Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анкилозирующий спондилит: социально-экономическая значимость и методы лечения 12
Глава 2. Общие принципы электромагнитной терапии 32
2.1. Электромагнитное поле, его свойства и механизмы действия 32
2.2. Структурно-резонансная электромагнитная терапия 43
Глава 3. Клиническая характеристика больных анкилозирующим спондилтом 50
Глава 4. Материалы и методы исследования 63
4.1. Общеклинические методы исследования 63
4.2. Психологические методы исследования 68
4.2.1. Измерение реактивной и личностной тревожности 68
4.2.2. Исследование уровня депрессии 69
4.3. Изучение качества жизни у больных АС 69
4.4. Статистическая обработка полученных результатов 72
4.5. Методика СРЭМТ 72
Глава 5. Клиническая эффективность СРЭМТ терапии у больных АС 76
5.1. Эффективность СРЭМТ по сравнению с традиционным лечением у больных АС . 76
5.2. Эффективность СРЭМТ в зависимости от степени активности заболевания 80
5.3. Эффективность СРЭМТ в зависимости от стадии заболевания 84
Глава 6. Влияние СРЭМТ на психологический статус больных АС 88
6.1. Влияние СРЭМТ на уровень личностной и реактивной тревожности у больных АС 88
6.2. Влияние СРЭМТ на уровень депрессии у больных АС 90
Глава 7. Влияние СРЭМТ на качество жизни пациентов с АС 92
Выводы... 116
Практические рекомендации 117
Литература 118
Приложение 161
- Электромагнитное поле, его свойства и механизмы действия
- Общеклинические методы исследования
- Эффективность СРЭМТ по сравнению с традиционным лечением у больных АС
- Влияние СРЭМТ на уровень депрессии у больных АС
Введение к работе
Актуальность исследования. Шизофрения является тяжелым психическим заболеванием неясной этиологии, отличается полиморфизмом клинических и биологических проявлений, в большей части случаев хроническим, или с частыми обострениями, течением, высоким уровнем инвалидизации; больные шизофренией нуждаются в многолетнем лечении, постоянной психиатрической помощи (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Дресвянников В.Л., 1998, 2007; Артемьев И.А., 2000; Букреева Н.Д., 2000; Чуркин А.А., Анашкина Л.М., 2000; Рахмазова Л.Д., 2001; 2004; Смулевич А.Б., 2002; Гильбурд О.А., 2007; Краснов В.Н. с соавт., 2007; Minkof L.R., 1978; Davies L.M., Drummond N.F., 1994; Katschnig H. et al., 1998; Ritsner M., 2003; Carpenter W.T., 2007). Изучение приспособляемости больных шизофренией к хроническому патологическому процессу, к условиям жизни в семье и обществе является одной из актуальных проблем психиатрии. Компенсаторно-приспособительные возможности больных шизофренией зависят от клинических форм заболевания, преобладания негативной или позитивной симптоматики, оптимального соотношение фармакотерапии, психотерапии, активной психосоциальной реабилитации (Семке В.Я., 2000; Гурович И.Я., 2001; 2007; Кабанов М.М., 2001; Сумароков А.А., 2002; , 2005; Baronet А.М., Gerber G. J., 1998; Pilling S. et al., 2002; Lenroot R. et al., 2003; Picardi A. et al., 2009).
В результате многолетних исследований клинических и психосоциальных аспектов шизофрении (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983, 1991; Логвинович с соавт. 1992, 1999; Семке А.В., 1995, 2003) авторами обосновано понятие адаптациогенеза, как динамической характеристики, отражающей изменение приспособительных возможностей пациентов в процессе развития заболевания и применения дифференцированных реабилитационных программ. Установлены взаимообусловленность и сочетание внутренних (патодинамических) и внешних (социально-средовых) влияний на формирование различных вариантов адаптации. На базе этой методологии изучались особенности адаптации при различных клинических формах заболевания, динамика преморбидной адаптации и типология компенсаторно-приспособительного поведения больных с различными негативными расстройствами в ремиссиях, у больных в семьях с наследственной отягощенностью, с сопутствующими соматическими заболеваниями и алкоголизмом (Белокрылова М.Ф., 1990; Горбацевич Л.А., 1990; Перевезнюк А.Г., 1993; Елисеев А.В., 1989; Корнетова Е.Г., 2001; Кулешова Н.А., 2002; Мальцева Ю.Л., 2003; Юровская Е.М., 2004 и др.).
Известно, что общие приспособительные реакции организма включают в себя все системы и уровни, и закономерности развития патологических состояний во многом определяются реактивностью организма (Давыдовский И.В., 1969; Гаркави Л.Х. и др.., 1979; Черешнев В.А., 2002 и др.). Вместе с тем, клинико-биологические, в частности клинико-иммунологические аспекты адаптации при шизофрении требуют дальнейшего изучения и обобщения.
При проведении наших исследований в рамках концепции адаптациогенеза при шизофрении мы рассматривали клинико-социальную адаптацию, как процесс приспособления пациентов к болезни, понимая под этим реакцию функциональных систем организма на проводимый комплекс терапевтических мероприятий, что сопровождается смягчением психотической симптоматики, упорядочиванием поведения больного, достижением определенного уровня ремиссии и психосоциального функционирования. Этот процесс можно также определить как компенсаторно-приспособительные возможности пациентов.
Важнейшая роль в поддержании гомеостаза в норме и при психической патологии принадлежит нейроэндокринной и иммунной системам. (Васильева О.А., Семке В.Я., 1994; Крыжановский Г.Н. и др., 2003; 2010; Абрамов В.В. и др., 2004; Александровский Ю.А., Чехонин В.П., 2005; Альперина Е.Л., Геворгян М. М., 2007; Девойно Л.В., Идова Г.В. и др., 2009; Давыдова Т.В. и др., 2003; Магаева С.В., Морозов С.Г., 2005; Cazzullo C.L. et al., 2003; Miller A.H., Raison C.L., 2008). Связь системы иммунитета с шизофренией, особенностями клинической симптоматики, терапевтической динамикой шизофренического процесса отражена в многочисленных исследованиях (Коляскина Г.И. и др., 2003, 2008; Ветлугина Т.П. 1993, 2000; Ветлугина Т.П. и др., 2009; Невидимова Т.И., 1997; Щербакова И.В., 2005; Бутома Б.Г., 2008; Клюшник и др., 2008, 2009; Kaminska T. et al., 2001; K.R. et al., 2007; et al., 2006; Muller N. et al., 2007; 2009).
К настоящему времени накоплены данные по влиянию психонейроиммуных нарушений в патогенезе шизофренического процесса. Эти нарушения могут быть связаны как с изменением регулирующего влияния ЦНС на систему иммунитета (Tanaka KF et al., 2000; Theodoropoulou S. et al., 2001; Muller N. et al. 2000, 2006), так и с дисфункцией иммунокомпетентных клеток, нарушением ими продукции цитокинов, выполняющих ключевую роль в передаче сигнала между нервной и иммунной системами (Найденова Н.Н. и др., 2001; Андросова Л.В. и др., 2004; Мельников А.П., 2008; Чехонин В.П., 2010; Schwartz M., Silver H., 2000; Muller N. et al., 2000, 2004; Arolt V. et al., 2000; Kronfol Z., Remick D.G., 2000; Urakubo A . et al., 2001; Yang J. et al., 2003; Y.K. et al., 2004; Na K. S., Kim Y. K., 2007; Kawashiae S. et al., 2009). Дальнейшее изучение модуляции иммунных реакций в зависимости от клинических проявлений заболевания внесет вклад в разработку психонейроиммунной модели шизофрении и проблему адаптациогенеза.
Одним из показателей, характеризующих компенсаторно-приспособительные возможности больных шизофренией, является их откликаемость на психотропные препараты. Нейролептики оказывают дезадаптирующее влияние на организм, которое связано с их токсичностью и сопровождается экстрапирамидными расстройствами, соматовегетативными проявлениями, токсическими, токсико-аллергическими и другими побочными эффектами и явлениями, формированием резистентности (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Смулевич А.Б., 2002; Иванов М.В. и др., 2004; 2009; Говорин Н.В. и др., 2005, 2007; Узбеков М.Г., 2008; Узбеков М.Г. и др., 2009; Иванова С.А. и др., 2010, King D.J., 1990; Lader M. et al., 1993; Zhang, X.Y. et al., 2005; Amsterdam J. D., 2007; Correll C.U., Schenk E.M., 2007; . et al., 2010; . et al., 2011). Формирование резистентности к нейролептикам обусловлено различными биологическими факторами, важную роль в этих процессах играют изменения активности нейромедиаторных систем мозга, гормональные и иммунные механизмы. Изучение устойчивости к лекарственной терапии является особенно актуальным как в плане разработки общей концепции адаптации к патологическому процессу, так и необходимости выявления комплекса клинико-биологических критериев прогноза формирования резистентности к психофармакотерапии с целью повышения качества оказания психиатрической помощи.
В последние годы в психиатрической практике все более широкое применение находят атипичные нейролептики. Несмотря на клинические преимущества атипичных антипсихотиков перед классическими (типичными) в лечении широкого спектра психопатологической симптоматики, лучшую переносимость, уменьшение числа повторных рецидивов длительный их прием может привести к различным метаболическим нарушениям (Мосолов С.Н. и др., 2004; 2008; Горобец Л. Н., 2008, 2010; Горобец Л. Н., Узбеков М. Г. 2008; Незнанов Н.Г., 2008; Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., 2006, 2010; Heiskanen T., 2003; De Hert M., 2006; Staller, J., 2006). Влияние этих препаратов на иммунитет изучено недостаточно, и данные литературы весьма противоречивы. Кроме того, эффективность лечения тем или иным антипсихотиком оценивается по динамике клинического состояния через 4-6 недель после начала терапии (Краснов В.Н. соавт., 2007; Beaumont G., 2000). Широкое применение атипичных антипсихотиков требует изучения их клинико-биологических эффектов с выявлением комплекса критериев для уточнения назначения конкретного препарата в более ранние сроки пребывания пациента в стационаре.
Явление резистентности, побочные эффекты и осложнения в результате длительного приема антипсихотиков, изменяющие картину основного психопатологического синдрома, требующие смены терапии и назначения дополнительного лечения, ставят задачу разработки эффективных комплексных программ лечения больных шизофренией, направленных на оптимизацию нарушенного нейроиммунного взаимодействия, повышение чувствительности к психофармакологическим препаратам, и способствующих повышению компенсаторно-приспособительных возможностей пациентов, их психосоциального функционирования.
В целом изучение особенностей психонейроиммуномодуляции в зависимости от клинических проявлений заболевания и проводимой терапии, представляются важными в понимании роли системы иммунитета в формировании адаптации больных шизофренией.
Цель исследования: изучить клинико-иммунологические закономерности формирования вариантов адаптации больных шизофренией с разработкой комплексных терапевтических программ, включающих методы иммунокоррекции.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности психонейроиммуномодуляции при шизофрении в зависимости от клинических характеристик заболевания (форма, темп прогредиентности, длительность течения, ведущая (преобладающая) психопатологичекая симптоматика).
-
Выявить роль иммунорегуляторных систем организма в механизмах формирования резистентности больных шизофренией к психофармакологическим препаратам.
-
Изучить особенности психонейроиммуномодулирующего действия атипичных нейролептиков.
-
Оценить вклад совокупности клинико-иммунобиологических параметров в формирование вариантов клинико-социальной адаптации больных шизофренией.
-
Разработать прогностическую модель оценки эффективности терапии больных шизофренией на основе интегральных характеристик клеточного и гуморального иммунитета, системы цитокинов, показателей гормонального обмена и клинико-динамических особенностей заболевания.
-
Разработать комплексные терапевтические программы с включением методов иммунокоррекции, направленные на повышение адаптационных возможностей больных шизофренией и эффективности терапии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Основные закономерности психонейроиммуномодуляции при шизофрении проявляются дисбалансом иммунной и гормональной систем организма и сопряжены с клиническим полиморфизмом, клинико-динамическими характеристиками заболевания и компенсаторно-приспособительными возможностями пациентов.
-
Иммунобиологические факторы вносят существенный вклад в механизмы формирования неблагоприятного варианта клинической адаптации больных шизофренией, обусловленного резистентностью к психофармакотерапии.
-
Иммунотропные эффекты атипичных нейролептиков реализуется как через центральные механизмы регуляции, так и в результате непосредственного действия на иммунокомпетентные клетки.
-
Установленная сопряженность параметров иммунитета с вариантами клинико-социальной адаптации больных шизофренией позволяет заключить, что иммунная реактивность является важным фактором, оказывающем влияние на приспособительные возможности пациентов и уровень их социального функционирования.
-
Иммуноактивные препараты, включенные в терапевтические программы труднокурабельных больных шизофренией, через интраиммунные/экстраиммунные механизмы регуляции способствуют оптимизации нейроиммунного взаимодействия, благоприятной динамике психопатологических симптомов, повышают эффективность терапии и адаптационные возможности пациентов.
Научная новизна исследования. Проведено комплексное исследование интегральных характеристик клеточного, гуморального иммунитета, цитокиновой сети, уровня кортизола с учетом клинико-динамических особенностей шизофрении и проводимой терапии; получены новые данные, которые вносят вклад в узучение психонейроиммунного взаимодействия гипотезу шизофрении.
Впервые на основе анализа взаимосвязей параметров гомеостатических систем организма с вариантами социально-клинических приспособительных возможностей пациентов получены новые фундаментальные данные по проблеме адаптации человека к хроническому патологическому процессу, установлен вклад системы иммунитета в механизмы формирования клинико-социальной адаптации при шизофрении.
Впервые дана сравнительная характеристика влияния ряда атипичных нейролептиков на показатели крови и иммунитет; выявлены особенности и сопряженность их иммуномодулирующего и терапевтического эффекта и участия в механизмах психонейроиммуномодуляции.
На основе комплекса иммунобиологических и клинических показателей разработана модель, позволяющая прогнозировать эффективность терапии больных шизофренией и применять обоснованную индивидуальную терапевтическую тактику.
Выявленные клинико-иммунологические закономерности позволили предложить технологию иммунокоррекции при шизофрении, разработать патогенетически обоснованные комплексные терапевтические программы, направленные на оптимизацию нарушенного нейроиммунного взаимодействия и повышение адаптационных возможностей пациентов.
Практическая значимость. Полученные новые данные о клинико-патогенетических и клинико-динамических особенностях шизофрении могут быть использованы в практическом здравоохранении для повышения эффективности терапии больных шизофренией.
Выявлен комплекс иммунологических, гормональных, параметров в качестве дополнительных параклинических методов обследования, который может быть использован для прогноза эффективности терапии при поступления больного в стационар, что позволяет с первых дней целенаправленно проводить дифференцированные реабилитационные фармакологические мероприятия (изменять нейролептическую терапию, использовать комплексные терапевтические программы с включением методов иммунокоррекции).
Разработаны комплексные терапевтические программы с включением методов иммунотерапии и экстраиммунотерапии, которые позволяют повысить чувствительность к психотропным препаратам, снизить побочные нейролептические осложнения, повысить эффективность лечения.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования представлены в методических рекомендациях («Характеристика популяций иммунокомпетентных клеток, выявляемых с помощью моноклональных антител, у здоровых людей Западной Сибири», Томск, 2000; «Применение энтеросорбента СУМС-1 в лечении больных шизофренией», Томск-Новосибирск, 2001), пособии для врачей «Иммунотерапия и экстраиммунотерапия при шизофрении» (Томск, 2008).
Основные положения диссертационного исследования используются в научных работах сотрудников, в программе обучения врачей-интернов и ординаторов по специальности «психиатрия» НИИ психического здоровья СО РАМН, включены в учебный процесс на кафедрах психиатрии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета, Кемеровской Государственной медицинской академии, Читинской Государственной медицинской академии.
Результаты работы внедрены в клиническую практику и используются в клиниках НИИПЗ СО РАМН, ОГУЗ Томской клинической психиатрической больнице, ГУЗ Кемеровской областной клинической психиатрической больнице, ГУЗ Читинской краевой психиатрической больницы №2.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на 4-м съезде физиологов Сибири (Новосибирск, 2002), I и II Всероссийских конференциях с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Метаболические механизмы иммунореактивности» (Красноярск, 2004), научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения» (Новосибирск, 2004), межрегиональной конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 2004), XIII Всемирном конгрессе по психиатрии (Egypt, Cairo, 2005), Всероссийском научном симпозиуме с международным участием «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет» (Новосибирск, 2005), семинаре «Технология психиатрического сервиса в Западной Сибири» в рамках XVI Международной специализированной выставки «МЕДСИБ» (Новосибирск, 2005 г.), 8-м региональном совещании European College of Neuropsychopharmacology (Россия, Москва, 2005), IV Российской конференции «Нейроиммунопатология» (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), 3-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007), XIY конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации WPA (Czech republic, Prague, 2008), 21-м, 22-м конгрессах Европейской коллегии по нейропсихофармакологии ECNP (European College of Neuropsychopharmacology) (Spain, Barcelona, 2008; Turkey, Istanbul, 2009), 9-м Всемирном конгрессе по биологической психиатрии (France, Paris, 2009), 6-й российской конференции «Нейроиммунопатология» (Москва, 1–2 июня 2010).
Публикации. Основные материалы и положения диссертации изложены в 59 научных работах, в том числе 4 патентах РФ на изобретения и 23 статьях в реферируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Основной текст изложен на 395 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 87 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель включает 295 отечественных и 230 зарубежных источников.
Электромагнитное поле, его свойства и механизмы действия
По мнению ряда авторов, важное значение в развитии спондилита имеет состояние кишечной стенки, которая является своеобразным индуктором воспаления. Повышенная проницаемость кишечной стенки при дефиците местного иммунорегуляторного механизма может инициировать Т-клеточную иммунную реакцию и переводить местный защитный IgA-ответ в системный IgG и IgE - ответ, что приводит к развитию генерализованного воспалительного процесса [178].
Отдельные патогенетические звенья, тем не менее, не отражают полной картины заболевания. Патогенез В27-ассоциированных заболеваний, вероятно, более сложен, и мы имеем дело с множеством неизвестных причинных агентов. Среди всех этих причинных факторов и разнообразных феноменов НЬА-В27-молекула является, по-видимому, только общим патогенетическим звеном. Существующие представления о патогенезе АС не объясняют анатомической локализации клинических проявлений и общей патологоана- томической основы заболевания: поражение суставов не столько «синовиального», сколько «хрящевого» типа (крестцово-подвздошных, реберно- позвонковых, грудино—ключичных) с нередким завершением воспалительного процесса фиброзом, имеющим тенденцию к оссификации, появлением эн- тезитов, ведущих к формированию костных шпор и мостиков между телами позвонков[50]. По мнению других авторов, энтезопатии имеют место лишь на поздних стадиях болезни, а на ранних стадиях в крестцово-подвздошных сочленениях обнаруживается синовит, образование грануляционной ткани, повреждение хряща и костной ткани [249]. И, наконец, имеются данные, демонстрирующие возможность анкилозирования крестцово-подвздошных суставов без предшествующего клинически выраженного синовита [250]. Неизвестно также, почему воспаление имеет место в суставах и передней камере глаза и почему в определенный период времени поражаются только отдельные суставы и отделы позвоночника и только один глаз, хотя1 известно, что молекулы НСА 1 класса присутствуют на- всех ядерных клетках. Не объяснена до конца также природа таких состояний, как аортальная» недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца. Давно замечено? что воспаление глаз и аортит у пациентов с АС может протекать независимо- от поражения скелета и не всегда коррелирует с тяжестыо суставного процесса. Атака увеита может развиться на фоне стабилизации суставного процесса или задолго до начала АС. Напротив, при тяжелом-- поражении опорно- двигательного- аппарата нередко отмечается единственный эпизод увеита. Кроме того, известны пациенты, долгое время наблюдавшиеся по поводу аортальных пороков сердца, у которых случайно выявлялся субклинически протекавший спондилит, в ряде случаев с полным анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений и множественными синдесмофитами. Эти данные позволяют говорить о так называемом «В27-ассоциированном патологическом процессе», равнозначными и независимыми мишенями которого в разное время и в разнообразных сочетаниях друг с другом могут выступать суставы, глаза, сердце, аорта [50].
Патоморфология АС имеет существенные отличия от патоморфологии ревматоидного артрита (РА), что, по-видимому, и определяет особенности ответа больных на лекарственную терапию. Если при РА воспалительный процесс локализуется в синовиальной оболочке, то при АС — не столько в синовии, сколько в энтезах и костях, что в равной степени относится и к периферическим суставам, и к позвоночнику, где формирование синдесмофи- тов можно рассматривать как частный вариант генерализованной энтезопа- тии [19, 299]. Прогностические факторы неблагоприятного течения АС включают большое число клинико-рентгенологических, лабораторных и генетических показателей.
К факторам риска относятся, в первую очередь: мужской пол, развитие болезни в возрасте до 19 лет, ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни, артрит тазобедренных суставов в дебюте АС, сочетание периферического артрита с выраженными энтезитами в,первые 2 года! болезни, высокие значения СОЭи СРБ в течение многих месяцев, HLA-B27+, семейная агрегация заболеваний из группы херонегативных спондилоартритов [18].
Amor В. и соавт. при изучении АС выявили 7 показателей дебюта заболевания, которые коррелировали с последующим тяжелым его течением [180]. Среди этих показателей-фигурируют не только артрит тазобедренных суставов (относительный риск 23), СОЭ выше 30 мм/ч (7), начало болезни до 16 лет (3), ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (7), но и сосискообразные пальцы (8), неэффективность или низкая эффективность НПВП (8), олигоартрит (4). Возможность относительно легкого или среднетяжелого течения в продвинутой стадии АС вероятна, если нет ни одного из приведенных факторов в дебюте заболевания, при этом чувствительность представленных показателей составляет 92,5%, а специфичность — 78%. Тяжелое течение заболевания можно ожидать у 50% больных с артритом тазобедренных суставов в начале АС при наличии каких-либо трех или других из перечисленных выше факторов. Такие больные должны быть под тщательным врачебным контролем, и им показано проведение особенно» активной терапии [18].
Клиническая картина и течение АС характеризуется выраженной гетерогенностью. Возможны, случаи с изолированным поражением позвоночника (центральная форма), с одновременным поражением позвоночника и корневых (ризомелическая форма) или периферических суставов (периферическая форма) [18]. В связи с тем, что периферический артрит может быть лишь одним из временных проявлений болезненного процесса, в настоящее время не используется классификационное деление АС на центральную, ризомиеличе- скую, периферическую и скандинавскую формы [1]. Воспалительный- процесс в позвоночнике проявляется, двусторонним сакроилеитом - важнейшим и наиболее ранним признаком, оссификацией связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного- кольца с формированием единичных или множественных синдесмофитов; эрозированием передних углов,позвонков и изменением их формы, деструкцией дисков и их оссификацией, недеструктивным краевым склерозом, тел позвонков, неровностью суставных поверхностей и остеосклерозом межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов, остеопенией и остеопорозом позвоночника. Хотя, в большинстве случаев наблюдается- прогрессирующее поражение осевого скелета с нарастающим ограничением подвижности позвоночника и его деформацией, однако оно не является облигатным. У ряда больных на протяжении длительного периода, исчисляющегося десятками лет, не наблюдается анкилозирования суставов позвоночника или развития множественного синдесмофитоза. При АС воспалительный процесс не ограничивается только поражением осевого скелета. Для этого заболевания типичны артриты грудино-реберных, груди- но-ключичных и височно—нижнечелюстных суставов и, конечно, артриты периферических суставов, за исключением межфаланговых, пястно - и плюснефаланговых. Но наибольшее значение имеет вовлечение в патологический процесс корневых суставов, и, прежде всего тазобедренных, которое встречается у трети больных и всегда является показателем неблагоприятного прогноза и ранней инвалидизации больных [17]. Важное место занимает и энтезопатия, определяющая разнообразную клинико—рентгенологическую симптоматику (талалгия, капсулиты тазобедренных суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения на пяточных костях или костях таза) [22, 45]. Синдесмофиты также рассматриваются, как проявление генерализованной энтезопатии, присущей АС и всей группе серонегативных спондилоартритов [299].
Общеклинические методы исследования
Постоянное магнитное поле (ПМП) чаще всего характеризуется, лишь первыми четырьмя, параметрами, хотя-иногда и локализация имеет принципиальное значение в характере его воздействия. Переменное магнитное поле
(ПеМП) имеет большое число биотропных параметров, так как характеризуется еще и частотой. К характеристике импульсного магнитного поля (ИМП) добавляется форма импульса. Наиболыш числом биотропных параметров обладает бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), локализация которого может меняться в пространстве, обеспечивая динамичность воздействия. При последовательном включении соленоидов возникает дополнительная частота, называемая частотой модуляции БИМП и определяется как число полных циклов обращения»поля (от первого до последнего соленоида) в 1 секунду. Эта частота модуляции-становится восьмым биотропным параметром, а частота переключений соседних соленоидов в наборе, определяемая» как частота модуляции умноженная на их числом является уже девятым [66, 171, 177].
Таким образом, бегущее магнитное поле, обладающее наибольшим числом биотропных параметров, является наиболее перспективным с точки зрения его биологической активности. Кроме того, динамическое воздействие любого физического фактора лучше усваивается живым организмом, где все процессы происходят в динамике.
Понятие оптимальной физиотерапии впервые введено B.C. Улащиком, когда он сформулировал принцип оптимальности для воздействия физических факторов на биологический объект [86, 71]. Оптимальной является та физиотерапия, при которой выполняется два и более условий оптимальности.
Основными являются следующие условия оптимальности: 1. Динамичность воздействия. Процессы, протекающие в органах и тканях, имеют динамический характер, поэтому динамические (движущиеся, бегущие) воздействия наиболее приближены к естественным условиям и легче усваиваются теми или иными системами организма. 2. Резонансность воздействия. Любое физическое воздействие лучше усваивается организмом, если его частотные параметры совпадают или близки к частотам функционирования той или иной системы организма. Универсальные частоты, обладающие наибольшей биологической активностью: 1- 1,5 Гц - частота нормального ритма сердечно-сосудистой системы и 8-10 Гц - частота альфа-ритма электроэнцефалограммы мозга. 3. Многоканалъностъ воздействия. Физическое воздействие будет более эффективно, если, на один и тот же орган воздействовать с разных сторон или через разные системы организма. 4. Сочетанность воздействия. Доказано, что различные физические факторы могут потенциировать друг друга и давать результирующий эффект выше суммарного. Хорошо сочетается с магнитотерапией и лазерное излучение. Следует оговорится сразу, что для такого сочетания подходит не любое, а только био- тропно насыщенное поле, лучше всего бегущее. Использование лазерного излучения в сочетании с постоянным полем лишено смысла поскольку постоянное поле требует экспозиции не менее 30 мин, в то время как экспозиция лазерного излучения составляет, как правило, 2-3 мин. Интересные эксперименты по сравнительной оценке биологической активности разных по характеру магнитных полей были предприняты проф. Ю.А.Холодовым и инж. Ю.В.Берлиным [168, 169]. Оценку проводили с помощью сенсорной индикации у тех испытуемых, у которых возникают неспецифические реакции при воздействии поля на участок тела. Реакции могут быть разные: чувство тяжести, холода, ползания мурашек, тепла, онемения и возникают, например, от изменения условий кровообращения в каком-то участке тела. Результаты эксперимента свелись к тому, что при воздействии БИМП неспецифические реакции возникали при значительно меньших интенсивностях поля и экспозициях по сравнению с ИМП и тем более с ПМП, а сохранялись значительно дольше после выключения. В ходе эксперимента было замечено, что при воздействии полем с частотой 10 Гц прочность реакции была наибольшей, а ощущения носили более выраженный характер. Наличие такого "частотного окна" авторы связывают с частотой нормального альфа-ритма ЭЭГ мозга, как основной частоты центральной нервной системы человека. Основу современных представлений о влиянии магнитного поля на живой организм составляет концепция действия поля как раздражителя. На это раздражение организм отвечает адаптационной реакцией тренировки, активации или стресса [49]. Формирование той или иной реакции определяется набором биотропных параметров магнитного поля и индивидуальной восприимчивостью к нему. Тип адаптационной реакции в ответ на раздражение определяли по анализу крови.
Опыты на животных хорошо иллюстрируют важность формирования реакции активации при воздействии на них ПеМП. Так после воздействия в течение 2-3 месяцев этого поля на голову пожилых крыс животные становились подвижными и бодрыми. Омоложения удалось добиться в результате преодоления хронического стресса, характеризующего старость, и развития реакции активации, характерной для молодого организма. Развитие реакции активации в данном эксперименте сопровождалось изменением соотношения нейтрофилов и лимфоцитов в крови, увеличением тимуса, повышением активности щитовидной железы и половых желез.
Важно отметить, что формирование и поддержание реакции активации или тренировки достигается путем постепенного нарастания от сеанса к сеансу одного или двух биотропных параметров, например, напряженности и экспозиции или частоты поля. При использовании биотропно насыщенного поля для формирования нужной реакции требуются меньшие значения напряженности и времени экспозиции. Реакция формируется быстрее и носит более устойчивый характер. В течение курса параметры необходимо менять для предотвращения адаптации организма к воздействию и поддержания реакции на необходимом уровне до конца курса лечения. Наиболее удобной для изменения и эффективной является частота при использовании ПеМП, ИМП и особенно БИМП [20].
Эффективность СРЭМТ по сравнению с традиционным лечением у больных АС
Клиническими- и экспериментальными наблюдениями установлено, что под действием низкочастотных переменных и импульсных магнитных полей происходят отчетливые изменения в деятельности нейронов головного мозга и подкорковых ядер, ретикулярной формации, подавление норадренергиче- ской активности центральной нервной системы [138]. Периферический отдел нервной системы отвечает на магнитотерапию повышением- порога болевой чувствительности, ускорением-проведения импульса по восходящим и нисходящим нервным проводникам. Под действием СРЭМ терапии отмечается синхронизация работы секреторных клеток гипоталамуса, усиление синтеза и выведение нейросекрета из, его ядер. Одновременно происходит усиление функциональной активности всех долей гипофиза. Иод влиянием структурно-резонансного электромагнитного воздействия снижается тонус церебральных сосудов, улучшается кровоснабжение мозга, происходит активация- азотистого и углеводно-фосфорного обмена, что повышает устойчивость мозга к гипоксии [57, 63, 70,- 85, 103, 110]. Выраженное.улучшение мозговой гемодинамики отмечено при применении магнитного поля малой интенсивности на субоокципитальную область [111, 116, 137]. Воздействие переменного магнитного поля на воротниковую область также приводило к улучшению гемодинамики и снижению как систолического, так и диастолического давления до нормальных цифр [137, 160; 170, 228]. Предполагается, что способность магнитных полей низкой интенсивности снижать содержание кате- холаминов в центральных мозговых структурах (центральный симпатолити- ческий эффект) при воздействии на шейно-грудной отдел позвоночника и воротниковую зону ответственна за гипотензивное действие этого физического фактора [151, 272, 282].
Таким образом, при помощи структурно-резонансных электромагнитных воздействий возможна коррекция нарушенной гемодинамики при различных патологических состояниях. СРЭМ терапия оказывает воздействие на развитие изменений в микро- циркуляторном русле различных тканей [93, 151, 155, 158]. Во время и по окончании- курса магнитотерапии происходит ускорение капиллярного кровотока, улучшение сократительной способности сосудистой стенки и увеличение кровенаполнения. Увеличивается просвет функционирующих компо- нентовг микроциркуляторного русла, возникают условия, способствующие раскрытию капилляров, анастомозов и: шунтов. Вследствие вышесказанного происходит повышение сосудистой и эпителиальной проницаемости, прямым следствием чего является ускорение-рассасывания-отеков и введенных лекарственных веществ [93, 94, 105]. Можно предположить, что прямое мио- тропное действие МТ отвечает за эффекты гладкомышечных волокон стенки. При этом внутри сосудов происходит наведение электродвижущей силы индукции, что ведет к упорядочению ламинарного тока крови за счет ориентации форменных элементов в магнитном поле, повышению фибринолитиче- ской активности крови, снижению агрегационной активности тромбоцитов. Указанные изменения способствуют улучшению условий местного кровообращения, питания и оксигенации тканей.
Воздействие СРЭМТ оказывает значительное влияние на обмен-веществ в организме. Под воздействием магнитного поля в тканях происходит снижение содержания ионов Na+ при одновременном повышении концентрации ионов К+, что является свидетельством изменения клеточных мембран. [158, 159]. Отмечено, что магнитные поля небольшой индукции, применяемые при СРЭМТ, стимулируют процессы тканевого дыхания, изменяя- соотношение свободного и фосфорилирующего окисления в дыхательной цепи [48, 53, 68, 80]. Усиливается обмен нуклеиновых кислот и синтез белков, что влияет на пластические процессы. Воздействие на пролиферацию и регенерацию определяется увеличением перекисного окисления липидов [61, 67]. Наиболее доказанными, имеющим наибольшее значение для клиники, является седатив- ное, гипотензивное, противовоспалительное, противоотёчное, болеутоляющее, трофическое и регенераторное действие СРЭМ терапии [27, 93, 94]. При воздействии СРЭМТ в сканирующем режиме на весь организм отмечается гипокоагуляционный эффект, улучшение микроциркуляции и регионального кровообращения, благоприятное влияние на иммунореактивные и нейровеге- тативные процессы [27, 29, 94, 95, 96].
Воздействие СРЭМТ, как правило, не вызывает образование эндогенного тепла, повышения температуры и раздражения кожи. Отмечается хорошая переносимость у ослабленных больных, больных пожилого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что позволяет применять данный вид терапии во многих случаях, когда воздействие некоторыми другими физическими факторами не показано [27, 28, 94, 95]. СРЭМТ - это уникальная методика лечения и профилактики ряда заболеваний воспалительного, метаболического и посттравматического генеза, которая заключается в воздействии на организм переменных электромагнитных полей, создаваемых переменным электрическим током специфической форм, амплитуды и частот, выбранных на основе частот спонтанной биопотенциальной активности органов и тканей. Спектр частот аппаратов, реализующих СРЭМТ, охватывает весь диапазон низкочастотной и среднечастот- ной аппаратуры, что в комплексе с техническими и клиническими особенностями делает методику наиболее удобной и экономически выгодной.
В заключение необходимо отметить, что анализ материалов современной литературы свидетельствует о значительном интересе к поиску новых лечебных методов в терапии больных АС, в частности к изучению возможности использования методов биорезонансной терапии. Но в доступной нам литературе сведения по использованию СРЭМТ в ревматологической практике весьма малочисленны и неоднозначны. Вместе с тем, проведение таких исследований позволит комплексно оценить эффективность СРЭМТ и спектр ее лечебного воздействия у больных АС. Таким образом, использование СРЭМТ в комплексном лечении больных АС имеет определенные перепек- тивы, а детальное изучение места данного метода в терапии заболеваний суставов является актуальным. Все вышеизложенное явилось стимулом для настоящего исследования.
Влияние СРЭМТ на уровень депрессии у больных АС
В нашейфаботе использовался аппарат структурно-резонансной электромагнитной терапии для воздействия на биологически активные точки (БАТ) и биологически активные зоны (БАЗ) "Рематерп", который был разработан ГУЛ МОКБ "МАРС" (г. Москва), сертифицированный (сертификат соответствия № РОСС RU ИМ04.В03083) и внесенный в Государственный реестр медицинских изделий за № 29/23010499/0573-01. Аппарат предназначен для использования1 в медицинских учреждениях любого уровня и профиля под контролем медицинского персонала. В настоящее время эта методика проходит процедуру включения в- Реестр медицинских услуг обязательного медицинского страхования.
Лечебный сигнал, генерируемый аппаратом «Рематерп», подается на тело и конечности пациента1 бесконтактно, посредством индукторов, осуществляя системное воздействие. В аппарате «Рематерп» используется спектр частот от 0 026 Гц. до 270 кГц. Аппарат представляет собой г «одеяло» с изолированными токопроводящими жилами. Воздействие осуществляется с помощью; индукторов-генераторов,электромагнитного поля. На индукторы.подается переменный электрический ток, напряжением до- 20 вольт в амплитуде, в виде пачек однофазных прямоугольных импульсов несущей частоты, со скважностью» 1:2, так что после каждой пачки импульсов, положительных по напряжению, идет строго симметричная по всем параметрам пачка импульсов, отрицательных по напряжению, сменяемая следующей пачкой импульсов, положительных по напряжению) и т. д. Импульс имеет 2 составляющие: огибающую и- несущую. Огибающая- соответствует одной из частот эндогенного ритма того или иного органа, а несущая воздействует на микроциркуляторный или клеточный структурные уровни тканей человека. В процессе1 проведения сеанса частоты огибающей и несущей могут меняться автоматически (по специальной программе) или индивидуально (ручным переключением режимов).
Терапевтический эффект аппарата основан на воздействии на организм переменных электромагнитных полей, создаваемых переменным током специфической формы, амплитуды и частот, выбранных на основе частот спонтанной биоэлектрической активности. Были разработаны следующие лечебные режимы для аппаратуры: седативно-спазмолитический, симпатикотонический, парасимпатикотонический, микроциркуляторный, клеточный и т. д. В зависимости от поставленных терапевтических задач возможно применение монорежимов и/или их различные сочетания.
Таким образом, аппарат при ручной или автоматической работе имеет 42 лечебных режима, в каждом из которых вырабатываются соответствующие данному номеру режима сигналы фиксированных значений частот огибающей и заполнения. При ручной работе аппарат выполняет тот лечебный- режим, номер которого был задан с клавиатуры. Длительность режима может быть задана в пределах от 1 до 180 мин с дискретностью 1 мин.
При автоматической работе аппарат выполняет заложенный в него алгоритм, в соответствии с которым автоматически последовательно выполняются лечебные режимы №26, №30, №36, №38, №39; №40, №41, №42, после- чего последним (девятым) выполняется тот лечебный режим, номер1 которого был набран на цифровой клавиатуре панели управления.
Длительность выполнения каждого из вышеперечисленных лечебных режимов равна заданной с клавиатуры длительности, которая может изменяться в пределах от 1 до 20 мин. Суммарная длительность сеанса, состоящего из девяти лечебных режимов, в 9 раза больше заданной с клавиатуры длительности лечебного режима и может изменяться от 9 до 180 мин.
При работе в сканирующих режимах «А» и «В» аппарат автоматически вырабатывает ряд частот огибающих и для каждой частоты огибающей вырабатывает последовательность частот заполнения, пошагово изменяя их сначала от минимальной до максимальной, а затем в обратную сторону - от максимальной к минимальной.
Сканирующий режим «А» отличается ,от сканирующего режима «В» более широким диапазоном изменения частот огибающей и, соответственно,
длительностью. Длительность выполнения режима «А» - не более 43 мин, сканирующего режима «В» - не более 10 мин.
В нашей работе применялся сканирующий режим «А», так как по данным литературы [27, 95] при последовательном применении всех лечебных режимов, заложенных в алгоритм данного режима, решается не только конкретная терапевтическая задача, но достигается улучшение кооперативных связей и взаимодействий во всем организме в целом.
Длительность одного сеанса составляла 43 мин. Курсовая стратегия СРЭМТ определялась принципами строгой индивидуализации, с учетом стадии заболевания, наличия вторичного синовита, сопутствующей патологии. В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМ терапии составлял в среднем 10 - 12 ежедневных процедур, а при необходимости до 15 процедур. Глава 5. Клиническая эффективность СРЭМТ в лечении больных анкилозирующим спондилитом
Анализ эффективности СРЭМТ в комплексном лечении больных АС проводился путем изучения динамики клинико-лабораторных показателей и психологического статуса пациентов в процессе лечения и их сопоставления у больных основной, контрольной и плацебо групп. При этом сравнивались не только средние величины отдельных показателей, но также определялась и эффективность лечения у каждого больного индивидуально. Нами была проанализирована эффективность комбинированного лечения больных АС в зависимости от активности, стадии, а также течения заболевания.
