Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Литературный обзор 7
1.1 Эпидемиологическая значимость проблемы алкогольных психозов в настоящее время 7
1.2. Клинический патоморфоз алкогольного делирия ...8
1.3. Современное состояние терапии больных алкогольным делирием 21
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 30
Глава 3. Клинико-динамический закономерности алкогольного делирия 51
Глава 4. Особенности неврологического статуса и высших психических функций у больных, перенесших алкогольный делирий 85
4.1. Особенности неврологического статуса 87
4.2. Особенности высших психических функций 92
Глава 5. Лечение больных с синдромом отмены алкоголя с делирием 103
Заключение 119
Выводы 139
Список использованной литературы 1
- Клинический патоморфоз алкогольного делирия
- Клинико-динамический закономерности алкогольного делирия
- Особенности неврологического статуса
- Особенности высших психических функций
Клинический патоморфоз алкогольного делирия
В.П.Сербский (1906) считал, что белая горячка развивается у больных хроническим алкоголизмом с большой давностью заболевания, часто на фоне лихорадочных состояний. Он выделял в развитии белой горячки продромальный период с нарушениями сна, тревогой и двигательным беспокойством, тоскливым настроением, кошмарными сновидениями. Манифестация психоза относилась к вечерне-ночному времени, когда развивались зрительные галлюцинации, среди которых наиболее частными являются зоологические. Он также считал, что типичны для этих больных является видение картин бытовой или производственной обстановки с совершением соответствующих привычных автоматизированных действий. Также к характерным признакам белой горячки В.П.Сербский относил тактильные галлюцинации.
Однако, наиболее полное описание психопатологии белой горячки принадлежит Э.Крепелину (1910, 1912). Его описания продромального периода белой горячке аналогичны данным предыдущих авторов, однако он тонко подметил, что в клинике манифестного периода психоза наблюдаются множественные полиморфные не всегда развернутые многообразные психопатологические феномены. Он подчеркивал, что выздоровление наступает после сна, но иногда выход из психотического состояния происходит постепенно по мере исчезновения обманов чувств, которые могут существовать достаточно длительно и больные относятся к ним критически.
K.Bonhoffer (1901, 1909) при описании клиники белой горячки подчеркивал, что основным ее психопатологическим компонентом является оптические галлюцинации, после них по частоту следуют тактильные, затем аукустические. Он отмечал также несоответствие у некоторых больных между устрашающим содержанием зрительных галлюцинаций и выраженностью аффекта страха.
F. Meggendorfer (1928) описывая уже ранее выделенные этапы патокинеза белой горячки, указывал, что зрительные галлюцинации могут иметь не только зоологическое, но и эротическое содержание. Он впервые отмечал у этих больных ротоглоточные галлюцинаторные феномены, бредовые идеи величия.
В.П.Осипов (1931) отмечал, что слуховые галлюцинации наблюдаются в 40% случаев белой горячки, они играют значительную роль в развитии белой горячки, однако основное место он также оставлял за зрительными обманами восприятия.
О возможности развития бредовых идей преследования в структуре белой горячки писали практически все, кто занимался изучением данной проблемы. Только K.Bonhoffer (1901) считал, что вследствие своеобразно нарушенного сознания, проявляющегося в виде оглушенности и неосмысленности, больной утрачивает способность к установлению причинных отношений между делириозными переживаниями и не создает, как правило, объясняющего бреда. Именно это, по его мнению, является основным отличительным признаком белой горячки от вербального алкогольного галлюциноза.
Таким образом уже в работах «классиков» при описании клиники белой горячки наряду с ее основными, патогномоничными психопатологическими компонентами (нарушение ориентировки в месте и времени, зрительные обманы восприятия, витальный аффект страха и тревоги) выделялись зрительные галлюцинации зоологического и эротического содержания (Крепелин Э., 1910, 1912; K.Bonhoffer, 1901, 1909; F. Meggendorfer, 1928), ротоглоточные галлюцинации инородного тела (Р.Крафт-Эбинг, 1897; K.Bonhoffer, 1901; F. Meggendorfer, 1928), бред величия (K.Bonhoffer, 1901; F. Meggendorfer, 1928), эйфорически 12 субдепрессивные включения (K.Bonhoffer, 1901; F. Meggendorfer, 1928; Р.Крафт.Эбинг, 1897), психопатологические феномены синдрома Кандинского-Клерамбо (Крепелин Э., 1910, 1912), которые в последующие годы стали считаться гетерономными для клинической картины белой горячки.
Однако в последней четверти XX века в литературе все чаще появляются указания на снижение удельного веса классических психопатологических феноменов белой горячки, и появление в ее клинической картине психопатологических феноменов, ранее считавшихся не только не типичными, но совершенно для нее гетерономными.
H.Veyer ef al (1952), J. Hansen, H. Knipp (1972), F. Kensy (1979) указывают, что клиника белой горячки со времени ее описания (K.Bonhoffer (1901) существенно изменилась. Хотя и встречаются ранее описанные характерные для делирия симптомы, но они стали менее клинически выразительными. С.А.Пуцай (1966), Г.Ф.Колотилин (1972, 1974), Л.К.Хохлов, В.В.Сырейщиков (1972), А.Имамов (1974), Е.А.Щербина и соавт. (1981), В.В.Сырейщиков (1981), Н. Brinkman (1972); Е. Slater, М. Roth (1977), F. Kensy (1979), Н. Schulz (1979) отмечали значительное увеличение в клинической картине делирия галлюцинаций зоологического содержания и учащение обманов восприятии, отражающих профессиональную обстановку. Кроме того, Г.Ф.Колотилин (1976), В.Г.Отроглазов (1973), М.Г.Гулямов (1997) указывали, что тактильные галлюцинации в структуре белой горячки из второстепенные перешли в разряд ее основных и постоянных психопатологических феноменов.
Клинико-динамический закономерности алкогольного делирия
Большинство обследованных больных ранее проходили стационарное (43.4%; 6,9%; 57.2% по группам) и амбулаторное (46.6%; 37,6%; 42.8%) лечение, что было связано с развитием психоза (51.3%), с запоями (23.7%), со стремлением прекратить злоупотребление алкоголем (25,0%).
У большинства обследованных в прошлом наблюдались ремиссии алкогольной зависимости (37.5%), как «добровольные» (35.5%), так и вынужденные (6.7%). Вынужденные ремиссии чаще всего были связаны с экономическими трудностями, реже - с привлечением к уголовной ответственности и пребыванием в местах лишения свободы. С формальной точки зрения ремиссии разного типа наблюдались в прошлом у обследованных больных достаточно часто (67.5%), однако более показательным и клинически значимым в плане прогноза заболевания является не кратность ремиссий алкогольной зависимости, а их длительность, поскольку именно длительность ремиссии алкогольной зависимости является показателем устойчивости больного в отношении установки на воздержание от употребление алкоголя.
Подавляющее большинство пациентов без достоверной разницы по группам на момент обследования имели среднее образование (26,3%), неполное среднее - 18.7%, среднее специальное - 38.7%, высшее или незаконченное высшее (16.3%) образование. Благоприятные показатели образовательного уровня обследованных больных скорее всего связаны с внеклиническими факторами, поскольку возраст большинства обследованных старше 30 лет (92.5%), т.е. их образовательный рост происходил в прежних социально-экономических условиях с жестким контролем образования и социальной занятости подрастающего поколения. Более того, приобщение большинства обследованных к злоупотреблению алкоголем пришлось на возраст 19-20 лет, что также не могло повлиять на предшествующий этому социальный рост. Диаграмма 2.12.
Несмотря на относительно высокий образовательный уровень, по полученной специальности работало лишь 17.5% обследованных. Большинство было занято на различных малоквалифицированных работах (26.2%), либо имели временную работу (20%), либо не работали вообще (31.3%). Все это свидетельствует не только о профессиональном снижении, но и о существенном нарушении их трудовой адаптации.
На момент обследования формально стабильное семейное положение имели 45,0% обследованных, 16.3% - были холосты, 23.7% -проживали в браке без официальной регистрации, 15,0% находились в разводе (в основном причина развода - злоупотребление обследованными алкоголем). Большинство пациентов охарактеризовали свои отношения в последней семье как конфликтные (67,5%), либо отношения в семье были формальными (26.2%). Лишь 6.3% обследованных лиц охарактеризовали семейную ситуацию как гармоничную. Таблица 2.4.
Таким образом, анализ производственных и социально-бытовых характеристик обследованных больных с алкогольным делирием свидетельствует о нарушении их социального функционирования на фоне злоупотребления спиртными напитками.
К моменту настоящего обследования у многих обследованных обнаруживалась различная хроническая соматическая патология: патология печени и желчного пузыря (23,1%; 5,0%; 20,4%), сердечнососудистые заболевания (23,2%; 0%; 56,4%).
Соматическое неблагополучие, как правило, всегда сопровождает развитие алкогольного психоза. П.Б.Ганнушкин выделял даже "соматогенную астению" как одно из самых частых условий возникновения делирия. Диаграмма 2.13.
Как видно их диаграммы 2.13 у больных классической формой делирия (контрольная группа 1) хроническая соматическая патология отмечалась достоверно реже (р 0,001). У больных атипичной и тяжелой формой алкогольного делирия наблюдалось накопление разнообразной соматической патологии, при этом для больных атипичным делирием больше была характерна патология печени и желчного пузыря, а для больных тяжелыми формами делирия - патология сердечно-сосудистой системы (р 0,05).
Таким образом, сравнительный анализ основных социально демографических и клинических характеристик преморбидного и морбидного периода обследованных лиц показал, что классическая форма алкогольного делирия развивалась у лиц более молодого возраста, имеющих более высокую наследственную отягощенность по хроническому алкоголизму, при относительно меньшей длительности алкогольной болезни, отличающейся высокопрогредиентным течением и минимальной соматической отягощенностью. По мере утяжеления клинической картины психоза (атипичная форма тяжелая форма) наблюдалось некоторое снижение наследственной отягощенности по хроническому алкоголизму при накоплении разнообразных экзогений в преморбидном периоде, увеличение продолжительности алкоголизма со среднепрогредиентным течением, более низкими цифрами плато толерантности, повторными острыми алкогольными психозами, при нарастающей органической патологии центральной нервной системы и хронической соматической патологии (патология печени - при атипичной форме, патология сердечно-сосудистой системы - при тяжелой форме алкогольного делирия).
Особенности неврологического статуса
Неврологические нарушения у больных, перенесших тяжелую форму алкогольного делирия, регистрировались у всех больных, отличались большей выраженностью по сравнению с больными предыдущих групп исследования, однако и в этих случаях не было грубых выпадений чувствительности и отчетливых парезов. В единичных случаях регистрировался парез лицевого нерва (6,5%), анизокория (4,2%), когда один из зрачков зрачок был больше по диаметру, анизорефлексия- (4,9%) в форме замедленной реакции одного из зрачков, угнетение сухожильных рефлексов на руках и ногах (13,9%); чаще одностороннее.
Достоверно чаще по сравнению с больными предыдущих групп регистрировался горизонтальный двусторонний нистагм (16,9%), горизонтальный нистагм при взгляде вправо (11,9%) или вертикальный нистагм (10,4%)).
Цефалгический синдром выявлялся отмечался по сравнению с лицами других групп несколько реже (56,6%), однако он отличался интенсивностью. Головные боли носили распирающий характер, интенсивность их снижалась лишь при назначении диуретических препаратов. Тремор вытянутых пальцев рук сохранялся на момент обследования у 44,4% человек. У 1 больного регистрировались эпиприпадки.
У 26,5% больных наблюдались проявления атактического синдрома в виде неустойчивости в позе Ромберга с заваливанием вправо, пошатывании при ходьбе, затрудненности выполнения пальце-носовой пробы, персеверации движений.
Таким образом, в последовательности «классическая форма- атипичная форма тяжелая форма» алкогольного делирия отмечалось нарастание неврологической симптоматики как по разнообразию, так и по выраженности каждого выделенного синдрома. 4.2. Особенности высших психических функций (23 чел.); 4.2.1. Особенности высших психических функций у больных, перенесших атипичную форму алкогольного делирия (10)
Различия достоверны при р 0,05. Различия достоверны прир 0,01. Различия достоверны прир 0,003.
У больных, перенесших атипичную форму алкогольного делирия, отмечались разнообразные и многочисленные нейропсихологические нарушения. Для них были характерны достоверно более низкие по сравнению с лицами контрольной группы результаты на слухо-речевую память, вербально-логическое мышление, зрительную память, конструктивный праксис, слуховой гнозис, различия в воспроизведении ритмов, счет, зрительный гнозис, динамический праксис, экспрессивную речь и ориентировку в схеме тела. Отмечались значимые нарушения в тестах на кратковременную зрительную память, на трудноверболизируемые зрительные образы.
Было выражено замедление темпа выполнения заданий (15,9%), повышенная отвлекаемость при выполнении заданий (31,9%), импульсивность (14,9%) и повышенная истощаемость (23,9%). По сравнению с другими,нейропсихологическими функциями у данных больных пеобладали нарушения слухо-речевой памяти, вербально-логического мышления и зрительной памяти. Эти лица обнаруживали затруднение понимания пространственного значения речевых конструкций (15,8%). Развертывание смысловых конструкций помогало больным понять их значение. По степени выраженности нарушения слухо-речевой. и зрительной памяти.были примерно одинаковыми.
Из всех возможных нарушений произвольных движений наибольшие отклонения были выражены в субтестах на динамический праксис. Каких-либо различий в тестах на динамический праксис по левой и правой руке не обнаружено.
Достаточно часто выявлялись нарушения узнавания ритмических структур (9,6%), которые считаются характерными для дисфункции левой височной доли. У некоторых их них нарушения узнавания ритмических структур сопровождались персеверациями, монотонностью.
При выполнении тестов на конструктивный праксис наибольшие сложности обнаруживались при выполнении заданий на рисование геометрических фигур по образцу. При этом отмечалось нарушение пространственной переориентировкой в горизонтальной системе координат (перевертывание на 180). Выраженность этих нарушений была умеренной, больные критически оценивали свои неверные решения, часто давали на свои неправильные ответы выраженную эмоциональную реакцию.
Нарушений право-левой ориентировки и расстройств пальцевого гнозиса при исследовании схемы тела не выражены. Зрительный гнозис у данной группы больных сохранен, но нередко отмечался первый неправильный импульсивный ответ.
Также не выявлялось нарушений спонтанной и диалоговой речи. Это говорило о сохранности экспрессивной речи. Больные активно и умело поддерживали беседу. Лишь у 23,1% из них при выполнении заданий повышенной сложности (например, произнесение скороговорок) появлялась некорригируемая дисфазия.
Сохранялось понимание речи и словесных значений, больные полностью и быстро усваивали инструкции предлагаемых заданий и обращенную к ним бытовую речь.
Таким образом, особенности нейропсихологического дефицита у больных, перенесших атипичную форму алкогольного делирия, свидетельствовали о поражении первого и третьего функциональных блоков высшей психической деятельности. В большей степени был поражен первый функциональный блок, о чем свидетельствовало нарушение внимания, инертность психических процессов, повышенная тормозимость психической деятельности. Затруднения планирования и контроля деятельности говорили о нарушении третьего функционального блока. По характеру нарушения высших психических функций можно было говорить о локализации поражения корковых функций в височных, лобных, теменных отделах.
Особенности высших психических функций
Таким образом, при атипичной форме алкогольного делирия наиболее высокая регрессионная зависимость выявлена между. вербальным галлюцинозом и явлениями синдрома Кандинского-Клерамбо, сложной структурой психоза, средней тяжести сомато-неврологическими расстройствами (Y=0.965). При классической форме алкогольного делирия тесную регрессионную зависимость обнаруживали полиморфные синдромально не очерченные психопатологические расстройства в рамках делириозного помрачения сознания, простая структура психоза, отсутствие грубой соматической патологии (Y=0.89). При тяжелых формах алкогольного делирия наиболее тесную регрессионную зависимость обнаруживали эпизоды аментивного помрачения сознания, обеднение клинической картины психоза, тяжесть соматоневрологических проявлений (Y=0.925).
Сравнительный клинико-психопатологический анализ различных клинических форм алкогольного делирия показал, что самая разнообразная и полиморфная психопатологическая симптоматика наблюдалась при классических формах алкогольного делирия. При всем клиническом разнообразии эти психопатологические расстройства были синдромально неочерченными и- факультативными, поскольку принципиально не изменяли психопатологическую структуру психоза в форме делириозного помрачения сознания. Атипичные формы алкогольного делирия при относительно меньшей полиморфности клинической картины имели сложную структуру психоза. Дополняющие феноменологию делириозного помрачения сознания психопатологические расстройства при атипичной форме алкогольного делирия были уже синдромально структурированы. Одновременно отмечалось постепенное сужение круга имеющейся продуктивной симптоматики на психопатологических расстройствах все более глубокого уровня поражения психической деятельности (галлюцинации - бредовые расстройства - психические автоматизмы -двигательные нарушения). Для тяжелых форм алкогольного делирия было характерно обеднение психопатологической картины, психоза с эпизодической трансформацией делириозного помрачения сознания в аментивное.
Такая синдромальная динамика психопатологических расстройств свидетельствовала о постепенном утяжелении клинической картины алкогольного делирия в последовательности от классической его формы к атипичной и тяжелой. Об этом же свидетельствовали и клинико-динамические характеристики различных форм алкогольного делирия. Прогностически более благоприятными были классические формы психоза: продолжительность 3,4 дня, отсутствие тенденции к рецидивированию. При атипичных и тяжелых формах психоза увеличивалась продолжительность психотического периода (5,1 и 7,8 дня соответственно) и продолжительность периода постпсихотической астении, отмечалась тенденция к рецидивированию и развитию резидуальной психотической симптоматики.
По мере утяжеления клиники и прогноза алкогольного делирия менялось соотношение клинико-психопатологических и сомато неврологических нарушений в его структуре. При прогностически благоприятных и структурно простых формах делирия (классическая) в клинической картине доминировали многообразные синдромально неструктурированные психопатологические расстройства при относительно легких соматоневрологических нарушениях. При утяжелении клиники алкогольного делирия (атипичные и тяжелые формы) наряду с сужением спектра психопатологических расстройств- и постепенным обеднением психической деятельности наблюдалось нарастание тяжести сомато-неврологических нарушений.
Одновременно в аналогичной последовательности наблюдалось углубление органического поражения головного мозга, что выявлялось по данным неврологического и нейропсихологического исследования.
У больных, перенесших классическую форму алкогольного делирия, по сравнению с психическим здоровыми лицами (15), достоверно чаще отмечались нарушения слуховой и зрительной памяти, оптико пространственного гнозиса, конструктивного праксиса. Наиболее сохранными были функции зрительного и тактильного гнозиса, динамического праксиса. Нарушения зрительно-пространственного праксиса, слухового гнозиса, экспрессивной речи занимали промежуточное значение. Достоверно отличались от показателей контрольной группы результаты заданий на счет, динамический праксис, зрительную память и вербально-логическое мышление. Наиболее выражены были затруднения при планировании,деятельности при решении задач в несколько действий. Выявленные нарушения высших психических функций свидетельствовали о поражении третьего и первого функциональных блоков. Вовлеченность первого функционального блока была менее выражена, чем поражение третьего. Характер выявленных нейропсихологических нарушений свидетельствовал о локализации поражения в лобных и теменных отделах коры головного мозга, а также в правой височной области, что подтверждалось и данными неврологического обследования:
При нейропсихологическом исследовании больных, перенесших атипичные формы алкогольного делирия, по сравнению лицами контрольной группы достоверно чаще отмечались нарушения? слухо речевой и зрительной памяти, конструктивного и динамического праксиса, счета, различения и воспроизведения ритмов, а также вербально логического мышления. Отмечались нарушения зрительной кратковременной памяти на трудновербализируемые зрительные образы. Общая картина неиропсихологических нарушений у этих больных свидетельствовала о поражении; преимущественно первого и третьего функциональных блоков и о локализации очагов корковой дисфункции в лобных, височных и теменных отделах.
Нейропсихологический дефицит у больных,- перенесших тяжелые формы алкогольного делирия, был максимальным. Для них была; характерна импульсивность при выполнении-заданий, грубые нарушения. счета, всех видов памяти, конструктивного праксиса;,. зрительной и? слуховой памяти, слухового гнозиса, нарушения вербально-логического мышления. Характер неиропсихологических нарушений свидетельствовал о поражении всех трех функциональных блоков. В наибольшей степени?; был поражен второй функциональный блок, несколько меньше:- первый;и второй функциональные блоки. Корковая- дисфункция; согласно нейропсихологическим данным, локализовалась в.височных, теменных, лобных и затылочных отделах в порядке снижения степени грубости неиропсихологических расстройств..
![Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4230/189402.png "Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс] Ткаченко Николай Тимофеевич")
