Содержание к диссертации
Введение
1. Смешанные расстройства развития школьных навыков и их связь со школьной дезадаптацией 11 стр.
1.1. Общая характеристика нарушений школьных навыков 13 стр.
1.1.1. Специфическое расстройство чтения (дислексия) 18 стр.
1.1.2. Специфическое расстройство правописания (дисграфия) 22 стр.
1.1.3. Сочетанные эффекты нарушения школьных навыков 26 стр.
1.2. Проблема резидуально-органической патологии в детском возрасте и ее роль в нарушениях школьных навыков 28 стр.
1.3. Неиропсихологическии анализ смешанных нарушений письма и чтения 38 стр.
1.4. Принципы терапии смешанных расстройств школьных навыков 43 стр.
2. Общая характеристика наблюдений. Объем и методы исследования 52 стр.
3. Клинико-психологическая характеристика нарушений школьных навыков (дисграфия, дислексия) 82 стр.
3.1. Клинико-психологическая характеристика нарушений школьных навыков (дисграфия, дислексия) при легком типе течения 83 стр.
3.2. Клинико-психологическая характеристика нарушений школьных навыков (дисграфия, дислексия) при умеренном типе течения 99 стр.
3.3. Клинико-психологическая характеристика нарушений школьных навыков (дисграфия, дислексия) при затяжном типе течения 117 стр.
4. Характеристика нейропсихологического статуса 136 стр.
4.1. Нарушение кинестетического праксиса 138 стр.
4.2. Нарушения пространственного праксиса 142 стр.
4.3. Нарушение динамического праксиса 145 стр.
4.4. Нарушения слухомоторной координации, стереогноза и зрительного гнозиса 148 стр.
4.5. Нарушения нейропсихологической функции речи 154 стр.
4.6. Нарушения слухоречевой памяти 157 стр.
4.7. Субтест «рисунок» и нарушения зрительной памяти 161 стр.
4.8. Нарушения функции чтения 171 стр.
4.9. Нарушения функции письма 173 стр.
5. Программа комплексной дифференцированной психопрофилактики и реабилитации смешанных расстройств
5.1. Психотерапия 185 стр.
5.2. Психофармакотерапия 186 стр.
5.3. Нейропсихологическая коррекция 189 стр.
5.4. Логопедическая коррекция 191 стр.
5.5. Консультативно-методическая работа с родителями 192 стр.
5.6. Дифференцированные психопрофилактические и реабилитационные мероприятия в зависимости от типа течения расстройств школьных навыков 193 стр.
5.7. Критерии эффективности лечебно-коррекционных мероприятий 196 стр.
Заключение 200 стр.
Выводы 215 стр.
Библиографический список 218 стр.
- Проблема резидуально-органической патологии в детском возрасте и ее роль в нарушениях школьных навыков
- Клинико-психологическая характеристика нарушений школьных навыков (дисграфия, дислексия) при затяжном типе течения
- Нарушения слухомоторной координации, стереогноза и зрительного гнозиса
- Дифференцированные психопрофилактические и реабилитационные мероприятия в зависимости от типа течения расстройств школьных навыков
Введение к работе
Актуальность темы. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о стремительном росте распространенности пограничных нервно-психических расстройств среди детей и подростков. Ведущее место среди детско-подростковой пограничной патологии занимают непсихотические психические расстройства резидиуально-органического генеза и составляют 43,6% (Михайлова М. Н., Красик Е. Д., 1991; Семке В. Я., 1991, 1999, 2001; Логунова О. Н., Миневич В. Б., 1995; Гурович И. Я. с соавт., 2000; Буторина Н. Е, 2000, 2001, 2002; Гутман М. Р., 2001; Волошин В. М. с соавт., 2002; Дмитриева Т. Б., 2002; Ретюнский К. Ю., 2002, 2003; Billinge Ж, Blauney С, 2000; Cawson Р., 2001).
Клиническая динамика пограничных расстройств и коморбид-ных им нарушений, с позиций онтогенетического подхода определяется возрастным этапом нервно-психического реагирования (Ковалев В. В., 1979, 1995; Семке В. Я., 1985, 1990, 1995, 1996; Положий Б. С, 1990; Аксенов М. М., 1995; Бохан Н. А., 1996; Буторина Н. Е., 2001, 2002; Гурович И. Я., 1995; Александровский Ю. А, 2000, 2003; Дроздовский Ю. В., 2003; Рыбалко М. И., 2003; Newman N. R, Lutzer G. R., 2002).
Введение русской версии МКБ-10 вызвало необходимость уточнения клинических характеристик различных форм пограничной патологии. Изучение участия в их формировании генетических, конституциональных, органических факторов привело к разграничению специфических и неспецифических нарушений, которые проявляются различными клиническими проявлениями. Специфические нарушения определяются повреждением или задержкой развития психических функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы и понимаются как специфические нарушения психологического развития. Специфические расстройства развития школьных навыков (F81) были выделены в достаточно большой раздел отдельной диагностической рубрики. Следует учитывать, что смешанные расстройства школьных навыков при несвоевременном их выявлении и нерезультативном лечении способны привести к общему нарушению психологического развития, сопровождаясь необратимыми изменениями характера, темперамента, воли.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СЛІмерб; 99 W0
Актуальность проблемы смешанных расстройств школьных навыков письма и чтения определяется частотой этих расстройств среди детей школьного возраста: 8,7% — М. С. Певзнер, В. М. Явкин (1977); 3% - Ю. В. Попов, В. Д. Вид (1996); 5% -А. Н. Корнев (1997); 12% - X. Ремшмидт (2000); 18% - Т. Б. Дмитриева (2001); 26% -О. В. Вьюгова (2003); 15% — R. Goodman, J. Stevenson (2002).
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), специфическое расстройство чтения, «дислексия» (F81.0), специфическое расстройство правописания, «дис-графия» (F81.1) представлены в диагностической рубрике F81: «Специфические расстройства развития школьных навыков». Основанием для данного классификационного подхода послужило клиническое содержание расстройств.
Клинико-патогенетические особенности указанных расстройств, свидетельствуют о многофакторном их происхождении и остаются недостаточно изученными. В этой связи изучение формирования расстройств развития школьных навыков, с позиций биопсихосоциального подхода представляется достаточно продуктивным для создания оптимальных методов лечения. Все вышеизложенное определяет актуальность проведенного исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение клинической динамики смешанных расстройств школьных навыков — дисграфия, дислексия с последующей разработкой реабилитационных мероприятий, направленных на комплексную психотерапевтическую коррекцию этих расстройств.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
1. Установить клинико-динамические особенности смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия).
2 Изучить влияние пре-, пери-, постнатальных, половых, наследственных и социально-средовых (микросоциальных) факторов на характер формирования смешанных расстройств школьных навыков.
Определить структуру нейропсихологических синдромов, лежащих в основе клинических особенностей смешанных расстройств школьных навыков.
Разработать принципы своевременной диагностики, комплекс психопрофилактики и реабилитации, включающий медико-психотерапевтическую коррекцию изучаемых расстройств.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. На репрезентативном клиническом материале (275 наблюдений) проанализирована роль пре-, пери- и постнатальных, наследственных, микросоциальных (состав семьи, типы воспитания, образовательный и материально-бытовой уровень) факторов, а также тендерные различия в формировании расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия). Оценена роль каждого из них в комплексе причин исследуемой патологии и выделены наиболее значимые. Сопоставлены клинические особенности смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия) с основными нейропсихологическими синдромами. Разработаны принципы своевременной диагностики, комплекс психопрофилактики и реабилитации, включающие медико-психотерапевтическую коррекцию изученных расстройств. Предложенная медико-профилактическая коррекция позволила улучшить школьную успеваемость, устранить проявления школьной дезадаптации и возможность продолжить обучение в общеобразовательной школе.
Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования новые данные восполняют дефицит представлений о динамике расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия), позволяют своевременно применить адекватное терапевтическое вмешательство, предупреждают возникновение, развитие и становление затяжных типов течения расстройств развития школьных навыков. Установленные закономерности формирования расстройств школьных навыков определяют своевременную диагностику и лечение с применением функционально тренинга чтения и письма в условиях индивидуальной терапии, использование игровой, групповой поведенческой терапии, тренинга уверенного поведения, консультирование родителей и медикаментозной терапии. На основе полученных новых теоретических результатов разработаны и внедрены практические рекомендации для психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.
Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования теоретические и клинические положения внедрены в практическую деятельность Тюменского Областного клинического психо-
неврологического диспансера, городского центра «Семья», реабилитационного центра «Надежда» г. Тюмени. В учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии и наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ (Челябинск), а также на кафедре психиатрии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Тюменской Государственной Медицинской Академии.
Положения, выносимые на защиту
1. Расстройства развития школьных навыков смешанного ге-
неза формируются с различной долей участия пре-, пери- и
постнатальных патогенных факторов (83,0%), наследственной отя-
гощенностью(93,б%) по дисграфии и дислексии, тендерных раз
личий (соотношение мальчиков к девочкам 3:1), а также воздей
ствием отрицательных микросоциальных влияний (неполные
семьи — 64,9%, неправильные приемы воспитания — 54,5%,
низкий образовательный и материально-бытовой — 71,9% уро
вень семей).
Проявления церебральной предиспозиции, обусловленной резидуально-органическои недостаточностью центральной нервной системы при расстройствах школьных навыков (дисграфия, дислексия) верифицировано данными клинико-неврологического, нейрофизиологического и нейропсихологического исследований головного мозга и объединены общими изменениями в корковых отделах больших полушарий и глубоких подкорковых структурах головного мозга.
Успешность комплексной медико-психотерапевтической реабилитации зависит не только от сочетания факторов, участвующих в формировании расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия), но в значительной степени определяется индивидуально-дифференцированным подходом к лечению.
Публикации и апробация результатов исследования. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии и наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицин-
ской академии (Челябинск). Материалы диссертации представлены на I Международной конференции, посвященной памяти А. Р. Лу-рия (Москва, 1997); на конференции, посвященной 10-летию психотерапии в г. Тюмени (Тюмень, 2001); на конференции по психотерапии и практической психологии «Психотерапевтическая весна в г. Тюмени» (Тюмень, 2002); на II Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия «А Р. Лурия и психология 21 века» (Москва, 2002); на конференции, посвященной образованию Урало-Сибирской ассоциации психотерапевтов (Тюмень, 2002); на Российской научно-практической конференции «Дни науки. Диагностика и коррекция в подростковом возрасте» (Екатеринбург, 2003). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического списка, включающего 515 источников (388 отечественных и 127 зарубежных). Работа иллюстрирована 18 таблицами, 1 рисунком, 61 схемой, 11 графиками.
Проблема резидуально-органической патологии в детском возрасте и ее роль в нарушениях школьных навыков
Проблема резидуально-органических психических расстройств является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии детского возраста. Как самостоятельный раздел детской психиатрии, группа резидуально-органических психических расстройств была представлена Ковалевым В.В. в 1974 году. К данной группе расстройств относятся состояния, различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики. Определяющая их часть отражает нарушения предпосылок интеллектуального развития памяти, внимания, работоспособности, речи, эмоционально-волевых и других компонентов формирующейся личности (Ковалев В.В., 1995; Jaspers К., 1963). Во многих случаях проявления ре-зидуальной церебрально-органической неполноценности центральной нервной системы служили «почвой», облегчающей формирование психопатологических состояний (Сухарева Г.Е., 1959; Ковалев В.В., 1971, 1979; Буянов М.И., Драпкин Б.З., 1973; Агапов Ю.К., Семке В.Я., 1989; Обеснюк В.В., Сергеева О.Н., Корнилов АА, 1997, 1998; Безменов П.В., 2001).
К настоящему времени накоплен достаточный материал, уточняющий различные стороны данной проблемы (Личко А.Е., 1979; Исаев Д.Н., 1982; Александровский Ю.А., 2000; Буторина Н.Е., 2001; Gollnitz С, 1970; Nissen G., Lemp R., 1974).
В соответствии с диагностической систематикой Н.Е. Бутори-ной с соавторами (1999-2001 г.г.), основанной на многолетних исследованиях резидуально-органической патологии в детском возрасте (Дедков Е.Д., 1989; Полецкий В.М., 1989; Колесниченко Т.Н., 1994; Малинина Е.В., 1997) непсихотические формы резидуально-органического психосиндроа представлены соматовегетативным, психомоторным, когнитивным, конативным, эмоциональным вариантами. Изучены клинико-психопатологические, нейрофизиологиче ские и психологические характеристики этих расстройств (Буторина Н.Е., 2000, 2001; Прокопьев А.А., 2000; Трифонов Б.А., 2000).
Каждый из представленных вариантов характеризуется присущим ему континуумом синдромов, которые, располагаясь по степени тяжести в их непрерывном многообразии, позволяют выделить легкие, умеренные, средние и тяжелые степени. Так, например, легкая степень когнитивных расстройств в таком континууме может проявляться лишь снижением когнитивного функционирования, характерного для минимальной мозговой дисфункции, при которой дети по общему интеллекту находятся, как правило, на уровне нормы, реже — субнормы, но при этом испытывают трудности в школьном обучении. Моделью тяжелой степени расстройств когнитивной деятельности являются синдромы резидуальной олигофрении (согласно классификации В.В. Ковалева).
Систематика нарушений психомоторики выражается от легких форм, в виде недостаточности тонких движений, трудности координации (неуклюжесть), в более тяжелых случаях — гиперкинетическими расстройствами, дизартрией, дизграфиеи, тиками (Буторина Н.Е., Малинина Е.В., Меньшикова Н.Л., 2001).
Разработанная типология непсихотических форм резидуально-органического психосиндрома позволяет более дифференцированно оценить участие в его формировании различных психопатологических расстройств (Ковалев В.В., 1980, 1985; Личко А.Е., 1985; Лебединская К.С. с соавт., 1994; Дроздовский Ю.В. с соавт., 1998; Буторина Н.Е., 1999, 2000, 2001). Среди них смешанные расстройства развития школьных навыков (дисграфия, дислексия) являются достаточно распространенными (Буторина Н.Е., 1999; Дмитриева Т.Б., 2002; Gollintz С, 1954; Lemp R., 1964; Remschmidt Н., 1977). Для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных легкими резидуальными мозговыми повреждениями, в англо-американской литературе с 60-х годов прошлого столетия используется термин в рамках клинически недифференцированного синдрома «минимальной мозговой дисфункции» (ММД) (Pain R.S., 1962; Conners С.К., 1967, 1975; Menkes М. et al., 1967; Wender P., 1971, 1972; StrotherC., 1973; Rie H.E., Rie E.D., 1980; Shen Y.C. etal., 1985).
Среди разнообразных проявлений ММД описываются состояния нарушенной школьной адаптации (Ковалев В.В., 1995). К этой категории относят детей с трудностями в обучении, с расстройствами внимания, с патологией поведения, с двигательными нарушениями и другими клиническими синдромами, имеющих нормальный интеллект и легкие резидуально-неврологические нарушения, не выявляемые при стандартном неврологическом исследовании, или с признаками незрелости м замедленного созревания тех или иных психологических функций (Корнев А.Н., 1997; Семенова Н.Б., 2001; Rutter A. et al., 1970). Резидуально-органическая церебральная неполноценность занимает одно из ведущих мест среди множества неблагоприятных факторов, являющихся причинами нарушения психологического развития (Буторина Н.Е., Колесниченко Т.Н., 1996).
В отечественной детской литературе и клинической практике распространено понятие «задержка психического развития» (ЗПР), предложенное Г.Е. Сухаревой (1965, 1970). Состояния, относимые к ЗПР, характеризуются, прежде всего, замедленностью темпа развития моторики, речи, незрелостью эмоционально-волевой сферы, негрубыми нарушениями в развитии познавательных способностей, внимания, памяти и имеют тенденцию к компенсации и обратному развитию в условиях специального обучения и воспитания (Певзнер М.С., Власова ТА, 1966, 1971; Ковалев В.В., 1995; Корнев А.Н., 1997; Терлецкая Л.А., Долотина Л.А., Максименко А.В., Корнилов АА, 2003).
Задержка психического развития является одной из причин трудностей в обучении (Лебединская К.С., 1982). Мнухин С.С. (1968) предлагал определить подобные состояния термином «резидуаль-ная церебрастения с западением школьных навыков». Среди них на первом месте по частоте стоят нарушения чтения и письма (Корнев А.Н., 1997).
По результатам эпидемиологических обследований в 70-е годы в нашей стране, задержка психического развития составила среди первоклассников одного городского района 4,6% (Крыжановская И.Л., 1983); среди учащихся начальных классов 16 школ ряда городских и сельских районов различных республик — 5,8% (Власова ТА, Лебединская К.С., 1975); среди учащихся начальных классов одной городской школы — 8,2% (Певзнер М.С., Явкин В.М., 1977).
Поданным Н. Regel ссоавт. (1971), М.С. Певзнер, В.М. Явкина (1977), И.Л. Крыжановской (1980) дети с задержкой психического развития составляют от 40 до 65% среди неуспевающих школьников преимущественно начальных классов.
Клинико-психологическая характеристика нарушений школьных навыков (дисграфия, дислексия) при затяжном типе течения
К затяжному типу течения нарушений школьных навыков (дисграфия, дислексия) к первой группе отнесено 90 (41,2%) обследованных учащихся начальных классов общеобразовательных школ, из них 63 (70,0%) мальчика и 27 (30,0%) девочек; к второй группе отнесено лишь 5 (8,8%) учащихся, из них 4 (80,0%) мальчика и 1 (20,0%) девочка.
Большинство детей (62,2%) первой группы воспитывалось в условиях распавшейся семьи. В семьях с алкогольным бытом воспитывалось 9 (10,0%) детей. В 25 случаях (27,8%) семьи были полными. Во второй группе 1 (20,0%) ребенок проживал в распавшейся семье, 4(80,0%) — в семьях с алкогольным бытом.
В первой группе детей с дисграфией в сочетании с дислексией затяжного течения в 22 (24,4%) семьях родительская стратегия воспитания носила противоречивый характер. В 9 семьях (10,0%) воспитание ребенка носило характер гипопротекции. Родители обладали неустойчивыми и возбудимыми чертами характера, были склонны к злоупотреблению алкоголя, ссорам, не проявляли должной заботы о детях. Потворствующая гиперпротекция была представлена в 8 семьях (8,9%) и заключалась в чрезмерном покровительстве, потакании прихотям любимого ребенка. Гармоничным воспитание было в 51 (56,7%) семье.
Во второй группе в 3 семьях (60,0%) воспитание носило характер гипопротекции, в 2 семьях (40,0%) дети воспитывались в условиях повышенной моральной ответственности.
Типы воспитания и атмосферы семьи при затяжном типе течения представлены на диаграммах 20—21.
На затяжной тип течения оказывают влияние следующие де-привационные условия: распавшиеся семьи, семьи с алкогольным бытом, где родители не проявляют должной заботы о детях.
При посещении детского сада большинство (96,7%) детей первой группы не справлялись с подготовительной программой к школе. Они неумело рисовали, позже и хуже других начинали писать, запоминали буквы, цифры, счет, испытывали трудности в играх, требующих точной координации движений. Во второй группе дети детский сад не посещали.
В формировании нарушения школьных навыков (дисграфии, дислексии) играет роль социально-психологических факторов. Прежде всего, это — образовательный уровень родителей и материальные условия семьи.
Образовательный уровень родителей детей с нарушениями письма в сочетании с расстройством чтения в первой группе при затяжном типе течения в 61,1% случаев был среднеспециальным, в 19 (21,1%) случаях — высшим. В 16 (17,8%) случаях образование родителей было средним. Во второй группе в 3 (60,0%) случаев образование родителей было среднеспециальным, в 2 (40,0%) — средним.
В первой группе детей материальное обеспечение в большинстве случаев (55,6%) было средним, в 30,0% случаев — высоким, в 14,4% — низким. Во второй группе материальное обеспечение в 4 (80,0%) случаев было низким, и лишь в 1 (20,0%) случае — средним.
Средовые условия семей детей с расстройством школьных навыков письма и чтения с затяжным типом течения представлены на диаграммах 22—23.
При затяжном типе течения родители детей были достаточно образованы, имели средний уровень материального благополучия и помогали своим детям освоить письмо и чтение. Однако успеваемость по этим предметам оставалась низкой.
Существенную роль в развитии дисграфии, дислексии играет наследственная предрасположенность.
В результате анамнестических данных в первой группе у родителей мужского пола в 20 случаях (22,2%) встречались трудности обучения письму и чтению. В 30 (33,3%) случаях оба родителя имели трудности в освоении навыков письма, чтения. У родителей женского пола дисграфия, дислексия выявлены в 8 (8,9%) случаях.
Во второй группе трудности обучения чтению и письму у родителей мужского пола встречались в 4 (80,0%) случаях, у обоих родителей — в 1 (20,0%) случае.
На диаграмме 24 представлена проанализированная наследственная отягощенность у детей с дисграфией, дислексией с затяжным типом течения.
Нарушения слухомоторной координации, стереогноза и зрительного гнозиса
Исследование слухомоторной координации заключалось в проведении нескольких проб на оценку ритмов (определение количества даров по столу в нескольких сериях), на воспроизведение ритмов по слуховому образцу и по устной инструкции.
Нарушение слухового восприятия, проявляющееся затруднением определения количества ударов, структуры ритма, отставанием возможности воспроизведения ритмов по образцу было выявлено в первой группе у 13 из 33 детей 7 лет (39,4%), у 19 из 62 детей 8 лет (30,6%), у 15 из 70 детей 9 лет (21,4%), у 11 из 53 детей 10 лет (20,7%); во второй группе у 3 из 8 детей 7 лет (37,5%), у 3 из 11 детей 8 лет (27,3%), у 4 из 20 детей 9 лет (20,0%), у 3 из 18 детей 10 лет (16,7%). Данные нарушения могут быть следствием функциональной билатеральной недостаточности височных отделов полушарий.
Инертность движений (функциональная недостаточность левой лобной доли), приводящая к лишним ударам, затруднению перехода от одного ритма к другому, персеверации прежнего ритма проявлялась в первой группе у 10 из 33 детей 7 лет (30,3%), у 14 из 62 детей лет (22,6%), у 12 из 70 детей 9 лет (17,1%), у 9 из 53 детей 10 лет (16,9%); во второй группе у 2 из 8 детей 7 лет (25,0%), у 2 из 11 детей 8 лет (18,2%), у 3 из 20 детей 9 лет (15,0%), у 3 из 18 детей 10 лет (16,7%).
Инертность движений при нарушениях слухомоторной координации представлена на гистограмме 10.
Нарушения произвольной регуляции движений, как следствие локальной функциональной недостаточности левой лобной доли, приводили к затруднениям исполнения ритма по инструкции при возможности выполнения задания по образцу в первой группе у 5 из 33 детей 7 лет (15,2%), у 8 из 62 детей 8 лет (12,9%), у 6 из 70 детей 9 лет (8,6%), у 4 из 53 детей 10 лет (7,5%); во второй группе у 1 из 8 детей 7 лет (12,5%), у 1 из 11 детей 8 лет (9,1%), у 2 из 20 детей 9 лет (10,0%), у 1 из 18 детей 10 лет (5,5%).
Нарушения произвольной регуляции движений представлены на гистограмме 11.
Слабость акустических следов, проявляющаяся в забывании заданного ритма и потере структуры ритма в ходе его выполнения связана также с функциональной недостаточностью височных отделов коры полушарий мозга билатерально. Данные нарушения были определены в первой группе у 12 из 33 детей 7 лет (36,4%), у 16 из 62 детей 8 лет (25,8%), у 14 из 70 детей 9 лет (20,0%), у 10 из 53 детей 10 лет (18,9%); во второй группе у 2 из 8 детей 7 лет (25,0%), у 2 из 11 детей 8 лет (18,2%), у 3 из 20 детей 9 лет (15,0%), у 2 из 18 детей 10 лет (11,1 %).
Таким образом, различные нарушения слухомоторной координации были выявлены в первой группе у 13 из 33 детей 7 лет (39,4%), у 19 из 62 детей 8 лет (30,6%), у 15 из 70 детей 9 лет (21,4%), у 11 из 53 детей 10 лет (20,7%); во второй группе у 3 из 8 детей 7 лет (37,5%), у 3 из 11 детей 8 лет (27,3%), у 4 из 20 детей 9 лет (20,0%), у 3 из 18 детей 10 лет (16,7%).
Показатели слухомоторной координации были более оптимальны и практически одинаковы в обеих группах (соответственно 4,1 и 4,5 при норме 5 баллов). Данные показатели представлены на графике 4.
Нарушения стереогноза выявлялись с помощью традиционных проб на ощупывание обеими руками поочередно хорошо знакомых предметов при закрытых глазах.
Явных нарушений функции стереогноза ни в одном из случаев выявлено не было.
Исследование зрительного гнозиса проводилось с помощью серии предметных изображений, которые ребенок должен был узнать.
Дети рассматривали реалистические, схематические и наложенные изображения. Исследовалась способность к описанию предложенной сюжетной картинки.
Проявлялась фрагментарность восприятия: ребенок не мог воспроизвести всю изображенную ситуацию на предложенных картинках, при описании упускались целые фрагменты и значимые элементы. Данное нарушение могло свидетельствовать о функциональной билатеральной недостаточности теменно-затылочных отделов.
Таким образом, в первой группе с энцефалопатическим вариантом у 12 из 33 детей 7 лет (36,4%), у 22 из 62 детей 8 лет (35,5%), у 24 из 70 детей 9 лет (34,3%), у 13 из 53 детей 10 лет (24,5%); во второй группе с депривационным вариантом у 3 из 8 детей 7 лет (37,5%), у 4 из 11 детей 8 лет (36,4%), у 7 из 20 детей 9 лет (35,0%), у 4 из 18 детей 10 лет (22,2%) были выявлены нарушения зрительного гнозиса в виде фрагментарности восприятия.
Показатели зрительного гнозиса были более оптимальны и практически одинаковы в обеих группах (соответственно 4,1 и 4,4 при норме 5 баллов). Данные показатели представлены на графике 5.
Дифференцированные психопрофилактические и реабилитационные мероприятия в зависимости от типа течения расстройств школьных навыков
Исходя из результатов клинико- диагностического обследования, нами определялась тактика психопрофилактических и реабилитационных мероприятий работы с ребенком. Она была дифференцированной в зависимости от типов течения и вариантов смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия). Необходимым условием успешного коррекционного воздействия являлись высокая мотивация ребенка к выполнению заданий и активное участие родителей. У детей в процессе работы возникала потребность в эмоциональном сопереживании со стороны близкого человека, они нуждались в постоянном эмоциональном соучастии матери и других членов семьи, в положительной оценке: "хороший, делаешь как надо, поступаешь правильно". Если же подобное подкрепление отсутствовало, то у ребенка снижалась активность, он становился тревожным, ошибался в оценке собственных возможностей.
В случаях расстройств школьных навыков легкого типа течения при депривационном варианте особое внимание, практически в 100% случаев, уделялось семейной и групповой поведенческой психотерапии, так как в этой группе семейная среда обладала высоким индексом эмоциональной, сенсорной и социальной депривацией как источника психического дизонотогенеза и социально-психической дезадаптации. Известно, что семья, родительское отношение - наиболее существенный фактор формирования личности ребенка. В процессе психотерапевтической работы происходила стабилизация внутрисемейных отношений, повышалось качество школьной и социальной адаптации и улучшались взаимодействия в среде сверстников. Психофармокотерапия носила минимальный (15% от общего лечения), поддерживающий характер с использованием средств с ноо-тропным действием (глицин 300 мг/сут) для снятия напряжения, улучшения умственной работоспособности. Психопрофилактические мероприятия были направлены на предупреждение возникновения социальных дисфункций.
При умеренном типе течения смешанных расстройств школьных навыков депривационного варианта в лечении применялась психотерапия (85% от общего лечения) с усилением медикаментозных средств (30%), так как у детей было зафиксировано наличие негрубых церебрастенических признаков. Положительный терапевтический эффект наблюдался при применении ноотропов (ноотропил) и сосудистых препаратов (кавинтон) в возрастных дозировках. Психопрофилактические мероприятия были направлены на снижение обострений церебрастенической симптоматики в осенне-весенний периоды.
Для детей со смешанными расстройствами школьных навыков затяжного течения депривационного варианта проводились (в 75% от общего лечения) нейропсихологические коррекционные занятия, групповая и поведенческая психотерапия. Были включены упражнения на развитие наглядно-действенного, наглядно-образного и словесно-логического мышления. Использовались упражнения для совершенствования всех видов памяти, внимания, мелкой моторики и пространственного восприятия. Содержания занятий были составлены по принципу "от простого к сложному", при их проведении обеспечивалась дополнительная стимуляция, усиливающая основной мотив (похвала, одобрение, соревновательный принцип). Психофармокотерапия занимала 50% от общего лечения с использованием ноотропов циклами по 2-3 раза в год. Психопрофилактические мероприятия были направлены на предупреждения возникновения обострений це-ребрастенических проявлений: облегчение на период сдачи экзаменов, семейная психопрофилактика.
При легком типе течения энцефалопатического варианта в 75 % от общего лечения уделялось психотерапевтическим мероприятиям и консультативно-методической работе с родителями. В 30 % использовалась медикаментозная терапия, включающая применение средств с ноотропным действием, витаминотерапию, антиоксиданты в осеннее-весенний периоды. Психопрофилактические мероприятия включали закаливание, санацию очагов хронической инфекции, строгое соблюдение режима труда и отдыха, с включением двигательных упражнений, выполнение гимнастики.
При умеренном типе течения смешанных расстройств школьных навыков энцефалопатического варианта психотерапевтические и коррекционные мероприятия занимали 65% от общего лечения. В 50% использовалась психофармокотерапия с применением ноотро-пов, сосудистых препаратов, биостимулирующих средств, витаминотерапия. Психопрофилактические мероприятия были направлены на снижение проявлений школьной и социальной дезадаптации, психоорганических расстройств и проводились в течение 6-8 месяцев.
При затяжном типе течения смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия) энцефалопатического варианта в 75% от общего лечения имела психофармокотерапия с комплексным использованием противоогранических средств. Психотерапевтические и коррекционные мероприятия занимали 50% от лечения. Психопрофилактика заключалась в продолжение обучения детей в классах выравнивания, во вспомогательных школах, с последующим выбором профориентации, так как эти дети попадали в когорту « трудных», а устанавливающиеся взаимоотношения с педагогом чаще носили взаимное неприятие, форма и выраженность нарушенного поведения зависела от фрустрирующих событий и модели агрессивного поведения окружающих. У этих детей отмечался высокий уровень отклонений от нормы в психологическом здоровье семьи, манифестация дизонтогенеза возникала в раннего детства, а в проявлениях этой манифестации степень выраженности церебральной дисфункции оказывалась достаточно выраженной и в значительной мере обуславливалась наличием признаков резидуальной церебрально-органической недостаточности.
Согласно полученным данным, этапы оказания дифференцированной психопрофилактики и реабилитации представлены следующим образом.
Первый этап - клинико-диагностический, включающий клинико-анамнестические, клиникопсихопатологические, клиниконеврологи-ческе, клиникодинамические, электроэнцефалографические, нейроп-сихологические методы.
Второй этап - собственно лечебный с применением психотерапевтических, нейропсихологических методов, психофармокотерапии.
Третий этап - реабилитационный, направленный на предотвращение рецидивов смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия).
