Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-динамические, адаптационные и реабилитационные особенности обсес-сивно-компульсивных нарушений в структуре расстройств шизофренического спектра (обзор литературы) 9
11. Клинико-динамические аспекты 9
1.2. Адаптационные аспекты 27
1.3. Реабилитационные аспекты 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Методы исследования 42
2.2. Характеристика объекта исследования 45
Глава 3. Клинико-динамические характеристики шизофренических и шизотипических расстройств обсессивно-компульсивной симптоматикой 53
3.1. Типология обсессивно-компульсивных расстройств при шизофрении и шизотипическом расстройстве.. 53
3.2. Развитие обсессивно-компульсивных расстройств в рамках шизофренического процесса 65
3.3. Динамика и структура негативных нарушений при шизофренических расстройствах с обсессивно компульсивной симптоматикой 85
Глава 4. Социальная характеристика и адаптационные возможности больных с обсессивно-компульсивной симптоматикой в структуре расстройств шизофренического спектра 92
4.1 Преморбидные адаптационные возможности 92
4.2. Показатели социальной адаптации 105
Глава 5. Реабилитация больных шизофренией и шизо типическим расстройством с обсессивно компульсивной симптоматикой 131
5.1 Этапы реабилитации 131
5.2. Особенности психотерапевтической работы с больны ми шизофренией и шизотипическим расстройством с обсессивно-компульсивной симптоматикой 139
5.3. Оценка эффективности реабилитационной программы 155
Заключение 167
Выводы 176
Список использованной литературы
- Адаптационные аспекты
- Характеристика объекта исследования
- Развитие обсессивно-компульсивных расстройств в рамках шизофренического процесса
- Показатели социальной адаптации
Адаптационные аспекты
В качестве средства снижения резистентности к медикаментозному лечению обсессивно-компульсивной симптоматики при шизофрении предлагается использовать электросудорожную терапию (ЭСТ), хотя этот вопрос остается предметом дискуссии. Ряд исследователей констатируют ограниченные возможности ЭСТ при ОКР либо вследствие ее низкой эффективности (Jenike М. 1987), либо по причине нестойкости терапевтического эффекта (Husain R. 1993). Другие авторы напротив считают, что ЭСТ является действенным средством преодоления резистентности у больных с ОКР, формирующимися в рамках шизофрении (Ефремова М.Д. 1998, Колюцкая Е.В. 2002).
В литературе большое внимание уделяется вопросам, связанным с клиническими проявлениями, психофармакотерапией шизофренических расстройств с навязчивостями, но недостаточно освещены вопросы социо-, психотерапевтических мероприятий, которые играют ведущую роль в социальной адаптации и реабилитации. Существенное влияние личностно - средовых факторов на адаптационные возможности определяет интерес к психотерапевтическим и социотерапевтическим подходам в реабилитации больных шизофренией с обсессивно-компульсивной симптоматикой.
Долгое время использование психотерапии в лечении шизофрении с ОКР считалось не эффективным. Е.А. Шевалев (1935) единственным психотерапевтическим фактором, возможным при невро-зоподобной шизофрении, рассматривал только трудотерапию. Он выделил несколько видов трудотерапии: отвлекающая, вовлекающая и щадящая, также предложил несколько возможных путей использования трудотерапии: «изживание заболевания», «выравни 36 вание нарушенного равновесия» и «создание двойной ориентировки». СИ. Консторум (1959) прямо говорит о неэффективности психотерапии при бесспорно диагностируемой шизофрении с навязчи-востями. Улучшение при прогредиентном течении он относит за счет спонтанной ремиссии.
За последние годы произошло изменение отношения к возможностям психотерапии при шизофрении с ОКР. Появились работы, рассматривающие психотерапию как одну из важных составляющих реабилитационного процесса данного расстройства. В.Д. Вид (2001) считает, что медленный дебют и благоприятное течение неврозоподобной шизофрении представляют тот естественный резерв времени и возможностей, который может быть наиболее полно использован для предотвращения социальной дезадаптации больного с помощью психотерапевтических методов. Наибольшее распространение получили поведенческий и психодинамический подходы в психотерапии.
А.В. Шахламов (1989) указывает на необходимость ориентации пациентов на постепенное расширение рамок привычных сте-риотипов поведения, поддержание неизменного трудового процесса в случае доминирования в клинической картине образных навязчи-востей. При преобладании абстрактных обсессий психотерапия должна быть направлена на выработку установок к какой - либо деятельности, создание индивидуальных условий работы с ограничением контактов, с учетом интересов и увлечений пациентов.
А.Б. Смулевич (2000) считает, что при шизофрении с обсес-сивно-компульсивной симптоматикой наиболее эффективны различные формы поведенческой психотерапии, среди которых особо выделяется метод экспозиции и предотвращения реакции. Послед 37 ний состоит в целенаправленном и последовательном соприкосновении пациента с избегаемыми им стимулами и сознательном замедлении возникающей при этом патологической реакции. Применяются и сходные техники десенситизации, остановки мышления, погружения и аверсивного обусловливания. В последнем случае торможение патологических форм поведения (в частности, ритуалов) достигается путем выработки условного рефлекса между навязчивыми действиями и отрицательным подкреплением (например, ударами тока). При более щадящей технике в качестве аверсивного стимула используются инструкции, направленные на оживление в сознании пациента тягостных, вызывающих отвращение представлений, связанных с навязчивостями.
A.M. Бурно (2001), подчеркивая неоднородность феноменов обсессивно-компульсивного спектра, выделяет несколько вариантов этих расстройств, в соответствии с которыми предлагает дифференцированные психотерапевтические тактики. В своей работе автор использует когнитивно - поведенческие техники.
Дж. Нардонэ (2004) использует метод краткосрочной стратегической психотерапии, включающей в себя поведенческие техники. Он предлагает не препятствовать компульсивным действиям, не разубеждать пациента в их нелепости, а напротив предложить больному выполнять ритуальные действия всякий раз, когда ему это необходимо, но определенное количество раз - «обратный ритуал», тем самым переориентируя весь патологический процесс на его саморазрушение.
Характеристика объекта исследования
Отношения в семье пациентки всегда были формальные, холодные. В 2002 г. родители развелись, своим детям они просто показали свидетельство о разводе, не объясняя причин. Кроме того, было принято решение о том, что дочь останется с матерью, а сын -с отцом. Через год у матери развилась психотическая симптоматика, в результате она была госпитализирована в 6 отд. ТОКПБ в недобровольном порядке, что послужило для больной серьезным потрясением. Сейчас пациентка проживает с отцом, старается избегать контактов с матерью.
Считает себя больной с 11 лет. В этот период отношения с одноклассниками были наиболее сложными: почти ежедневно подвергалась унижениям. Стала перепроверять выключен ли свет, электроприборы, закрыта ли входная дверь, появились мысли контрастного содержания - «страх упасть с балкона» или причинить себе какой - либо другой вред; страх сойти с ума, «страх глупости». Появилось учащенное сердцебиение, повышенная потливость, наблюдалась с этими жалобами у невропатолога. Получала лечение электрофорез, витаминотерапию. Родителям сообщила только о соматических жалобах, о своих страхах не рассказывала. В период с 13 до 15 лет, когда отношения с одноклассниками стали менее напряженными, навязчивые мысли почти не беспокоили, иногда появлялся страх причинить себе вред. В 16-17 лет (2002-2003 г.г.), после развода родителей, эти переживания усилились: избегала выходить на балкон, старалась не пользоваться ножами, вновь стала пере 62 проверять электроприборы, к тому же присоединилась деперсона-лизационно-дереализационная симптоматика: окружающее пространство стало казаться не реальным: «как будь-то все вокруг сжалось, предметы стали ближе, звуки громче, краски ярче». Старалась не обращать внимания на свои страхи, никому о них не рассказывала: «у родителей тогда свои проблемы были». Когда пациентка узнала, что у матери психическое расстройство, «поняла что сама сходит с ума». Ждала, когда появятся галлюцинации, и ее госпитализируют в психиатрическую больницу. Настроение в тот период было сниженным, не видела в жизни смысла, возникали суицидальные мысли, за помощью никуда не обращалась. К тому же, испытывала ненависть к психиатрам за то, что «накачали мать таблетками и она ходила как зомби». В 2004 г., с трудом, закончила школу, и с помощью родственников, поступила на биолого-почвенный факультет ТГУ- «был очень низкий конкурс». В институте попыталась вести себя иначе чем в школе, пробовала быть веселой, общительной, много шутила, однако особого успеха у одногруппников не завоевала - ее шутки считали странными и не смешными. В институте есть только одна подруга: «такая же как и я». Попытка начать новую жизнь захватила пациентку, и на некоторое время навязчивости отступили. Однако вскоре вновь появились контрастные обсессии. Зимой 2005г. обратилась за помощью к психиатру межвузовской поликлиники с жалобами на сниженное настроение, тревогу, навязчивый страх причинить себе вред, ощущение измененности окружающего мира, получала лечение амиксид, кломипрамин. Улучшение не наступило, самостоятельно прекратила прием препаратов. Занятия в институте посещала редко, но сессию сдала хорошо. Появилось ощущение «стягивания лица», головокружение - называет эти состояния «вегетативными кризами». Обратилась к неврологу, лечилась стационарно летом 2005 г. (подтверждающие документы не предоставила). Сохранялся страх, навязчивые мысли, дереализа-ционные переживания. Самостоятельно обратилась в клиники НИИ ПЗ.
Психическое состояние при поступлении: Ориентирована полностью. Внешне опрятна. Внимательно разглядывает врача, а затем весь кабинет. В беседу вступает охотно. Пытается произвести благоприятное впечатление, шутит, бравирует своей болезнью: «у меня, доктор, крыша потекла». Темп речи несколько ускорен, говорит тихо, не внятно. Эмоционально лабильна: во время беседы аффект изменчив от легкого, приподнятого до сниженного. Предъявляет многочисленные жалобы. Сообщает, что часто болит голова, возникает головокружение, «стягивает мышцы лица», появляется ощущение, что «тело не мое, не чувствую, что проглатываю, что-то ухает в груди, тянет вниз внутренние органы». Иногда появляется чувство, что окружающее пространство сжалось, предметы стали ближе, звуки громче, краски ярче. Яркие события в жизни сопровождаются мыслью «а правда ли это?». Возникает чувство раздвоенности: «смотрю на себя как со стороны». Много времени фантазирует как могла бы сложиться ее жизнь, нередко в фантазиях представляет, что она умерла. Любит литературу о средневековье, особенно о пытках и казнях ведьм, вводит себе под ногти иголки, сдавливает пальцы плоскогубцами для того чтобы «попытаться понять что чувствовали эти несчастные женщины». Испытывает тревогу, страх сойти с ума, перестать дышать, старается контролировать дыхание. Кроме того, беспокоят навязчивые мысли контрастного содержания: «боюсь сказать что-нибудь не то - совсем неприличное», «навязчивый страх спрыгнуть с балкона», поэтому избегает выходить на балкон. Эти мысли она воспринимает как свои собственные, старается сопротивляться им. Перед тем, как выйти из дома или лечь спать перепроверяет по несколько раз выключены ли электроприборы, свет. Часто опаздывает из-за того, что перед выходом из дома перепроверяет электроприборы. В мышлении отмечает, что мысли текут медленно, иногда возникает ощущение обрыва мыслей. В беседе амбивалентна, амбитендентна. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика, суицидальные тенденции не выявлены. Интеллект, память, внимание соответствуют возрасту. Категорически отказывается от стационарного лечения - «тут кругом сумасшедшие, пообщаюсь с ними немного и сама сойду с ума». Негативно относится к медикаментозному лечению, считает, что лекарства только ухудшат ее состояние, интересуется названием препаратов, чтобы в Интернете посмотреть побочные эффекты.
Развитие обсессивно-компульсивных расстройств в рамках шизофренического процесса
Исследование индивидуальных особенностей пациентов в детском возрасте (рис.14) показало, что гармонично развитие протекало только у 19 человек (18,8%), причем достоверно чаще (р 0,05) у пациентов с гармоничным развитием наблюдалось шизо-типическое расстройство - 73,7% случаев и только в 26,3% шизофрения. Родовые травмы, большую часть которых составляли асфиксии и травмы шейного отдела позвоночника, зарегистрированы у 34 пациентов (33,7%). Неврологические стигмы, в нашем исследовании рассматривались только в том случае, если они сохранялись в возрасте после 7 лет, выявлены у 41 человека (40,6%), при этом достоверно чаще (р 0,05) при появлении неврологических стигм в анамнезе развивалось шизотипическое расстройство - 75,6%, а шизофрения только у 24,4% больных. В случаях, когда у пациентов наблюдалась задержка развития речи, задержка в эмоционально - интеллектуальном развитии, специфические расстройства развития школьных навыков, чтения, регистрировалось отставание в психическом развитии - у 3 больных (2,9%). 4 пациента (3,9%) имели в детстве отставание в физическом развитии. У 22 человек (21,8%) наблюдалось сочетание родовой травмы и различных неврологических стигм.
Распределение по полу индивидуальных особенностей в детском возрасте выявило достоверное отличие (р 0,05) только у пациентов с шизотипическим расстройством. Развитие протекало гармонично у женщин в 33,3% случаев, а у мужчин - в 11,4%. В остальных случаях наблюдалось примерно одинаковое распределение этого признака по полу. Таблица 14
Соотношение индивидуальных особенностей в детском возрасте у пациентов с шизотипическим расстройством и шизофренией
Т.о. результаты нашего исследования подтверждают литературные данные о высокой распространенности неврологических стигм у больных с обсессивно - компульсивной симптоматикой в структуре расстройств шизофренического спектра. Причем у пациентов с неврологическими стигмами достоверно чаще (р 0,05) развивается шизотипическое расстройство, соответственно мы можем рассматривать этот признак как показатель относительно благоприятного течения заболевания. К благоприятным факторам так же относится гармоничное развитие в детстве. Отставание в психическом, физическом развитии довольно редко наблюдалось у пациентов нашей выборки, но следует отметить, что чаще этот признак выявлялся у больных шизофренией.
Согласно психодинамической концепции, семья является своеобразной матрицей, влияющей на характер человека, способность выстраивать отношения в жизни, реакцию на трудности, т.е. все то, что определяет адаптационные способности личности. В зависимости от того, какие отношения были в нуклеарной семье, какого стиля воспитания придерживались родители, формируются определенные адаптационные возможности.
Во всей выборке наиболее часто встречающимися стилями воспитания являются подавляющая гиперопека - 28,8% и потворт-ствующая гиперопека - 25,8% (рис.15). При подавляющей гиперопеке родители навязывают ребенку собственные решения проблем, при этом желания и эмоции ребенка игнорируются. Потворствующая гиперопека, напротив, подразумевает потакание всевозможным желаниям и капризам ребенка, включая случаи, когда его требования чрезмерны, однако основные решения в жизни ребенка принимают родители. Оба типа гиперопеки выполняют свою функцию: ограждение ребенка от любого рода опасностей, родители берут на себя все значимые трудности, создавая для него, по их мнению, наиболее благоприятные условия. Умение преодолевать трудности, принимать самостоятельные решения, справляться с тревогой является необходимым этапом развития. Препятствуя самостоятельности ребенка, родители тем самым, как бы, посылают ему сигнал: «ты слишком слаб, чтобы с этим справиться». Поэтому, вырастая, человек, с подобной установкой, не в состоянии, без чужой помощи, справляться с жизненными невзгодами. Особенно важно для нашего исследования то, что жизненная беспомощность порождает тревогу, а как известно, тревога лежит в основе навязчи-востей.
Воспитание в стиле повышенной моральной ответственности регистрировалось в 10,9% случаев. Ребенок с детства попадает в атмосферу морализаторства, повышенного контроля за своими чувствами, результатом такого воспитания является гипертрофированное чувство стыда
При маятникообразном стиле воспитания, наблюдался у 8,9% пациентов, родители часто предъявляют ребенку противоположные, иногда взаимоисключающие требования. За один и тот же поступок один из родителей хвалит, а другой грозит наказанием, тем самым, заставляя занимать, сторону то одного, то другого родителя, а именно ту, которая в этот момент является наиболее безопастной для ребенка, так как это единственный способ справиться с тревогой и напряжением, вызванным данной ситуацией.
Показатели социальной адаптации
Анамнез: наследственность манифестными формами психозов не отягощена. Мать - 52 года, по специальности швея, работает в ателье. По характеру тревожная, беспокойная, воспитывала дочь по типу потворствующей гиперопеки.
Отец - 53 года, работает начальником цеха. По характеру спокойный, медлительный, подчиняемый матери. Старший брат проживает отдельно, имеет свою семью, с пациенткой встречается редко - «из-за большой разницы в возрасте».
Пациентка родилась вторым ребенком в семье. Беременность и роды протекали физиологично. В 1,5 месяца производилась операция по поводу пилеростеноза. Несколько отставала в физическом развитии от сверстников. В детстве по характеру была капризной, обидчивой, плаксивой. Посещала детский сад, испытывала трудности с адаптацией, боялась оставаться одна без родителей. В школу пошла своевременно. В младших классах чувствовала себя не комфортно «из-за стеснительности», боялась отвечать у доски. Когда в школе возникали конфликтные ситуации с одноклассниками, старалась уклониться от них, избегала открытых сор, в таких случаях чаще жаловалась учителям или родителям. Однако училась хорошо, особенно по предметам, где требовалось заучивать: иностранный язык, история. Была прилежной, исполнительной, подолгу готовилась к урокам. Занятия по физкультуре не любили, т.к. была в физическом плане слабой, старалась оформить для себя освобож 121 дение от уроков. Друзей, подруг было мало, свободное время старалась проводить в кругу родителей, читала, смотрела телевизор. С детства наблюдалась у окулиста с выраженной степенью близорукости, было подозрение на глаукому. Мать пациентки часто консультировала дочь у различных врачей, пациентка регулярно наблюдалась у невропатолога по поводу «нестабильности шейного отдела позвоночника, головных болей».
Отношения в семье к пациентке были противоречивыми: мать потакала всем ее капризам, отец напротив был строг, требователен. Между родителями нередко вспыхивали споры по поводу воспитания дочери, а пациентка пользовалась разногласиями родителей и часто, чтобы не выполнять требований отца, искала защиты у матери.
Когда брат пациентки вернулся со службы в армии, то она потребовала у родителей, чтобы он проживал отдельно, т.к. «он будет мешать ее учебе». Вскоре брат женился, но, даже живя отдельно, пациентка осталась недовольна тем, что ей не понравилась его жена.
Закончив 11 классов, поступала в ТГАСУ на экономический факультет, но не прошла по конкурсу, поэтому поступила в техникум на специальность бухгалтер-экономист. В техникуме училась на отлично, после его окончания поступила в ТГАСУ на экономический факультет. К учебе относилась очень серьезно, все свободное время посвящала подготовке к занятиям. Однако, как сама отмечает, не понимала многих предметов, поэтому все подряд заучивала. В институте была только одна подруга, общения с молодыми людьми избегала. Считала, что девушки из группы или завидуют ей, или желают зла, поэтому сознательно ограничивала общение с ними.
С осени 2001 года появились навязчивые мысли о загрязнении «жирными пятнами». Связывала их появление с тем, что подруга вернула ей тетрадь, на обложке которой было 2 жирных пятна. Боялась одевать некоторые вещи, исключила из пищи масло, рыбу, жирную курицу и т.д. Дома везде ходила с тряпочками, вытирала выключатели, краны и другие предметы, к которым прикасались родители. Боялась посещать магазины, где продаются крема, растительное масло. Руки мыла средством для мытья посуды с обезжиривающим эффектом. Стала раздражительной, замкнутой, капризной, часто плакала, кричала на родителей, требовала исключить из приготовления пищи продукты, содержащие жиры, масла. По инициативе матери была проконсультирована психиатром межвузовской поликлиники, был назначен галоперидол 5 мг, на фоне приема галоперидола развился окулогирный криз, была очень напугана, от дальнейшего приема препарата отказалась. Была направлена на лечение в клиники НИИ ПЗ.
Психический статус: выглядит несколько младше своего возраста, астенического телосложения с множественными регионарными морфологическими дисплазиями. Несколько неопрятна, волосы взлохмачены, сальные. Выражение лица угрюмое, визуального контакта избегает. В беседу вступает не охотно, держится напряженно, сидит в однообразной позе - сгорбившись со скрещенными на коленях руками. На вопросы отвечает после длительной паузы, сообщив, что стыдно раскрывать свои переживания. Путем активного расспроса удалось выяснить, что беспокоят мысли навязчивого характера. Боится загрязнения «жирными пятнами», исключила из пищи растительное и сливочное масло, жир, избегает пользования кремами. Если появляется ощущение, что на вещах есть «жирные пятна», перестает одевать их. Сообщила, что впервые страх загрязнения появился из-за подруги, которая намазала руки кремом и затем притронулась к пациентке. Отказывается дома мыть посуду, ходит по дому с мелко нарезанными тряпочками, вытирая ими выключатели, краны и др. предметы, которых касались родители. Не моет руки мылом, использует для этого шампунь. Подозрительно относится к окружающим людям, боится общаться с ними, т.к. они «могут пользоваться кремами, кушать жирную пищу». Данные навязчивые мысли неприятны пациентке, присутствуют, практически, на протяжении всего дня, она пытается бороться с ними. Настроение снижено, беспокоит страх «сойти с ума». Периодически становиться раздражительной, грубит родителям, часто плачет. Внимание рассеяно, память не нарушена, интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Расстройства восприятия, суицидальные тенденции не выявлены. В мышлении конкретность, соскальзывания на латентные признаки. В отделении в течении первой недели негативно относилась к лечению, боялась принимать лекарства. На первый план в клинической картине выступают навязчивые идеи загрязнения (мизофобия). Принимая во внимание то, что навязчивые мысли воспринимаются пациенткой как свои собственные, сохраняется компонент борьбы психическое состояние можно квалифицировать в рамках диагноза обсессивно - компульсивное расстройство, преимущественно навязчивые действия. Вместе с тем тот факт, что наряду с обсессивно - компульсивной симптоматикой у больной выявляются расстройства мышления в ассоциативной сфере в виде соскальзываний на латентные признаки, конкретности, вычурность ритуальных действий вместе с расширением системы ритуалов, настораживает в плане дифференциального диагноза с расстройствами шизофренического спектра.
