Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общие подходы в лечении сексуальных правонарушителей 13
1.1. Хирургические методы коррекции аномального сексуального поведения 13
1.2. Лечение антиандрогенами 14
1.3 . Психофармакологическое лечение 29
1.4. Психосоциальное лечение (психотерапия) 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Психопатологические и сексологические особенности сексуальных правонарушителей 47
1.1 .Клинико-социальная характеристика 47
1.2 .Факторы психического дизонтогенеза 53
1.3 . Клинико-психопатологическое описание и сексологическая оценка расстройств половой идентичности 57
1.4 Нарушения сексуального развития 64
1.5 Психопатологические особенности 69
1.6 Анализ сексуальной сферы 71
1.7 Анализ криминального анамнеза 76
1.8 Анализ настоящего криминала 81
Глава 4. Комплексное лечение сексуальных правонарушителей 84
1.1 Эндокринологическое обследование 84
1.2 Фармакотерапия 89
1.2.1. Терапия антиандрогенами 89
1.2.2.Анализ клинической эффективности ципротерона ацетата .91
1.2.5.Нежелательные эффекты от лечения анти андрогенами 94
1.3. Психотропная терапия 96
1.4. Психотерапия и реабилитационные мероприятия 98
Глава 5. Психологические особенности лиц, совершивших сексуальные правонарушения 104
Глава 6. Оценка общественной опасности сексуальных правонарушителей и риск совершения повторных сексуальных деликтов 118
Выводы 160
Приложение 162
Клинический пример 1 162
Клинический пример 2 1 74
Клинический пример 3 187
Клинический пример 4 203
Список литературы 218
- Психофармакологическое лечение
- Нарушения сексуального развития
- Психотерапия и реабилитационные мероприятия
- Оценка общественной опасности сексуальных правонарушителей и риск совершения повторных сексуальных деликтов
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема сексуальных правонарушений в стране и в мире в настоящее время приобрела особую значимость. В последние десятилетия в мире наметилась стойкая тенденция возрастания случаев серийных убийств на сексуальной почве, серийных изнасилований не только женщин, девушек, но и мальчиков [Исаенко В.Н., 2001; Eckert W.G., Katchis S., Donovan W., 1991].
Ряд авторов указывает на ежегодный рост сексуальных убийств, в том числе серийных, на протяжении последних лет и расширение их географии [Афанасьев С.А., Иванов В.И., Новик В.В., 1993; Новик В.В., 1994; Антонян Ю.М., Верещагин В.А., Потапов С.А. и др. 1997; Протопопов А.Л., 2001; Могачев М.И., 2003].
Актуальность проблемы обусловлена и принятым 2 марта 2012 г. Федеральным законом от 29.02.2012 № 14-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях усиления ответственности за преступления сексуального характера, совершенные в отношении несовершеннолетних», предусматривающим особые медицинские диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении лиц с педофилией.
Изучению сексуальных правонарушений посвящены многие исследования [Антонян Ю.М. Бородин Е.В., 1998; Ткаченко А.А., 1999; Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 2001; Введенский Г.Е., Хавкин А.Ю., 2004; Rogers D., 1996; Schlesinger L.B., Revitch E., 1999]. По мнению этих авторов, особую социальную опасность представляют больные, совершившие общественно опасные деяния, связанные с сексуальными действиями в отношении детей. Значительное число сексуальных правонарушений совершают психически больные, страдающие наряду с основным психическим расстройством, парафилиями [Михайлова О.Ю., 2000]. Последние чаще всего определяют высокую рецидивность таких правонарушений [Soothill K. et. al. 2000, Pritchard С. 2001].
По данным мировой литературы, лечение «сексуальных правонарушителей» (термин большинства публикаций) должно быть длительным и комплексным, включать в себя как психотерапевтические методики, так и химиотерапию. Среди медикаментозных методов лечения сексуальных правонарушителей применяются антидепрессанты: трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), нормотимики, нейролептики.
Одними из первых явились попытки использования для лечения сексуальных правонарушителей гормональных препаратов, не имевших поначалу клинически значимых эффектов [Migeon C. 1969]. Однако положительные клинические результаты появились с внедрением нового класса гормонально-активных препаратов - антиандрогенов, позволяющих довольно быстро получить выраженный клинический эффект. Антиандрогены - прогестагены сочетают в себе все необходимые свойства, желательные для антиандрогенов, и на сегодняшний день считаются наиболее эффективными, безопасными и доступными в клинической практике.
В России в настоящее время психически больные, совершившие сексуальные правонарушения, не получают адекватной терапии в виду отсутствия не только практического опыта, но и методической неразработанности применения антиандрогенов: не установлены четкие психиатрические показания и противопоказания, остаются неясными сроки и длительность лечения, не освещены вопросы комбинированного лечения антиандрогенами с психотропными препаратами [Введенский Г.E., Ткаченко А.А., Березанцев А.Ю., 2008].
Диагностика общественной опасности и оценка вероятности риска рецидива у психически больных сексуальных правонарушителей также является важной проблемой в практике принудительного лечения, что обусловлено прежде всего достаточно высокими показателями рецидивности в этой группе. Многие пациенты совершают повторные правонарушения после прекращения активных терапевтических мероприятий [Айсаев А.Т., 2003; Котов В.П., Мальцева М.М., 2004; Bartlett A., Hassel Y., 2001; Lamberti J.S., 2007].
Согласно В.П.Котову и М.М.Мальцевой, понятие “характер общественно опасного деяния” включает в себя и оценку ситуации, в которой оно совершено, с учетом роли дополнительных внешних факторов, провоцирующих ООД. В целях дифференциации типов принудительного лечения экскульпированным лицам, также предлагается помимо вероятности оценивать и степень тяжести ожидаемого деяния [Котов В.П., 2001].
Однако, несмотря на успехи в изучении оценки общественной опасности сексуальных правонарушителей, актуальным остается проведение дальнейших исследований в отношении установления вероятности общественно опасных деяний (ООД) у психических больных, сексуальных правонарушителей на основе интеграции полученных данных, а так же определение факторов риска, влияющих на вероятность рецидива у этих лиц. Точность прогноза важна для повышения эффективности превентивных мероприятий, направленных на снижение показателей рецидивности в этой группе.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка алгоритма комплексного принудительного лечения психически больных, совершивших сексуальные правонарушения и оценки их общественной опасности.
1. Установление психопатологических показаний и противопоказаний применения антиандрогенов в принудительном лечении психически больных - сексуальных правонарушителей при различных вариантах коморбидности.
2. Выявление особенностей комбинированного применения антиандрогенов и психотропных препаратов.
3. Установление особенностей психосексуальной сферы психически больных - сексуальных правонарушителей и их места в оценке риска рецидива.
4. Разработка комплексных критериев оценки общественной опасности таких лиц.
Впервые, на основании комплексного клинико-психопатологического, сексологического, психологического и лабораторного исследований будут определены показания и противопоказания к применению антиандрогенов при принудительном лечении в больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением, Впервые выработаны рекомендации по комбинированному лечению антиандрогенами в сочетании с психотропными средствами. Впервые предложены критерии общественной опасности лиц с коморбидными психическими расстройствами и парафилиями.
Разработка методических особенностей лечения антиандрогенами и их комбинации с психотропными препаратами позволит оптимизировать лечение таких лиц, а установленные критерии общественной опасности дадут возможность повысить качество прогноза рецидивов и способствовать адекватному выбору принудительных мер медицинского характера.
Предложенный способ комплексного лечения психических больных - сексуальных правонарушителей, практические и теоретические результаты диссертационной работы используются в лечебно – диагностической работе Орловской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением, в Московской городской психиатрической больнице №5.
Критерии общественной опасности психически больных, сексуальных правонарушителей, основные подходы к оценке вероятности опасного поведения, предложенный алгоритм экспертной оценки используются для принятия экспертного решения врачами судебными психиатрами и сексологами.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на 15 - съезде психиатров России (Москва, ноябрь, 2010); на 12 Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2010), на областном научно-практическом обществе врачей психиатров (Орел, 2009), межкафедральном совещании медицинского института Орловского госуниверситета (Орел, 2010) и представлены на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 21 марта 2012 г. По теме диссертации опубликовано 14 работ, 3 из них – в рецензируемых научных журналах.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы, содержащего 329 наименований (50 отечественных, 279 зарубежных). Диссертация содержит 54 таблицы, иллюстрирована 12 рисунками , 2 диаграммами и 4 клиническими наблюдениями.
Психофармакологическое лечение
Помимо перечисленных методик лечения парафилий известны и другие медикаментозные методы лечения. Нельзя забывать, что сексуальные извращения могут сочетаться с другими психическими заболеваниями, такими как, шизофрения, деменция, аффективные нарушения, злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами, а так же находиться в пределах пограничных изменений личности, умственной отсталости, височной эпилепсии или мозговых травм, [Kafka М.Р., Hennen J., 2002; Blanchard R., Christeasen B.K., Strong S.M., 2002], что имеет большое значение для дифференцированного выбора фармакотерапии.
Нормотимики. В зарубежной литературе имеются данные об успешном использовании при лечении парафилий с преобладанием дистимических и обсессивно-компульсивных расстройств тимо - стабилизаторов (карбамазепин, лития карбонат). Данные препараты устраняют эмоциональные расстройства, снижают агрессивность и импульсивность сексуального поведения, предотвращая, тем самым, само аномальное сексуальное поведение [Coleman Е., 1992; Hollander A. et al., 1993; , McElroy S. L., Phillips K. A., Keck P. E, 1994; Bradford J.M., 1999; Zourkova A., 2000; Coleman E., Raymond N., McBean A., 2003; Kuzma J.M., Black D. W.,2004 ]
При использовании препаратов лития, предполагается, что они стимулируют пресинаптическое превращение L-триптофана в серотонин, следовательено, целесообразным считается их применение при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности, для которых, как и для обсессивно-компульсивных расстройств, характерна недостаточность серотонинергических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей [Cesnik J. A., Coleman Е., 1989; Coleman Е., 1990; Balon R., 2000J.
Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карбамазепина (финлепсин). Дозировки и схемы лечения устанавливаются индивидуально [Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 2001; Varela D., Black D.W., 2002]. Некоторыми авторами описана эффективность использования топирамата в ослаблении нежелательного сексуального поведения при парафилиях, в дозе от 50 до 200 мг [Fong T.W., De la Garza R.H., Newton T.F., 2005; Khazaal Y., Zullino D.F., 2006; Shiah I.S., Chao C.Y., Mao W.C. et all., 2006].
Антидепрессанты. Обоснованность применения антидепрессантов при лечении парафилий и агрессивного сексуального поведения подтверждается данными исследований, согласно которым существует определенная связь между повышением уровня содержания серотонина и уменьшением сексуальной активности и возбуждения у млекопитающих [Kafka, М.Р.,1996]. С начала 1990-ых в лечение половых извращений и половой импульсивности использовались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; SSRIs) [Kafka М. Р., 1991; Kafka М. P., Prentky R. А., 1992; Stein D.J., Hollander Е., Anthony D.T.et all.,1992; Fedoroff J. P.,1993; Bradford J. ML, 2000; Kafka M. P., 2000a; Kafka M. P., 2000b ;R6sler A.,Witztum E., 2000; Saleh F.M., 2004]. Клинические испытания применения СИОЗС показали положительные результаты в виде исчезновения половых фантазий, желания мастурбировать, и уменьшение полового ненормативного поведения [Kafka М. Р, Prentky R. А., 1992; Kafka М. P., 1994; Bradford J. M., Greenberg D. M., 1996; Gijs I., Gooren L., 1996; Greenberg D. M, Bradford J. M., Curry S.et all., 1996; Greenberg D. M., Bradford J. M.,1997; Bradford J. M., 2000]. В ряде публикаций высказывается предположение о потенциальной ценности данной группы препаратов в лечении педофилии [Chow E.W., Choy A.L., 2002; Cohen L.J., Galynker I.I., 2002]. Однако Rosier A, Witztum E. предупреждают о переоценке эффекта СИОЗС у пациентов с парафилиями и сексуальных преступников, и рекомендуют проведение рандомизированных исследований [Rosier A., Witztum Е. 2000].
Действие СИОЗС направлено на увеличение содержание серотонина как в синаптическои щели головного мозга, так и вокруг соматодендрических серотонииергических рецепторов (СР) подтипа 1А в клетках организма. Увеличение уровня серотонина приводит к изменению чувствительности пре- и постсинаптических (СР) всех подтипов, влияя на экспрессию генов [Waldinger M.-D., Berendsen Н. Н., Blok В. F. et all, 1998; Shahl S.M., 2000]. Как известно, центральная стимуляция серотонинергического рецептора подтипа 2А снижает дофаминергическую активность в мезолимбической области, что потенциально связано с уменьшением сексуального влечения. Как показано в экспериментальных и клинических исследованиях серотонин стимулирует секрецию пролактина, увеличение которого часто приводит к снижению половой активации и уменьшению оргазменной и эректильной способности [Rosen R.C., Cappelleri J.C., Smith M.D. et al., 1998; Bradford J.M., 1999; Lorrain D.S., Riolo J.V., Matuszewich L.et all., 1999; Meston С M., Frohlich, P. F.2000; Bradford J.M., 2001; 358 Kafka M.P.2003; Rosen R. C, Altwein J., Boyle P. et al., 2003]. Стимуляция СР подтипа 2 на периферии (в спинном мозге), таким образом, может тормозить спинальные рефлексы, сопровождающие оргазм [Stahl S.M., 2000].
Кроме того, рядом авторов отмечено, что фармакотерапия антидепрессантами может уменьшить чувствительность к „негативным аффективным состояниям", таких как раздражительность, подавленное настроение, которые, как правило, предшествуют агрессивному сексуальному поведению. Таким образом, благодаря такому эффекту, оказываемому серотонинергическими препаратами на несексуальные симптомы и синдромы, эти препараты обладают дополнительным терапевтическим преимуществам по сравнению с антиандрогенами [Kafka М.Р., 1996; Stone Т.Н., Winslade W.J., Klugman СМ., 2000].
Многими исследователями выявлен высокий процент развития частоты сексуальных побочных эффектов при применении СИОЗС, в связи, с чем отмечаются (примерно в 75% случаев) отказы от терапии данными препаратами. Причем сексуальные побочные эффекты по частоте возникновения превосходят все другие нежелательные явления [Balon R.,1996; Montejo W.O., Norshirvani H.E., Marks І.М. et al. 1997; Zajecka J., Mitchell S., Faweert J., 1997; Nurnberg H.G., 2001]. Проведенное исследование на 3516 больных, подтвердило, что сексуальная дисфункция была самой распространенной причиной отказа от СИОЗС [Montejo A.L., Liorca G., Izquierdo J.A. et al. 2001; Nurnberg H.G., 2001].
В ряде работ показано, что задержка оргазма является преобладающим сексуальным побочным эффектом при применении СИОЗС [Monteiro W.O, Norshirvani Н.Е., Marks І.М. et al. 1997]. Следующей по частоте сексуальной дисфункцией является снижение либидо и жалобы на нарушение эрекции и уменьшение чувствительности половых органов [Zajecka J., Mitchell S., Faweert J.,1997]. Кроме этих сексуальных побочных эффектов, описаны и другие: снижение сексуального влечения, ускоренный оргазм, пролонгация эрекции и др. [Modell J.G., Katholi C.R., Modell J.D. et al. 1997].
Однако, по мнению других авторов, пациенты переносят СИОЗС лучше по сравнению с другими лекарственными препаратами [Gordon Н., Grubin D., 2004; Losel F., Schmuker M., 2005; Adi Y., Ashcroft D., Browne K. Et al., 2002].
Представляет большой интерес использование препарата - флуоксетина при лечении парафилий с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения, например фетишизма, вуайеризма [Perilstein R. D., Upper S., Friedman L. J. 1991; McElroy S. L., Phillips K. A., Keck P. E., 1994;Greenberg D. M., Bradford J. M., 1997; Abouesh A., Clayton С 1999; Adi Y., Ashcroft D., Browne K. et al., 2002; Kuzma J.M., Black D.W., 2004], а так же при насильственных формах парафилий [Kafka М., 1991; Fedoroff J. P., 1993; Greenberg D.M., Bradford J. M.,1997; Galli V., Raute N., McConville B. et al., 1998]. Zajecka J. и соавтор, сообщают, что при применении флуоксетина у 1, 9% больных отмечены сексуальные дисфункции. Однако эти данные были основаны на анализе только спонтанных сообщений. Сходные цифры о распространенности жалоб больных о нарушении сексуальных функций при применении флуоксетина были получены и в двух других работах - 8,3 и 7,8% [Zajecka J., Mitchell S., Faweert J., 1991]. В более поздних исследованиях, в которых использовались методы интервьюирования и оценка при помощи специальных опросников, данные о частоте сексуальных побочных эффектов при применении флуоксетина различались - 42,9%,75% [BalonR., 1993] .
Применение таких препаратов, как пароксетин, циталопрам и сертралин, также оказало положительный клинический эффект при сексуальной расторможенности и парафилиях [Jenike М.А., Baer L., Summergrad P. et al., 1990; Bradford J.M., Gratzer T.G., 1995; Greenberg D. M., Bradford J.M.W., Curry S. et al., 1996; Abouesh A., Clayton C, 1999; Masi G, 2004].
Нарушения сексуального развития
Нарушения сексуального онтогенеза значительно преобладали у лиц в іруппе с парафилиями 100% и 21,4% (р 0,01). Дисгармония с опережением психосексуального развития встречалась достоверно чаще у лиц первой группы - 44,2% и 16,7% (р 0,01). Дисгармония с задержкой психосексуального развития диагностировалась у 50% и 16,7% (р 0,01).
Феноменологически группы также различались, таблицы 16,17,18,19
Опережение психосексуального развития достоверно чаще встречалось у лиц с парафилиями - 61,5 % и 17,9 (р 0,01). Нарушения периода половой идентичности в виде ранней допубертатной мастурбации с психическим оргазмом и/или ранней сексуализации поведения выявлялось у 7,7 % и 3,6 %. Нарушения в периоде половой роли превалировали в группе с парафилиями - 46,2% и 14,3% (р 0,01). Раннее начало половой жизни с нормативных сексуальных контактов так же доминировало у лиц в первой группе - 21,2 % и 14,3%о. Раннее начало половой жизни с ненормативных гетеросексуальных или гомосексуальных контактов (до 12 лет) было диагностировано только в группе с парафилиями - 28,8%). Нарушения в периоде психосексуальных ориентации преобладало у пациентов в первой группе - 42,3%) и 17,9 % (р 0,05). Изолированное опережение сексуальной фазой либидо остальных фаз -38,5% и 17,9%, а также редукция платонической и эротической фаз либидо - 32,7% и 17,9 % . преобладала у пациентов с парафилиями.
Задержка психосексуального развития достоверно чаще преобладала у пациентов в первой группе 67,3% и 39,3% (р 0,05).
Феноменологически группы также различались: отсутствие любопытства, направленного на половые признаки, до 7 лет превалировали у пациентов с парафилиями - 63,5 % и 39,3 % (р 0,05). Отсутствие периода межполовой агрессии на этапе формирования половой роли также преобладал у лиц с парафилиями - 53,8 % и 17,9 % (р 0,01). В периоде становления психосексуальной ориентации гипертрофия платонической фазы развития либидо значительно преобладала в первой группе - 46,2 % и 10,7 % (р 0,01). Редукция или отсутствие эротической и сексуальной фаз либидо определялись у 46,2% и 32,1%.
Задержка соматосексуального развития чаще встречалась у лиц с иарафилиями - 42,3% и 28,6%. Диспластические варианты конституции выявлялись только в первой группе 7,7 %, гинекоморфия - 30,8 % и 25 %, оволосение лобка позже 16 лет и подбородка позже 18 лет у 42,3 % и 28,6 %, форма первой эякуляции при ночной поллюции позже 16 лет -7,7 % и 3,6% , при половом акте позже 18 лет - 3,8% и 3,6%. Пороки развития урогенитального аппарата были выявлены у пациента только во второй группе 3,6%.
Таким образом, для лиц с парафилиями характерны нарушения сексуального развития в виде дисгармонии с опережением психосексуального развития и дисгармонии с задержкой психосексуального развития.
Психотерапия и реабилитационные мероприятия
Всем пациентам в сочетание с медикаментозной терапией проводились психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия.
С 2005 года в Орловской ПБСТИН для осуществления психосоциальной реадаптации используется полипрофессиональный бригадный подход. Бригада состоит из специалистов различного профиля, способных осуществлять принципы реабилитации на разных этапах лечения, необходимость анализа и обмена между членами бригады и координация их совместных усилий в работе с больными. Полипрофессиональная бригада (ППБ) в настоящее время является наиболее продуктивной формой проведения комплекса мероприятий по психосоциальной реабилитации [Гурович И.Я., Сторожакова Я.А.,2001]. В бригаду входят: психиатр, психолог, специалист по социальной работе, социальный педагог, культорганизатор, медицинская сестра. При необходимости к бригаде подключаются и другие специалисты больницы: инструкторы по лечебной физкультуре и трудовой терапии, библиотекарь, специалисты по изобразительной и прикладной деятельности, юрист. На протяжении всего нахождения пациента в стационаре, психиатр организует деятельность бригады специалистов и руководит ею, пополняет состав бригады при переводе больного в лечебные и реабилитационные отделения.
ППБ работают по программе лечебно-реабилитационных мероприятий, разработанные в ГНЦ им. В.П.Сербского, которые предусматривают четыре этапа:
1 .Адаптационно-диагностический этап предполагает уточнение психического состояния пациента, диагностику структуры патологического сексуального влечения и в связи с этим выбор лечебных мероприятий. Биологическая терапия на данном этапе применяется по неотложным состояниям. Реадаптация начинается с организации режимов наблюдения за больным, создание особого климата в приемно-диагностическом отделении. В этом большую роль играет рациональная психотерапия, установление психотерапевтического контакта с пациентом, для того чтобы он увидел во враче союзника и осознал, что от его готовности и желания лечиться зависит многое. Больной находится под наиболее строгим для данного стационара наблюдением. В процессе объективного обследования больной всесторонне изучается как организм и личность. С этой целью лечащими врачами используются функциональные подразделения больницы, специалисты-консультанты и другие службы.
Медицинские психологи проводят первичную психодиагностику сексуальных правонарушителей, оценивают актуальность их девиантных переживаний, количественные и качественные изменения эмоциональной сферы, полового самосознания, психосексуальности субъекта, изменение динамики «Я-образа». Используются методики: «МиФ» - модифицированная методика исследования степени выраженности маскулинности / фемининости [Бессонова Т.А., 1994]; «Кодирование» [Старович 3., 1991; Ениколопов С.Н., Герасимов А.В., Дворянчиков Н.В., 1996; Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 2001]; ЦТО - «цветовой тест отношений» [Эткинд A.M., 1985,; Бажин Е.Ф., Эткинд, 1985; Эткинд A.M., 1987; Кудрявцев И.А., Дозорцева Е.Г., Симоненкова М.Б., 1991]; тест «руки» Вагнера [Старович 3., 1991; Ткаченко А.А., Введенский Г.Е.,Дворянчиков Н.В,2001].
При отсутствии у пациентов психотической симптоматики, выраженных психопатодобных расстройств на данном этапе, возможно, его включение в элементарные трудовые процессы. Специалисты по социальной работе на данном этапе собирают информацию о больном, оценивают особенности социального положения и социального функционирования пациента, устанавливаются социальные связи с родственниками, ведут социальные истории.
2.Этап интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий. В лечебных отделениях начинается (при необходимости) специфическая биологическая и немедикаментозная терапия. Основными задачами этапа является снятие острой психотической симптоматики, редукция патологического влечения, При выработке терапевтического воздействия учитывается ряд факторов: структура парафилии, выраженность негативно-личностных изменений, характер и прогноз основного заболевания. Рациональная терапия на данном этапе направлена на формирование у пациентов установки на лечение. В этот период происходит смягчение режимных ограничений индивидуально для каждого больного, избирательное включение его в трудотерапию, с некоторым усложнением и индивидуализацией в трудовых процессах. Медицинские психологи проводят психокоррекционную работу, направленную на коррекцию поведения пациентов, их личностных установок, отслеживают изменения, происходящие с пациентами в процессе лечения, помогают в определении прогноза последующего поведения. Специалисты по социальной работе занимаются решением пенсионных проблем, оформлением инвалидности, для недееспособных пациентов подбор опекуна и оформление необходимых документов. При необходимости оформляются документы на получение, размен жилья. З.Этап стабилизации достигнутого эффекта. Данный период является наиболее длительным и может продолжаться несколько лет. На данном этапе оценивается эффективность проводимой специфической терапии, проводится снижение доз психотропных средств и антиандрогенов до поддерживающих. Биологическая терапия приобретает преимущественно поддерживающий противорецидивный характер. Продолжается психокоррекционная работа, индивидуальные беседы, направленные на выработку критического отношения к своему заболеванию, содеянному. Психолог, совместно с социальным педагогом, проводит с больными специальные занятия, обучающие культурным, нравственным, морально-этическим нормам поведения и способствующие расширению социального кругозора больных. Больные вовлекаются в индивидуально подобранные трудовые процессы. При неглубоком уровне негативно-личностных изменений происходит усложнение труда. Трудотерапия воспитывает критическое отношение больного к себе, своим возможностям, позволяет приобрести новые профессиональные знания или восстановить прежние навыки. Отдел трудотерапии располагает участком озеленения территории, швейным, сувенирным, деревообрабатывающим участками, зверофермой по разведению нутрий. Начальник отдела трудовой реабилитации и врач по трудотерапии участвуют в работе «трудовых комиссий» по дифференцированному отбору больных на различные производственные участки, ведут «трудовые истории».
На данном этапе больные активно участвуют в культурных мероприятиях. Сектор культурно-массовой работы на базе реабилитационных отделений в ПБСТИН планирует, организует и проводит различные формы досуга. Сюда входят настольные игры, концертные программы к праздникам, литературно-тематические вечера, занятия ритмикой, арттерапией, демонстрация видеофильмов. В специально оборудованном под спортивный зал помещении, под руководством инструктора ЛФК, больные по показаниям занимаются лечебной физкультурой. Периодически проводятся соревнования между пациентами различных отделений по настольному теннису, волейболу, футболу. В одном из реабилитационных отделений открыта православная домовая церковь. Несколько раз в месяц священник посещает больницу, совершает службы в домовой церкви, исповеди, таинства крещения, проводит духовно ориентированные беседы с больными в отделениях, оказывая положительное влияние на их психику и поведение.
Социальными работниками продолжается работа по обеспечению больного жильем, осуществляется контроль над начислением пенсии, ее перерасчетом, соблюдение обязанностей опекунов недееспособных больных, регулярно проводят совместные с юристом беседы (как групповые, так и индивидуальные), с целью разъяснения пациентам интересующих юридических вопросов, правовой стороны поведения больных.
4. Заключительный этап. На данном этапе продолжаются те же мероприятия, что и на предыдущем, с той лишь разницей, что все применяемые методы предполагают, изменение меры медицинского характера и ориентируют на нее больного. Индивидуально решается вопрос об отмене биологических методов и антиандрогенных препаратов или переводе на минимальные поддерживающие дозы с расчетом на последующее лечение. Проводится обязательный контроль содержания уровней гормонов (Т, ФСГ, ЛГ, П) в крови. Завершается специфическая психотерапия, работа по решению жилищных вопросов, устанавливается контакт с лечебным учреждением, куда переводится больной с целью обеспечения преемственности и непрерывности в проведении лечебно-реабилитационных мероприятий.
Оценка общественной опасности сексуальных правонарушителей и риск совершения повторных сексуальных деликтов
Проблема оценки общественной опасности психически больных, сексуальных правонарушителей является одной из важных задач в психиатрии и обусловлена, прежде всего, достаточно высокими показателями рецидивности в этой группе.
Основные подходы к оценке вероятности опасного поведения лиц с психическими расстройствами включают клинический и статистический прогнозы. Последний строится на установлении факторов риска, выделенных в эмпирических исследованиях и оцениваемых у обвиняемых с помощью формализованных инструментов. Говоря о клинической прогностической оценке общественной опасности, судебные психиатры справедливо отмечают большое значение для прогноза риска психически больных анализа триады признаков, определяющих опасное деяние лиц с психическими расстройствами - «синдром - личность - ситуация» [Кондратьев t .B.,1990J с установлением механизма совершенного противоправного деяния [Котов В.П., Мальцева М.М., Голланд В.Б., 2005].
Другие авторы считают, что для обоснованного решения о вероятности повторного ООД сексуальных правонарушителей необходим анализ относительно стабильных переменных - установок правонарушителя, его способности управлять собственным сексуальным поведением [Hanson R. К., 2000], чему наиболее соответствуют клинические подходы, учитывающие коморбидность психических и психосексуальных нарушений [Grubin D.,1996].
Процент повторных противоправных сексуальных деяний достаточно высок и колеблется в пределах от 30-75% [Grunfeld В., 1998, Дышлева, А.Ю., 2004; Озова Н.А., 2006; Briken P., 2006; Vandiver D.M., 2006]. Так, среди осужденных показатели рецидивизма составляют от 6% до 36% [Grubin D., Gunn J. 1990; Marshall W.L., Laws D.R., Barbaree H.E., 1990, Harris A.J.R., Hanson R.K., 2004].
Ряд исследователей сообщают, что определенные классы среди педофилов (например, лица с гомосексуальной и бисексуальной педофилией), имеют более высокую вероятность совершения повторного деликта, чем гетеросексуальные педофилы [Stone Т.Н, Winslade W.J., Klugman СМ., 2000; Seto М.С., Harris G.T., Rice M.E. et al 2004; Barbaree HE., Langton CM., Peacock E.J., 2006; Levenson J.S., Morin J.W., 2006].
Мета-анализ 61 исследований, охвативших почти 29 000 сексуальных преступников, позволил установить уровни рецидивизма для разных групп сексуальных преступников при совершении последующих сексуальных преступлений и составил 19% у осужденных насильников, для лиц, совершивших преступления сексуального характера против детей - 13% при средней продолжительности наблюдения 4-5 лет [Hanson R. К., Bussiere М. Т.,1998, Hanson R.K., Morton-Bourgon К.Е., Harris A.J., 2003; Hanson R. К., Morton-Bourgon К E., 2005].
Alexander A. M. приводит данные исследования, которое показало, что у преступников, находящихся в тюрьме и получавших лечение, норма рецидивизма составила 9,4 %, по сравнению с нормой рецидивизма - 17, 6 % для правонарушителей, не получавших лечение [Alexander М. А., 1999].
Оценка факторов риска рецидива сексуального насилия также является серьезной проблемой в практике принудительного лечения, которой уделяется много внимания в зарубежных исследованиях. К сожалению, в арсенале отечественных клиницистов и психологов, крайне мало адаптированных зарубежных методик, направленных на оценку риска насилия.
В зарубежных исследованиях используются для оценки риска рецидива различные шкалы. Так, например, для сексуальных правонарушителей используются шкала риска рецидивизма (RAG) - Risk Appraisal Guide [Webster CD., Harris G.T., Rice M.E.,1994]. Результаты этого обзора говорят-о том, что рецидивизм сексуального правонарушения был тесно связан с девиантностью. Надежными прогнозаторами были также наличие предшествующих половых правонарушений и, в меньшей степени, разнообразие сексуальных преступлений. Другие перспективные прогнозаторы сексуального рецидивизма включали раннее начало сексуальных нападений, выбор незнакомых жертв и шкалу маскулинности-фемининности MMPI [Hall R.C., Hall R.C., 2007].
Ряд исследователей сообщают о проекте оценки лечения сексуальных преступников (SOTEP) - Sexual Offender Treatment Evaluation Project, где параметры риска рецидива сексуального насилия включают , прежде всего, «девиантность» сексуальной сферы, а также полоролевые нарушения и травмы сексуального насилия [Beckett R., Beech A., Fisher D., 1994, Marques J.K., Wiederanders M., Day D.M. et al., 2005].
Другими исследователями разработан метод оценки лиц, совершивших сексуальные преступления в виде вопросника, который позволяет раскрыть мысли, фантазии, поступки сексуального характера, компьютерная оценка времени фиксации взгляда на слайдах, изображающих мужчин и женщин, подростков и детей обоих полов, не достигших возраста полового созревания, а также сцены, «намекающие» на парафилии. В целом установлено, что этот метод для оценки лиц, совершивших сексуальные преступления, наиболее точен в отношении растлителей малолетних, которые отдают предпочтение мальчикам, достигшим половой зрелости [Abel G. G., Lawry S. S., Karlstrom E., et al 1994].
В литературе имеются данные о еще одной методике, позволяющей прогнозировать насилие, эта - шкала (HCR-20) - Historical / Clinical / Risk Management scale 20. В своей структуре HCR-20 представляет собой перечень факторов риска насильственного поведения. Опросник состоит из 20 признаков, сгруппированных в 10 прошлых («Анамнестических»), 5 настоящих («Клинических») и 5 будущих («Прогностических ») параметров [Webster С. D., Douglas К. S., Eaves D.et al, 1997; Kevin S., Douglas L.B., James R., 2003 ]. Данная методика и руководство к ней, с разрешения авторов, были переведены на русский язык и использованы в исследовании пациентов двух мужских отделениях Архангельской областной клинической больницы - отделения принудительного лечения и общего психиатрического отделения. Среди больных первого отделения более высокие оценки получили такие параметры как молодой возраст (до 20 лет) на момент первого известного эпизода насилия и ранние (до 17 лет) проблемы адаптации дома, в школе или обществе. Было также установлено, что личностные расстройства и злоупотребление алкоголем либо наркотиками повышают риск криминального, в том числе насильственного, поведения [Пономарев О.А., Парняков А.В., Войцеховский В.В., Упадышева С.Л., 2007].
Шкала быстрой оценки нарушения степени риска полового рецидивизма - (RRASOR) - Rapid Risk Assessment for Sexual Offense Recidivism, применяется в основном при педофилии. Оцениваются особенности жертвы - ребенка, такие как пол, возраст детей, отношения к детям, количество жертв, возраст освобождения [Hanson R. К. 1997; Haynes А. К., Yates Р. М., Nicholaichuk Т., Gu D.et al 2000; McGrath R. J., Gumming G., Livingston J. A. et al., 2003; Mossman D., 2006].
Статистика - 99 (STATIC-99) - основана на прошлых или "статических" факторах риска. Данная шкала активно использовалась на 117 леченных и освобожденных половых преступниках мужского пола. Результаты были оценены после 4 лет и продемонстрировали снижение показателей рецидивизма с 26% до 8,5 % [Hanson R. К., Thornton D., 2000; Austin J., Peyton J., Johnson K. D., 2003; Boer A., 2003; Beech A. R., 2005; Mossman D., 2006; Langton C, Barbaree H.E., Seto M.C. et al., 2007; Woodrow A.C., Bright D.A.,2010].
Шкала оценки риска сексуального преступления (SORAG) - Sex Offender Risk Appraisal Guide была разработана для более точного определения показателей рецидивизма [Quinsey V. L., Harris G. Т., Rice М. Е. Et al. 1998; Nunes K.L., Firestone P., Bradford J.M. et al., 2002; Ducro C, Pham Т., 2006; Looman J., Abracen J., 2010].
Широко распространены вторая или третья версии шкалы риска сексуального насилия (SVR-20) - Sex Violence Risk, основным разработчиком которой сейчас является Т.Николас, представитель так называемой Ванкуверской школы (университет им. Фрезера в Ванкувере). Включает в себя 20 признаков криминального анамнеза и психического состояния [Boer D., Hart S., Kropp P.et al., 1997; Monahan J.,2007].
![Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс]](/i/i/4602/209479.png "Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс] Добровольский Александр Павлович")
![Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4265/204632.png "Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс] Комиссаров Алексей Геннадьевич")
