Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные аспекты изучения гиперкинетических расстройств в детском возрасте (литературный обзор) 21
1.1. История изучения и распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью 1.2. Современные представления о механизмах и факторах риска формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью 16
1.3. Синдром дефицита внимания и гиперактивности с коморбидной патологией и принципы лечения 21
Глава 2 Материалы и методы 37
2.1. Общая характеристика материала 3 7
2.2. Методы исследований 43
Глава 3 Факторы, приводящие к формированию гиперкинетических расстройств у детей дошкольного и младшего школьного возраста 46
3.1. Медико-биологические факторы риска, возникновения синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо 47
3.2. Психосоциальные факторы риска, возникновения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью 55
3.3. Наследственная предрасположенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью 63
Глава 4 Клинико-динамическая характеристика гиперкинетических расстройств у детей с коморбидной патологией 79
4.1. Коморбидная патология дефицита внимания у детей с гиперактивностью 79
4.2. Нейрофизиологическое исследование и неврологическая симптоматика детей с гиперкинетическим расстройством 111
4.3. Результаты комплексного изучения психологического состояния детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью 115
Глава 5 Система превенции и оказания помощи детям, страдающим гиперкинетическими расстройствами 135
5.1. Организационная структура реализованной в Томске модели комплексной реабилитации детей с диагнозом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью 136
5.2. Сравнительный анализ эффективности комплексной реабилитации у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью 153
Заключение 158
Выводы 172
Литература 176
Приложения 2
- Современные представления о механизмах и факторах риска формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
- Наследственная предрасположенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
- Результаты комплексного изучения психологического состояния детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью
- Сравнительный анализ эффективности комплексной реабилитации у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из главных проблем современного общества является ухудшение здоровья детей как результат неблагоприятного воздействия социально-экономических, экологических и школьных факторов. По данным специалистов, около 90% детей имеют отклонения в физическом и психическом развитии. За время обучения в школе почти в 4 раза увеличивается количество детей с психопатологическими состояниями, среди которых одно из ведущих мест занимает гиперкинетическое расстройство (Грибанов А.В., Волокитина Т.В., Гусева Е.А., Подоплекин Д.Н., 2004; Семке В.Я., 2004, 2007; Семке В.Я, Агарков А.П., Логунцова О.Н., 2004; Варанкова Л.В., Агарков А.П., Агарков А.А., 2006).С позиций онтогенетического подхода динамика пограничных расстройств и коморбидных с ними нарушений в полной мере определяется возрастным этапом нервно-психического реагирования (Аксенов М.М., Юсан Е.В., 2004; Семке В.Я., 2004, 2007; Бохан Н.А., 2006; Буторина Н.Е., 2008; Горячева Т.Г., Султанова А.С., 2008; Куприянова И.Е., 2008).
Длительные проявления невнимательности, импульсивности и гиперактивности, ведущих признаков гиперкинетического расстройства, нередко приводят к формированию девиантных форм поведения (Гарганеев С.В., 2005; Аболонин А.Ф., Бохан Н.А., Гусев С.И., 2006; Руженков В.А. с соавт., 2007). Когнитивные и поведенческие нарушения сохраняются у более 70% подростков и у 50% взрослых людей, которым в детстве ставился диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (Заваденко Н.Н., 2005). Обращает внимание и тот факт, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью чаще выявляется при поступлении ребенка в школу, когда налицо школьная дезадаптация и неуспеваемость (Заваденко Н.Н., 2005; Касатикова Е.Б., Брязгунов И.П., 2008; Кочерова О.Ю., Филькина О.М., Шанина Т.Г., 2008).
Исследователями отмечается высокая коморбидность гиперкинетического синдрома с другими расстройствами детского возраста, а именно сочетанные с поведенческими и тревожными расстройствами, задержками в формировании языка и речи, а также школьных навыков (Грибанов А.В., Волокитина Т.В., Гусева Е.А., Подоплекин Д.Н., 2004; Чутко А.С., 2007). Интерес и сложность проблемы заключается в том, что она является комплексной медицинской, психологической и педагогической.
Несомненно одно, такое состояние существует, его необходимо изучать, диагностировать и своевременно оказывать полноценную помощь детям (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Грибанов А.В. с соавт., 2004; Чутко А.С., 2007). В связи с этим в Международной классификации болезней 10-го пересмотра были разработаны диагностические критерии и вынесены в отдельный раздел F-90 - гиперкинетические расстройства (или синдром дефицита внимания с гиперактивностью – СДВГ).
Существующие в настоящее время многочисленные этиопатогенетические модели гиперкинетических расстройств (нейроморфологические, генетические, нейропсихологические, нейрофизиологические, биохимические, социально-психологические) в большей степени свидетельствуют о полиэтиологической природе заболевания, нежели объясняют механизмы развития синдрома. Полиэтиологическая природа заболевания, в свою очередь, диктует необходимость комплексного подхода к его лечению. Изучение механизмов формирования гиперкинетических расстройств – актуальная задача, которая требует дальнейших междисциплинарных исследований при планировании специализированной помощи данному контингенту.
Цель исследования: Изучить клинико-динамические, социально-психологические, конституционально-биологические особенности гиперкинетического расстройства с учетом коморбидной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возраста для разработки комплексной программы оказания помощи данному контингенту.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-динамические особенности гиперкинетических расстройств.
2. Определить факторы, приводящие к формированию гиперкинетических расстройств у детей дошкольного и младшего школьного возраста (социально-психологические, конституционально-биологические).
3. Изучить структуру и развитие коморбидной патологии у детей с гиперкинетическими расстройствами.
4. Разработать основные направления комплексной медико-социальной реабилитации детей с гиперкинетическими расстройствами.
5. Оценить эффективность комплексной медико-психолого-педагогической коррекции детей с гиперкинетическими расстройствами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Мозговая дисфункция головного мозга, обусловленная негативным влиянием на развивающийся мозг различных форм патологии беременности и родов, раннего развития, генетических факторов, является определяющей в развитии гиперкинетических расстройств; социальные факторы в существенной степени влияют на клинико-динамические особенности патологии.
2. Коморбидные с гиперкинетическими расстройствами другие психические нарушения связаны с этапом онтогенетического развития ребенка и имеют сродство с синдромальной структурой основного заболевания.
3. Профилактика факторов риска мозговых дисфункций, своевременная психолого-педагогическая коррекция нарушений поведения, комплексная медицинская реабилитация детей с гиперкинетическими расстройствами и коморбидной патологией способствуют улучшению клинического состояния детей, их семейной и школьной адаптации.
Научная новизна исследования. Безвыборочное исследование стационарной группы детей с гиперкинетическими расстройствами позволило получить новые данные о клинической структуре этой патологии среди детей среднего, старшего дошкольного и младшего школьного возраста. Определены основные факторы, способствующие формированию мозговой дисфункции, являющейся почвой для гиперкинетических расстройств. Установлены основные социально-психологические факторы, определяющие клинико-динамические характеристики данной патологии. Впервые представлена распространенность коморбидных психопатологических нарушений у детей, страдающих гиперкинетическими расстройствами, и показана их динамика. Полученные сведения стали основой реабилитационных программ для данного контингента больных, показана их эффективность.
Практическая значимость. Полученные данные о социально-психологических и клинико-динамических характеристиках детей с гиперкинетическим синдромом с учетом коморбидной патологии позволяют повысить качество лечебно-диагностической работы и социально-педагогической коррекции не только пациентов, но и членов их семей, способствуют улучшению семейной и школьной адаптации детей. Разработаны образовательные программы для врачей и психологов как медицинских, так и учреждений образования.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов НИИ психического здоровья СО РАМН. Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», в детских отделениях ГУЗ «Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального Медико-Биологического Агентства России», а также в ОГСУ «Реабилитационный Центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Надежда» Томской области».
Апробация работы. Основные материалы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте: клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты» (Томск, 2004), на научно-практической конференции «Региональные аспекты оказания медико-психологической помощи» (Кемерово, 2005), на научно-практической конференции «Совершенствование работы специалистов по медико-психолого-педагогическому сопровождению детей с проблемами в развитии» (Томск, 2005), на межрайонном совещании врачей–психиатров Томской области (Томск, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» (Новосибирск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Кризисные состояния детского возраста: психопатология, система помощи, профилактика» (Новосибирск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 14-15 мая 2009 г.), на междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общебольничной сети» (Томск, 26-27 мая 2009 г.), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.).
По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 5 статей, включенных в перечень ВАК РФ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Современные представления о механизмах и факторах риска формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
Накопленный исследователями опыт говорит не только об отсутствии единого названия для данного патологического синдрома, но и об отсутствии единого мнения о факторах, ведущих к возникновению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Анализ доступных источников информации позволяет выделить ряд причин возникновения синдрома СДВГ. Однако значимость каждого из названных факторов риска еще изучена недостаточно и требует уточнения. В происхождении СДВГ играют роль генетические механизмы, органическое повреждение головного мозга и психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность наличия нескольких факторов, влияющих друг на друга.
Повышенная встречаемость расстройства у близнецов и сибсов позволила предположить вовлечение генетических механизмов в этиологию заболевания. Так, Gillberg С и соав. (2004) установили, что у монозиготных близнецов СДВГ встречается в 81 % случаев, в то время как у дизиготных близнецов в 29%. По данным J. Biederman, S.V. Faraone (1990, 2005), риск развития СДВГ составил 31,5% для близких родственников, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения. Позднее J. Biederman и соавт. (1995) установили, что риск развития СДВГ у детей, при условии, что один из родителей страдает этим заболеванием, составляет 57%.
Предполагается, что синдром дефицита внимания и гиперактивности детерминируется мутациями 3 генов, регулирующих дофаминовый обмен -гена D4 рецепторов, гена D2 рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина (Faraone S.V., Biederman J.,1998; Mill J.et al., Barr C.L.et al., 2001; Maher B.S.et al., 2002; J. Biederman., Makris N., 2008). При изучении генетических причин СДВГ также уделяется внимание генам, влияющим на серотониновый обмен, в частности гену, отвечающему за транспорт серотонина (SERT) и гену рецептору серотонина (5НТ1В) (Asherson Р., 2004; Li J. et al., 2006). S. Faraone, J. Biederman (Faraone S.V., Biederman J., 1998; J. Biederman., Faraone S.V., 2008) обсуждается гипотеза, что носителями мутантного гена являются дети наиболее выраженной гиперактивностью.
Наряду с генетическими, выделяют медико-биологические или церебрально-органические факторы: пре-, перинатальные и ранняя постнатальная патология (Савельева Г.М, Сичинава Л.Г., 1995; Халецкая О.В., Трошин В.Д., 1995; Бурцев Е.М. и соавт., 1998; Гузева В.И., 1998; Gaddes W.H., Edgell D., 1994; Milberger Sh. et al., 1997; F. Levy et al., 2003).
Многие авторы (Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., 1993; Вельтищев Ю.Е., 1995; Халецкая О.В., 1998; Sato М. et al., 2004) наиболее критическим периодом считают поздние стадии беременности и родов. М. Haddres-Algra, Н. J. Huisjes и В. С. Touwen (1988) все факторы, вызывающие повреждение мозга у детей, разделили на биологические (наследственные и перинатальные), действующие до родов, в момент родов и после родов, и социальные, обусловленные влиянием непосредственного окружения.
К факторам пренатальной могут быть отнесены токсикозы во время беременности, обострения хронических заболеваний у матери, инфекционные заболевания, алкоголизм, курение, травмы живота, резус-фактор, попытки прервать беременность или угроза выкидыша (Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б., 2002). Сравнительный анализ анамнестических сведений о детях с данным синдромом и их здоровых сверстниках показал, что в группе детей с СДВГ чаще обнаруживались следующие неблагоприятные факторы: возраст матери моложе 20 лет, первая беременность, заболевания матери во время беременности, в том числе токсикоз во II и III триместрах, переношенность плода, длительные роды, частые заболевания ребенка на первом году жизни (Леонова Л.М., Макшанцева Н.М., 1987; Лицев А.Э., 1995; Халецкая О.В., 1999; К.М. Linnet, 2005). Важную роль в генезе СДВГ играют хроническая внутриутробная гипоксия плода и гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных (Nelson K.V, Leviton А., 1991). Н. С. Lou et al. (1996; 2004) считают, что перинатальная гипоксически-гемодинамическая (ишемическая) энцефалопатия вызывает повреждения стриатума и нарушение кортико-стриато-таламо-кортикальных связей. О роли гипоксического повреждения стриатума в перинатальном периоде свидетельствуют также результаты исследования датского автора Р.В. Toft (1999).
Недоношенность, морфо-функциональная незрелость, гипоксическая энцефалопатия (Крук И.В., 1990; Барашнев Ю.И., 1994; Савельева Г.М., Сичинова Л.Г., 1995; D Eugenio D.B., Slagle Т.А., Mettelman В.В., Gross S.J., 1993; Lou H.C, 1996; Kennedy J.L., Lanktree M., Sguassina A., Jain U., Muglia P., 2008), физические и эмоциональные травмы матери во время беременности, преждевременные роды, а также недостаточный вес ребенка обусловливают риск появления поведенческих проблем, трудностей в обучении и нарушения эмоционального состояния, повышенная активность (Бурцев Е.М., Жданова Л.А., 1998; McCormick С, 1992; Weisglas-Kuperus N. et al, 1993; Brooks Gunn J.et al., 1994).
Исследованиями (Мамедалиева H.M., Елизарова И.П., Разумовская И.Н., Казьмин А.М., 1990; Заваденко Н.Н., 2000; Wender Е.Н., Solanto M.V., 1991) установлено, что нервно-психическое развитие детей, родившихся с недостаточной массой тела, значительно чаще сопровождается различными отклонениями: задержкой психомоторного и речевого развития и судорожным синдромом.
На еще не родившегося ребенка влияют также и психосоциальные факторы: стрессы и психотравмы, испытываемые матерью, а также нежелание иметь ребенка (О.В. Лапшиной и соавт., 2006; Sjostrom К. et al., 1997; В. Van der Bergh et al., 2004). Любые заболевания в младенчестве, сопровождающиеся высокой температурой и приемом сильнодействующих лекарств, могут отрицательно сказываться на созревании мозга. Сотрясения, ушибы и травмы головы серьезно могут нарушить деятельность мозга в любом возрасте. Такие заболевания как астма, частые пневмонии, сердечная недостаточность, нефропатии, нарушения обмена веществ, аллергизация организма могут выступать как постоянно присутствующие факторы, влияющие на нормальную работу мозга (Ясюкова Л.А.,1997).
Воздействие неблагоприятных психологических и социальных факторов не является прямой причиной СДВГ, но они могут закреплять клинические проявления и усиливать дезадаптацию детей, страдающих этим заболеванием. Большинство авторов сходятся во мнении, что СДВГ чаще встречается у детей необеспеченных и малообразованных родителей. Г.А. Суслова (2001) выделяет влияние на развитие СДВГ таких социальных факторов, как принадлежность к необеспеченному социальному слою, серьезные конфликты в семье, большой размер семьи, криминальное поведение родителей, психические заболевания матери. Действие негативных внутрисемейных факторов было обнаружено в 63% случаев при обследовании детей с СДВГ (Н.Ю. Катрич, А.Е. Логунцева, 2004; Заваденко Н.Н., 2005). Среди них наиболее часто встречались воспитание в неполной семье, частые конфликты в семье, алкоголизм у родителей, различные подходы к воспитанию ребенка у членов семьи. У детей, генетически предрасположенных к СДВГ, конфликты в семье могут усилить остроту проявления до клинического уровня. Особенно важно, что родители ребенка с СДВГ, иногда сами страдающие этим заболеванием, зачастую отличаются стилем воспитания, характеризующимся несдержанностью и нарушающим взаимодействие с ребенком.
J. V. Hunt, В.А. Cooper и W.H. Tooley (1988) доказывают, что степень выраженности двигательных и визуально-двигательных нарушений, отклонений в развитии речи и познавательной деятельности в развитии детей зависит от образования родителей, а частота подобных отклонений от наличия заболеваний в период новорожденности.
О.В. Ефименко (1991) большое значение в возникновении СДВГ придает условиям развития ребенка в младенческом и дошкольном возрасте. Дети, воспитанные в детских домах или в атмосфере конфликтных и холодных взаимоотношений между родителями, чаще подвержены невротическим срывам, чем дети из семей с доброжелательной атмосферой. Число детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием среди воспитанников детских домов в 1,7 раза больше, чем число аналогичных детей из семей. Также считается, что возникновению СДВГ способствует деликвентное поведение родителей алкоголизм и курение (Ross D.M., Ross S.A., 1982; Тржесоглава 3., 1986). 3. Тржесоглава показал, что у 15% детей с СДВГ родители страдали хроническим алкоголизмом.
Из вышесказанного следует, что психосоциальные факторы являются управляемыми факторами развития гиперкинетического расстройства. Изменив окружение ребенка, отношение к нему в семье, в детском саду, школе, можно повлиять на течение заболевания и значительно снизить влияние перинатальной патологии. На этом и основана психолого-педагогическая коррекция синдрома.
Наследственная предрасположенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
Причиной синдрома дефицита внимания может быть врожденная неполноценность функциональных систем мозга, регулирующих психомоторную и вегетативную деятельность организма. У 10% детей с СДВГ (Чехия) и 20% детей (США) была выявлена наследственная предрасположенность к заболеванию (Тржесоглава 3., 1986; Serman D.K., 1997). При этом, чем больше были выражены симптомы заболевания, тем вероятнее оно имело генетическую природу.
Известно, у детей с СДВГ есть хотя бы один родственник с такими же симптомами. По данным американских исследователей 20% родителей детей с СДВГ также страдали дефицитом внимания и двигательной расторможенностью. В связи с этим была выдвинута гипотеза о существовании семейных форм синдрома дефицита внимания и гиперактивностью (Глезерман Т.Б., 1983).
Нами проанализирована наследственная отягощенность по СДВГ в семьях детей страдающих этим синдромом (таблица 18).
При изучении данных анамнеза была выявлена отягощенная наследственность по СДВГ в 40 случаях (21,1%), причем в 19 случаях по мужской линии (10%), в 6 случаях по женской линии (3,2%), в 15 случаях (7,9%) у сибсов. Синдром у мамы наблюдался среди мальчиков в 6 случаях (4,2%), тогда как среди девочек СДВГ у мам не было. По мужской линии среди мальчиков наблюдался больше по сравнению с девочками, 10,2% (п=15) и 9,3% (п=4) соответственно. При анализе распространенности СДВГ у сибсов, обнаружена более высокая встречаемость среди мальчиков по сравнению с девочками 8,8% (п=13) и 4,7% (п=2) соответственно.
Таким образом, изучение различных факторов, оказывающих негативное влияние на психическое развитие ребенка на разных этапах, позволило выделить ряд характеристик, показатели которых в основной группе исследования имели достоверное отличие от таковых контрольной группы. Для матерей детей с СДВГ неблагоприятное течение беременности отмечено в 66,3% случаев. С разной частотой данная патология встречалась у матерей детей с различными клиническими типами: при СДВГ-К в 78,8% (п=104), СДВГ-Н в 34,2% (п=13), а при СДВГ-ГИ в 45,0% случаях (п=9). Были обнаружены различия в распространенности факторов риска между детьми с СДВГ и без проявлений, так у матерей угроза выкидыша с последующей госпитализацией в стационар для сохранения беременности -84 случаев (44,2%) у рожденных детей с СДВГ, а у детей без СДВГ в 16 случаев (19%) Р 0,001, колебание артериального давления наблюдался у женщин детей с СДВГ в 10% и без СДВГ в 2,4% случаев соответственно (Р 0,05). Выраженные токсикозы беременных отмечались у женщин, при рождении детей с СДВГ в 45,7%), а у детей без СДВГ 16,7%, что статистически достоверно Р 0,001. Во время беременности наблюдались различные соматические заболевания у мам, чаще при рождении детей с СДВГ 24,7%, у детей без СДВГ 7,1% (Р 0,001), а также анемия в 17,9% и 6% соответственно (Р 0,01). Во время беременности наблюдались различные соматические заболевания у матерей, чаще при рождении детей с СДВГ 24,7%, у детей без СДВГ 7,1% (Р 0,001). При рождении мальчиков во время беременности мамы перенесли чаще различные соматические заболевания, инфекционное заболевания, анемию, наблюдалось колебание артериального давления, что статистически достоверно. Наблюдались различия в распространенности факторов риска в пренатальный период между мальчиками и девочками, так при рождении мальчиков патология беременности у женщин наблюдалась в 113 случаев (76,9%), а при рождении девочек в 13 случаях (30,2%) статистически достоверно (Р 0,001). Анемия беременных отмечалась в 65 случаях (34,2%), при рождении мальчиков реже в 29,3% и 5.1,2% случаев при рождении девочек, что статистически достоверно Р 0,01.
Распространенность перинатальной патологии была также высока среди детей с СДВГ. Патологическое течение родов было выявлено у 100 женщин (52,6%). Распространенность перинатальной патологии была также высока среди детей с СДВГ в 52,6% случаев, тогда как у детей без СДВГ в 11,9%, что статистически достоверно (Р 0,001). Преждевременные роды наблюдались чаще у женщин при рождении детей с СДВГ в 20,5%, а при рождении детей без синдрома наблюдалось 1,2% случаев (Р 0,001). Гипоксия плода в родах вследствие раннего отхождения околоплодных вод, были зарегистрированы у детей с СДВГ чаще, чем у детей без СДВГ (Р 0,01), реанимационные мероприятия применялись чаще при рождении детей с СДВГ в 20% (Р 0,01), оперативное вмешательство требовалось только детям с СДВГ в 14,2% случаев, при достоверности Р 0,001, обвитие пуповины была зарегистрирована чаще у детей с СДВГ (Р 0,001). Патология родов у женщин наблюдалась при СДВГ-К в 56,8% (п=75), СДВГ-Н в 42,1% (n=16), а при СДВГ-ГИ в 45,0%о случаях (п=9). Особого различия в распространенности факторов риска между мальчиками и девочками в перинатальный период не наблюдалось, так при рождении мальчиков патология родов у мам наблюдалась в 80 случаях (54,4%), а при рождении девочек в 20 случаях (46,5%), при рождении девочек с обвитием пуповины было меньше в сравнении с мальчиками в 4,7% и 27,9% случаев соответственно при достоверности Р 0,01.
Сравнительное изучение внешних факторов, оказывающих влияние на формирование и течение психопатологических состояний в детском возрасте, показало, что в группе детей с синдромом дефицита внимания достоверно меньше (Р 0,001) доля родителей с высшим образование (29,5%) по сравнению с контрольной группой (54,8%), более высок удельный вес (25,8% - 11,9%) группы родителей со средним образованием 25,8% и 11,9% соответственно (Р 0,05) и конфликтными взаимоотношениями в семьях (16,8%) - 2,4% , Р 0,001). Доброжелательные, ровные отношения чаще наблюдаются в семьях детей без проявлений СДВГ по сравнению с семьями, где есть ребенок с СДВГ (91,7% и 71,1% соответственно Р 0,001). Употребления родителями алкоголя или наркотиков наблюдалось больше в семьях, где рос мальчик с СДВГ (24,5%), а в семьях девочек с СДВГ (21,0%). В семьях, где родители были без вредных привычек больше среди мальчиков, что составило 63,3%, среди девочек этот процент составил 48,8%.
При изучении данных анамнеза была выявлена отягощенная наследственность по СДВГ в 40 случаях (21,1%), причем в 19 случаях по мужской линии (10%), в 6 случаях по женской линии (3,2%), в 15 случаях (7,9%) у сибсов.
Доминирующую роль, как среди мальчиков, так и среди девочек играют медико-биологические факторы, что подтверждает и анализ процентного соотношения факторов в выборке (рисунок 1).
Полученные данные подтверждают доминирующую роль медико-биологических факторов в этиологии синдрома, как среди мальчиков, так и среди девочек. Однако, анализ данных, показал, что в 62% случаев причиной заболевания служила совокупность факторов: медико-биологических и психосоциальных (32% случае), медико-биологических с психосоциальными и наследственными факторами (21% случаев), медико-биологических и наследственного фактора (15%). Этиология синдрома носит комбинированный характер, что соответствует результатам российских и зарубежных исследователей.
Результаты комплексного изучения психологического состояния детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью
Для разработки коррекционных программ кроме клинико-психопатологического метода мы активно использовали психологическое тестирование, как детей, так и их родителей. Психологическое обследование детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, проводилось группой специалистов Томской клинической психиатрической больницы, состоящей из психологов, дефектолога, логопедов, а также автора данной работы.
В характерологии детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью доминируют такие черты как импульсивность, повышенная возбудимость, раздражительность, стремление к лидерству, демонстративность, конфликтность, агрессивность. Так по данным Розенцвейга, большинство детей дают внешнеобвинительные ответы; разрешение ситуации требуется от окружающих, попытки принять на себя ответственность не дают разрешающего эффекта, но способны порождать самоупреки, угрызение совести. Все дети с СДВГ, имели высокий уровень тревожности, который складывался из 3-х составляющих: учебной, сомооценочной, межличностной.
Для детей, при учебной тревожности, наиболее эмоционально напряженными ситуациями были, когда они не могут справиться с заданием на занятии в случае невнимательности, со стороны учителя и одноклассников к их успехам, при неуспешных ответах, и в ситуациях общения с учителем (воспитателем) в целом.
При самооценочной тревожности, для детей наиболее неприятными были ситуации, когда им снятся страшные сны, когда им рассказывают страшные истории, когда у детей нет успехов или что-то не получается. Тревожность в этих случаях может порождаться конфликтностью самооценки, приобретенным негативным опытом социального общения с взрослыми, вследствие чего у ребенка возникает чувство незащищенности, опасности и как результат этого- формирование неуверенности.
Ситуации межличностного общения вызывают тревожность у детей с СДВГ, среди которых особенно выделяются негативные отношения с родителями, предстоящая встреча с незнакомыми людьми, когда другие дети не дружат с ними. Именно данные проблемы не дают реализоваться тем лидерским качествам, которые имеют все наши испытуемые. Скорее всего, повышение общего уровня тревожности связано с неприятием ребенка с гиперкинетическим расстройством родителями и социумом. Этих детей постоянно укоряют, стыдят, одергивают, наказывают.
Количественный анализ нарушений уровня тревожности. В ходе исследования уровня тревожности было установлено, что высокий уровень тревожности наиболее характерен для детей с СДВГ-Н, и наблюдается в 73,7% (п=28) случаев. Детям с СДВГ-К и СДВГ-ГИ также свойственен средний уровень тревожности, но отмечается он несколько реже, в 63,6% (п=84) и 70,0% (11=14) случаев соответственно. Для детей контрольной группы присущ низкий уровень тревожности, который проявляется у 56,0% (п=47) детей (таблица 37).
Различия в соотношении уровня тревожности у детей с СДВГ-Н и СДВГ-К и СДВГ-ГИ мы склонны связывать с реакцией социального окружения на проявления данных состояний. При СДВГ-Н симптоматика заболевания не так очевидна для родителей, как при других формах расстройства. Поэтому, родители часто не замечают, что требования, предъявляемые к ребенку, не соответствуют его возможностям, что, по нашему мнению и является одной из причин более высокого уровня тревожности у этих детей.
Качественный анализ нарушений уровня тревожности. Высокая тревожность, отмечаемая в той или иной системе отношений, может свидетельствовать о значимости этой системы для ребенка. Поэтому мы сочли целесообразным провести качественный анализ ситуаций, моделирующих отношения «Ребенок-ребенок», «Ребенок-взрослый» и «Повседневные действия», вызывающих тревогу у детей.
Было выявлено, что в системе отношений «Ребенок-Ребенок» наиболее тревожными являются дети с СДВГ-К и СДВГ-ГИ, высокий уровень тревожности у них отмечается в 74,2% (п=98) и 75,0% (п=15) случаев соответственно, что статистически достоверно (Р 0,001) и (Р 0,05). Это можно объяснить тем, что поведение гиперактивного ребенка отличается непредсказуемостью, в результате чего он не способен долго играть, успешно общаться и поддерживать дружеские отношения с другими детьми, в виду чего, часто отвергается ими. То есть, можно говорить, что высокий уровень тревожности у детей с СДВГ-К и СДВГ-ГИ обусловлен наличием высокой потребности социальных контактов со сверстниками, при невозможности их осуществлять и поддерживать. Дети с СДВ-Н в меньшей степени склонны проявлять высокий уровень тревожности в общении со сверстниками 65,8% (п=25) случаев. Для 48,8% (п=41) детей из контрольной группы свойственен средний уровень тревожности (таблица 38).
Высокий уровень тревожности в системе отношений «Ребенок Взрослый» у детей с СДВГ-Н отмечается больше чем в половине случаев 68,4% детей (п=26). Дети с СДВГ-Н отличались замкнутостью, были внутренне напряжены, особенно при общении с незнакомыми людьми. Они легко расстраивались из-за неудач. Тревожность у детей с СДВГ-К и СДВГ ГИ 53,8% (п=71) и 55,0% (п=11) не выходит за пределы возрастных норм 53,6% (п=45) (таблица 39).
Таким образом, качественный анализ показал, что у детей с СДВГ-К и СДВГ-ГИ на первое место выступают отношения со сверстниками, что статистически достоверно (Р 0,001) и (Р 0,05). Отношения с родителями - на втором месте по значимости, и на третьем - повседневные действия. Имея высокую потребность в социальных контактах со сверстниками, но, будучи отвергаемыми ими, дети-гипердинамики вынуждены удовлетворять свою потребность во взаимодействии с взрослыми. Для детей с СДВГ-Н в равной степени являются значимыми все три системы отношений, но предпочтение отдается общению с близкими людьми, ограниченному кругу (родителям, ближайшим родственникам). В контрольной группе ведущими являются отношения с взрослыми.
Анализ страхов в эмоциональной сфере детей. В процессе изучения страхов у детей обнаружено, что у детей с СДВ-К страхи отмечаются в большем количестве 39,4% (п=52) случаев, чем у детей без проявлений СДВГ в 22,62% (п=19), что статистически достоверно (Р 0,05) (таблица 41).
Сравнительный анализ эффективности комплексной реабилитации у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью
Трехлетний катамнез детей, страдающих с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью позволил оценить клиническую динамику гиперкинетического синдрома и оценить эффективность помощи больным детям при организации комплексного метода коррекции, включая медицинскую и психолого-педагогическую реабилитацию.
Мы взяли группу детей младшего возраста 4-5 лет и детей старшего возраста 6-11 лет. В соответствии с данными таблицы 61 улучшение состояния зафиксировано у 61,1% детей младшего возраста и 41,6% старшего возраста, выздоровление - у 30,6% детей младшего возраста и 9,1% старшего возраста детей, которые неоднократно проходили комплексное лечение в условиях отделения. Состояние без изменения сохранилось у 8,3%) младшего возраста и 29,2% старшего возраста (таблица 49).
Наше исследование показало, что проведение детям комплексного лечения дает положительный эффект, который проявляется в улучшении характеристик поведения, показателей моторики, внимания, памяти. Так у детей младшего возраста 4-5 лет к 7 годам редуцировалась симптоматика гиперкинетического синдрома (30,6%), одновременно наблюдалось улучшение речевых процессов, вербальной коммуникации в 89,3%). При неврологическом осмотре были выявлены улучшение в моторики и координации в 74,2% случаев. Кроме того, у детей с нарушением сна регистрировалась тенденция к его нормализации в 64,3% случаев, явления энуреза и энкопреза нивелировались в 59,8% случаев. Однако мы наблюдали появления церебростенических и эмоциональных расстройств у 22,5% детей, присоединение тиков в 12,5% случаев. В 61,1% отмечалось улучшение у детей младшей группы 4-5 лет, такие дети стали меньше испытывать сложности в организации самостоятельного выполнения заданий, меньше терять игрушки и предметы, продолжительно сохранять внимание во время игр, улучшилась память. На фронтальных занятиях увеличилась работоспособность, стали терпеливее ждать своей очереди, менее шумными. Родители отмечали, что дети стали послушнее, управляемыми. У них снизилась гиперактивность, в своих действиях они были последовательнее. В 49,2% случаев снизилась агрессивность, в 59,9% уменьшились страхи. В 8,3% случаев у детей младшего возраста незначительно уменьшилась гиперактивность, концентрация внимания не изменилась, но было отмечено уменьшение возбудимости, конфликтов, уменьшение проявлений энуреза (13,8%), улучшение сна (22,2%).
Эффективность лечения отмечена в старшем возрасте 6-11 лет детей в 41,6% случаев, у них уменьшилась гиперактивность, улучшилась концентрация внимания. Родители и учителя отмечали, что у детей, повысилась работоспособность на уроках, они стали более организованными, уравновешенными, существенно меньше времени стали тратить на приготовление домашних заданий, улучшилась успеваемость и поведение детей в школе и дома. Дети стали соблюдать правила и меньше совершать необдуманных поступков. 10 человек, которые находились на домашнем обучении, были возвращены в класс и смогли продолжить обучение в школе. У этих детей исчезла агрессивная тенденция, двигательная расторможенность, улучшилось внимание. 76% детей успешно прошли период школьной адаптации. Необходимо отметить, что у 54,8% детей улучшилась письменная речь (специфическое расстройство спеллингования), они стали меньше допускать ошибок, улучшилась каллиграфия, отмечалось улучшение при чтении в 67,2% случаев. У 59,4% детей наблюдалось снижение тревожности, в 69,5% повысилась самооценка. Улучшились межличностные отношения в 89,7% случаев. В 9,1% случаев у детей старшего возраста симптоматика гиперкинетического расстройства редуцировалась, что было отмечено у 14 детей. В 29,2% детей старшего возраста симптомы гиперактивности наблюдались, концентрация внимания не изменилась, однако, было отмечено в 39% уменьшение истощаемости, 19,9% возбудимости, уменьшение конфликтных ситуаций, улучшение графических навыков (37,1%) и чтения (48,9%), уменьшение проявлений энуреза (27,5%), тиков в 44% случаев. Из них 6 детям снят ранее поставленный вопрос о переводе на домашнее обучение в связи с нарушением поведения. У этих детей изменилось поведение, но школьная продуктивность не улучшилась. У детей 7 лет, в 12,5% случаев наблюдалось усиление симптомов СДВГ, присоединением невротических расстройств, выраженным эмоциональным напряжением в период адаптации к школе. Этим детям было назначено психолого-педагогическая коррекция и медикаментозное лечение, что дало возможность преодолеть трудности адаптации и нивелирование невротической симптоматики.
Необходимо отметить, что состояние детей без изменений наблюдалось у тех, которые не прошли повторного лечения в отделении, и родители отказались от психокоррекционных занятий. 20,1% детей старшего возраста не прошли повторного осмотра и больше не обращались за помощью.
Из выше сказанного, можно отметить, что дошкольный возраст -важный период развития личности ребенка, когда компенсаторные возможности мозга велики, что позволяет предотвратить формирование стойких патологических проявлений. Этот период важен в плане предупреждения развития нарушений поведения, а также дезадаптационного школьного синдрома. В связи с этим диагностика и коррекция СДВГ в дошкольном возрасте крайне важна для своевременного выявления и коррекции отклонений, стимуляции развития незрелых высших мозговых функций. Поэтому мы в своей работе взяли детей в возрасте с 4-5 лет. Так как основная масса работ касается изучения детей СДВГ школьного возраста, когда на первый план выступают трудности обучения и поведения. Ввиду этого, важное практическое значение сегодня приобретают вопросы организации психологической и медицинской помощи семьям детей с СДВГ, ориентированной на ранний дошкольный возраст. Полученные нами результаты, подтверждают предположение о том, что симптомы СДВГ, приводящие к нарушениям на личностном и поведенческом уровнях, в результате полипрофессиональной коррекции могут быть в значительной мере редуцированы. Так, по результатам катамнестического анализа данных 58,4% детей получили достоверные положительные результаты (р 0,05).
