Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
1.1. Из истории изучения проблемы самосознания и самооценки 7
1.2. Концепции «внутренней картины болезни» 11
1.3. Алкогольная и соматическая анозогнозия 22
Глава II. Характеристика обследованных больных и методов исследования 48
Глава III. Отношение больных алкоголизмом к своему психическому и физическому состоянию 72
3.1. Самооценка больных алкоголизмом 72
1.1.1. Самооценка двух групп больных 74
1.1 2 Анализ связи между шкалами самооценки 85
3.2. Память, мышление и внимание больных алкоголизмом 86
1.2.1. Память больных алкоголизмом. 87
1.2.2 Мышление больных алкоголизмом 90
1.2.1. Состояние внимания больных алкоголизмом. 94
3.2 4 Связь между нарушениями памяти мышления и внимания 95
3.3. Отношение вольных алкоголизмом к злоупотреблению алкоголем и своему соматическому состоянию 97
Заключение 121
Выводы 144
Список литературы 146
Приложение 171
- Из истории изучения проблемы самосознания и самооценки
- Концепции «внутренней картины болезни»
- Самооценка больных алкоголизмом
- Память, мышление и внимание больных алкоголизмом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Злободневность проблемы алкоголизма в ее социальном, медицинском и экономическом аспектах не вызывает сомнений. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий при алкоголизме непосредственно связана с повышением осознанной активности больных в осуществлении программы терапии и реабилитации. Без вовлечения больных в осознанную и активную борьбу со сформировавшимся пристрастием к алкоголю невозможно полноценное осуществление противоалкогольного лечения.
Способность человека критически оценивать свое состояние, посмотреть на себя «со стороны» рассматривается как один из основных показателей нормального течения психических процессов (Ушаков Г.К. 1973; Зейгарник Б.В., 1976; Бехтель Э.Е., 1986; и др.). Невосприятие, недооценка, отрицание имеющейся болезни или отдельных ее проявлений обозначаются термином «анозогнозия».
Применительно к алкоголизму анозогнозия понимается как непризнание больным факта зависимости от алкоголя, игнорирование очевидных признаков заболевания, препятствующих своевременному обращению за медицинской помощью и ведущих к отказу от проведения противоалкогольного лечения. На отсутствие критичности больных алкоголизмом к злоупотреблению спиртным указывали многие авторы (Крепелин Э., 1898; Корсаков С.С., 1901; Сербский В.П., 1912; Жислин С.Г., 1965; Лукомский И.И., 1969 и др.).
В настоящее время существует два основных подхода к трактовке алкогольной анозогнозии: некритичность больных рассматривается как проявление мнестико-интеллектуального снижения, обусловленного прогрессирующей алкогольной энцефалопатией (Лукомский И.И., 1960; Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973; Сметанников П.Г., 1987), либо как проявление защитных психологических механизмов (Братусь Б.С. 1974, Бехтель Э.Е., 1986; Вассерман Л.И. с соавт., 1993; Баранова О.В., 2005; Bishop D.R., 1991 и др). Психологическая защита понимается как процесс, направленный на снижение эмоциональной напряженности, сопровождающей внутренний (интрапсихический) конфликт, и предотвращение дезорганизации поведения. Авторы, стоящие на компромиссной позиции, относят формирование алкогольной анозогнозии к действию комплекса органических и
психогенных факторов (Стрельчук И.В., 1973; Бокий И.В., Гузиков Б.М., 1979 и др.).
По некоторым данным, пониманию болезненного характера алкогольной зависимости могут препятствовать отсутствие или недостаточная выраженность соматических нарушений, которые, прежде всего, ассоциируются с болезнью (Голубков О.З., 2003; Баранова О.В., 2005). Однако и при наличии сопутствующей соматической патологии алкогольная анозогнозия не только не уменьшается, но и дополняется искаженной оценкой или полным игнорированием довольно серьезных соматических заболеваний. Наиболее часто алкоголизм сочетается с заболеваниями желудка, печени и желчевыводящих путей, патологией сердечно-сосудистой системы. Отрицание соматического заболевания наблюдается не только на поздних стадиях алкогольной деградации личности, но и тогда, когда выраженного интеллектуального снижения еще нет.
Соматическая анозогнозия, выявляемая у больных алкоголизмом, остается фактически не изученной, а исследования этого феномена крайне малочисленны и фрагментарны. Не изучен характер взаимосвязи соматической анозогнозии с основными проявлениями алкогольной зависимости.
Дальнейшее исследование механизмов и факторов, определяющих формирование различных видов анозогнозии, представляется актуальным как в теоретическом, так и в практическом отношении, прежде всего, с точки зрения повышения эффективности терапевтических воздействий.
Цель исследования:
Установление механизмов соматической анозогнозии, ее взаимосвязи с когнитивными расстройствами и иной симптоматикой у больных алкогольной зависимостью.
Задачи исследования:
1. Описать особенности самооценки соматического состояния больных алкоголизмом на этапе становления ремиссии.
2. Установить влияние преморбидных личностных особенностей, алкогольной энцефалопатии и защитных психологических механизмов на качество самооценки соматического состояния.
3. Оценить степень интеллектуально-мнестического снижения больных алкогольной зависимостью II стадии.
4. Установить взаимосвязь соматической и алкогольной анозогнозии и соотнести степени выраженности этих клинических проявлений.
5. Определить степень эмоциональной значимости понятий «здоровье» и «счастье» для больных алкогольной зависимостью, страдающих выраженной сопутствующей соматической патологией.
Впервые проведено комплексное (клинико-психопатологическое, клинико-психометрическое и экспериментально-психологическое) изучение больных алкогольной зависимостью, осложненной выраженной сопутствующей cоматической патологией. Описаны особенности самооценки соматического состояния больных алкоголизмом на этапе становления ремиссии. Изучены нарушения памяти, мышления и внимания больных алкоголизмом, страдающих соматическими заболеваниями. Установлены взаимосвязь соматической и алкогольной анозогнозии и соотношение степени выраженности этих клинических феноменов. Определена степень эмоциональной значимости понятия «здоровье» у больных алкогольной зависимостью, страдающих выраженной сопутствующей соматической патологией. Выявлена взаимосвязь между отношением больных алкоголизмом к своему здоровью и другими аспектами жизни (регулярностью медицинских обследований, выполнением профессиональных обязанностей и др).
Результаты исследования позволяют усовершенствовать терапевтическую тактику лечения больных алкоголизмом, осложненным соматическими заболеваниями. Основным методом преодоления некритического отношения к алкоголизму и его последствиям, в том числе к наличию серьезной соматической патологии, является целенаправленное психотерапевтическое воздействие. Преодоление соматической анозогнозии и закрепление негативного отношения к потреблению алкоголя возможно только при должной информированности пациента о соматическом заболевании, которым он страдает, и его связи с алкоголизмом, об отличающихся от нормы результатах лабораторных и инструментальных исследований. К важным психотерапевтическим приемам относится совместный с больным анализ результатов экспериментально-психологического исследования, демонстрирующих наличие интеллектуально-мнестических расстройств. Целью психотерапевтического воздействия является создание и укрепление трезвеннической установки и формирование у пациента адекватных представлений о своей личности и ее месте в обществе.
Из истории изучения проблемы самосознания и самооценки
Изучение личности больного алкоголизмом неизбежно сталкивается с проблемой ее самосознания. Исследование личности без изучения самосознания не возможно, так как эти понятия неразрывны в своем единстве. С.Л. Рубинштейн (1946) отмечал, что «в плане психологического изучения» личности встает вопрос о ее самосознании, о личности как «Я», которое в качестве субъекта присваивает себе все, что делает человек, относит к себе все совершенные им поступки и сознательно принимает на себя ответственность.
Начало социологизации проблемы «Я» было положено У. Джеймсом (James W., 1890) Концепция «символического интеракционизма» Д. Мида (Mead G.H., 1934) содержит важное утверждение о социальном характере человеческого «Я», о невозможности существования «Я» вне социального взаимодействия, вне общества. В работах Т. Шибутани (1969) были обоснованы категории: «Я - образ» и «Я - концепция» В качестве устойчивого компонента самосознания выступает «Я - концепция», обеспечивающая относительное постоянство, определенность его поведенческих реакций «Я - образ», по Т. Шибутани, изменчивый компонент, представление о том, как человек выглядит в глазах других. Эти понятия вошли и в категориальный аппарат отечественной психологии Представитель гуманистической психологии К Роджерс (Rogers C.R., 1951, 1959, 1965), сделав предметом анализа внутреннюю психологическую структуру личности, сосредоточил внимание на таких явлениях человеческой психики, как самосознание, самооценка, на их функциях в поведении человека Основным звеном учения Роджерса о «Я» является самооценка, имеющая два уровня - осознанный и бессознательный Формирование самооценки происходит зачастую в ситуации конфликта - при несовпаденни ее с оценками других людей Стремясь сохранить свои ценности и основанное на них представление о себе, человек строит систему защиты против несовместимого с «Я - концепцией» опыта Негативный опыт, в случае ригидности «Я», подвергается искажению при осознании, либо отрицается вовсе Гармоничность структуры «Я» заключается в гибкости оценок самого себя, в способности совершенствовать представление о себе.
Под самосознанием материалистическая психология понимает процесс осознания личностью самой себя во всем многообразии индивидуальных особенностей, осознания своей сущности и места в системе общественных связей В работах С Л Рубинштейна (1946, 1957), Б.Г. Ананьева (1948, 1968), ПР. Чаматы (1960, 1968), ЕВ. Шороховой (1966), ЛИ. Божович (1968), А.Н. Леонтьева (1975), ИИ. Чесноковой (1975, 1977), И.С. Кона (1978, 1981, 1984), В В Столина (1983, 1985) дан анализ общетеоретических вопросов становления самосознания, этапы его развития, основные компоненты и уровни.
Большинство авторов признают структурное строение самосознания как единство трех компонентов: когнитивного, аффективного и поведенческого.
Самооценка рассматривается как особая ступень в развитии самосознания Основная функция самооценки в психической жизни личности состоит в том, что она является необходимым внутренним условием регуляции и поведения, и деятельности (Божович ЛИ, 1968, Савонько Е.И., 1972, Чеснокова И.И., 1977, Боришевский М.И, 1980) Очень существенно, что результат процесса саморегулирования коррелирует с дифференцированностью, адекватностью, глубиной и устойчивостью самооценки.
Лица с адекватным представлением о себе реалистично и доброжелательно оценивают других людей, тогда как лица с неадекватной самооценкой, завышенной или заниженной, как правило, формируют искаженные, неадекватные представления о других людях При этом они часто прибегают к проекции на другого человека своих отрицательных качеств (Бодалев А. А.. 1971; Розен Г Я.. 1977). используя восприятие другого как средство психологической защиты своего «Я» Защитная функция самооценки в данном случае проявляется в том, что из всей доступной информации субъект старается выбрать ту, которая подтверждает или поддерживает самооценку, в то же время искажает или совсем не замечает противоречивой и дискредитирующей его информации (Шибутани Т., 1969; Кон И.С, 1984, Роджерс К, 1986). Человек старается создавать и поддерживать состояние когнитивного соответствия в представлениях о себе, а также имеет потребность в увеличении уровня самоуважения (Deutsch М., Solomon L., 1959; Dittes J.E., 1959, Aronson E., Carlsmith J.M., 1962; Rosenberg M.J., 1965;Mische1W, 1981)
Категория самооценки изучалась и в русле проблемы мотивации поведения (Rogers C.R., 1951; Festinger L., 1957). Авторы полагали, что самооценка сама по себе является одной из самых мощных мотиваций в поведении личности. Кроме того, психологи, изучавшие мотивационное значение самооценки, утверждают, что ее адекватность или неадекватность, повышенный или заниженный уровень, в значительной мере определяют характер деятельности субъекта (Шибутани Т., 1969, Rogers C.R., 1951, 1959; Gray DM, Pepitone A , 1964, Webster M . Sobieszek В , 1974; Zetterberg H., 1965; Kaplan H.B. 1980).
Экспериментальные исследования самооценки представлены особенно широко, так как процессы самосознания скрыты от непосредственного наблюдения и их объективное исследование возможно через изучение особенностей самооценки
Особый интерес представляют работы, направленные на изучение самосознания личности с психическими аномалиями или нарушениями самосознания. ИИ Кожуховская (1976) занималась рассмотрением такого компонента самосознания как критичность По мнению автора, понятие критики к психическому заболеванию неоднородно и включает: I) критичность к суждениям, действиям, высказываниям, 2) критичность к себе в более глубоком личностном смысле, 3) критичность к психопатологическим переживаниям, являющуюся критерием выздоровления Предложенные понятия широко используются в практике психологической диагностики.
По мнению ИВ Бокий и С.В Цыцарева (1986), особое значение имеют исследования самосознания при алкоголизме, поскольку в ряде случаев динамика отношения к себе имеет существенное значение для понимания закономерностей течения этого заболевания и выступает одним из основных объектов психотерапии. Авторами сформулированы основные задачи исследования нарушений самосознания: 1) изучение вариантов нарушения самосознания, которые способствуют формированию зависимости от алкоголя, 2) исследование изменений в структуре отношения к себе, которые наступают вследствие алкоголизации, 3) уточнение методов и задач психотерапии, направленных на коррекцию нарушений самосознания
Концепции «внутренней картины болезни»
Практически при любом заболевании на основании ощущений и переживаний, испытываемых больным, а также имеющейся у него информации о болезни, в каждом конкретном случае формируется определенное представление о болезни и связанная с этим осознанная или подсознательная потребность ее преодоления. Это ведет к формированию программ и моделей поведения, направленных на борьбу с болезнью.
Для обозначения субъективных переживаний, обусловленных заболеванием, А. Гольдшейдер (1929) ввел понятие «аутопластической картины болезни», в которой различал сенситивную составляющую, включающую комплекс связанных с болезнью ощущений, и интеллектуальную, надстраивающуюся над сенситивной и являющуюся результатом ее переработки. Этот комплекс представлений больного о своем заболевании противостоит аллопластической картине - сумме объективных функциональных и клинических расстройств
Этот феномен Р. А. Лурия (1944) обозначил термином «внутренняя картина болезни» (ВКБ), под которой понимал всю совокупность ощущений и переживаний больного, эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь и лечение. Автор отмечал, что представление о ВКБ не соответствует обычному пониманию жалоб больного, а структура ее как в сенситивной, так и в интеллектуальной части находится в большой зависимости от общего культурного уровня, личности больного, социальной среды и воспитания.
Идеи А. Гольдшейдера и АР Лурия о ВКБ явились прогрессивными, так как призывали к целостному восприятию соматических и психических расстройств при физических заболеваниях и показали, что без понимания содержания ВКБ психотерапия невозможна Таким образом, в разработке проблемы субъективного отношения больного к своей болезни врачи-интернисты стали на путь ее систематического изучения ранее, чем психиатры
Несколько позже Е.А. Шевалев (1936) систематизировал различные формы отношения больных к своему страданию В понятие «переживание болезни» он включал отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи с ней.
Л-Л. Рохлин (1947) говорил о «частной психологии больного» с «витальной реакцией психики» и «реакцией психики на заболевание», уделяя особое внимание отношению к болезни, которое определяется тремя взаимопроникающими и неразрывными факторами спецификой заболевания, особенностями личности заболевшего и условиями социальной среды
О «сознании и чувстве болезни» писал Е К Краснушкин (1950), указывая, что сознание болезни относится к сознанию «Я» - высшей синтетической функции личности В структуру отношения к заболеванию, по мнению автора, входят суждения по поводу заболевания и комплекс возникающих в связи с ним переживаний, непосредственно вызванных болезнью, и зависит от степени выраженности и характера интроцептивных сигналов, состояния интеллекта, эмоциональности, состояния интегративных функций.
Аналогичные определения встречаются и у других авторов: «отношение к болезни» (Скворцов К.А., 1958), «позиция личности больного к заболеванию» (Фрумкин ЯП., Мизрухин И.А., 1970), «реакция адаптации» (Кербиков О.В., 1971), «реакция на болезнь» (Лакосина Н.Д., Ушаков Г К., 1976), «концепция болезни» (Губачев Ю.М., Либих С.С, 1977), «аутогенное представление о заболевании» (Balint М., 1957), «образ собственного заболезния» (Heszen-Klemens J, 1979), «психосоциальная реакция личности на болезнь» (Ltpowski Z.J., 1983).
Реакция личности на болезнь, по Д.Д Федотову (1970), связана с индивидуальным и общественным сознанием болезни, а формирование внутренней картины болезни зависит от основных черт личности ЯП. Фрумкин и И.А Мизрухин (1970) также подчеркивают роль особенностей личности, которые обуславливают варианты позиций больных к болезни, кроме того, исследователи считают, что позиция к болезни имеет свою динамику и отражает различные этапы течения заболевания
Ф.В. Басейн (1971), указывая на необходимость целостного подхода к больному, предполагает, что в начальном периоде заболевания роль внутренних субъективных моментов особенно велика и убывает по мере углубления патологии S Di Michael (1959) также рассматривает отношение человека к болезни в динамике.
Предприняты попытки создания многочисленных типологий реакций личности на болезнь, отношений к болезни, в основе которых лежат различные основания, касающиеся как характера заболевания, так и представлений о нем самого больного, особенностей лечения и отношения к заболеванию других людей и т.д.
К.А. Скворцов (1958) писал, что больной может «держаться выше болезни», «бороться с ней», «не обращать на нее внимания», «диссимулировать, считать ее позором», «полностью покоряться болезни», «становиться ее рабом», «бояться болезни», «привыкать к ней», «трагически переживать»
В различных классификациях количество выделяемых типов реакций на болезнь значительно варьирует Исследуя больных инфарктом миокарда, В II Зайцев (1980) отметил у них, спустя несколько дней после начала заболевания, различные психологические реакции на болезнь: адекватную (рациональную оценку больным своего состояния) и патологическую (невротическую). Катам нестические данные позволили автору описать нормальную психологическую реакцию и психическую дезадаптацию
Н.В Иванов (1970) ограничивается выделением двух позиций личности по отношению к травмирующей ситуации - активной и пассивной А.Е Личко и Н.Я. Иванов (1980) описывают 13 типов реакций на болезнь, прибегая преимущественно к психиатрическим понятиям Б.Г. Фролов (1976) выделяет только 5 типов, давая им также психиатрическую квалификацию D.G. Byrne (1982) выделяет 8 типов, полагая, что реакция на болезнь зависит от характера и прогноза заболевания.
Самооценка больных алкоголизмом
В целях изучения самооценки больных алкоголизмом была использована классическая методика Дембо-Рубинштейн с применением четырех шкал («Здоровье», «Ум», «Характер», «Счастье»).
В начале на вертикальной прямой, проведенной на чистом листе бумаги, больного просили отметить свое место при условии, что вверху располагались самые здоровые люди, а внизу - самые больные. Рядом с первой линией проводилась такая же вторая линия, и пациенту предлагалось определить свое место по уровню умственных способностей, вверх прямой условно - самые умные люди, а низ - самые глупые На третьей линии таким же образом больной должен был оценить свой характер (наверху прямой - люди с самым хорошим (идеальным) характером, а внизу прямой - люди с плохим (скверным) характером). Четвертая прямая распределяла людей по степени ощущения себя счастливыми (вверху прямой - самые счастливые, внизу - самые несчастные) Таким образом, все прямые имели два полюса, относительно которых больной определял свое положение Затем в целенаправленной беседе устанавливалась содержательная сторона сделанного выбора, критерии самоопределения, уточнялись причины оценки себя тем или иным образом, выяснялось, кого и почему пациент поставил на полярные полюса прямой Вопросы предъявлялись в открытой форме, поощрялось развернутое обоснование позиции. Анализ экспериментальных данных проводился с учетом положения отметок на линиях и дополнительных сведений, полученных от больного в ходе экспериментально-психологического исследования
Для получения возможности сравнивать качественные результаты самооценки пациентов I и II группы была использована клинико -73 психометрическая интервально-уровневая модификация шкалы самооценки (Гольдрин С.Э., 2003) Все прямые были разбиты на 10 равных интервалов от 0,0 до 1,0 (где 0,0; 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5; 0,6, 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 - степень выраженности признака в баллах). Первый уровень включал интервал от 0,0 до 0,3 баллов и характеризовал низкую выраженность признака Второй уровень характеризовал среднюю выраженность признака и включал интервал от 0,4 до 0,6 баллов, а третий уровень, включающий интервал 0,7-1,0 баллов, соответствовал высокой выраженности признака. Таким образом, основой для описания самооценки больного стала трехуровневая шкала признака (высокий, средний, низкий)
Часто встречающиеся при алкоголизме депрессивные расстройства могут служить причиной искаженной самооценки Для исключения депрессивной самооценки больные обследовались с помощью шкалы Гамильтона для оценки депрессии (IIDRS) Полученные показатели обследования всех 138 больных лежали в диапазоне от 0 до 6. Это свидетельствовало об отсутствии депрессивной симптоматики во время обследования и в течение последней недели до его проведения Кроме того, все больные отрицали возникновение депрессивных состояний до начала злоупотребления алкоголем.
Для получения доказательных данных проводился сравнительный анализ и анализ связи показателей По t-статистике Стьюдента проверялась гипотеза равенства значений самооценки больных по всем применяемым шкалам («Здоровье», «Ум», «Характер», «Счастье») Для анализа связи использовался линейный коэффициент корреляции Пирсона Подсчитывалась парная корреляция между показателями всех шкал.
Был проведен углубленный анализ результатов самооценки по шкале «Здоровье» в I группе Для этого группа была разбита на две примерно равные подгруппы В первую подгруппу (N=30) вошли пациенты, страдающие «изолированным» соматическим заболеванием, а во вторую подгруппу (N=40) -больные с «комбинированной» соматической патологией. В таблице 19 представлены результаты, характеризующие обе подгруппы.
Представленная таблица наглядно иллюстрирует неравномерность в распределении самооценок по шкале «Здоровье» у больных I группы. Так, больные, страдающие «комбинированными» соматическими заболеваниями, несколько чаще демонстрируют более низкую самооценку здоровья, а больные с «изолированной» соматической патологией чаще относят себя к среднему уровню
Почти все пациенты считали состояние своего здоровья близким к здоровью самых больных людей Обоснование оценки в основном сводилось к перечислению имеющихся серьезных хронических соматических заболеваний Лишь 11 % считали злоупотребление алкоголем одной из причин низкого уровня здоровья II(средний)(50 %) Пациенты этой самой многочисленной категории называли уровень своего здоровья удовлетворительным, не отличающимся от уровня здоровья окружающих. Имеющиеся соматические расстройства не считались серьезными, требующими динамического медицинского обследования и лечения III(высокий) (22,6 %) Пациенты считали, что являются физически практически здоровыми, так как редко болеют, не обращаются за помощью к врачам, и в настоящий момент не имеют претензий к своему здоровью. I(низкий) (11,3%) Ответы всех немногочисленных пациентов этой группы были схожи Низкий уровень здоровья, по их мнению, подчеркивала необходимость настоящего пребывания в больнице, что свидетельствовало о «физическом, нравственном и духовном неблагополучии». 11(средний) (51%) В этой категории пациенты считали свое здоровье «не хуже, чем у других», отмечая, что не могут отнести свое физическое состояние к идеальному из-за имеющихся в анамнезе незначительных травм, частых простудных заболеваний, патологии зрения, зубов 20% пациентов назвали злоупотребление алкоголем одним из отрицательных факторов, повлиявших на их здоровье. 111 (высокий) (37,7 %) Положение больных данной категории также определялось наличием незначительной патологии (близорукость, кариес и т.д.). В основном же отсутствие хронических соматических заболеваний позволяло пациентам характеризовать себя как абсолютно или практически здоровых людей При этом об алкоголизме, как о заболевании, упомянул лишь один пациент, добавив, что, несмотря на злоупотребление алкоголем, потенциал здоровья остается достаточно высоким
Пациенты этой категории называли себя несчастными, потому что были разведены, либо никогда не были женаты, чувствовали себя одинокими и больными.
Большинство пациентов считали себя вполне счастливыми, так как в жизни «добились кое-чего» Они гордились тем, что у них хорошие дети, много друзей, которые их уважают Однако, «временные затруднения» личного, финансового и медицинского характера не позволяли им чувствовать себя более счастливыми.
Память, мышление и внимание больных алкоголизмом
Сопоставление полученных результатов с данными, полученными при обследовании здоровых людей {Рубинштейн С.Я., 1970), показало, что у пациентов обеих групп долговременная память снижена по сравнению с показателями нормы, так как через час 8-Ю слов помнили лишь 28% пациентов I группы и 27% пациентов II группы.
У 38% больных I группы и у 36% больных II группы кривая запоминания приобретала либо зигзагообразный характер, либо после третьего-четвертого повторения наблюдалось ее снижение. Такие особенности кривой запоминания свидетельствуют о неустойчивости и истошаемости активного внимания.
Кроме того, у 26% больных I группы и у 29% больных II группы встречалось повторяющееся воспроизведение «липших» слов (не входящих в предъявляемый стандартный набор). Такие повторяющиеся «лишние» слова, по наблюдениям некоторых психологов, встречаются в ответах больных, страдающих текущими органическими заболеваниями головного мозга.
Для вычисления достоверности различия показателей использовался U-критерий различия для дискретных величин. Полученные результаты не выявили достоверного различия между группами (р 0,05) Также не были выявлены количественные различия между показателями механической памяти и опосредованного запоминания внутри обследуемых групп.
У 7% пациентов I группы и 6% пациентов И группы обнаруживалась особенность нарушения памяти, которая была описана Л В. Бондаревой (1969) как типичная особенность опосредованного запоминания у больных эпилепсией В этих случаях больной воспроизводит не заданное слово, а сам образ, придуманный для запоминания По данным В М Соловьевой (1989), чаще такие нарушения памяти встречаются во время существования абстинентного синдрома, но также могут наблюдаться после исчезновения всех объективных и субъективных признаков ААС, на фоне органических изменений головного мозга и заметного снижения памяти.
Проективный тест «пиктограмма» применялся также для оценки мышления (характера ассоциаций) больных алкоголизмом. Эксперимент проводился сразу после методики заучивания 10 слов и мотивировка исследования, предлагаемого больному, звучала как проверка зрительной памяти в сравнении со слуховой Всем пациентам предъявлялся стандартный набор из 12 слов и выражений: вкусный ужин, тяжелая работа, развитие, сомнение, разлука, счастье, болезнь, справедливость, обман, печаль, любовь, веселый праздник В процессе выполнения задания порядок задаваемых каждому больному слов мог меняться В зависимости от того, быстро ли больной устанавливает логические связи, ему предлагались то более легкие, конкретные выражения (тяжелая работа, веселый праздник), то более трудные, абстрактные (сомнение, справедливость). Иногда при отказе от изображения трудных или эмоционально значимых слов для сохранения объема выполняемого задания больному предлагалось альтернативное выражение
В основном пиктограммы больных обеих групп были представлены образами, которые относятся к стандартным (Лонгинова С В, 1972) и повторяющимся {Херсонский Б Г., 1994) из-за высокой частоты их встречаемости в протоколах здоровых испытуемых. Вкусный ужин олицетворялся изображением еды; тяжелая работа ассоциировалась с молотом, лопатой или тяжестями, с человеком, занятым тяжелым физическим трудом, любовь изображалась как сердце, пронзенное стрелой, обручальные кольца и т.д.
Известно, что в пиктограммах больных алкоголизмом часто фигурируют спиртные напитки. Особенно велико количество алкогольных ассоциаций на высоте ААС, когда спиртные напитки могут быть изображены практически на любые понятия набора «Пиктограмма» демонстрирует, что влечение к алкоголю в этот период носит чрезвычайно интенсивный характер, существенно изменяя содержание мыслительного процесса. После исчезновения абстинентных расстройств, соответственно уменьшению интенсивности влечения к алкоголю, уменьшается и количество алкогольных ассоциаций в пиктограммах Сохраняющееся большое количество алкогольных образов вне периода существования ААС расценивается как симптом сохраняющегося влечения к алкоголю Однако, по данным Б.Г. Херсонского (1988), изображения спиртных напитков могут встречаться на понятия «веселый праздник», «вкусный ужин» и у здоровых испытуемых
В I группе алкогольные образы встречались в 23% протоколов, во II группе - в 18%. Подавляющее большинство алкогольных ассоциаций были единичными в протоколах и возникали в ответ на стимульные слова «вкусный ужин» и «веселый праздник». Бутылки, рюмки и стаканы с водкой, бокалы с вином и шампанским, кружки с пивом изображались как обязательные атрибуты вкусного ужина или веселого праздника. Один больной, нарисовав наполненную бутылку на слово «сомнение», пояснил, что сомневается, «вода в бутылке или водка». Еще двое больных сделали рисунки, где фигурировал алкоголь, на слово «обман»: «пока жена с ребенком дома сидит, он с другой женщиной в ресторане выпивает», «я закодированный был, а мне в минералку водки подлили» Сразу две алкогольные ассоциации в протоколе возникли лишь у одного больного I группы, при этом пояснение рисунков демонстрировало негативное отношение к алкоголю: «счастье» - рисует весы с бутылкой на одной из чаш - «алкоголь перевесил мое счастье», «ядовитый вопрос» - рисует кружку пива и знак вопроса - «вопрос об апкоголе для меня - ядовитый вопрос».
Известно, что больные с интеллектуальным снижением органического генеза, выполняя пиктограмму, обычно легко находят образы для запоминания конкретных понятий (вкусный ужин, тяжелая работа и др.) и испытывают затруднения в подборе образа для запоминания абстрактных понятий (сомнение, справедливость и др.) Так, в ответ на предъявление абстрактного понятия после долгого обдумывания испытуемые отказываются рисовать, однако с радостью придумывают какой-либо образ на предложенное взамен легкое конкретное выражение. Часто пиктограммы больных с органическим поражением головного мозга отличаются развернутостью, обстоятельностью, сценоподобностью Такие рисунки возникают при попытках больного прямо, конкретно изобразить понятие, привести пример ситуации, которая, по его мнению, связана с этим понятием. Еще одним признаком пиктограмм больных с интеллектуальной недостаточностью органического генеза является стереотипные образы, когда для запоминания самых разнообразных понятий испытуемые пользуются одними и теми же образами (например, рисуют только людей). Такие пиктограммы свидетельствуют о застревании на одном образе в силу инертности мыслительных процессов Если же испытуемые стремятся передать смысл каждого нового понятия с помощью мимического выражения, позы, движения человеческой фигуры, но изобразить плачущего, смеющегося, пожимающего плечами человека они не в состоянии, то протокол исследования представляет собой цепочку одинаковых человеческих фигур, и испытуемые не в состоянии вспомнить, что они хотели изобразить. Этот феномен обозначается как недостаточная дифференцированность изображений Иногда стереотипные и недифференцированные образы возникают у испытуемых не с самого начала, а нарастают к концу исследования, что свидетельствует об органической истощаемости больных.
Для выяснения степени эмоциональной значимости понятий «здоровье» и «благополучие» интересны ассоциации, возникающие на слова «болезнь» и «счастье». Известно, что здоровые испытуемые могут для запоминания этих слов строить образы, отражающие личные интересы, устремления, опасения
![Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности [Электронный ресурс]](/i/i/5426/181166.png "Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности [Электронный ресурс] Балашова Светлана Владимировна")
