Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Психопатологическая квалификация болезненных хобби 8
1.2. Факторы, способствующие возникновению аномальных интересов 14
1.3. Клинико-динамические особенности болезненных увлечений, варианты коморбидности 22
1.4. Социальные аспекты влияния патологических интересов и возможности их терапевтической коррекции 28
Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования 33
Глава 3. Условия возникновения патологических увлечений при расстройствах шизофренического спектра 40
3.1. Биологические факторы 41
3.2. Характерологические факторы 43
3.3. Психосоциальные факторы 47
Глава 4. Феноменология, динамика и коморбидность болезненных хобби при расстройствах шизофренического спектра 58
4.1. Признаки патологичности интересов и увлечений 58
4.2. Систематика болезненных интересов у больных с расстройствами ши зофренического круга (по психопатологической структуре и содержанию) 68
4.3. Динамика и коморбидность болезненных хобби при расстройствах шизоф ренического спектра 77
4.4. Клинические особенности патологических увлечений обсессивно-компуль-сивного, сверхценного и паранойяльного вариантов 90
Глава 5. Влияние патологических увлечений на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического спектра 124
5.1. Воздействие болезненных интересов на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического круга 124
5.2. Особенности социального влияния аномальных хобби обсессивно-компульсивного, сверхценного и паранойяльного вариантов 137
5.3. Признаки неблагоприятного социального прогноза патологических увлечений и непосредственной эффективности их стационарной терапии 140
Практические рекомендации 146
Заключение 148
Выводы 163
Литература 166
- Психопатологическая квалификация болезненных хобби
- Биологические факторы
- Признаки патологичности интересов и увлечений
- Воздействие болезненных интересов на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического круга
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на многовековое изучение соотношения болезни и творчества, патологические увлечения до настоящего времени остаются одной из наименее разработанных областей психиатрии. Многогранность феномена аномальных хобби, тесная спаянность с личностью больного обуславливают сложности его психопатологической квалификации. Традиционное отнесение болезненных интересов к сверхценным образованиям, в свою очередь, требует их дальнейшего отграничения от навязчивых, бредовых расстройств, патологии сферы влечений [12,36,41,94]. Встает так же вопрос их дифференцирования от нормальных, доминирующих интересов [58,81]. Немногочисленны исследования, посвященные роли патопластических факторов для развития патологических хобби в виде преморбидных личностных особенностей, органически неполноценной «почвы» [49,117]. В бульшей части работ болезненные увлечения описаны в рамках расстройств личности, реже - в структуре шизофрении. Аномальные хобби нередко выступают первыми признаками дебюта шизофрении в структуре синдрома сверхценных образований, «метафизической интоксикации», «нарастающей шизоидизации» [37,42,58,80]. В связи с вышесказанным становится очевидной необходимость более прицельного изучения данной патологии с целью усовершенствования диагностического процесса.
Изучение болезненных хобби больных зрелого возраста представлено единичными работами [14,15,29,86,133,217]. Подавляющее большинство исследований данной проблемы относится к разделу детской и подростковой психиатрии, подтверждая тем самым предпочтительность синдрома патологических интересов для этих возрастов.
Встречающиеся классификации аномальных увлечений преимущественно носят описательный характер [81,114]. Практически отсутствуют исследования особенностей динамики болезненных хобби, их коморбидных связей с другими патологическими образованиям. Систематизация аномальных увлечений, изу-
чение их клинической структуры необходимы, помимо расширения имеющихся о данном феномене сведений, для оптимизации подбора фармакологической и психотерапевтической тактик лечения.
Актуальность исследования во многом обусловлена существенным и неоднозначным влиянием болезненных хобби на социальное функционирование больных. С одной стороны - отмечено выраженное дезадаптирующее воздействие (патологическое влечение к азартным играм, религиозно-мистические секты) [46,240]. С другой - описано компенсирующее влияние аномальных интересов вплоть до возможности их использования в рамках когнитивно-поведенческой хобби-терапии [17,115,242].
Таким образом, клинико-динамические аспекты, условия формирования болезненных увлечений у больных зрелого возраста в рамках расстройств шизофренического спектра остаются малоизученными, а в силу своей социальной-и диагностической значимости - актуальными для дальнейшего исследования.
Цель работы Целью настоящего исследования послужило изучение психопатологической структуры и динамики аномальных увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра, выделение их вариантов с последующей оценкой влияния болезненных хобби на социальное функционирование больных. Задачи исследованиях
1. разработка признаков патологичности увлечений;
изучение условий формирования болезненных интересов у больных с расстройствами шизофренического спектра;
описание феноменологии, динамики и вариантов аномальных хобби;
оценка влияния патологических хобби на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического спектра.
Научная новизна исследования
Впервые выделены признаки патологичное увлечений. Установлена группа биологических, характерологических и психосоциальных факторов,
способствующих развитию болезненных интересов в рамках расстройств шизофренического спектра. Представлены новые данные о разделении патологических увлечений на обсессивно-компульсивный, сверхценный и паранойяльный варианты, различающиеся по ряду характеристик (особенностям динамики, коморбидных связей, социального влияния и т.д.). Аномальные интересы систематизированы также в зависимости от их содержания. Приведены подробные исследования особенностей динамики и коморбидных связей патологических хобби с другими болезненными расстройствами. Изучены особенности влияния аномальных хобби на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического спектра. Отмечено многообразие форм социального воздействия болезненных интересов: наряду с дезадаптирующим выявлены нейтральное, двойственное и адаптирующее влияние.
Практическая значимость работы
Впервые проведено полное, систематизированное исследование аномальных интересов у больных с расстройствами шизофренического спектра. Разработаны признаки патологичное увлечений, выяснены условия формирования, варианты психопатологической клинической структуры, динамики и коморбидных связей болезненных хобби с другими расстройствами в рамках шизофренического круга. Вышеперечисленное должно способствовать усовершенствованию диагностического процесса и подбора комплексной терапии. Оценка особенностей влияния аномальных увлечений на социальное функционирование и качество жизни пациентов содействует разработке дифференцированного подхода с возможным использованием отдельных болезненных интересов в качестве выбора занятости при проведении реабилитации больных с расстройствами шизофренического круга. Полученные данные способствуют значительному расширению имеющихся сведений о феномене патологических интересов и увлечений. Повышение качества диагностики, оптимизация ле-чебно-коррекционного процесса с учетом характера социального влияния аномальных интересов позволят добиться более стойких и длительных ремиссий.
Возможные области применения
Результаты исследования могут быть использованы в лечебно-диагностической и реабилитационной работе психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров.
Название предложения для внедрения, его сущность
Признаки патологичности увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра, показатели неблагоприятного социального прогноза болезненных хобби.
Психопатологическая квалификация болезненных хобби
Встречающиеся в литературе определения увлечений и близкого к ним понятие «хобби» (от англ. hobby) отличаются недостаточной четкостью формулировок: «отношение личности к предмету как к чему-то непосредственно для нее ценному, привлекательному, связанное со строением и динамикой его мотивов и потребностей» [10], «занятия, которым человек посвящает свое свободное время, как правило, не приносящие материального дохода, наиболее полно отражающие особенности личности и иногда становящиеся основным делом жизни» [114], «наиболее выраженная форма внерабочих и внеучебных интере сов, отражающихся в поведении» [115], «любимое занятие на досуге» [118], «усиленные занятия каким-либо делом, не имеющим практического смысла» [25], «готовность целиком отдаваться какой-нибудь идее, занятию, чувству» [89]. Наиболее точной представляется формулировка А.Е. Личко (1999), в соответствии с которой увлечения - это «особая категория психических феноменов, структурных компонентов личности, располагающаяся где-то между инстинктами и влечениями, с одной стороны, и наклонностями и интересами — с другой». От влечений, по мнению автора, хобби отличаются «осознанностью цели и мотива, интеллектуализированными эмоциями, преимущественно непрерывной динамикой», отсутствием «непосредственной связи с инстинктами, со сферой безусловных рефлексов», а от обычных наклонностей и интересов - выраженной эмоциональной окрашенностью.
Решая закономерно возникающий вопрос о клинической принадлежности болезненных увлечений, подавляющее большинство авторов традиционно относит их к сверхценным образованиям. При этом подчеркивается их «мощная аффективная заряженность и центральное положение во всей душевной жизни пациента» [41], подчинение интересам поведения в силу «выраженной охваченности, одержимости» [58,59]. Вместе с тем введенное С. Wernicke еще в 1892 году понятие «сверхценная идея» до настоящего времени, несмотря на широкую распространенность, «повседневный характер» [218], остается недостаточно разработанным. Сверхценные, «автохтонные» [143], «переоцениваемые» [26], «гиперквантивалентные» [65] идеи различные авторы наделяют следующими чертами: господствующее, центральное положение в деятельности, определяющее поведение в силу сильнейшей аффективной окраски, возникновение в связи с реальными психотравмирующими факторами с дальнейшим отрывом от них, интенсивность и невозможность критической оценки в обычных условиях, отсутствие нелепости содержания, понятность в свете характерологических качеств данной личности и ее истории, продуктивность, отражающая в той или иной степени интеллектуальное творчество, возникновение по меха низмам гиперкомпенсации и поддержание чрезмерно завышенной самооценки, неадекватность по степени выраженности, монотематичность, способность вызывать дезадаптацию в социальной сфере [2,18,26,45,68,94,109,119,174,215]. Наблюдения Л.Б. Дубницкого (1976) подтверждают особый характер сверхценных увлечений, проявляющийся в отсутствии психогенного провоцирующего фактора, необычном альтруистическом, творческом, нередко противоречивом содержании хобби, возможности профессионального роста. Таким образом, несмотря на имеющиеся клинико-психопатологические различия между классическими сверхценными образованиями и болезненными хобби, их изучение неотделимо друг от друга.
Помимо значительных трудностей в квалификации самих сверхценных идей, выраженные проблемы отмечаются и в дальнейшем разграничении сверхценных образований как от нормальных проявлений душевной жизни, так и от других психопатологических расстройств [73,196,202].
В литературе встречаются противоречивые указания на возможность разграничения нормальных и болезненных сверхценных образований. Часть авторов отмечает условность их отличия [26,94,100,145]. Другие исследователи, наоборот, подчеркивают патологическую сущность сверхценных идей, строго противопоставляя их свойственным нормальной психической деятельности доминирующим, «руководящим» идеям [48,109,119]. О возможности перехода нормальной доминирующей идеи в истинную сверхценную, являющуюся «выражением дисгармонической психики с паралогическим мышлением» указывал В.М. Блейхер с соавт. (1995). В качестве признаков патологичности сверхценных образований указываются: выраженное доминирование в сознании, аффективная заряженность и охваченность на уровне овладевающей идеи, убежденность и отсутствие попыток поиска иных решений (нарушение критики), сочетание с другими патологическими проявлениями (расстройства аффективной сферы и мышления), стойкость, продолжительность и наклонность к углублению или трансформации в бред, при принятии решения - отсутствие борьбы мотивов, появление кататимности мышления и интерпретативных компонентов, противоречие актуальным отношениям с действительностью и опыту больного [49,54,69,70,225].
К аномальным хобби, в свою очередь, относят односторонне утрированные, стойкие, фиксированные увлечения, склонные к генерализации, «одержимости» интересующей областью в ущерб другим сферам жизни вплоть до социальной дезадаптации [42], непродуктивные, сочетающиеся с другими болезненными расстройствами (аффективными, навязчивыми, деперсонализационными, негативными) [58], неадекватные по содержанию и аргументации, глубине и силе доминирования или форме и методах реализации [15]. А.Е. Личко (1999) выделил три характерные черты патологических увлечений подростков: 1) вычурность, необычность для данного возраста и поколения; 2) напряженность, крайнее озлобление, когда мешают заниматься любимым делом, заполняющим всю жизнь в ущерб учебе, сну, отдыху, работе, учебе, сну, здоровью; 3) непродуктивность.
Признавая бесспорное право сверхценных образований быть самостоятельной психопатологической единицей, имеющей «определенную сущность» и «определенные признаки» [14,25,94], одновременно с этим психиатрами констатируется их промежуточное, переходное положение между психологически понятными, доминирующими и бредоподобными, включающими паранойяльное образование кататимной структуры [48], навязчивыми и бредовыми образованиями [8,55].
Вопреки мнению Е. Bleuler (1920), объединившего сверхценные и навязчивые расстройства в рамках понятия «неотвязные идеи», большинство последующих исследователей подчеркивали отличный от навязчивостей характер сверхценных идей в виде отсутствия чуждости и борьбы, их слитности с личностью больного [109].
Более выраженные сложности возникают при попытке разграничения сверхценных образований с расстройствами влечений. В.А. Гурьева с соавт. (1994) подвергала критике чрезмерное расширение понятия влечений с выделением «витальных творческих» и «духовных» влечений [174,186], предлагая замену термином «высшие потребности». Под истинными влечениями данные критикуемые авторы подразумевали «сопряженное с инстинктом, недостаточно контролируемое сознанием, глубинное чувственное побуждение, направленное на определенную цель, сопровождающееся напряженной витализированной потребностью отреагирования и завершающееся действием с соматопсихическим гедонистическим эффектом». Анализ литературных данных позволил условно выделить три варианта соотношения сверхценных интересов и влечений. При первом варианте авторами подчеркивалась патогенетическая близость данных расстройств, когда на высоте развития болезненного увлечения его интенсивность по степени охваченности, утраты контроля за поведением приближается к патологическим влечениям [36,66,181,182]. Компонент сверхценности и влечения рассматривались в неразрывной связи в структуре различных болезненных состояний: «метафизическая интоксикация» [42], «сверхценные влечения» [29].
Биологические факторы
К биологическим факторам было отнесено наличие в половине наблюдений резидуальной органической недостаточности. У 17,1% больных данная патология имела преимущественно врожденный характер. В анамнезе отмечалось тяжелое течение беременности, недоношенные или переношенные сроки рождения, роды путем кесарева сечения, со стимуляцией, наложением щипцов, обвитием пуповины, низкими баллами по шкале Апгар, асфиксией. В детском возрасте такие больные нередко наблюдались у невролога в связи с задержкой развития, гиперкинетическим синдромом, головными болями. В 21,9% случаев отмечалось приобретенное органическое поражение головного мозга, обусловленное перенесенными черепно-мозговыми травмами, менингитами, сосудистыми заболеваниями, тяжелыми интоксикациями. В 9,8% наблюдений - сочетание врожденной и приобретенной резидуальнои органической недостаточности. В оставшихся 51,2% случаев органическая «почва» отсутствовала.
Во всех вышеперечисленных случаях можно было говорить только об органической неполноценной «почве». Симптоматика отличалась преимущественно неглубокой выраженностью, соответствовала 1 стадии психоорганического синдрома [102] и носила стационарный характер. В анамнезе у пациентов были зарегистрированы церебрастенические жалобы, повышенная утомляемость, метеочувствительность, трудности концентрации внимания, легкие расстройства памяти. Пациенты с текущими, грубопрогредиентными органическими заболеваниями ЦНС исключались из исследования. Данные результаты были получены уже на период первичного обследования. Отдельно оценивалось наличие резидуальнои органической недостаточности на момент начала патологических увлечений, представленное в таблице 9.
Во всех исследуемых вариантах одинаково часто (в 48-50% наблюдений) на момент возникновения болезненных интересов отмечалась резидуальная ор ганическая недостаточность. Органически,неполноценная «почва» выступала в качестве дополнительного фактора, способствовавшего появлению таких личностных черт как ригидность, обстоятельность, педантичность, склонность к длительным, напряженным аффективным реакциям, косвенно облегчающим сверхценную фиксацию на интересующем объекте. У 62,2% больных с раннего детства или позднее в характерологическом складе появлялся застревающий радикал. Полученные результаты совпадают с данными отечественных исследователей, описывающих органическую «почву» в качестве условия, способствующего фиксации сверхценных образований [49,76,94,96]. В качестве подтверждения достоверности полученных результатов был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости церебральной резидуальной недостаточности, полученной в работе, с данными других авторов. Согласно встреченным клинико-эпидемиологическим исследованиям, у больных с расстройствами шизофренического круга в целом достоверно реже отмечалось наличие сопутствующей органической патологии - от 4,9 до 12,1%. Из них резидуально-органическая недостаточность составляла всего лишь 6% [101,102,129].
У 15,9% больных имело место наличие хронических соматических заболеваний в стадии компенсации (врожденная гемолитическая анемия, врожденный порок сердца, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, ревматизм, хронический бронхит). Было сложно оценить изолированное влияние компенсированной соматической патологии на разворачивающееся аномальное хобби. Но в целом отмечалось преимущественно астенизирующее, истощающее действии соматических отклонений, скорее препятствующее, а не способствующее развитию болезненных интересов. К аналогичным выводам склонялись и отдельные авторы [92,109].
Преморбидные характерологические особенности пациентов распределены в порядке убывания следующим образом: шизоидный (40,2%), эпилептоидный (20,7%), гипертимный (15,8%), истерический (9,8%), смешанный (6,1%), неус тойчивый (3,7%) и паранойяльный (3,7%). Во всех наблюдениях преморбидные личностные особенности не выходили за рамки акцентуации характера.
Пациенты самой распространенной группы шизоидного личностного склада (33 больных), преимущественно мужского пола, в детстве отдавали предпочтение творческим, азартным или простым игровым интересам, нередко становившихся основой для последующего формирования аномальных хобби. Начало болезненных увлечений относилось к 12-15 годам, задолго до дебюта расстройств шизофренического спектра. Помимо аномальных хобби были характерны и обычные увлечения. Шизоиды, отличавшиеся склонностью к аутиза-ции и фантазированию, оригинальностью, разнонаправленностью волевой активности, свои увлечения связывали с областью своеобразных «искусствоведческих», научных интересов, «духовного» развития и коллекционирования. Именно для этой группы больных была характерна тесная связь развивающегося патологического интереса с метафизической интоксикацией. Шизоидные больные предпочитали уединенно, в тайне от окружающих погружаться в свои непродуктивные, необычные вплоть до вычурности увлечения. Несмотря на внешне слабую эмоциональную насыщенность, равнодушие к интересующему делу, они посвящали ему большую часть свободного времени без длительных перерывов на протяжении многих лет. Длительность патологических увлечений у шизоидных больных в среднем составляла от 10 до 20 лет.
Больные эпилептоидного склада характера (17 наблюдений), так же преимущественно мужчины, в детском возрасте были склонны к занятиям творчеством, коллекционированию и самосовершенствованию, которые потом иногда преобразовывались в патологические хобби. Патологические интересы эпилеп-тоидов наряду с нормальными хобби возникали незадолго до начала основного заболевания, в 16-21 год. Эпилептоидные пациенты скрупулезно собирали коллекции, занимались изобретательством, терпеливо осваивали резьбу по дереву, батик и другие виды занятий, требующих особого упорства и кропотливости. Они непрерывно, десятилетиями, старательно реализовывали свои эмоциональ но насыщенные, достаточно продуктивные и традиционные по содержанию увлечения. Больные эпилептоидного преморбида не терпели вмешательств окружающих в их уединенные занятия любимым делом, давая реакции дисфории. Длительность болезненных увлечений варьировала от 10 до 50 лет.
У гипертимных личностей (13 больных), преимущественно женщин, преобладали творческие, научные и спортивные детские увлечения, которые со временем исчезали, не перерастая в патологические. Болезненные хобби наиболее часто возникали после 30 лет, одновременно с дебютом расстройств шизофренического круга. Энергичные, нетерпимые к бездействию гипертимы имели множество хобби, в том числе и нормальные, легко их меняли, особенно выделяя искусство и спорт. Нестойкие, эмоционально насыщенные аномальные интересы больных гипертимного склада отличались достаточной продуктивностью и необычностью. Средняя длительность патологических хобби относилась к 10-20 годам.
У лиц истерического преморбида (8 случаев), чаще женского пола, популярностью в детстве также пользовались творческие, научные и спортивные увлечения, нередко потом преобразующиеся в патологические. Аномальные интересы преимущественно формировались в раннем детском возрасте или соответствовали времени расцвета основного заболевания. Аномальные хобби истериков в области творчества и самосовершенствования позволяли им привлечь внимание окружающих. Не отмечалось сопутствующих обычных интересов. По характеру болезненные хобби были малопродуктивными, необычными, экстравагантными, ярко эмоционально насыщенными, нестойкими. Длительность патологических увлечений у больных истерического склада составляла от 20 до 40 лет.
Признаки патологичности интересов и увлечений
У всех обследованных присутствовало одно, а в 23,2% случаях — два аномальных интереса. Описанные признаки патологичности анализировались и статистически обрабатывались только по одному из двух, более клинически показательному болезненному хобби. Наблюдения показали возможность формирования у больных с расстройствами шизофренического круга как болезненных, так и нормальных интересов. На основании клинического анализа и сопоставления аномальных увлечений и обычных, традиционных были разработаны следующие признаки патологичности: 1) возможность психопатологической квалификации; 2) ведущее положение в сознании и деятельности, чрезмерная эмоциональная насыщенность, стойкость увлечений; 3) недостаточность критики с ограниченной возможностью коррекции; 4) необычность, нетрадиционность, вычурность увлечений и способов его реализации; 5) несоответствие хобби предшествующему жизненному опыту; 6) низкая, своеобразная продуктивность интересов; 7) тесная связь с другими психическими расстройствами; 8) хронологическое совпадение начала патологического хобби с дебютом расстройств шизофренического круга; 9) склонность к прогрессированию (усиление увлечений, расширение с появлением новых хобби, их сменой, видоизменение клинической структуры с присоединением параноидных включений); 10) отчетливое социально дезадаптирующее влияние.
Указанные признаки, за исключение первого, не являлись строго облигат-ными и варьировали у разных больных. Остановимся подробнее на описании вышеизложенных признаков патологичности.
В основу набора больных изначально была положена возможность психопатологической квалификации имеющихся у пациентов особых увлечений. Анализ клинического материала позволил выделить помимо самой встречаемой сверхценной группы аномальных хобби, обсессивно-компульсивную и паранойяльную. Анализ таблицы подробнее освещен ниже, при сравнении трех клинических вариантов в главе 4. Все исследуемые хобби в первую очередь характеризовались преобладанием патологических хобби в мыслительной сфере, их доминированием над всеми остальными видами деятельности. При легкой степени доминирования (20,7% всех случаев) периодически возобновляемые увлечения рассматривались больными в качестве возможного приятного досуга, не мешающего профессиональной и личной жизни. Интересам средней степени доминирования (45,1%) отводилась большая часть свободного от работы времени, нередко в ущерб хозяйственным, семейным делам. Пациенты с увлечениями сильной степени доминирования (34,2%) в своих размышлениях постоянно возвращались к болезненным интересам. Большую часть времени, нередко забывая о служебных обязанностях, они тратили на интересующую их область: «одержимо, с утра до вечера» искали по рынкам коллекционные монеты, запойно слушали музыкальные диски, «полностью погружаясь в музыку, чувствуя себя неразрывно слитым с нею». Преобладание хобби часто скрывалось за его аутистическои реализацией, родственники могли долгое время не замечать имеющегося у больного особого увлечения.
Данное превалирование патологического интереса в первую очередь было связано с его чрезмерной эмоциональной насыщенностью. Эмоциональная составляющая варьировала от отчетливого интереса (26,8% наблюдений) к выраженной привязанности, значимости (54,9%) вплоть до «всепоглощающей охваченности» (18,3%). Погружение в любимую область сопровождалось повышением настроение, радостью, приливом сил. Вынужденные перерывы в данных занятиях, напротив, вызывали чувство подавленности, грусти. Не чувствуя усталости, часто в ущерб приему пищу или сну, больные с энтузиазмом брались за любимое дело. Во время беседы с врачом именно тему хобби пациенты обсуждали с особенным жаром, подолгу, не желая отпускать врача. Нередко охваченность больных их аномальными интересами маскировалась нарастающими негативными изменениями, в частности, возникновением диссоциации в эмоциональной сфере пациентов: наряду с внешней эмоциональной холодностью, равнодушием к окружающему, внутренне они были глубоко привязанные к любимому делу, часто составлявшему «смысл жизни».
Характерная для изучаемых интересов стойкость прежде всего определялась непрерывностью и длительностью хобби. При легкой степени устойчивости, так же свойственной и нормальным хобби, регулярность обращения к увлечениям составляла приблизительно несколько раз в месяц (32,9% всей груп пы). Средняя степень непрерывности отличалась частотой возобновления хобби несколько раз в неделю (47,6%). Больные с сильной степенью непрерывности хобби (19,5%) ежедневно возвращались к интересующей их деятельности, долгие перерывы были редкостью и происходили по объективным, независимым от пациентов причинам. Длительность болезненных хобби в среднем составляла 20 ± 13 лет (при разбросе от 1 года до 54 лет).
Вышеуказанная выраженная эмоциональная составляющая с ее аффективной логикой во многом определяла и следующий, достаточно типичный признак патологичности хобби - недостаточность критики с ограниченной возможностью коррекции. Несмотря на отмечаемую многими авторами принципиальность выделения критерия возможности критического осмысления сверхценных образований, в наших наблюдениях об этом можно было говорить с известной долей условности. Возможность критического анализа тесно переплеталась с личностью больного, его мировоззрением и сложившейся системой ценностей, спецификой основного заболевания. Указанное выше обуславливало сложность реалистичной оценки больными хобби и связанных с ними поступков. Выделялись слабо выраженная, формальная и достаточная критичность больных к имеющимся у них увлечениям.
Слабо выраженный уровень критичности (51,2% наблюдений) проявлялся в отсутствии у больных понимания болезненного характера их хобби, отрицании негативного социального влияния увлечений, сложности в коррекции. Такие пациенты были сильно привязаны к любимым занятиям, часто по значимости достигающим смысла жизни. Их влияние на свою жизнь расценивали как исключительно позитивное, на замечания врача о необходимости в разумной степени откорректировать их увлечения реагировали возмущением, протестом. Не испытывали желания прекращать или как-то социально приемлемо видоизменять свою деятельность. Они «не замечали своеобразия, необычности» их интересов, не реагировали на соответствующие комментарии окружающих. Так, одна больная во время беседы с врачом оживленно стала декламировать стихи обо всем, что попадалось ей на глаза. При этом считала себя достаточно талантливой, не смущаясь отсутствию в сочинениях такта и рифмы.
Пациенты с формальной критикой (34,2% больных) так же достаточно высоко оценивали значимость хобби в их жизни. Однако, были более восприимчивы к суждениям других, в ряде наблюдений признавали своеобразный характер их увлечений. Условно соглашались с врачебным мнением в отношении отдельных, дезадаптирующих качеств хобби, в целом же демонстрировали явное недооценивание их декомпенсирующего влияния. Могли под давлением окружения на какое-то время несколько уменьшить или преобразовать свои интересы. В одном случае, больная на какое-то время прекратила активное изучение английского языка с разработкой особой музыкальной методики его преподавания. Причиной послужила беседа с врачом, настаивающим на том, что интеллектуальные нагрузки вредны для ее психического здоровья, могут провоцировать очередное обострение шизофрении.
Воздействие болезненных интересов на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического круга
Особенности социального функционирования оценивались как объективно, по данным медицинской документации и результатам обследований, так и субъективно, самими больными. Качество жизни оценивалось только самими пациентами, носило субъективный характер. Использованный в работе «Опросник для определения социального функционирования и качества жизни психически больных" И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера (2000 г.) позволил выделить шесть социальных сфер: 1) область здоровья; 2) профессиональная сфера; 3) зона досуга; 4) материально-бытовая; 5) семейная; 6) общественная. Первоначально оценивалась степень социальной декомпенсации в каждой из 6-ти сфер по отдельности, после полученные результаты суммировались с выделением обобщающего среднего. Значительные коррективы в полученные данные внесла специфичность места отбора клинического материала — в работу были включены только стационарные больные, амбулаторный контингент не исследовался. Вышеописанное способствовало некоторому «утяжелению» социальных показателей.
Оценка избирательного воздействия патологических увлечений на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического спектра вызывала значительные трудности. Постоянно требовалось отграничение социального влияния аномальных хобби от других дезадаптирующих факторов (дефицитарные шизофренические изменения, ранняя ин-валидизация, трудности с устройством на работу, сопутствующие хронические соматические заболевания, неблагополучный микросоциальный климат и т.п.).
Решению данной проблемы способствовал тщательный сбор анамнеза, прицельный опрос больных в отношении социальных аспектов имеющегося болезненного интереса. Таким образом, помимо общих особенностей социального функционирования и качества жизни больных с расстройствами шизофренического круга, отдельно, целенаправленно изучалось социальная роль их патологических увлечений.
Вопреки ожиданиям, болезненные хобби не оказывали исключительно негативного воздействия. Их влияние могло быть нейтральным, двойственным (частично адаптирующим, частично дезадаптирующим) и даже компенсирующим. Но общим для всех аномальных интересов было то, что хотя бы в одной из сфер социального функционирования патологические увлечения играли декомпенсирующую роль.
Область здоровья отражала не только психическое, но и соматонев-рологическое состояние пациентов. Учитывалась физическая и психическая работоспособность, частота обострения, качество ремиссий, скорость нарастания негативной симптоматики, обращаемость в ПНД, прием поддерживающей терапии и т.п. У 36,6% больных здоровье страдало в слабой степени: расстройства шизофренического спектра характеризовались благоприятным течением, устойчивыми ремиссиями, отсутствием или легкими изменениями личности, не наблюдалось других сопутствующих хронических заболеваний. Несколько чаще, в 42,7% случаев, речь шла о средней степени декомпенсации в сфере здоровья. Такие пациенты отличались более прогредиентным характером заболевания, отчетливыми негативными изменениями, регулярно поступали в стационар, нередко страдали соматическими заболеваниями. В остальных 20,7% наблюдений наблюдалась сильная степень декомпенсации в сфере здоровья: отмечались выраженные дефицитарные расстройства, заболевание нередко приобретало резистентные к терапии формы, ремиссии носили неполный, кратковременный характер, наблюдалась сопутствующая патология.
В сфере здоровья патологические увлечения наиболее часто оказывали дезадаптирующее влияние (52,5% всех наблюдений). Одни аномальные интересы несли ощутимый вред физическому здоровью вплоть до непосредственной угрозы жизни. В результате проводимых химических экспериментов больные неоднократно получали серьезные ожоги, любителям экстремальных видов спорта было «проще перечислить то, что они еще не ломали». Другие болезненные хобби способствовали, в первую очередь, ухудшению психического состояния. Они могли выступать первыми симптомами развивающегося заболевания или сопровождать обострения симптоматики шизофренического спектра. Резкое изменение поведения больного с формированием причудливых, несоответствующих образу жизни увлечений, нередко привлекало внимание специалистов задолго до отчетливого дебюта расстройств шизофренического круга. На фоне уже текущей болезни аномальные хобби декомпенсировали, нередко встраиваясь в структуру психопатоподобного поведения, аффективных расстройств. В попытке отстаивания или навязывания своих особых интересов больные быстро переходили от простой раздраженности, дисфории к прямым угрозам в адрес родных, вспышкам ярости, агрессии {«лучше умереть стоя, чем жить на коленях, без любимого дела»). Такое поведение также способствовало недобровольной госпитализации. Реже, болезненные интересы звучали в жалобах самих больных (преимущественно, азартные игры).
Значительно реже встречалось адаптирующее действие аномальных хобби в области здоровья (25,6%). С одной стороны, систематизированное занятия спортом, освоение множества нетрадиционных методов лечения (дыхание по Бутейко, хатха-йога, фитотерапия, культуризм и т.п.) в какой-то мере действительно способствовали укреплению здоровья, больные «на долгие годы забывали о своих хронических соматических заболеваниях». С другой, аномальный интерес «помогал преодолевать проявления психической болезни», «выступал в виде психотерапевтической помощи». После выписки из психиатрической больницы пациенты находили «отдушину» в написании стихов, занятиях ди зайном, изучении различных наук {«постоянная напряженная мыслительная работа позволяла удерживаться на плаву, не погружаясь в пучину переживаний»). Эти больные особенно охотно беседовали на тему их особых интересов, подчеркивая, что гораздо приятнее говорить «о позитивном, а не о постоянно болезненном, негативном, чего требуют врачи отделения».
В 14,6% случаев можно было говорить о двойственном характере социального воздействия болезненных увлечений на сферу здоровья, когда было невозможно однозначно оценить какое влияние преобладает: адаптирующее или дезадаптирующее. Так, применение больным математической модели из собранных воедино различных оздоровительных систем с одной стороны действительно способствовало укреплению иммунитета с улучшением физического состояния, с другой — повлекло ухудшение психического состояния. Собственная новая методика лечения воспринималась пациентом в качестве противоядия от назначенных психотропных средств. Прекращение употребления поддерживающей терапии вскоре и привело к обострению психического заболевания. Одержимая, интересующая деятельность одновременно астенизировала, утомляла, мешала своевременному приему пищи и отдыху и в то же время «поддерживала боевой дух, повышало настроение».
Остальные 7,3% наблюдений отличались в области здоровья нейтральным влиянием патологических интересов. Собирание дореволюционных открыток, мысленное моделирование несуразных кожаных изделий не оказывали какого-либо существенного влияния на здоровье больных.
