Введение к работе
Актуальность исследования
Современный этап развития психиатрии характеризуется ее сближением с другими областями медицинской науки. Это обусловлено возрастанием частоты психических расстройств у соматически больных, недостаточной эффективностью их диагностики и негативным влиянием психопатологической составляющей на проявление и течение соматической болезни, а также необходимостью разработки и применения адекватных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, основанных на комплексном междисциплинарном подходе (Тиганов А.С., 2003; Краснов В.Н., 2005; Смулевич А.Б., 2007).
За последние десятилетия постулирована гомеостатическая функция единого психоиммуноэндокринного комплекса (Акмаев И.Г., 2001; Судаков К.В., 2003; Карпин В.А., 2005; Ader R., 1995). Так, по мере накопления фактического материала было установлено, что в ответ на любые стрессовые раздражители в организме происходит параллельная активация трех ведущих, контролирующих гомеостаз систем - нервной, иммунной и эндокринной. Эффект изменения в этих системах проявляется в развитии не только иммунных и других соматических дисфункций, но и в нарушении психической сферы деятельности (Александровский Ю.А., 2000; Иванова С.А., 2001; Хаитов P.M., 2001; Мороз И.Н, 2003; Ader R. et al., 1999).
Аутоиммунные заболевания в современном обществе относятся к «болезням цивилизации», представляя актуальную медицинскую и социальную проблему (Корнева Е.А., 2000; Акмаев И.Г., 2003; Александровский Ю.А., 2005). В этой связи высокую значимость для науки и практики приобретает выяснение особенностей взаимодействия иммунной, нервной и эндокринной систем при стрессе, инициированном воздействием иммунострессора (Вельтищев Д.Ю., 2008; Сарилова И. Л., 2009; De Bellis A., 2005; Jara L.J .et al., 2006; Chuang E., 2007).
Многоплановые исследования увеличили объем данных, свидетельствующих о роли иммунных факторов в развитии расстройств аффективного спектра (Ветлугина Т.П., 2008; Новиков Д.Д., 2005; Клюшник Т.П., 2006; Leonard B.E., 2001; , , 2004). Влияние иммунных процессов на психическое состояние было показано при таких аутоиммунных заболеваниях, как системная красная волчанка (Марченко А.С., 2009; Kramer CK, Tourinho TF, et al., 2005); склеродермия (Miiller O. et al., 1992); синдром Шегрена (Raps А. et al., 1986); рассеянный склероз (Касаткин Д.С., 2006); при антифосфолипидном синдроме (Kurz J, Miller O, 1994) и др., а также при массовом применении цитокинов в терапии онкологических заболеваний (Pavol R et al., 1994, Takayama L. et al., 2001).
В настоящее время общепризнанно, что проявления психической дезадаптации у больных с аутоиммунными процессами, в условиях измененного иммунного гомеостаза, формируются уже на ранних доклинических стадиях заболевания. В соответствии с представлениями цитируемых авторов, психопатологические нарушения в продромальном периоде были выявлены при таких аутоиммунных заболеваниях, как: диффузный токсический зоб (Белкин А.И.,1968; Пятницкий Н.Ю.,2001 и др.); сахарный диабет I типа - инсулинозависимого, аутоиммунного происхождения (Елфимова Е.В, 1995; Khan M.A., Longley J, 1997); рассеянный склероз (Смулевич А.Б, 2001; Касаткин Д.С., Спирин Н.Н, 2006); ревматоидный артрит (Савельева М.И., 1995; Alpay M., Cassem E.H, 2000
Все выше сказанное в полной мере относится и к одной из актуальных проблем тиреодологии – хроническогому аутоиммунному тиреоидиту (АИТ) [список сокращений приводится в конце автореферата] или зобу Хашимото (Дедов И.И., 2000; Нелаева А.А., 2000; Hidaka Y., 2005; ., 2009). Научный и клинический интерес к этому заболеванию обусловлен его высокой причастностью к развитию гипотиреоза (Мельниченко Г.А., 2002; Олiйник В.А., 2006; Okamoto Y, 2006). Калинин А.П. и Потемкина Е.Е. (1994) приводят данные, согласно которым гипотиреоз у взрослых в 70% случаев обусловлен развитием АИТ. С состоянием гипотиреоза уже на субклинической стадии, нередко связаны проблемы женского бесплодия (Сандакова Е.А., 2000; Фадеев В.В., Лесникова С.В., 2003); врожденные аномалии развития (Дедов И.И., Петеркова В.А., 1999; Root A.W., 1992); желудочно - кишечного тракта (Савина Л.В. и соавт. 2000; Слесаренко С.С. и соавт., 2000), психосоматические расстройства (Бунявичус Р., Шидлаускас В., 1996; Пятницкий Н.Ю., 2001; Левченко И.А., Фадеев В.В., 2002; Михайлова Е.Б., 2006), что определяет высокую социальную значимость проблемы рассматриваемого заболевания. Кроме того, исследователями было доказано, что тиреоидит Хашимото может служить предраковым заболеванием (Бомаш Н.Ю., 1996; Дедов И.И., 2000; Гринева Е.Н., 2003).
Преобладает мнение, что психические расстройства, связанные с АИТ, формируются, в основном, вследствие гипотиреоза и характеризуются полиморфизмом клинической картины психических изменений, как в отношении регистра психической патологии, так и в отношении клинических проявлений различных форм психопатологических состояний (Белкин А.И., 1983; Gold M.S., 1981; Haggerty JJ.,1990). Примечательно, что субклинический гипотиреоз отдельными авторами рассматривается как начальный этап формирования патологических изменений в психической сфере (Михайлова Е.Б., 2006; ., 1982; Haggerty JJ., 1995; ., 2003). Вместе с тем необходимо заметить, что гипотиреоз, как клинический признак аутоиммунного тиреоидита - неспецифичен, так как у существенной части этих больных диагностируется эутиреоз. Следует также констатировать, что фаза эутиреоза АИТ остается без должного внимания психиатров и нейропсихологов, несмотря на глубокое изучение состояния иммунного и гормонального статуса на всех стадиях этой патологии и ограничивается лишь единичными работами в данной области исследования. Последний факт объясняется сложившимся стереотипом взглядов на тиреоидит Хашимото, который характеризуется торпидным, относительно доброкачественным течением на протяжении ряда лет, без кажущегося ухудшения здоровья, неспецифичностью ранних признаков болезни (Гусова З.Р., 2002 и др.).
С учетом изложенных данных следует заключить, что результаты ранее проведенных научных исследований, касающиеся эутиреоидной фазы АИТ, отвечают далеко не на все вопросы, стоящие перед специалистами. Практически отсутствуют представления о психических расстройствах, формирующихся на стадии эутиреоза, а также о клинических особенностях психопатологических проявлений у больных АИТ в зависимости от деструктивных изменений в щитовидной железе (диффузной или диффузно-узловой). Остается не освещенным вопрос участия иммунных факторов в патогенезе психических расстройств на стадии эутиреоза. Отсутствуют данные о взаимосвязи между активностью аутоиммунного процесса, структурой зоба и характером психопатологических нарушений при АИТ. Недостаточно проработанными остаются представления о нейроэндокринных и нейроиммунных взаимодействиях при АИТ и их влиянии на психическую сферу. Нет верифицированных сведений о преморбидных личностных особенностях, предрасполагающих к развитию АИТ (факторы риска). В научных публикациях отсутствуют представления о специфике мужской и женской психоиммуноэндокринной организации при АИТ; изучение гендерных аспектов позволит разработать новые подходы к оптимизации терапии с учетом дифференциально-диагностических критериев, основанных на принципе полового диморфизма. Внимание к данной проблеме обусловлено также пониманием целесообразности поиска новых подходов и методов патогенетической терапии АИТ на стадии эутиреоза, а также важности разработки и применения адекватных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, основанных на комплексном междисциплинарном подходе. Изучение тиреоидита Хашимото в указанном аспекте является крайне важным направлением, как в психиатрии, так и в эндокринологии и иммунологии, что обусловливает актуальность проведения данного исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является установление закономерностей и механизмов психоиммуноэндокринных соотношений у больных гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото) на стадии эутиреоза с последующей разработкой своевременных диагностических и коррекционных подходов.
Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:
-
Изучение клинической структуры психопатологических нарушений у больных АИТ с учетом морфологической структуры железы.
-
Анализ индивидуально-типологических личностных особенностей больных АИТ.
-
Исследование наличия и характера связей между показателями индивидуальной психо-эмоциональной реактивности и количественными и функциональными параметрами различных звеньев иммунной системы.
-
Выявление наличия и характера нейроэндокринных соотношений при АИТ.
-
Проведение комплексного анализа психоиммуноэндокринных взаимоотношений у больных АИТ.
-
Оценка участия гендерного фактора в развитии АИТ.
-
Разработка принципов терапевтической коррекции АИТ на основании клинико- психопатологических и иммунологических показаний.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые на основании системного клинико-психопатологического и иммуноэндокринологического анализа проведена мультидисциплинарная разработка проблемы АИТ на стадии эутиреоза. Впервые установлено, что у пациентов с АИТ психические расстройства непсихотического уровня формируются на стадии эутиреоза и проявляются двумя основными синдромами: астеническим и депрессивным. Впервые проведено целенаправленное изучение взаимосвязи выявленных при АИТ на стадии эутиреоза психопатологических расстройств и иммуноэндокринных изменений, что позволило определить биологические корреляты психических феноменов у указанных больных. Впервые на основе комплексного исследования изучена роль личностного фактора в иммуноэндокринной и психической дезинтеграции при АИТ на стадии эутиреоза. Впервые показаны особенности гендерных различий у больных АИТ на стадии эутиреоза на этапе, предшествующем периоду дисгормональных нарушений в щитовидной железе и оценка их значимости в генезе аутоиммунного тиреоидита. Впервые в рамках одного исследования проанализирована роль пролактина в формировании психопатологических проявлений у больных с аутоиммунным тиреоидитом в фазе эутиреоза, а также психологических особенностей у больных с гиперпролактинемией в структуре данного заболевания. Впервые были установлены характерные корреляционные взаимосвязи между уровнем пролактина и личностными характеристиками, психопатологическими и иммунными параметрами. Впервые показано, что в системе нейроиммуноэндокринных взаимодействий пролактин является одним из важных факторов регуляции, оказывая свое влияние на психоиммунный статус у больных с АИТ на стадии эутиреоза. Впервые уточнены изменения психических, эндокринных и иммунологических показателей при АИТ на стадии эутиреоза и продемонстрированы их особенности как в зависимости от структуры щитовидной железы, так и при различных терапевтических подходах. Впервые в практике лечения АИТ на стадии эутиреоза предложена комплексная схема терапии, включающая психокорригирующую и базисную системную энзимотерапию, направленная на перестройку функциональной активности системы психической и иммунной адаптации. Впервые осуществлена систематизация полученных данных для подтверждения обоснованной концепции психоиммуноэндокринных соотношений у больных АИТ на стадии эутиреоза.
Практическая значимость исследования. Работа, основанная на концепции структурной и функциональной взаимосвязи нервной, эндокринной и иммунной систем в рамках общей системы адаптации, позволила разработать новые подходы к оптимизации терапии психических расстройств, формирующихся в рамках аутоиммунного тиреоидита. В результате проведенного исследования, на основе выявленных клинических особенностей определенных форм психических расстройств, наблюдаемых у больных АИТ на стадии эутиреоза, с учетом индивидуальных механизмом адаптации, предиспозиционных, патопластических и патогенетических факторов, оказывающих влияние на формирование и динамику той или иной патологии, разработаны лечебно-профилактические рекомендации, обеспечивающие своевременное выявление, предотвращение осложнений и лечение психических расстройств. Полученные данные позволили значительно восполнить дефицит представлений о формировании и клинических особенностях психических нарушений у больных с АИТ на стадии эутиреоза, о влиянии социально-психологических, сомато-биологических факторов на психическое здоровье лиц с данной формой эндокринной патологии, что предоставило возможность ориентировать врачей-психиатров и эндокринологов в их повседневной деятельности. Данные, полученные при сравнительном анализе различных методов терапии психических расстройств, а также разработанные диагностические рекомендации дали возможность оптимизировать терапию различных форм психических расстройств, встречающихся у больных с АИТ на стадии эутиреоза и рекомендовать исследования иммунного статуса для уточнения диагноза заболевания, оценки характера его течения. Полученные данные позволят осуществлять своевременную диагностику психических расстройств, формирующихся на фоне аутоиммунного процесса в эутиреоидную фазу АИТ, проводить дифференцированную оценку их клинических проявлений и, на этой основе, оптимизировать терапию. Выделенные взаимосвязи биологических, психосоциальных факторов и особенностей психопатологической структуры открывают дополнительные возможности диагностической оценки и терапии этих состояний. Результаты исследования могут быть использованы в стационарной и амбулаторной практике психиатрических, эндокринологических и иммунологических учреждений.
Внедрение результатов исследования. Практические аспекты работы неоднократно излагались в лекциях и на семинарах для психиатров и эндокринологов г. Москвы. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в практику работы отделения психиатрической эндокринологии ФГБУ «МНИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России; Московского Психоэндокринологического центра; психоневрологических диспансеров №. 2, 5; городской психиатрической больницы им. П.Б. Ганнушкина № 4 города Москвы, гинекологической больницы №11 города Москвы, филиала №1 ОВКГ 1886 МО РФ города Москвы.
Материалы исследования используются на курсах повышения квалификации и постдипломной клинической специализации врачей и клинических ординаторов практического здравоохранения при ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. По материалам диссертации проведены выступления и обсуждение основных положений среди научных сотрудников и врачей практического здравоохранения: на съезде психиатров России (г. Москва, 1-4 ноября 1995 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Нейроэндокринология - 2003» (г. Санкт- Петербург, 23-25 сентября 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И. Белкина (г. Москва, 24-26 мая 2004 г.); на конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (г. Москва, 2006 года); на конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (г. Москва, 9-11 октября 2007 г.); на конференции «Современные аспекты клиники, патофизиологии, терапии психических расстройств и организации психиатрической помощи», посвященной 100-летию со дня рождения И. А. Полищука (г. Киев, 22-23 октября 2007 г.); на 1-й конференции Российской ассоциации психонейроэндокринологов «Психофармакология и биологическая наркология» (г. С.- Петербург, 3-7 ноября 2008 г.); на Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (г. Москва, 27-30 октября 2009 г.); на II конференции Российской Ассоциации Психонейроэндокринологии. (г. Москва, 31 мая – 1 июня 2010 г); на конференции «Биологические и психологические аспекты помощи лицам с психическими расстройствами», посвященной 25-летию Московского Городского Психоэндокринологического Центра (г. Москва, 14 октября 2011 г.); на 4-ом национальном конгрессе по социальной психиатрии, посвященному 90-летию ФГБУ «Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)» (г. Москва, 12-14 декабря 2011г.); на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России 14 марта 2012 г.
Публикации результатов исследования: по материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе 16 из них, входящих в перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных работ. Список публикаций приводится в конце автореферата.
Положения, выносимые на защиту
-
Проявления психических нарушений у больных АИТ могут диагностироваться уже в продроме заболевания – на стадии эутиреоза, являясь клиническим выражением гомеостатического дисбаланса в рамках аутоиммунного процесса на уровне психической сферы.
-
Психические расстройства при АИТ на стадии эутиреоза имеют свои особенности, которые проявляются как в формировании различных форм психических нарушений, так и их клинической картины и представлены психическими расстройствами непсихотического уровня в виде двух основных психопатологических синдромов: астенического и аффективного.
-
Разнообразие и частота встречаемости психических расстройств у больных АИТ в эутиреоидную фазу зависят от изменения реактивности иммунного гомеостаза организма, преморбидных особенностей личности, фактора полового диморфизма, определяющих и направляющих характер и течение иммунного процесса, а также эндокринного статуса. Развитие и прогрессирование АИТ в фазе эутиреоза определяется сложным сочетанием генетически детерминированных дефектов психоиммуноэндокринных нарушений, лежащих в основе патогенеза, а психический и эндокринный факторы оказывают свое существенное влияние на характер и течение иммунного процесса в эутиреоидную фазу АИТ, как по отдельности, так и в определенном их сочетании.
-
Эффективность комплексной терапии, включающей препарат системной энзимотерапии, нейрометаболический нейропротектор и антидепрессант, воздействующей на все составляющие болезненного процесса, проявляется существенной нормализацией показателей иммунного статуса, частичным восстановлением морфологических изменений в структуре ЩЖ, а также определенной коррекцией психических нарушений непсихотического уровня.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 296 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 6 рисунками, 3 диаграммами. Библиографический указатель включает 458 источников, в том числе 164 отечественных и 294 иностранных.
