПФТ у больных тревожными расстройствами, резистентными к ПФТ.
Основные задачи исследования:
1. Отработка методики и изучение эффективности НБОС в качестве терапии тревожных расстройств у больных, резистентных к адекватной ПФТ.
2. Сравнительное изучение эффективности и переносимости монотерапии НБОС и в комбинации с применяемыми ранее препаратами.
3. Сравнительное изучение эффективности НБОС у больных с резистентными тревожно-депрессивным, социально-фобическим, обсессивно-компульсивным расстройствами и изолированными (специфическими) фобиями.
4. Изучение нейрофизиологических аспектов терапевтического действия нейрофидбека, поиск предикторов эффективности у больных тревожными расстройствами.
5. Определение соотношения психотерапевтической и собственно биологической составляющих эффективности метода НБОС.
Научная новизна
В работе впервые в условиях плацебо контролируемого исследования была проведена оценка эффективности и переносимости НБОС у больных с резистентными к ПФТ тревожно-депрессивным, социально-фобическим, обсессивно-компульсивным и изолированными (специфическими) тревожными расстройствами. Было выявлено, что комбинированная терапия НБОС и ПФТ приводит к 50%-ой редукции тревожной симптоматики, регистрируемой по шкале Гамильтона для оценки тревоги (HAMA) в 60% случаев. Показано, что монотерапия НБОС обладает отчетливым анксиолитическим и антидепрессивным действием и эффективна у 45% больных. Монотерапия НБОС неэффективна при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), при котором эффект наблюдается только при комбинации с ПФТ. Специфические (изолированные) фобии поддаются лечению комбинированной терапией с применением НБОС и ПФТ в 80% случаев. Монотерапия НБОС менее эффективна, чем комбинация НБОС+ПФТ во всех диагностических группах, кроме социальной фобии. Больные социальной фобией положительно реагируют на применение любого из предложенных способов лечения, что, вероятно, связано с большим психотерапевтическим воздействием метода у этой категории больных.
При оценке эффективности лечения в терапевтических группах (НБОС+ФТ, НБОС и НБОСП+ФТ) по результатам самоопросника Scl-90, установлено, что в группах, где использовался истинный НБОС, наблюдалось гармоничное снижение интенсивности основных составляющих синдрома тревоги. Биологическая составляющая нейрофидбека оказывает наибольшее влияние на тревожные, депрессивные, тревожно-фобические переживания, соматизацию и обсессивно-компульсивную симптоматику.
Методами корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализов выявлены независимые факторы прогноза. Было обнаружено, что изначально высокие уровень депрессии, оцениваемый по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAMD), тяжесть обсессивно-компульсивной симптоматики, оцениваемая по Y-BOCS, степень субъективно переживаемых симптомов обсессии, оцениваемая по соответствующей подшкале самоопросника Scl-90, и мощность электрической активности в -диапазоне являются неблагоприятными прогностическими факторами.
Практическая ценность определяется терапевтической направленностью исследования. Оценка эффективности и переносимости метода НБОС в терапии тревожных расстройств, резистентных к ПФТ, дает возможность предложить включить его в систему лечения пациентов с этим видом нарушений психики.
Результатом настоящего исследования является разработка практических рекомендаций по повышению эффективности лечения тревожных расстройств. Определены предикторы эффективности метода у различных групп тревожных больных. Выявленные клинико-нейрофизиологические особенности воздействия биоуправления, направленного на изменение электрической активности мозга, спектр его активности, некоторые факторы, влияющие на его эффективность, дают возможность практическим врачам при продолжительной малоуспешной терапии применять данный вид лечения, повышая эффективность у наиболее сохранной и социально адаптированной категории больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение НБОС в терапии тревожных расстройств, резистентных к ПФТ, оказывает выраженный клинический эффект.
2. Применение комбинированной терапии НБОС+ПФТ способствует достижению более выраженного эффекта в более короткие сроки как по сравнению с монотерапией НБОС, так при комбинации НБОС-плацебо и ПФТ.
3. Отработана методика комбинированного лечения НБОС+ПФТ у больных тревожными расстройствами, резистентными к ПФТ. Установлена целесообразность проведения вводных занятий, направленных на адаптацию пациента к предложенной ситуации, ознакомление с возможностями собственных способностей по саморегуляции и обучению релаксации. В дальнейшем необходимо проведение минимально допустимого количества для формирования устойчивого навыка сеансов (20) ежедневно в течение четырёх недель.
4. Проведение БОС по методике - тренинга при тревожных расстройствах безопасно для больного.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практическую деятельность ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ГКПБ №4 им.П.Б.Ганнушкина.
Публикации и апробация диссертации
Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», протокол от 16.02.2010 г. Материалы диссертации доложены на XXIII и XXIV Collegium InternationalNeuro-psychopharmacologicum (в Монреале, Канада и Париже, Франция), на 7 и 8 конгрессах European College of Neuropsychopharmacology (в Будапеште, Венгрия и Москве, Россия), а также на XIII, XIV и XV съездах психиатров России (Москва). По материалам диссертации опубликовано 12 работ, список прилагается.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста (основной текст - 136 стр., приложение – 23 стр.) и состоит из Введения, 5 глав, Заключения, Выводов и приложения. Работа содержит 36 таблиц и 8 рисунков. Приложение содержит 6 клинических наблюдений. Указатель литературы включает 201 источник (40 отечественных и 161 зарубежных).
Похожие диссертации на Применение нейрофидбека у резистентных к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами
