Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Стр. 12
Глава 2. Материалы и методы исследования. Стр. 42
Глава 3. Клиника абстинентного синдрома при опийной наркомании . Стр. 51
Глава 4. Терапия абстинентного синдрома при опийной наркомании . Стр. 76
Глава 5. Эффективность применения ксенонового наркоза и результаты проведенных исследований . Стр. 84
Заключение. Стр. 103
Выводы. Стр. 108
Список литературы. Стр. 110
- Клиника абстинентного синдрома при опийной наркомании
- Терапия абстинентного синдрома при опийной наркомании
- Эффективность применения ксенонового наркоза и результаты проведенных исследований
Введение к работе
Актуальность проблемы. Наркомания - заболевание, возникающие в результате систематического злоупотребления различными химическими веществами и характеризующееся следующими основными признаками: патологическое пристрастие к психоактивному веществу (ПАВ), изменение толерантности к психоактивному веществу, изменение картины интоксикации, возникновение абстинентного синдрома (Г.М. Энтин, А.Г. Гофман, А.П. Му-зыченко, Е.Н. Крылов).
По официальным данным число находящихся под наблюдением больных наркоманиями в нашей стране растет с каждым годом. Причем официальные данные по количеству больных наркоманиями - лишь небольшая часть реального числа потребителей наркотических средств. Судя по экспертным заключениям, число лиц, обращающихся за медицинской помощью по поводу наркомании, соотносится с истинным числом больных наркоманиями, как 1:10 (Е.А.Кошкина, А.З.Шамота, К.В. Вышинский, 1997; В.Ф.Егоров, Е.А.Кошкина с соавт., 1998). Наибольший удельный вес среди лиц - поступающих на лечение в наркологические стационары, приходится на больных героиновой наркоманией - 90% (М.Л.Рохлина с соавт, 1998; И.Н.Пятницкая, Н.Г.Найденова, 2004). Особую обеспокоенность вызывает и тот факт, что распространенность наркологических расстройств растет среди лиц молодого и подросткового возраста.
И.П.Анохина и Н.Н.Иванец (1991) считают оптимальной терапию, базирующуюся на знании механизмов патогенеза аддиктивных расстройств, развивающихся при абстинентном синдроме.
Главным патогенетическим звеном в развитии абстинентного синдрома при зависимостях от различных психоактивных веществ (ПАВ) является эндотоксикоз (И.П. Анохина, Н.Л. Векшина, А.Г. Веретинская, 1997, 1999). Именно он является наиболее частой причиной развития витальных осложнений при абстинентных состояниях, таких: как интоксикационные психозы, острые токсические энцефалопатии, токсические кардиомиопатии, в том числе гепато- и нефропатии. Все эти осложнения имеют свои, как клинико-диагностические особенности, так и особенности применяемых терапевтических подходов.
Наряду с прямыми (то есть обусловленными метаболическими нарушениями при абстинентном синдроме) осложнениями существует еще и другая группа - опосредованные осложнения. К ним относятся заболевания, патогенетически не связанные непосредственно с абстинентным состоянием, но за счет снижения общего неспецифического иммунитета, они имеют высокую степень вероятности развития в этом состоянии. К этой группе относятся пневмонии, вирусные гепатиты, желудочно-кишечные и другие инфекционные заболевания, в том числе различные формы СПИДа, развивающиеся в период абстиненции у ВИЧ инфицированных наркоманов, а также пиро-генные и анафилактические реакции при парентеральном введении нестерильных растворов.
Интенсивная терапия абстинентного синдрома (АС) при наркоманиях строится на коррекции нарушений метаболизма, которые возникают вследствие систематического приема ПАВ. Но нередко, используемые для. лечения АС лекарственные средства, вызывают неблагоприятные побочные эффекты, утяжеляющие состояние больных.
В клинике абстинентного синдрома при героиновой наркомании различают 4 фазы (И.Н.Пятницкая, 1994). Первая фаза абстинентного синдрома включает признаки психической зависимости, которые обычно проявляются влечением к наркотику, напряженностью, состоянием неудовлетворенности, а также появляются первые знаки со стороны вегетативной сферы (расширение зрачков, слезотечение, насморк с чиханием, зевота и др.). Для второй фазы опийного абстинентного синдрома характерно чувство озноба, сменяющееся чувством жара; приступы потливости и слабости, постоянно гусиная кожа; чувство неудобства в различных группах мышц, боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. При этом симптомы первой фазы не исчезают, а наоборот усиливаются. Симптомы первой и второй фаз опре деляются гиперфункцией дофаминовых и норадренергических структур. В третьей фазе опийного абстинентного синдрома появляется субъективно самый тяжелый симптом — мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже шеи «сводит», «тянет», «крутит». При этом больные не могут найти себе место, становятся двигательно-беспокойными. В этом же периоде появляется тоскливо-злобное настроение с переживанием безнадежности и бесперспективности. В четвертой фазе абстинентного синдрома в отличие от третьей появляется только один новый симптом - диспепсические явления (боли в кишечнике, рвота, понос).
В последние годы наблюдается тенденция к употреблению больными наркоманиями самодельных наркотических препаратов, в частности получаемых путем кустарной химической обработки опия-сырца. Использование этих средств, оказывающих, помимо наркотического, также и токсическое действие, что отражается на особенностях формирования и течения, как заболевания в целом, так на течение опийного абстинентного синдрома в частности. Проявления абстиненции нарастают лавинообразно и достигают пика интенсивности уже к концу 2-х суток после последней инъекции наркотика. Диспепсические расстройства и болевой синдром возникают практически одновременно с ознобом, насморком, потливостью. Появляются выраженные боли как в кишечнике, так и в желудке. Обращает на себя внимание большая выраженность в структуре абстиненции психопатологических расстройств. Через 7—8 ч после последней инъекции наркотика вместе с чувством дискомфорта, внутренней напряженности появляется выраженная тревога, которая продолжает нарастать в течение первых суток (по данным А.Г. Врублев-ского, М.Л.Рохлиной, А.Ф.Радченко, 2006). Практически все исследователи считают, что ослабление симптомов опийного абстинентного синдрома происходит в обратном их появлению порядке.
В последнее время, в патогенезе течения абстинентного синдрома при наркоманиях большое значение придается нарушениям нейромедиаторной системы, использующей в качестве посредников возбуждающие аминокисло ты, такие как глутамат и аспартат (М.П. Анохина, 1976; С.А. Дамбино-ва,1989; А.Ю. Беспалов, Э.Э. Звартау, 1996).
Наиболее хорошо изучен подтип глутамарных рецепторов, который назван по имени одного из селективных агонистов, N - метил - D - аспартата (NMDA - рецепторы). Наличие большого количества глутамарных рецепторов в ЦНС, и их уникальная физиологическая роль указывают на перспективность применения веществ, влияющих на глутаматергическую нейроме-диаторную систему, в качестве лекарственных средств различного типа действия (анальгетических, анксиолитических, нейропротективных, противосу-дорожных и т.д.)
Поэтому, постоянно идет поиск новых вариантов терапии, которые, будучи лишены негативных эффектов, ускоряли бы выход больных из состояния абстиненции, приводили бы к более качественным и продолжительным ремиссиям (А.А.Крылов, А.Н. Ибатов, 1992; А.Г. Гофман, А.В. Гражев-ский, 1998; Ю.Ф. Чуев, 1999; P.O. Кадымов, 2000; Балашов П.С., 2003; Добровольский А.П., 2005 и др.). Адекватное лечение абстинентного синдрома во многом определяет дальнейшее течение болезни, так как на этом этапе лечения закладываются основы для предупреждения раннего рецидива заболевания. Хорошо известно, что формирование и течение абстинентного синдрома при разных видах наркоманий имеет общие закономерности развития, но проявление основных симптомокомплексов болезни могут значительно отличаться друг от друга: в структуре одних преобладает алгический компонент, других — аффективные расстройства, в третьих (особенно при полинаркомании) эти компоненты могут быть равнозначны, но осложнены тяжелым соматическим состоянием пациента (сердечно-легочной недостаточностью, поражением почек и печени).
Обзор отечественной и зарубежной литературы по тематике лечения абстинентного синдрома при наркоманиях с позиции клинико-эпидемиологического, историко-культурологического анализа показывает, что тактика лечения абстинентного синдрома тесно связана не только с раз витием наркологии и пониманием сути патоморфологических процессов, лежащих в основе синдрома отмены, но так же зависит от социально-экономических условий и исторически сложившихся традиций в различных странах.
В настоящее время можно выделить несколько основных направлений, использующихся на раннем этапе терапии наркоманий:
1. Методы симптоматического дезинтоксикационного и психофармако- терапевтического лечения.
Достоинства этих методов состоят в их традиционном относительно эффективном использовании в связи с накопленным опытом в клинической психиатрии и наркологии. Недостатки определяются использованием исключительно полифармацевтического подхода, высоким риском проявления выраженных и взаимопотенцирующих побочных соматических, неврологических и нейролептических расстройств, повышенной метаболической нагрузкой на печень, риском развития лекарственного гепатита и кардиомиопатий.
2. Методы постепенного снижения доз наркотика или заместительной терапии с применением наркотических анальгетиков при опийной наркомании.
Постепенное снижение доз наркотика - самый старый метод, применяемый достаточно редко, по жизненным показаниям, когда одномоментное отнятие наркотика может привести к серьезным осложнениям или летальному исходу. Достоинство методов заместительной терапии заключается в малой токсичности официнальных наркотических анальгетиков, улучшение самочувствия и социальной адаптации пациентов, уменьшение незаконного оборота наркотиков, снижение количества правонарушений. К недостаткам следует отнести формирование зависимости к опиоидам-заместителям (мета-дон) и агонистам ц-опиоидных рецепторов (трамал), паллиативность метода. Заместительная терапия мало способствует развитию индивидуального подхода к пациенту, чем может тормозиться создание других методов лечения наркотической зависимости и развития реабилитационных программ. Во многих странах, в том числе и в России, в условиях юридически и социо-культурального нерегламентированного рынка оборота наркотических веществ, применение и прием метадона запрещен.
3. Методы специфической патогенетической фармакотерапии клони- дином.
Клонидин, производное имидазола, является селективным а-2-адреномиметиком, его прямое назначение - лечение артериальной гипертен-зии. Посредством стимуляции а -2-адренорецепторов (обратный захват норадреналина) он снижает симпатическую гиперстимуляцию, присущую опиатному синдрому отмены. Клонидин не воздействует на опиатные рецепторы, а только на центральную адренергическую систему, которая находится в тесном взаимодействии с эндорфинергической системой, уменьшает пристрастие, снижает чувство тревоги, ажитацию, мышечные боли, устраняет тошноту, рвоту, диарею. Достоинства этих методов определяются избирательной клинико-нейрохимической ориентацией в терапии, более специфической и продуманной тактикой лечения абстинентного синдрома. К недостаткам можно отнести частое отсутствие клинически ожидаемых эффектов, в связи с этим по клиническим показаниям часто применяются дополнительные психофармакологические средства, которые действуют менее дифференцировано и перекрывают патогенетические эффекты специфических препаратов. ( А. Феррари, Э. Стерниери).
4. Ускоренная детоксикация при опийной наркомании.
Метод, в зарубежной литературе называемый «Ultra Rapid Opiate Deoxication» (UROD), основан на замещении экзогенных опиатов в специфических рецепторах экзогенными налоксоном или налтрексоном. Достоинство метода заключается в форсированных изменениях опиоидного метаболизма с быстрой редукцией толерантности к опиоидам-антагонистам, практически полное устранение основных клинических проявлений синдрома отмены за короткий период времени. К недостаткам следует отнести низкий уровень безопасности в связи с необходимостью премедикации, вероятностью воз никновения-дыхательной недостаточности и утяжеления соматических расстройств, травматичность интубационного наркоза и его длительность, невозможность клинического контроля за степенью тяжести проявлений абстинентного синдрома и ее коррекции.
Широкие перспективы для применения анестетиков в наркологии открывает знакомство с результатами экспериментальных и клинических исследований инертного газа - ксенона, давно используемого в анестезиологии (Долина О.А., Дубова М.Н., Лохвицкий СВ., 1966; Навратил М., Кадлец К., Даум С, 1967; Трошихин F.B., 1989; Белокуров В.Н., 1991). Проведенные ранее исследования его действия на механизмы неирогуморальнои регуляции во время анестезий (Буачидзе Л.Н., Смольников В.П., 1962; Буров Н.Е., 2000) позволили сделать предположение о возможности применения ксенона при лечении абстинентных синдромов при наркоманиях.
Ксенон (лат. Хепопшп), Хе, химический элемент VIII группы периодической системы Д. И. Менделеева, относится к инертным газам. Ксенон содержится, главным образом, в атмосфере земли в неизмененном состоянии. При нормальных условиях в 1000 м3 воздуха содержатся около 87 см ксенона. Ксенон - одноатомный газ без цвета и запаха. Его плотность при температуре 0 °С и давлении 760 мм. рт. ст. составляет 5,851 г/л ( в 4,8 раза тяжелее воздуха), температура плавления = -111,8 °С, температура кипения = -108,1 °С. Пятая, внешняя электронная оболочка атома ксенона содержит 8 электронов. Она, хотя и весьма устойчива, однако значительно в меньшей степени, чем у других стабильных инертных газов. Поэтому ксенон был первым инертным газом, для которого удалось получить химическое соединение с фтором. В дальнейшем были получены окислы и соли ксенона. В промышленности ксенон получают из воздуха.
Благодаря способности вступать в ковалентные связи с различными соединениями, ксенон может изменять агрегатное состояние фосфолипидов и липопротеидов, которые являются основным составляющим компонентом всех клеточных мембран. В результате этого изменяется скорость транспорта электролитов через клеточные мембраны. В частности, изменение скорости деполяризации и реполяризации мембран синаптического звена болевых рецепторов, вызванное ксеноном дает возможность обратимо изменять скорость прохождения болевого импульса и использовать ксенон как обезболивающее средство.
Универсальность физико-химических свойств ксенона позволило предположить возможность влияния этого препарата не только на болевые, но и на другие виды рецепторов (бензодиазепиновые, серотониновые, гистамино-вые и пр.), что определило выбор этого препарата.
Подтверждением этой гипотезы могут служить сообщения об экспериментальном доказательстве подавления ксеноном активности NMDA -рецепторов при гиперметаболическом синдроме, что позволяет использовать его как нейропротектор при гипоксических состояниях центральной и периферической нервной системы.
Вследствие биохимической инертности, ксенон не обладает острой и хронической токсичностью (Н.Е. Буров, В.Н. Потапов, Г.Н. Макеев, 2000), тератогенностью и эмбриотоксичностъю, не является аллергеном (Тоусе Т.А., 2000), не нарушает целостность структур мозга. Молекулярная теория наркоза Поллинга предполагает формирование Хе в нервной ткани микрокристаллов кластратного типа [Хе(Н20)б], что способствует блокаде синап-тической передачи импульсов (Е.А. Дамир и соавт., 1996). Прямое блокирующее влияние газа на нервные клетки реализуется, по мнению исследователей, через изменение биохимического состава клеточных мембран, так как ксенон обладает высокой растворимостью в липидах. Ксенон способствует снижению - кортизола, адреналина, снижает температуру тела, потребление кислорода, повышает в крови содержание опиатов, серотонина, инсулина.
Из вышеизложенного вытекает вывод о том, что спектр использования ксенона может быть значительно расширен и возможно его применение в наркологической практике для лечения абстинентных состояний.
Таким образом, существует реальная необходимость разработок эффективных и безопасных методов купирования абстинентного синдрома при наркоманиях с воздействием на основные симптомокомплексы заболевания группой препаратов, имеющих минимальное побочное действие на организм.
Цель исследования:
Изучение клинической эффективности и безопасности применения ксенона в комплексном лечении абстинентного синдрома при наркоманиях.
Задачи исследования:
1. Изучить варианты течения абстинентного синдрома при наркоманиях в исследуемых группах.
2. Изучить динамику психопатологических и соматовегетативных проявлений в структуре абстинентного синдрома при наркоманиях в исследуемых группах.
3. Оценить аффективные, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения в абстинентный период у больных в исследуемых группах .:
4. Изучить особенности динамики основных жизненно важных показателей (уровень и качественное изменение сознания, гемодинамические показатели, показатели дыхания и газообмена) во время сеанса терапии ксеноном у больных абстинентным синдромом при наркоманиях.
5. Оценить терапевтический эффект и безопасность лечебного ксенонового наркоза, его влияние на основные биохимические показатели крови больных абстинентным синдромом различной степени тяжести при наркоманиях.
6. Разработать оптимальную схему комбинированного применения ускоренной поднаркозной детоксикации и лечебного ксенонового наркоза в комплексном лечении абстинентного синдрома при наркоманиях.
Научная новизна исследования.
Заключается в том, что впервые было проведено исследование влияния комбинированного применения ускоренной поднаркозной детоксикации и лечебного ксенонового наркоза на динамику течения абстинентного синдрома различной степени тяжести при наркоманиях с использованием методов комплексной оценки данной схемы лечения.
Определены характеристики лечебного воздействия ксенона у больных с зависимостью от психоактивных веществ. Установлено, что препарат ксенон оказывает не только аналгетическое действие, но так же обладает свойством снижать патологическое влечение к ПАВ, аффективные, астенические и поведенческие расстройства у больных с зависимостью от ПАВ; ингаляционное применение препарата ксенон не влияет отрицательно на показатели гемодинамики и дыхания, как при однократном, так и при многократных его назначениях и, следовательно, является безопасным средством.
На основании полученных данных, разработаны рекомендации по терапии абстинентных состояний при наркоманиях с использованием ускоренной детоксикации под наркозом и лечебного ксенонового наркоза. Такая терапия позволяет сократить сроки лечения, снизить вероятность развития психотических расстройств и соматических осложнений при синдроме отмены, значительно уменьшить органную медикаментозную нагрузку.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Терапия с использованием ксенона активно влияет на редукцию основных психопатологических, сомато-вегетативных и поведенческих расстройств у больных с наркотической зависимостью в период абстиненции и в короткие сроки значительно снижает патологическое влечение к наркотикам.
2. Терапия ксеноном стабилизирует показатели основного обмена у больных наркоманиями в период абстинентного синдрома и является мощным средством, купирующим гиперметаболический синдром.
3. Применение ингаляций ксенона у наркологических больных с синдромом отмены при опийной наркомании значительно сокращает сроки лечения этого контингента больных и не вызывает осложнений при проведении терапии независимо от тяжести состояний.
4. Количественные параметры применения ксенона (периодичность, длительность и численность сеансов ингаляции) - индивидуальны и зависят от клинических вариантов синдрома отмены.
5. При повторном применении ксенона толерантность к нему не возрастает, как у большинства психотропных препаратов, а уменьшается. Ингаляционное применение ксенона не влияет отрицательно на показатели гемодинамики и дыхания, ксенон является безопасным средством.
6. Терапия ксеноном хорошо сочетается с терапией другими психотропными препаратами, позволяет значительно снижать эффективные дозировки последних, избегая тем самым опасных осложнений и побочных эффектов. Она не является альтернативой иных методов лечения. Напротив, включение ее в другие схемы терапии зависимости от психоактивных средств, делает эти схемы более эффективными.
Клиника абстинентного синдрома при опийной наркомании
Клиническая картина абстинентного синдрома очень характерна при злоупотреблении опиатами. Признаки абстиненции развиваются в течение нескольких часов после принятия последней дозы, в период, когда должна быть принята очередная доза по установившейся схеме, и достигают своего пика через 36—72 ч; наиболее острые проявления абстинентного синдрома исчезают обычно в течение 10 дней, а резидуальные сохраняются намного дольше. Уже через 6—8 ч после отнятия наркотика у больных наблюдаются напряженность, общая неудовлетворенность, тревога, раздражительность, общая дисфория, недомогание, физическая слабость. Ранние признаки опийного абстинентного синдрома: зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение закладывания носа, повышенная перистальтика кишечника. Если абстинентный синдром возникает у больных впервые, они нередко принимают это состояние за респираторное заболевание, особенно в тех случаях, когда абстинентные явления ограничиваются этими симптомами (наблюдается при небольшом сроке наркотизации и относительно невысоких дозах).
К ранним признакам опийной абстиненции относятся также расширение зрачков, тахикардия, тремор, "горячие приливы", снижение аппетита вплоть до полной анорексии, отвращение к табачному дыму, нарушения сна, чувство усталости, слабости. Сон становится поверхностным, прерывистым, с частыми пробуждениями, сновидениями "наркотического содержания". Если абстинентный синдром развивается к вечеру, больные не спят всю ночь. Затем отмечаются озноб, симптом гусиной кожи, повышенная потливость, ощущения некоторого неудобства в мышцах шеи, рук, ног. И.Н.Пятницкая (1975) описывает появление в этот период болей в межчелюстных суставах и жевательных мышцах, усиливающихся в начале еды или при мыслях о еде. Она считает, что это один из характерных ранних признаков опийного абстинентного синдрома.
Индивидуальные особенности реакции организма на химические препараты и пищевые продукты определяется уникальным сочетанием многочисленных генов детоксикации («гены внешней среды»), а именно их полиморфных форм (аллелей). Считается, ген у индивидов в популяции существует как минимум в двух формах - «дикой» и измененной, мутантной. Если мутация встречается в популяции с частотой более 1%, то говорят о генном или генетическом полиморфизме. Индивидуумы, обладающие «диким» аллелем гена (обычно он наследуется как доминантный), секретируют «быстрые» формы ферментов, при этом носители данного аллеля характеризуются ускоренным метаболизмом и выведением продуктов детоксикации, и являются быстрыми метаболайзерами (БМ). Носители мутантных аллелей являются «медленными» метаболайзерами (ММ) и характеризуются сниженной адаптацией к процессам выведения ксенобиотиков.
Большинство ксенобиотиков (в том числе и опиаты), попадая в организм, не оказывают прямого биологического эффекта, а вначале подвергаются различным превращениям, т.е. биотрансформации (В.С.Баранов, Е.В.Баранова, Т.Э.Иващенко, М.В.Асеев, 2000). Под биотрансформацией понимают энзиматическое превращение жирорастворимых экзогенных и эндогенных соединений в полярные водорастворимые метаболиты, легко выводимые из организма. В процессе биотрансформации экзогенные ксенобиотики, как правило, трансформируются в менее активные и более инертные метаболиты. Нередко промежуточные продукты биотрансформации, особенно на начальных этапах этого процесса, могут обладать более выраженной активностью, быть более токсичными, чем исходные соединения, и следовательно, быть причиной различных патологических состояний и болезней. Биотрансформация ксенобиотиков, завершающаяся их выведением из организма, является многоступенчатым, своего рода «каскадным» процессом, в котором одновременно или поочередно участвуют многие ферменты деток-сикации (Саприн А.Н., 1991). Клинический пример 1.
Больной М., 1981 года рождения, поступил на лечение в ГУЗ МО «Подольский наркологический диспансер» 14 января 2003 года с диагнозом: Синдром зависимости вследствие употребления опиоидов, активная зависимость, средняя стадия (героин). Абстинентный синдром неосложненный.. Госпитализирован впервые, обратился самостоятельно.
Анамнез (со слов больного и его матери): наследственность психопатологически не отягощена. Беременность у матери протекала с умеренно выраженным токсикозом первого триместра. Роды в срок, неосложненные. Раннее развитие без особенностей. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Посещал детское дошкольное учреждение, адаптация не затруднена. По характеру формировался общительным, покладистым, живым ребенком. В школу пошел своевременно. Учился хорошо, ровно по всем предметам. Особых увлечений не было. Свободное время проводил в компании сверстников. Курит с 13 лет. Первые пробы алкоголя в 15-летнем возрасте, после чего отмечал рвоту, тошноту, головокружение. В дальнейшем алкоголь употреблял умеренно. В старших классах успеваемость снизилась, т.к. меньше стал уделять внимания учебе. Окончил 11 классов общеобразовательной школы. Поступил в МАМИ, после второго курса был вынужден оформить академический отпуск. В армии не служил. Женат, имеет сына двух лет. Отношения с женой конфликтные из-за наркотизации больного, в настоящий момент живут с женой раздельно. Проживает в отдельной квартире с родителями. На момент поступления в наркологический диспансер нигде не работает и не учится. В 2002 году у больного были выявлены вирусные гепатиты В и С.
Терапия абстинентного синдрома при опийной наркомании
В настоящее время считается, что основной терапевтической мишенью является патологическое влечение к наркотику, как стержневого расстройства синдрома зависимости, которое появляется вскоре после отказа от наркотика. Симптомы и симптомокомлексы, отмеченные у большинства изученных больных в период абстиненции, были разделены на облигатные и факультативные. Облигатные симптомы соответствовали классическим признакам абстиненции. Факультативные (соматические и психические) симптомы отмечались не у всех пациентов, отличались разнообразием и, нередко, обнаруживали связь с психической или соматической патологией и проводимой терапией.
Критериями завершения острого абстинентного синдрома, который длился до 2-4 суток пребывания в стационаре, считалось снижение компуль-сивного влечения к наркотику, отсутствие грубых расстройств настроения и сна. По минованию признаков острого абстинентного синдрома отмечается состояние неустойчивого равновесия, которое в первую очередь характеризуется нестабильным гомеостазом, когда любая нагрузка вызывает возвращение отдельных абстинентных знаков. Это состояние подострого абстинентного периода («состояние неустойчивого равновесия») — 4-9 сутки пребывания в стационаре, проявляется периодически возникающим компуль-сивным влечением к наркотику, обусловленным транзиторными вегетативными расстройствами, подавленным настроением, неустойчивым ритмом сна, нарушением аппетита и астеническим симптомокомплексом. Кроме того, в подострый абстинентный период продолжают выявляться отдельные психопатологические феномены, выходящие за пределы личностных особенностей больных, и, проявляющиеся, прежде всего эмоциональными расстройствами. Метод ускоренной поднаркозной детоксикации
Терапия абстинентного синдрома при наркоманиях заключалась в следующем. В нашем исследовании в 1-е сутки госпитализации у всех пациентов, как основной так и контрольной подгрупп, была использована адаптированная методика ускоренной детоксикации с многокомпонентной аналгезией.
Принцип многокомпонентности анестезиологического пособия позволяет проводить его без глубокой депрессии центральной нервной системы, с сохранением стабильной гемодинамики и без подавления механизмов, регулирующих гомеостаз. Это делает внутривенную анестезию хорошо управляемой, технически более простой и нетоксичной. В состав многокомпонентной анестезии входили следующие препараты: барбитураты (тиопентал натрия), пропорфол (диприван), седуксен (реланиум), а-2-адреномиметики (клофелин), нейролептики (дроперидол), ненаркотические анальгетики (анальгин).
Сущность методики ускоренной поднаркозной детоксикации (УПД) заключается в форсированных изменениях опиоидного метаболизма с быстрой редукцией толерантности к опиоидным антагонистам в минимальные сроки. Фактически, с помощью данной процедуры, мы добивались перехода из острой стадии АС в подострую стадию в максимально комфортных для больного условиях - под анестезией и седацией. Продолжительность процедуры УПД составляла обычно 6-12 часов и во время нее применялось до 50 мг налоксона суммарно.
Со вторых суток у пациентов основной подгруппы начинался этап лечения подострой стадии абстинентного синдрома с применением ксеноноте-рапии. Метод лечебного ксенонового наркоза в составе комплексной терапии абстинентных при наркоманиях.
Материально-техническое обеспечение метода. Палата (блок) интенсивной терапии, оборудованная стационарной подводкой медицинского кислорода, электрозаземлением, безукоризненным освещением. Аппарат для ингаляционного наркоза типа "Полинаркон-2П" (ГОСТ по ТУ 64-1-30-16-82, Россия, № 77/1168-54), или подобный ему других изготовителей, в котором шкала ротаметрического дозиметра закиси азота тарирована по ксенону, а шланги наркозного аппарата подключены к кислородной магистрали и баллону с ксеноном. Баллон емкостью 5 литров (ГОСТ 949-73), окрашенный в черный цвет с надписью желтым цветом "медицинский ксенон", содержащий ксенон в газообразном виде под давлением 50 атм. (Россия, регистрационное удостоверение № 99Y363Y4, временная Фармакопейная статья 42-2891-97), снабженный редуктором, используемым для закиси азота. Набор для интубации трахеи: ларингоскоп, интубационные трубки, вспомогательный инструмент. Электродефибриллятор. Прикроватный кардиомонитор (min. - пульсоксиметр) Электроотсос (отсасыватель медицинский) любой марки. Тонометр ИАДМ - ОПМ 1 (Россия, № 92/13 5 -76). . Фонендоскоп ФТК-02 М ( Россия, № 92/135-76). Стерильный раствор глюкозы 5% - 1000,0 мл. (Россия № 70/528/6). Раствор диазепама 0,5% - 2,0 мл. в ампулах (Австрия, № 011582/01-1999). Раствор дроперидола 0,25% -10,0 мл. во флаконе (Венгрия, № 2039).
Эффективность применения ксенонового наркоза и результаты проведенных исследований
Клшшко-психопатологический метод. Проводилась оценка динамики психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома при- наркоманиях по следующим диагностическим симптомам: влечение к наркотику, нарушение сна, понижение настроения, тревога, страх, раздражительность, психомоторное возбуждение. Оценка проводилась до применения лечебного ксенонового наркоза и в последующие, после начала применения ксенона, дни. В конце лечения проводилась оценка показателя по каждому признаку в отдельности на определенный день лечения.
У больных с опийным абстинентным синдромом при проведении ингаляций ксенона через 60-90 секунд после начала ингаляции происходила нормализация ЧСС на цифрах 68-72 сокращения в 1 мин., АД стабилизировалось на цифрах 110/60 - 120/70 мм.рт.ст., Sat. 02 не снижалось ни в одном случае и составляло 96-100%.
Угнетения дыхания так же не наблюдалось ни в одном случае. Дыхание было глубоким, ровным, ЧД составляло 10-14 дыханий/мин.
После окончания ингаляций через 45-60 секунд больные приходили в сознание, отмечали резкое уменьшение или полное исчезновение болезненных ощущений в ногах, наступало приятное расслабление, исчезновение чувства тревоги, страха. После сеанса больные, как правило, засыпали. Сон после сеанса продолжался 1,5-3 часа. На 2-3 сутки у больных приходил в норму и ночной сон без проведения вечернего сеанса ингаляции ксеноном.
В основной подгруппе, где проводилась терапия ксеноном, отмечалась более быстрая редукция влечения к наркотику по сравнению с контрольной подгруппой. Кроме того, у больных основной подгруппы уже на 3-5 сутки восстанавливался ночной сон, исчезала тревога, выравнивалось настроение, восстанавливался аппетит. Аналогичная картина в контрольной подгруппе наблюдалась только к 7-10 дню лечения (Таб. № 5).
Примечание. Степень выраженности симптома оценивалась по 3-х балльной шкале: 0 - не выражены, 1 - умеренно выражены, 2 - средне выражены, 3 - резко выражены.
При применении данной схемы лечения у пациентов основной подгруппы положительная соматовегетативная симптоматика отмечалась уже после первого сеанса терапии ксеноном и стабилизация всех показателей отмечалась уже к третьим или четвертым суткам, с последующей полной редукцией этой симптоматики.
В контрольной группе редукция этих симптомов занимала больше времени, чем в основной и при оценке факультативных расстройств отчетливая разница получена в показателях гемодинамических нарушений. В контрольной группе снижение артериального давления и уменьшение ЧСС отмечалось через 15-25 мин после перорального приема 0,3 мг клонидина и сохранялись до шести часов. В основной группе АД, пульс и ЧСС нормализовались в течение 1-1,5 мин после начала ингаляции ксенона и сохранялись стабильными в течение 6-8 часов после окончания сеанса. Клонидин в основной группе не использовался. цией, и данных, полученных при изучении динамики психопатологических расстройств, объективно доказывает закономерности рецессии патологических симптомов в исследуемых подгруппах. Убедительно видно, что в основной подгруппе (с применением ксенонотерапии) время редукции основных патологических симптомов в два раза меньше и составляет, в среднем 5 дней. Полученные данные статистически достоверны р 0,05.
Оценка аффективных, неврозоподобных и психопатоподобных нарушений в подостром абстинентном периоде проводилась по следующим признакам: повышенная утомляемость, понижение настроения, повышение настроения, апатия, тревога, раздражительность, нарушение сна, психомоторное возбуждение, нарушение памяти.
Из таблицы № 7 видно, что к 5 дню лечения в основной подгруппе такие показатели, как нарушение сна, пониженное настроение, тревога, раздражительность были полностью нивелированны. В контрольной же подгруппе эти показатели сохранялись в редуцированном виде к десятым суткам лечения.
Критериями завершения острого периода абстинентного синдрома, который длился до 2-3 суток пребывания в стационаре, считалось снижение компульсивного влечения к наркотику, отсутствие выраженных расстройств настроения и сна. В это время у больных устанавливалось состояние неустойчивого равновесия в первую очередь характеризующееся нестабильным гомеостазом, когда любая нагрузка вызывает возвращение отдельных абстинентных признаков. Такое состояние характеризуется возникающим время от времени компульсивным влечением к наркотику, транзиторными вегетативными расстройствами, подавленным настроением, неустойчивым ритмом сна, нарушением аппетита и астеническим симптомокомплексом. Кроме того, в подострый период АС, продолжают выявляться отдельные психопатологические феномены, проявляющиеся, прежде всего эмоциональными расстройствами - депрессией, сопровождающейся дисфорией или апатией
