Введение к работе
Актуальность исследования. Нарушения пищевого поведения в связи с патологией внутренних органов или психическими расстройствами давно известны медикам разных специальностей и детально описаны в соответствующих руководствах. Однако во второй половине прошлого века в экономически развитых странах врачи столкнулись с многочисленными случаями нарушений пищевого поведения у девушек и молодых женщин на фоне полного здоровья. Эта форма патологии была названа «нервной анорексией», т. е. возникающим на «нервной почве» отсутствием аппетита.
Впервые диагностическая рубрика «Нервная анорексия» появилась в Международной классификации болезней в 1975 г. (МКБ-9). В настоящее время в МКБ-10 имеется целый ряд диагностических определений для описания нарушений пищевого поведения. Несмотря на это, до сих пор ведется оживленная дискуссия о том, насколько точно они отражают клинические феномены. Уже более четверти века назад некоторые авторы считали диагностические критерии нервной анорексии и булимии надуманными, умозрительными конструктами (Palmer R. et al., 1979). В отечественной психиатрии М. В. Коркиной, М. А. Цивилько, В. В. Мариловым (1986) описан синдром нервной анорексии при шизофрении и пограничных психических расстройствах, а также нервная анорексия как самостоятельная нозологическая единица. В. И. Крылов (1999) считает, что высокие показатели коморбидности аффективных расстройств с нервной анорексией и булимией позволяют однозначно относить нарушения пищевого поведения к расстройствам депрессивного спектра. По данным С. Ю. Циркина (1998), у больных нервной булимией почти в 90 % случаев отмечалась коморбидная психиатрическая патология. А. В. Семке, Н. Д. Бушухиной (2005) изучено ограничительное пищевое поведение больных параноидной и недифференцированной шизофренией. Отмечена высокая коморбидность тревожного расстройства личности и нарушений пищевого поведения (Bruce K., Steiger H., Koerner N. et al., 2004). Многочисленные исследования сибирских ученых по аспектам изучения пищевого поведения (Семке В. Я., 1999—2009; Красноперова Н. Ю., 2001; Марков А. А., 2006; Салмина-Хвостова О.И., 2008; Приленская А. В., 2009) в основном касались пограничной патологии.
Катамнестические исследования P. Lewinsohn, R. Striegel-Moore, J. Seeley (2000) показали, что более чем в 90 % случаев при нарушениях пищевого поведения диагностированы другие психические расстройства.
Дискуссия о месте нарушений пищевого поведения в классификации психических расстройств носит не только теоретический характер. Специалисты, настаивающие на нозологической самостоятельности этой патологии, уверены в необходимости разработки специализированной помощи для больных с нервной анорексией, нервной булимией и т. д. (Walsh J., 2000). Предлагается изменить организационную структуру психиатрической помощи, создавая специальные реабилитационные программы для пациентов с нарушениями пищевого поведения.
Актуальность изучения ограничительного поведения у психически больных позволит определить клинические особенности данных состояний, исследовать психологический профиль пациентов, разработать реабилитационные программы и катамнестически оценить их эффективность.
Цель исследования – изучить клинические проявления ограничительного пищевого поведения у психически больных с разработкой комплексных реабилитационных программ.
Задачи исследования:
1. Проанализировать сведения о психически больных с ограничительным пищевым поведением, прошедших стационарное лечение в психиатрической больнице Святого Николая Чудотворца (Санкт-Петербург) в 1985—1987 гг. (1-й период) и 2000—2002 гг. (2-й период).
2. Описать феноменологию нарушений пищевого поведения при различных психических расстройствах у больных в 1-й и 2-й периоды исследования.
3. Представить психологический профиль пациентов с нервно-психическими расстройствами с ограничительным пищевым поведением.
4. Разработать комплексные программы реабилитации с включением психотерапии для данной группы пациентов.
5. Оценить в ходе катамнестического исследования больных в течение 1-го и 2-го периодов динамику нарушений пищевого поведения при разных психических расстройствах.
Положения, выносимые на защиту:
1. Сравнение двух временных периодов с 15-летним диапазоном (1985—1987 гг. и 2000—2002 гг.) позволило выявить достоверно увеличение пациентов с нарушениями пищевого поведения. Увеличилось число больных с дефицитом веса среди пациентов с шизофренией, невротическими и аффективными расстройствами.
2. Нарушения пищевого поведения у больных за 1-й и 2-й периоды во всех случаях были составной частью клинической картины разных психических расстройств и утяжеляли ее. Диагностическая квалификация ни в одном случае не исчерпывалась нарушениями пищевого поведения.
3. Использование клинических психологических тестов (Торонтская шкала алекситимии, тест Спилбергера–Ханина, шкала депрессии Бека) не выявило у психически больных с нарушениями пищевого поведения общих патопсихологических проявлений.
Представленная клинико-динамическая характеристика определила разработку и внедрение 3-этапной программы комплексной реабилитации с включением психотерапии для 3 групп пациентов с психическими расстройствами с ограничительным пищевым поведением.
Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности, клиники и течения ограничительного пищевого поведения у больных, поступивших в психиатрический стационар с интервалом в 15 лет. Описана феноменология ограничительного пищевого поведения при различных психических расстройствах. Получена новая информация о психологических проявлениях у психически больных с нарушениями пищевого поведения. Разработаны алгоритмы психотерапевтической помощи пациентам с ограничительным пищевым поведением при пограничной, эндогенной и органической патологии. Катамнестически прослежена трансформация клинических симптомов и нарушений пищевого поведения у пациентов с психическими расстройствами.
Практическая значимость работы. Результаты данной работы могут быть использованы в практической деятельности врача-психиатра в условиях стационарной и амбулаторной работы. Данные исследования могут служить основой для учебной подготовки студентов и слушателей ФУС. Полученная в ходе выполнения работы информация может быть использована для обсуждения изменений в классификации психических расстройств, планирования психиатрической помощи. Разработанные 3-этапные психотерапевтические программы для различных групп пациентов психиатрических больниц помогут оптимизировать реабилитацию пациентов с ограничительным пищевым поведением.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертационной работы используются в учебной работе со слушателями факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (Томск). Теоретические и клинические положения исследования применяются в практике здравоохранения: ГУЗ психиатрической больнице святого Николая Чудотворца (Санкт-Петербург), клиниках при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 2003); клинической конференции ГУЗ Психиатрической больницы Святого Николая Чудотворца (Санкт-Петербург, 2008); XIV Отчетной научной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2009); Международной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения – межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009).
Публикации. По материалам выполненного исследования опубликовано 5 статей в периодической печати, методические рекомендации и 1 патент. Список работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего ____ наименований (из них ____ отечественных и _____ зарубежных) приложения. Работа изложена _____ на страницах печатного текста, содержит _____ таблиц, ____ рисунков и ____ клинических примеров. Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы ее цель и задачи, изложены научная новизна и практическая ценность работы. В первой главе дан обзор работ отечественных и зарубежных авторов, освещающих проблему феноменологии и классификаций нарушений пищевого поведения. Вторая глава содержит характеристику обследуемых больных и методов исследования. В третьей главе описаны результаты исследований. Дана клиническая характеристика пациентов с ограничительным пищевым поведением в структуре различной психической патологии: шизофрении, нервной анорексии, органической патологии, невротических расстройств, расстройств личности, аффективных проявлений. В четвертой главе приведен психологический профиль исследуемых пациентов. В пятой главе представлены реабилитационные программы для пациентов с ограничительным пищевым поведением. В шестой главе обсуждаются данные катамнестических исследований.
