Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Краткая история развития контрацепции. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и терапии сексуальных расстройств. (Обзор литературы). 10
1.1 Краткая история развития контрацепции. Современные методы и средства, предохраняющие от беременности . 10
1.2 Современные представления об этиологии и патогенезе функциональных сексуальных расстройств . 14
1.2.1 Психосексуальное развитие в этиологии сексуальных нарушений. 17
1.2.2 Психические расстройства непсихотического уровня в генезе функциональных нарушений половой функции. 20
1.2.2.1 Личностные расстройства в этиологии сексуальных нарушений. 20
1.3 Терапия сексуальных расстройств. 37
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов обследования. 44
Глава III. Клинико-психопатологические особенности лиц с сексуальными дисфункциями и методы контрацепции (результаты клинических исследований). 61
3.1 Клинические варианты психических расстройств непсихотического уровня у пациентов с сексуальными дисфункциями. 61
3.2 Клинические варианты сексуальных дисфункций и методы контрацепции . 74
3.2.1 Клинические варианты сексуальных дисфункций и методы контрацепции у женщин. 77
3.2.2 Клинические варианты сексуальных и психических расстройств непсихотического уровня мужчин. 99
Глава IV. Терапия сексуальных расстройств и современные контрацептивные средства . 110
Заключение 130
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы 151
- Краткая история развития контрацепции. Современные методы и средства, предохраняющие от беременности
- Современные представления об этиологии и патогенезе функциональных сексуальных расстройств
- Клинические варианты психических расстройств непсихотического уровня у пациентов с сексуальными дисфункциями.
- Клинические варианты сексуальных дисфункций и методы контрацепции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Нарушение сексуальной функции, по мнению многих авторов [Порудоминский И.М.,1968, Васильченко Г. С., Решетняк Ю.А., 1972, Здравомыслов В.И., Акимова. Е., Либих С. С., 1985, Кратохвил С., 1991, Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002], относится к основным причинам, дестабилизирующим семейные отношения. Немаловажное значение в формировании гармоничных семейных отношений оказывают применяемые в интимной жизни контрацептивные методы и средства, обеспечивающие ощущение защищенности и комфорта.
«Опасения» и «тревожные мысли» по поводу нежеланной беременности, являются одной из причин возникновения сексуальных расстройств у женщин [Ештокин Н. А., Костина Н. В., 2003, Чернышева С. А., 2003, Кибрик Н. Д., Цупрун В. Е., 1983, Здравомыслов В. И., 1972]. Кроме того, в последние годы у мужчин отмечается появление страха, обусловленного опасениями потери собственной свободы, материальных посягательств женщин, манипулирующих возникшей беременностью в личных целях [Егоров Б. Е., 2003], а у женщин выявляется страх сексуальной несостоятельности и неполноценности. Устранение такого неблагоприятного фактора как тревожные ожидания нежеланной беременности приводит к профилактике сексуальных расстройств у обоих партнеров, улучшая качество жизни.
Разнообразные методы и средства контрацепции служат для обеспечения условий защищенного секса. Контрацепция обеспечивает профилактику абортов и их последствий в виде воспалительных заболеваний гениталий, невынашивания беременности, вторичного бесплодия, сексуальной патологии. Однако, отсутствуют универсальные способы контрацепции, подходящие обоим партнерам в разные возрастные периоды, при различной сексуальной активности. Наличие генитальных, экстрагенитальных заболеваний у женщин, актуальность выполнения детородной функции в перспективе, психосоциальные факторы, личностные особенности обоих партнеров ограничивают выбор средств предохранения от нежелательной беременности.
Имеющиеся литературные данные о влиянии различных способов контрацепции на сексуальность, физиологическое и эмоциональное состояние женщин неоднозначны. Так, ряд авторов отмечает негативное влияние на эмоциональное состояние женщин гормональной оральной контрацепции (повышение раздражительности, эмоциональная лабильность, пониженное настроение) [Hammerslough С. R., 1984; Bancroft J, Sartorius N., 1990; Graham C.A., Sherwin B.B., 1993; Cynthia A. Graham, Rebecca Ramos, John Bancroft, 1995]. Однако, есть работы, демонстрирующие, что применение с целью предохранения от нежелательной беременности способов, непосредственно не влияющих на проведение полового акта (оральной контрацепции, стерилизации), оказывает благоприятное воздействие на сексуальность и
психологическую удовлетворенность успешностью половой жизни у женщин [Bjorn J. Oddens, 1999]. Исследования, проведенные в странах с различными этно-культуральными особенностями, показали отличия влияния одних и тех же контрацептивных средств на сексуальность, настроение и качество жизни [Cynthia A. Graham, Rebecca Ramos, John Bancroft, 1995]. В то же время отсутствуют работы, рассматривающие проблемы контрацепции с учетом партнерских отношений, недостаточно изучена роль контрацепции в коррекции сексуальных расстройств в рамках различных вариантов психической патологии, что затрудняет выбор оптимальных контрацептивных средств и нередко является причиной отказа от их использования.
Актуальность исследования роли контрацепции в профилактике сексуальных расстройств повышается в связи с особенностями социально-культурных тенденций в обществе (изменением сексуального поведения, распространением опасных инфекций, передаваемых половым путем). Широкое применение в популяции парами репродуктивного возраста различных способов контрацепции (более 50% в России и более 70% в развитых странах Запада [Кулаков В. И., Вихляева У.М. и др., 2001, Bulatao R.A., Levin A. et al., 1993]), продолжающееся совершенствование, поиск новых, обладающих меньшими побочными эффектами препаратов, расширяют возможности по включению контрацептивных средств в оказание комплексной помощи лицам, страдающим сексуальной дисфункцией.
Цель исследования:
Целью настоящей работы является повышение эффективности лечебно- реабилитационных мероприятий у пациентов с сексуальными дисфункциями,
сопровождающимися психическими расстройствами непсихотического уровня с использованием современных методов контрацепции, облегчающих сексуальную адаптацию пар репродуктивного возраста.
Задачи исследования:
изучение клинических вариантов психических нарушений, сопровождающихся сексуальными расстройствами, у пациентов, состоящих в стабильных (не менее трех лет) партнерских отношениях;
выявление клинических вариантов сексуальных расстройств у пациентов репродуктивного возраста, использующих в паре различные контрацептивные средства и их соотношения с психической патологией;
разработка принципов лечебно-профилактических мероприятий с применением современных контрацептивных средств при различных клинических вариантах сексуальных расстройств с учетом особенностей парных отношений.
Научная новизна работы
Впервые исследованы и проанализированы сексуальные дисфункции, дисгармонии сексуальных отношений среди пар репродуктивного возраста, состоящих в устойчивых партнерских отношениях, с учетом используемых методов контрацепции.
Изучена роль способов контрацепции, применяемых парой, как ситуационного фактора, влияющего наряду с психогенными, личностными, соматическими факторами на формирование сексуальных расстройств у женщин и мужчин репродуктивного возраста.
Разработаны принципы лечебно-профилактических мероприятий, включающие современные контрацептивные методы и средства, с учетом личностных особенностей партнеров репродуктивного возраста.
Практическая значимость
В работе выявлены психические нарушения непсихотического уровня у пациентов фертильного возраста с сексологическими расстройствами, состоящих в устойчивых партнерских отношениях. Разработаны принципы подбора современных контрацептивных средств с учетом психологических особенностей пациентов и их партнеров, способствующих терапии и профилактике сексуальных расстройств, супружеской дезадаптации.
Внедрение результатов исследования в
практику
По теме диссертации опубликованы 12 научных работ, в том числе 1 методические рекомендации (в соавторстве), 3 статьи, 8 тезисов. Материалы исследования доложены на X итоговом конгрессе Европейской ассоциации по психотерапии «Психотерапия Запада - психотерапии Востока» (Москва, июль, 2001 г.), на Международном конгрессе «Психотерапия и консультирование личности, семьи, социума»., (Россия, Москва, 20-22 мая, 2004 г).
Результаты исследования используются в научно- методической и практической деятельности отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии Росздрава.
Апробация материалов диссертации произведена на заседании проблемной комиссии Московского НИИ психиатрии Росздрава от 22.12.04 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками. Библиография включает 246 литературных источников, в том числе 150 - на русском языке и 96 - на иностранных языках.
Положения, выносимые на защиту
Коррекция сексуальных дисфункций и сексуальной дезадаптации, сопровождающихся психопатологическими нарушениями непсихотического уровня, у лиц репродуктивного возраста требует комплексного подхода с включением в терапию современных контрацептивных средств.
Лечебно-реабилитационные мероприятия с применением современных контрацептивных средств при сексуальных нарушениях необходимо осуществлять с учетом личностных особенностей пациентов и их партнеров, а также партнерской ситуации.
Краткая история развития контрацепции. Современные методы и средства, предохраняющие от беременности
Попытки регулирования рождаемости предпринимались еще в древние времена в разных частях света. Первые контрацептивы представляли собой средства, обладающие спермицидным действием (смеси, содержавшие крокодилий навоз, мед, карбонат натрия; хлопковые тампоны, смоченные вытяжкой из перебродивших соцветий акации, бамбуковый лист, пропитанный маслом; отвары из коры красного дерева и лимона). В VI в. н.э. в Европе появились презервативы.
Но лишь в XX веке методы и способы контрацепции стали развиваться прогрессивно. В 1933 г. была издана книга Ноке, в которой описаны уже более 180 различных веществ, обладающих спермицидным действием. В это время противозачаточные методы были представлены барьерными, химическими средствами (презервативы, влагалищные диафрагмы, спермициды), а также прерванным половым актом и ритмическим методом Огино-Кнаус (периодического воздержания в середине менструального цикла в периовуляторном периоде) [Саидова Р.А., 2000].
В 30-е годы XX века была установлена циклическая деятельность репродуктивной системы, определены механизмы фолликулогенеза, стероидогенеза в яичниках, процесса овуляции. В 60-е годы появились первые гормональные препараты для подавления овуляции и сейчас ими пользуются более 100 млн. женщин во всем мире.
В начале XX века, началось активное изучение гормонов, влияющих на половую функцию человека. В 1912 г. L. Haberlandt впервые описал применение с целью «гормональной стерилизации» экстракта из яичников беременных животных. Alien и Doisy (1923), изучая овариальные стероиды, показали, что яичник вырабатывает два разных вещества: одно отвечает за рост и сохранение функций половых органов, другое - за развитие секреторных изменений эндометрия и сохранение беременности. Почти одновременно были выделены и синтезированы основные эстрогены человека - эстрадиол - 17Ь, эстрон и эстриол. В 1934 г. Butenandt выделил вещество, обладающее прогестиновой активностью, Slotta расшифровал формулу прогестерона, а в 1935 г. Butenandt и его группа синтезировали прогестерон. В 1940-1941 годах Maceplace с соавт. установили, что инъекция прогестерона самкам кроликов ингибирует овуляцию, a Sturgis и Albright применили эстрогены для лечения дисменореи, показав, что эти стероиды действуют также путем ингибирования овуляции. В 1939 г. Inhoffen разработал формулу этинилэстрадиола, эстрогена, сохраняющего свойства при пероральном приеме. В 1951 r.Djerrassi и Rosencranz получили 19-нортестостерон. В 1960 году в США был разрешен выпуск и клиническое применение первого гормонального орального контрацептива - «Эновид- 10». Изучение и практическое использование половых гормонов относится к числу наиболее важных достижений современной медицины. [Тихомиров A. JL, Хольнов А. И., 2000].
Гормональные противозачаточные средства представлены таблетированными формами (оральные контрацептивы), инъекционными (депо-провера), имплантатами (норплант). Развитие оральной гормональной контрацепции шло по пути снижения дозы эстрогенного компонента и использования новых гестагенов. В используемой рабочей классификации деление ОК производится по прогестагенному компоненту [Серов В.Н., Пауков С.В. и др., 1996]. 1 поколение (1962)- препараты, содержащие норэтинодрел, этинодиола ацетат, норэтинодрона ацетат; 2 поколение (1972)- препараты, в состав которых входит норэтистерон (триновум, микронор); норгестрел, левоноргестрел (бисекурин, микрогинон, ригевидон, минизистон и др.); 3 поколение (1981) - препараты, имеющие в составе гестоден (фемоден, логест, триаден, минулет и др.); дезогестрел (марвелон, мерсилон, регулон, новинет и др.); норгестимат (силест, трисилест), диеногест (жанин). Комбинированные оральные контрацептивы различают также по количественному содержанию гормонов в таблетках, принимаемых на протяжении менструального цикла: монофазные, двухфазные, трехфазные. Среди положительных эффектов применения ОК наряду с профилактикой аборта и его последствий, отмечается отсутствие влияния на течение полового акта и на партнера [Тихомиров A. JL, Хольнов А. И., 2000].
История современной внутриматочной контрацепции начинается также в XX в., когда R.Richter (1909) предложил вводить в полость матки с противозачаточной целью 2-3 шелковые нити, скрученные в кольцо. В 1930 г. Е. Graofenberg ввел в шелковое кольцо проволоку из серебра и меди. В 1965 г. были созданы полиэтиленовые внутриматочные средства типа петли Lippes, введение которой не требовало расширения шейки матки. В 70-е годы были созданы медикаментозные ВМС с медью, а в 80-е - с прогестероном. В 90-е годы создана внутриматочная система, выделяющая 20 мкг левоноргестрела в сутки (Мирена).
Современные местные контрацептивные средства появились с создания Келликером в 1907 году первого спермицидного геля. Но более эффективные и безопасные препараты появились после 1950-60 годов, когда были открыты поверхностно активные вещества (ПАВ). Самым известным спермицидным средством в настоящее время является ноноксинол-9, кроме этого в современных спермицидах используются хлорид бензалкония, оксихинолина сульфат с борной кислотой. Добровольная хирургическая контрацепция, или стерилизация, является необратимым методом и более популярна в США [Айламазян Э. К., 1997, Келли Г. Ф., 2000]. Мужская стерилизация (вазэктомия) заключается в двустороннем иссечении и перевязке семявыносящих протоков, женская — в перевязке маточных труб с обеих сторон лапаротомическим либо лапароскопическим доступом.
В последние десятилетия тенденции в контрацепции идут по пути более активного и сознательного участия мужчин в вопросах безопасности сексуальных отношений. Разработка способов контрацепции, применяемых мужчинами, таких как мужская стерилизация, гормональных средств, влияющих на сперматогенез (перорального и инъекционного способов применения) требует значительно большей информированности, ответственности мужчин за нежелательные последствия сексуальных отношений [Мануйлова И. А., 1993, Серов В. Н., 1999].
Свобода репродуктивного выбора, декларируемая Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), концептуально реализуется в большинстве стран мира с помощью программы планирования семьи [Айламазян Э. К., 1997]. Планирование семьи, по определению ВОЗ, включает в себя все виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным людям или супружеским парам избежать нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семье.
Сексуальность человека обеспечивает две функции — прокреационную, т.е. воспроизводства, и рекреационную, в виде широкого спектра поведенческих реакций, отличающихся особой эмоциональной насыщенностью, вплоть до проявлений любви, позволяющие раскрыть всю глубину, неповторимость, индивидуальность личности [Либих С. С., 2001].
Таким образом, целью контрацепции, несмотря на разнообразие ее методов и средств, является разделение прокреативной и рекреативной функций сексуальности.
Современные представления об этиологии и патогенезе функциональных сексуальных расстройств
Влияние онтогенеза на формирование конституциональных и характерологических особенностей личности, детерминирующих развитие сексуальных нарушений, вызывает выраженный научный интерес со времени появления психоанализа. Важное значение, придаваемое патологии раннего онтогенеза в формировании задержек и дисгармоний пубертатного развития, отражено предложением выделить единый индекс преморбидной отягощенности [Портнов А. А., Васильченко Г. С., Шорников Б. С., 1978].
Е. В. Кришталь с соавт. (2001) рассматривают психосексуальное развитие как составную часть становления личности, имеющее первостепенное значение и в формировании сексуальности человека. Анализ результатов современных исследований, по мнению авторов, демонстрирует, что в основе подавляющего большинства случаев развития сексуальных дисфункций и сексуальных дезадаптаций лежат нарушения психосексуального развития. На роль психосексуального развития в возникновении и степени выраженности разнообразных сексуальных расстройств, начиная с нарушения половой идентификации, расстройств полового предпочтения, заканчивая полиморфными половыми дисфункциями указывали многие авторы. [Посвянский П. Б., 1972; Васильченко Г. С., 1983; Ткаченко А. А., Кибрик Н. Д., 1999].
Психосексуальное развитие (ПСР) представляет собой поэтапное формирование полового самосознания, половой роли и психосексуальной ориентации [Васильченко Г. С., 1983]. Последовательное становление платонического, эротического, и сексуального либидо происходит в пубертатном возрасте и имеет существенные половые отличия. По мнению С.С. Либиха (1999), если предыдущие периоды отсутствовали, либо были сокращены, последующие нельзя считать полноценными. В зависимости от соответствия соматического и психосексуального развития выделяют 4 типа становления сексуальности [Ковалев В. В., 1995, Лившиц О. 3., 1971, Магнутова И. Ю., 1996]: нормальный тип, ускоренный, замедленный и диссоциированный.
В последних публикациях, посвященных данному вопросу отмечается, что современные особенности социально- культуральных явлений в обществе создают богатую почву для деформаций психосексуального развития на всех его этапах. Это доступность информации сексуального характера, интерпретация средствами массовой информации заведомо девиантных форм сексуальной активности как варианта нормы, кризис семьи, воспитание в условиях неполной или дисгармоничной семьи, уменьшение положительного влияния микросоциального окружения, затруднение адекватной половой социализации [Щеглов Л. М., 1999; Панюкова И. А., 2000; Кришталь Е. В., Луценко А. Г., Чинник И. В., 2001].
Разнообразные особенности личности, в той или иной степени выраженные, могут способствовать формированию задержки или асинхронии психосексуального развития, являются негативным фоном для сексуального развития [Маслов В. М., Ботнева И. Л., Васильченко Г. С. 1983]. Наряду с характерологическими нарушениями определяются признаки дизонтогенеза психики, сочетающиеся с нейтральным рисунком поведения, невыраженностью сексуально окрашенного любопытства, а на этапе формирования полоролевых стереотипов отрабатываются дезадаптивные модели поведения, проявляющиеся в когнитивной, эмоционально-волевой сфере, в отношениях с другими людьми, определяющих манеру решения интерперсональных ситуаций [Панюкова И. А., 2000].
А. Г. Луценко (2000), изучая роль преморбидных фаторов в развитии сексуальных дисфункций выявила, что несоответствие в темпах индивидуального соматического и психосексуального развития является одной из самых частых причин сексуальных нарушений у женщин и мужчин. Асинхронии, как дисгармонии психического развития, характеризуются выраженным опережением развития одних психических функций и свойств личности и отставанием темпов и сроков созревания других и лежат в основе формирования дисгармоничной личности. Асинхронии психосексуального развития в исследуемой группе сочетались с акцентуациями характера, преимущественно психастенической и сенситивной формой, а у девочек еще и истерической.
Клинические варианты психических расстройств непсихотического уровня у пациентов с сексуальными дисфункциями.
Сглаженный психологический профиль по результатам тестирования MMPI оказался у пациентов с супружеской дисгармонией, а наиболее резкий у пациентов с сочетанным нарушением влечения, эректильной функции, дисгармоничными отношениями в паре. У пациентов с изолированной эректильной дисфункцией высоких значений достигали показатели по шкалам 1 (ипохондрия), 2 (депрессия), а у пациентов с жалобами на эякуляторную функцию по шкалам 1 (ипохондрия), 4 (психопатия), 8 (шизофрения).
При обследовании пациентов с сексуальными нарушениями по шкале депрессии М. Гамильтона (HDRS-21) выявлено, что уровень депрессии в группах пациентов с невротическими расстройствами, включающих аффективные нарушения достоверно выше (р 0,05), чем в группах пациентов со специфическими расстройствами личности и шизотипическим расстройством. Выраженность депрессивных нарушений была невысокой на уровне легкой и средней степени тяжести и квалифицировалась как смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F 41.2, МКБ-10).
Состояние у пациентов проявлялась такими симптомами, как раздражительность, несдержанность, вспышки гнева, конфликтность, повышенная требовательность к окружающим. В настроении преобладали мрачный пессимизм, склонность к драматизации. Ответственность за неблагоприятные жизненные события возлагалась на окружающих.
В случаях, когда у пациенток были в анамнезе нежеланные беременности, прерванные медицинским абортом, выявлялись длительные и устойчивые психологические реакции в виде переживаний по поводу морального и физического ущерба, склонности к обвинениям партнера в негативных последствиях половых отношений. Эти проявления аффективного расстройства приводили к нарушению адаптации в микросоциальном окружении в виде семейной, межличностной и сексуальной дисгармонии. Нарушения сексуальной функции проявлялись, прежде всего, в гиполибидемии, снижении половой активности, гипооргазмии.
У пациентов — мужчин с ананкастными, тревожными чертами характера депрессивное состояние присоединялось позднее и могло быть ситуационно обусловлено (необходимость аборта, соматические осложнения, конфликтные отношения). Психологически понятные переживания у женщин, связанные с прерыванием беременности в связи с нежеланием рождения ребенка, обстоятельствами, сопутствующими операции медицинского аборта, опасения осложнений, формировали гнетущее чувство внутреннего беспокойства, ощущение неясной угрозы, дурные предчувствия. На фоне длительного беспокойства появлялось чувство нервного напряжения, раздражительность, соматовегетативные нарушения в виде общего физического недомогания, и разнообразных ощущений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно- кишечного тракта. Наличие в анамнезе у супруги (партнерши) медицинских абортов и их осложнений (таких как острые и хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, а также болевая симптоматика во время половой близости из-за спаечного процесса в малом тазу) у части пациентов формировало чувство вины, включавшееся в аффективные переживания, усугублявшее сексуальные нарушения.
При наличии тревожных опасений нежеланной беременности женщины - пациентки предпочитали в целях контрацепции использовать гормональные оральные контрацептивы и внутриматочные спирали, позволявшие им самим контролировать ситуацию и обладавшие большей надежностью, чем физиологические, барьерные методы, прерванный половой акт. Мужчины — пациенты при наличии негативного опыта в паре, связанного с нежеланной беременностью, не имели твердой позиции в вопросах контрацепции, применяя ранее используемые средства.
Достоверные различия были получены также при оценке степени выраженности тревоги у обследованных пациентов с невротическими расстройствами и специфическими расстройствами личности, с невротическими расстройствами и шизотипическим расстройством по шкале М. Гамильтона (HARS).
Уровень тревоги у обследованных групп пациентов был различным, проявляясь незначительно отдельными симптомами у больных с шизотипическим расстройством личности, и наиболее выраженный у больных с невротическими расстройствами, включающими тревожно- депрессивное расстройство, что являлось характерной особенностью данной группы. При этом общие средние показатели проявления тревоги у пациентов мужского и женского пола в клинических группах были схожими, однако у мужчин преобладали показатели соматической тревоги, а у женщин - психической. Это может быть связано с половыми различиями эмоционального компонента психической деятельности, а также с особенностями воспитания, когда проявление эмоций считается признаком женственности и, следовательно, недопустимым для мальчиков.
Клинические варианты сексуальных дисфункций и методы контрацепции
В настоящее время при коррекции сексуальных расстройств является общепризнанной наибольшая эффективность комплексной терапии, сочетающей психотропные препараты и психотерапевтические мероприятия [Кибрик Н. Д., Решетняк Ю А., Ягубов М. И. и др., 1999; Либих С. С., 2001; Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002]. Однако разнообразие этиологии и патогенеза сексуальных нарушений обусловливают необходимость максимального использования широкого спектра лечебных и вспомогательных средств в терапевтической тактике.
Основными принципами лечебно-реабилитационных мероприятий при коррекции сексуальных расстройств являются комплексный характер терапии, направленный на все звенья патогенеза сексуального расстройства; клиническая обоснованность; этапность и непрерывность терапевтического воздействия; индивидуальный подход к каждой партнерской ситуации с учетом совокупности соматического и психического состояния обоих партнеров, особенностей сексуальных отношений, морально-этических установок, уровня сексуальной культуры, социально-экономических факторов; парность, предполагающая переориентацию партнеров с поиска несоответствия отдельных психофизиологических характеристик на оценку их взаимного вклада в формирование сексуальных отношений [Кришталь В. В., Гульман Б. Л., 1997; Сгибов В.Н., Лан И. Л., 2003]. Анализ контрацептивного поведения пациентов с сексуальными расстройствами показал низкую степень информированности и сексуальной культуры, упрощенно стандартизированный вариант сексуального поведения, стереотипность применения неэффективных противозачаточных методов на протяжении десятков лет без учета возрастных особенностей сексуальности, появления психосоматических нарушений различного генеза.
Выявлено, что прерывание полового акта с целью контрацепции зачастую используется парами с дисгармоничными отношениями, сексуальное расстройство у мужчины служит поводом для партнерши к снижению половой активности, либо полному отказу от половой жизни. Негативные эмоции с элементами тревоги у женщин, неуверенных в своей безопасности во время интимной близости, с мыслями о возможных последствиях нарушают психологическую удовлетворенность половой жизнью, усугубляют сексуальную дисфункцию.
Целью комплексной терапии на первом этапе является уменьшение масштаба переживаний пациентов, формирование оптимистического взгляда на разрешение межличностных конфликтов и сексуальной дезадаптации в паре, восполнение необходимых знаний о сексуальности человека, особенностях взаимоотношений между мужчиной и женщиной.
У пациентов I группы (невротические расстройства) при депрессивных состояниях с выраженным тревожным компонентом назначались антидепрессанты с седативным действием (тразодон до 75 мг в сутки, паксил по 20 мг в сутки, 2-3 недели).
Если проявления депрессии были не выраженными (по шкале М. Гамильтона соответствовали легкой степени) эффективными оказывались антидепрессанты с анксиолитическим действием (коаксил до 37,5 мг в сутки, флуоксетин 20-40 мг в сутки). При преобладании в структуре заболевания астенических проявлений предпочтение отдавали «дневному» транквилизатору с вегетостабилизирующим действием — грандаксину (до 150 мг в сутки в течение 3-5 недель), а также транквилизатору с анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием — ксанаксу (до 750 мкг в сутки). При наличии диссомнических проявлений, присутствии в структуре расстройства навязчивых мыслей, опасений используем сибазон (реланиум), феназепам (по 5 — 10 мг на ночь).
С целью коррекции астенических проявлений применялись также адаптогены (настойки корня женьшеня, заманихи, аралии, экстракты элеутерококка, левзеи, родиолы розовой, тентекс форте, спеман в течение 5-7 недель); препараты нейрометаболического спектра действия с учетом их психостимулирующего, антиастенического, седативного, адаптогенного, вазовегетативного и ноотропного эффекта (аминалон, пантогам, ноотропил, фенибут до 4-5 недель); поливитаминные и витаминно-минеральные комплексы (аевит, витамакс, центрум, гендевит, пентавит, олиговит и пр. в суточной дозировке в течение 30 дней), а также биологически активные добавки в течение 5-7 недель.
Во II группе (специфические расстройства личности) проводилась комплексная фармако- и психотерапия с целью коррекции имеющихся психопатологических проявлений. Пациентам с ананкастным, тревожным, зависимым расстройствами личности при наличии тревожной, субдепрессивной симптоматики назначались антидепрессанты и транквилизаторы с анксиолитическим и седативным действием, при выраженных астенических проявлениях пациентам были рекомендованы адаптогены, витаминно- минеральные комплексы.
