Клиническая динамика личностных расстройств, вызванных семейной дезадаптацией [Электронный ресурс] Мальцев Валерий Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Социально-психологические, конститу ционально-биологические факторы в формировании расстройств личности (обзор литературы) 10—33

1.1. Конституционально-биологические предикторы развития личностной патологии 10—13

1.2. Психогении в структуре личностных расстройств 13—20

1.3. Роль семейного фактора в становлении личностных расстройств 20—24

1.4. Клиническая динамика психопатий 24—30

1.5. Терапевтические, реабилитационные и профилактические программы для пациентов с личностными расстройствами 30—33

Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования

2.1. Характеристика материала 34—37

2.2. Методы исследования 38—42

Глава 3. Роль семейного фактора в формирова нии расстройств личности 43—65

3.1. Влияние «ядерной» семьи на формирование расстройств личности 43—48

3.2. Роль психотравмирующих факторов в генезе расстройств личности 48—55

3.3. Семейная дезадаптация в формировании расстройств личности 55—65

Глава 4. Клиническая динамика и типология патохарактерологических развитии 66—101

Глава 5. Динамика вегетативных показателей у пациентов с расстройствами личности 102—118

Глава 6. CLASS Принципы и методы терапевтической коррекции, реабилитации и превенции пациентов с расстройствами личности CLASS 119—128

Заключение 129—149

Выводы 150—153

Список литературы 154—174

Приложение 175—191

• Конституционально-биологические предикторы развития личностной патологии
• Терапевтические, реабилитационные и профилактические программы для пациентов с личностными расстройствами
• Влияние «ядерной» семьи на формирование расстройств личности
• Семейная дезадаптация в формировании расстройств личности

Введение к работе

Актуальной задачей в области персонологии следует признать установление разграничительных линий внутри бесчисленного множества личностных особенностей. Клинический опыт свидетельствует о целесообразности выделения шкалы личностной характеристики, предусматривающей постепенный переход от нормальных вариантов к состоянию субнормы (акцентуация характера), далее - к препсихопа-тической (Кербиков О.В., 1962) и, наконец, к психопатической структуре (Семке В.Я., 2001).

Разграничение личностных невротических и патохарактерологи-ческих реакций и развитии с крайними вариантами личностной нормы является малоизученной проблемой пограничной психиатрии, прежде всего в аспекте выделения критериев непатологических («аклиниче-ских») и малодифференцированных, слабовыраженных форм девиаций (психогенные, характерологические реакции) (Семке В.Я., 2001).

Определенные значения в формировании особенностей характера придается нейрофизиологическим, психоиммунологическим и нейропсихологическим его основам, т.е. роли структуры и функции мозга, его нейрохимической асимметрии, а следовательно, типологии психовегетативного синдрома, которые являются предпосылками, реализующимися в определенных условиях жизни человека. Поэтому возможно наличие психовегетативного типа, при котором формирование характера происходит через «телесные ощущения». Во всяком случае, структуризация развития, в том числе и характера, должна быть ориентирована на пять критериев адаптации, в числе которых следует учитывать типологию, субъект или уровень адаптации, объект или адаптирующий фактор, сущность адаптации, ее продолжительность (Мальцев С.Н., 2001).

5 Важным аспектом превентивной психиатрии является изучение

условий формирования стрессоустойчивости личности и факторов, определяющих личностную уязвимость (Барлас Т.В., 1995; Цир-кинС.Ю., Воробьев В.Ю., 1997; Положий Б.С., 2000). Среди многообразия средовых влияний важная роль отводится семейной ситуации, сопровождающей весь период развития и становления личности (Захаров А.И., 1995; Авдеенок Л.Н., 1996; Думитрашку Т.А., 1996; Чирков В.И., Диси Э.Л., 1999; Reich G., Deyda Н_м 1991; Christodoulou G.N., Dragonas T.G., 1992). Сознавая высокую значимость семьи как системы, оказывающей определяющее влияние на развитие ее членов, многочисленные исследователи фокусируют свое внимание на факторах, обусловливающих это влияние (Эйдемиллер Э.Г, Юстицкис В., 1990, 1999; Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Ромици-на Е.Е., 1999; Winnicott D.W., 1960; Kobasa S.C. et al., 1982; Craig Т.К. et al., 1993; Kreisler L, 1994; Welch S., Lewis G., Mann A., 1996). Межличностные взаимодействия в семье призваны защитить индивида от манипулятивных воздействий общества и приспособить его к жизни в этом обществе, дать необходимые средства для нормального функционирования в нем (Шапиро А.З., 1994).

Важное место в учении о психической травме занимает понятие о патогенной ситуации - совокупности факторов, непосредственно обусловливающих психотравмирующее переживание. «Патогенная ситуация, в соответствии с точным смыслом слова, представляет то положение, в котором оказывается личность, с ее качествами (преимуществами и недостатками), с сочетанием условий, лиц, с которыми она взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей» (Мясищев В.Н., 1960).

Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее важных, особенно значимых для индивида, чем объясняется их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений (Ушаков Г. К., 1987).

Психогении последнего времени приобретают сложную структуру, преломляющуюся в «фасадных» жалобах и более глубинных пер-сонологических реакциях: утрата приспособительного характера реагирования на изменение условий жизнеобеспечения; ломка сложившихся индивидуальных механизмов психологической зашиты, переход на качественно иной уровень взаимодействия саногенных и патогенных механизмов; концентрация сознания на узком круге аффективных переживаний, что содействует сохранению актуальности психотрав-мирующей ситуации и прогрессированию невротической динамики. Здесь, несомненно, может быть полезен катамнестический подход в изучении механизмов психовегетативной адаптации личности с учетом половых признаков.

В последнее время отмечается появление новых форм реагирования в виде тревожности, ригидности как важных факторов риска возникновения невротических и личностных нарушений; особое значение имеют функциональные нейродинамические (психовегетативные, иммунологические, нейромедиаторные, биохимические, экспериментально-психологические) сдвиги в центральной нервной системе (Семке В.Я., Ветлугина Т.П., Куприянова И.Е., 2000). Однако мы слабо представляем себе нейрофизиологический механизм этих новых форм реагирования, которые вряд ли имеют в своей основе эволюционные механизмы.

Мультифакториальный подход в изучении клинической динамики личностных расстройств в значительной степени расширит персони-

7 фицированный спектр воздействия на личность с сохранением психического здоровья.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являются изучение закономерностей формирования, клинической динамики, особенностей личности в условиях воздействия психогений семейного характера, разработка принципов ранней диагностики, реабилитации и превенции.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Исследовать влияние психогений семейного характера на формирование расстройств личности, значимость их в различные возрастные периоды.

2. Определить особенности типологии, структуры личностных расстройств на этапе патохарактерологического развития.

3. Изучить клиническую динамику личностных расстройств на этапе патохарактерологического развития.

4. Выявить психовегетативные расстройства с оценкой степени их выраженности для вероятной диагностики неблагоприятного течения расстройств личности.

5. Разработать принципы комплексной психофармакологической, психотерапевтической и психопрофилактической помощи при расстройствах личности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психогении семейного характера являются одним из ведущих этиологических факторов в формировании патохарактерологического развития.

2. Клиническая динамика на этапах формирования специфического расстройства личности в условиях психической травмы семей-

8 ной этиологии обусловлена динамическими особенностями личности

(этап акцентуации, препсихопатии, психопатии).

3. Психовегетативные нарушения при специфических расстройствах личности являются патогенетическим фактором, оказывающим влияние на течение заболевания

4. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом закономерностей формирования и клинической динамики па-тохарактерологических расстройств на этапе становления специфического расстройства личности, позволяют оптимизировать терапевтические, реабилитационные мероприятия, повысить их эффективность.

Научная новизна исследования На основе клинико-катамнестического, клинико-динамического подходов получены приоритетные сведения о закономерностях формирования, типологии и клинической динамики патохарактерологиче-ских расстройств на этапе становления расстройства личности в условиях психической травмы семейной этиологии. Изучена патогенетическая роль психовегетативных расстройств, психогений семейного происхождения на процесс формирования и течения патохарактерологи-ческих расстройств. Разработаны принципы дифференцированных реабилитационных программ в зависимости от стадий формирования и клинической динамики расстройств личности.

Практическая значимость работы Практическая значимость работы определяется результатами клинико-динамического и психовегетативного исследования патоха-рактерологических расстройств на этапе становления ремиссии. Разработан прогноз неблагоприятного течения расстройств личности. Доказана эффективность комплексного лечения специфических расстройств личности с учетом типологической структуры и стадии клини-

9 ческой динамики при-помощи разработанных принципов психотерапевтических технологий и методов психофармакотерапии, а также социальной реабилитации пациентов.

Структура работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста,

состоит из введения, шести глав, заключения и выводов. Список лите
ратуры состоит их источников, в том числе отечественных и

иностранных.

Апробация работы По материалам работы опубликовано 8 статей. Основные положения доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003), XI научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), XII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005).

Конституционально-биологические предикторы развития личностной патологии

Развитие личностных расстройств происходит под влиянием различных факторов: это может быть скрытая или явная конституциональная личностная неполноценность, реализующаяся только под влиянием массивной травматизации, но чаще всего констатируются два фактора: ранняя резидуально-органическая недостаточность и незрелость психики (Geschwind N., 1984).

Следует отметить еще раз, что, несмотря на нарастание психогенных переживаний подростка, они довольно долго не становятся очевидными для окружающих в связи с их аутистическим характером, не утрачивающейся полностью адаптацией, скачкообразным типом выявления аффективных и сверхценных образований, при которых продолжительное время соответствует реальным конфликтам. Таким образом, временному изменению «реагирующей почвы» (по С.Г. Жис-лину) и возникновению острых аффективных реакций способствуют, с одной стороны, пролонгированный психогенный фактор, с другой -соматогенный фактор (глубокая перестройка организма с мощным психоэндокринным сдвигом в период пубертатного криза), а также присоединение дополнительных неблагоприятных моментов (черепно-мозговые травмы, переутомление).

N. Okribelashvili (1999) описывает психовегетативный синдром как первый уровень поражения, возникающий при патологическом характере продолжительного и повторяющегося напряжения, как результат кумулятивного воздействия стресса.

G. Butorin (1999, 2002) вводит термин «депривационное развитие», которое тесно связано с психическим дизонтогенезом, декомпенсацией во второй возрастной кризис (6—8 лет) и сформированными характеристиками дезадаптации. Психический дизонтогенез определяется депривационными условиями в семье с нарушениями психологического здоровья, хронической психогенной атмосферой, патогенным воспитанием в комбинации с биологически неблагоприятным фоном, сложными социально-экономическими условиями и формирует определенную группу дизонтогенеза, определяемую как депривационное развитие. Оно характеризуется беспорядочным психологическим развитием, когда социальное развитие личности отсрочено и когнитивный дефект манифестирует недостатком знаний, при этом не сформированы интеллектуальные и эстетические интересы, слабое гностическое и этическое воздействие. Выделены три стадии, сначала возникает психогенный дизонтогенез, затем наступает стадия скрытых психофизиологических изменений, далее наблюдается стадия дизонтогенеза с признаками дисбаланса и актуализацией дезадаптацион-ных проблем (Анохин П.К., 1975). Некоторые исследователи отмечают важную роль структурной асимметрии корковых полей (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1981; Белогрудь Т.В., 2001). Рядом авторов доказана роль конституционально-биологических факторов в генезе развития определенных видов психопатий (Головин О.Д., 1997). Процессы асимметрии или микроорганических знаков клинически проявляются комплексом психовегетативных реакций (Воробьева О.В., 1991; Голубев В.Л., Дюкова Г.М., 1994; Волошин В.М., Сперанская О.И., Ерохина СВ., 1995; Введенский Г.Е., БатамировИ.И., Пережогин Л.О., 1998). Регуляция нейровегета-тивных функций у лиц с проблемами психического здоровья затруднена (Рыбалко М.И., 1997; Вейн A.M., Артеменко А.Р., Окнин В.Ю., 1999; Вишневская Э.С., Корнилов А.А., 2004; Zink C.-D., 1977; Madsen CD., 1986). Изменяются уровень кортизола в слюне и кардиоваскулярная активность (Goozen S.H.M. van, Matthys W., 1998), при агрессии повышается уровень серотонина (Halperin J.M., Vanshdeep S., 1994; Halperin J.M., Newcorn J.H., 1997) и нарастают другие плазменные моноамины (Coccaro E.F., Kovoussi R.J., Hauger R.L., 1997; Goozen S.H.M. van, Matthys W., 1999). Некоторые авторы отмечают, что агрессия и криминальное поведение тесно связаны с определенной ней-ропсихофармакологией организма (Lee R., Coccaro Е., 2001). При стрессе изменяются глюкокортикоидные рецепторы в гиппокампе (Liu D., Diorio J., 1997). Нервная система приобретает автономный стиль функционирования (Вальдман А.В. и др., 1979, 1987; Raine А., 1996), что ведет к неуправляемому поведению. R.R. Sears (2000) выделяет симптомокомплекс биологических факторов, приводящих к пограничным персональным расстройствам.

Мозг современного человека состоит из трех несходных мозговых формаций: пресмыкающегося, низшего млекопитающего и не-окортекса («нового мозга»), имеющего бурное развитие, подобное взрыву, за последние полмиллиона лет. Новые и старые участки мозга, не вполне «сросшиеся» в их функциональном отношении и оказывающие взаимное влияние, обусловливают несоответствие и противоречия между эмоциональным и интеллектуальным поведением людей. Человеческое сообщество и отдельные люди восполнили свои биологические качества и обзавелись громадной надстройкой, связанной с надстройкой высшей нервной деятельности и психики (До-лецкий С.Я., 1994). Органическая подоплека изменяет картину многих нервно-психических расстройств (Смулевич А.Б., 2000; Корнилов А.А., Сорокина В.А., 2001). Вместе с тем ряд исследователей отмечают произошедшую смену парадигмы медицины с организменно-центрической на эволюционно-популяционный стиль мышления современного поколения врачей и ученых. На новом витке знаний возрастает значимость мультидисциплинарных исследований с учетом биологических, психологических и социальных факторов (Кабанов М.М.,2001).

В.Д. Менделевич (1999) выдвигает антиципационную концепцию неврозогенеза. Психотравма, с его точки зрения, рассматривается как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение в фрустрирующих ситуациях.

Концепция Г. Аммона (1976, 2001) рассматривает пограничный синдром как структуральную недостаточность в центральной, в первую очередь в бессознательной сфере личности, где более всего поражаются функции демаркации и идентичности. Этот дефицит идентичности часто компенсируется хорошо развитыми личностными функциями, т.е. способностями, которые позволяют человеку с пограничной структурой справиться с потребностями реальности (Burbiel I., 2001). Пограничные нервно-психические расстройства развиваются в

преэдипальный период и отражают нарушения в центральной сфере структуры личности. Больной с невротическими состояниями способен достаточно хорошо развивать компоненты своей личности, обеспечивающие функционирование в реальной ситуации, но за полиморфными симптомами скрывается чувство душевной пустоты и одиночества.

Психогенным расстройствам в целом (и в детском возрасте, в частности) посвящена огромная литература, главным образом в связи с распространенностью, возрастной атипией клиники и трудностями диагностики. Наряду с реактивными психозами, психогенными реакциями, невротическими состояниями, возникающими по типу острых и подострых расстройств, все большее внимание со временем стало уделяться психопатологическим состояниям, возникающим на измененной почве, формирующимся под влиянием повторных или длительно действующих тяжелых психических травм и обозначенных К. Jaspers (1910) как «патологическое развитие личности».

Терапевтические, реабилитационные и профилактические программы для пациентов с личностными расстройствами

Исследование преморбидных особенностей при различной пограничной нервно-психической патологии имеет первостепенное значение для изучения клинической динамики заболевания, прогностической оценки, проведения психопрофилактических и реабилитационных мероприятий (Семке В.Я., Авдеенко А.А., 1982; Семке В.Я., Нохрина Л.Я., 1987; Косачев А.Л., 1987; Аксенов М.М., 1995; Саванин Д.В., 1988; Буторина Н.Е. и др., 1990; Lewis D.W., Krievins Т., 1979; Beck J.S., 1998; Kupriyanoval.E., 2003).

Терапевтические модули должны разрабатываться на ранних этапах развития болезненных проявлений (Агарков А.А., Логунцо-ваО.Н., 2000; Александровский Ю.А., 2000; Curie А., 1997). Разрабатываются региональные программы оптимизации психического здоровья (Рыбалко М.И. и др., 2003; Голдобина О.А., Трешутин В.А., Семке В.Я., 2003; Berman Р., 2000). Отмечается необходимость длитель 31 ной психофармакотерапии личностных расстройств (Pelissolo А., Lepine J.Р., 1999) с выделением определенного фармакологического алгоритма, ориентированного на снятие аффективного напряжения и коррекцию импульсивного поведения (Soloff Р.Н., 1998). Психотерапевтическим воздействиям отводится первостепенная роль при коррекции психопатий (Гарбузов В.И., 1994; Игумнов С.А., 1999; Craske M.G., 1996; Paris J., 1998; Clarkin J.F., Yeomans F.E., Kernberg O.F., 1999; Gabbard G.O., 2001). Отмечается высокая эффективность когнитивных психотерапевтических техник в профилактике антисоциального поведения (Davidson К.М., Тугег Р., 1996).

Основой реабилитационных мероприятий (Kaplan R.M., 2000) являются два пути - медико-психологическое направление и социально-педагогическое. R.A. Sansone, L.A. Sansone, M.N. Wiederman (1996) обращают внимание на необходимость выявления ранних форм расстройств личности в первичной медицинской сети и создание оптимальной системы профилактики (Target М., 1998; Тоопе В., 2001). Вместе с тем всё еще нет цельного понимания в вопросах профилактики, раннего выявления, отсутствует едины комплекс лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, осуществляемых при активном содействии социальных структур, прежде всего семьи.

Завершая в целом анализ литературных данных в аспекте кли-нико-динамических особенностей расстройств личности, следует отметить, что до настоящего времени остается малоисследованным раздел о конституционально-биологических предикторах развития психопатий, их клиническом своеобразии и динамике. Резидуально-органическая недостаточность и незрелость психики, дизонтогенез развития в совокупности формируют почву для становления личностной патологии. Подчеркнем, что заслуга О.В. Кербикова состоит в том, что он убедительно показал несостоятельность сведения генеза психопатий только к одной лишь причине, к абсолютизированию роли наследственности и конституции при полном игнорировании этиологической и патогенетической роли отрицательных внешних факторов (психогенных, социально-психологических, экзогенно-органических и эндогенных). Практически к аналогичным выводам приходят современные американские и французские исследователи (Stewart М.А., De Blois C.S., 1983; Diatkine I., Frejaville A., 1995).

«Краевая» психопатия находится «на краю шкалы возрастающего преимущественного влияния среды по сравнению с изначальной биологической неполноценностью» (Кербиков О.В., 1961, 1971). Здесь роль биологических факторов минимальная, а основное, хотя и не абсолютное значение в формировании психопатий принадлежит психогенным и ситуационным факторам (Кербиков О.В., Гиндикин В.Я., 1960; Гурьева В.А., 1960, 1971, 1980; Гиндикин В.Я., 1963; Кудери-новТ.К., 1986). По всей видимости, именно в эту группу должны войти наблюдения, в которых конфликты родителей по поводу воспитания ребёнка, отказ матери от ребёнка, неровное поведение родителей наиболее высоко коррелируют с нарушениями поведения детей (Cameron I.R., 1978).

Подчеркивается особая значимость таких факторов, как утрата одного из родителей в возрасте пробанда до 5 лет и распад родительской семьи в его возрасте до 16 лет (Snyders et al., 1985; Raine A., Venables P.H., 1990), драки между родителями и другие стрессовые события в анамнезе (Jaffe P. et al., 1986; Myers W.C., Monaco L, 1999).

В группе «краевых» психопатий важное место принадлежит па-тохарактерологическим развитиям. К числу психогенных развитии относятся невротические (с типичной динамикой: невротическая реакция — невроз — невротическая депрессия - невротическое развитие — «краевая психопатия»), а в случае продолжения действия психогенных факторов возможно перерастание в патологическое развитие личности и постреактивные состояния. Речь идёт о формировании психопатической структуры при затяжных реактивных состояниях, особенно при рецидивирующем типе течения в условиях массивной психогенной травматизации (типичная динамика, реактивное состояние - усложнение и углубление доминирующих отрицательно окрашенных представлений, формирование комплекса сверхценных переживаний, психопатоподобное реагирование - появление психопатических личностных особенностей).

Таким образом, большое значение в становлении психопатий имеют семейный фактор и конституционально-биологическая предрасположенность, что непременно должно учитываться при составлении индивидуального прогноза и реабилитационных программ, включающих все основные терапевтические направления - фармакотерапию, психотерапию, их эффективные соотношения при различных клинических видах психопатий и динамических стадий.

Влияние «ядерной» семьи на формирование расстройств личности

Роль семейного фактора в генезе психопатий подчеркивалась многими исследователями данной проблематики (Мясищев В.В., 1960; Ковалев В.В., 1979; Захаров А.И., 1988; Семке В.Я., 1988).

У всех пациентов с расстройствами личности были подробно исследованы три уровня семейной дезадаптации. Первый уровень -влияние «ядерной» семьи (типы семейного воспитания, структура семьи, психологические взаимоотношения между родителями). Второй уровень - влияние психогений семейного характера на процесс психической дезадаптации и соотношение их с другими видами психотрав-мирующих ситуаций. Третий уровень - уровень семейной адаптации в собственных семьях пациентов, психологический профиль пациентов (уровень тревожности по Спилбергеру-Ханину).

Первый уровень дезадаптации обнаружил следующие закономерности. Неправильные формы воспитания имели место у 93,6 % пациентов с эмоционально неустойчивым расстройством личности, импульсивный тип и у 95,1 % пациентов с истерическим расстройством личности. Преобладающие типы неправильного воспитания существенно отличались в сравниваемых подгруппах пациентов. Так, установлено, что преобладали типичные для истерических личностей условия воспитания по типам «кумир семьи» и «золушка» - 39 и 15,9 % (р 0,05). При эмоционально неустойчивом расстройстве личности, импульсивный тип преобладающими являлись ситуации гипоопеки 44 57,4 % и комбинация неправильного типа воспитания - 14,9 %

Следует отметить, что различные комбинации неправильного воспитания включали не только традиционно рассматриваемые виды воспитания, но также повышенную моральную ответственность и противоречивый стиль воспитания, заключающийся в том, что родители воспитывали своих детей не по единому, а по разному сценарию, а в сам процесс воспитания часто вмешивались прародители. Подобный тип воспитания носил наиболее деструктивный характер, с последующим формированием у пациента манипулятивных черт характера. Среди обследованных пациентов с расстройствами личности нормальный тип воспитания оказался самым малочисленным (соответственно 7 чел., 5,4 %).

При исследовании структуры «ядерной» семьи (рис. 1) было выявлено, что 62,0 % обследованных (80 чел.) имели полную семью. Родители были разведены у 25,5 % пациентов (33 чел.), в 6,2 % случаев (8 чел.) ребенка воспитывала только одна мать, в 1,6 % случаев (2 чел.) воспитанием занимался исключительно один отец, в 1,6 % случаев (2 чел.) воспитывались другими членами семьи. Семья с измененной структурой зафиксирована в 3,1 % случаев (4 чел.) и характеризовалась тем, что активным лидером в семье являлась мать, именно она зарабатывала денежные средства на содержание семьи, она же формировала семейные устои и традиции, отец в таких семьях лишь пассивно исполнял возложенные на него поручения, при этом часто являлся безработным или временно работающим.

Проведенный нами анализ убедительно показал (рис. 2), что большинство обследованных (75 чел., 58,1 %) характеризуют сложившиеся отношения между своими родителями как «спокойные и добрые». 0 Спокойные, добрые И Ровные, холодные Частые конфликты Ш Систематические скандалы Рис. 2. Отношения между родителями обследованных 27,9 % респондентов (36 чел.) сообщили, что воспитывались в условиях «частых семейных конфликтов». 2,4 % обследованных (3 чел.) отмечали в родительской семье «систематические скандалы». 11,6 % опрошенных (15 чел.) оценили отношения между своими родителями как «ровные, холодные». S Нормальное В Злоупотребление алкоголем со стороны отца О Злоупотребление алкоголем со стороны обоих родителей Рис. 3. Алкогольное поведение родителей обследованных Далее установлено, что в 44,9 % семей (58 чел.) наблюдалось злоупотребление алкоголем со стороны отца (рис. 3), в 1,6 % наблю 47 дений (2 чел.) зарегистрирована алкоголизация со стороны обоих родителей, в 53,5 % случаев (69 чел.) алкогольное поведение родителей было нормальным. Отсутствуют Ш Брат Сестра В Многодетная семья

Большинство пациентов обследованной выборки (80 чел., 62 %) воспитывались в семьях с двумя детьми, 24 % респондентов (31 чел.) были единственными детьми в семье, 14 % (18 чел.) опрошенных выросли в многодетных семьях (рис. 4).

Таким образом, среди неправильных типов воспитания преобладающими вариантами являлись гипоопека и воспитание по типу «кумир семьи». Воспитание по типу «кумир семьи» достоверно чаще встречалось в группе лиц с истерическим расстройством личности. Деструктивным воздействием обладал и комбинированный тип неправильного воспитания. Пациенты лишь в 62 % случаев воспитывались в полной семье, в остальных наблюдениях воспитанием ребенка занимался один из родителей или родственники. Гармоничные отношения в семье отметили пациенты лишь в 58,1 % случаев, в остальных семьях часто происходили скандалы либо отношения характеризова 48 лись как ровные, холодные, безразличные. В семьях обследованной

выборки пациентов выявлен значительный процент употребления алкоголя родителями (в 44,9 % случаев злоупотреблял алкоголем отец, в 1,6 % наблюдений пристрастие к алкоголю обнаруживали оба родителя). В большинстве случаев в семьях было по двое детей, в 14 % случаев воспитание проходило в многодетной семье, в 24 % случаев это был единственный ребенок в семье. Данный фактор тесно связан с формированием типа расстройства личности.

Семейная дезадаптация в формировании расстройств личности

Третий уровень предполагал исследование позиций семейной адаптации (полная, неполная, формальная, дезадаптация) и определение уровня тревожности с учетом генетических групп психопатий. Семейная адаптация была исследована в связи с тем, что у пациентов весьма трудно было квалифицировать состояние семьи, тем более проводить сопоставление разных возрастных групп. Пациенты во возрасте до 20 лет, как правило, проживали в родительской семье или семье родственников. Пациенты более старших возрастных групп часто проживали в гражданском браке, либо их брак числился как официальный, однако супруги проживали отдельно, многих устраивал гостевой брак. Поэтому мы предположили, что наиболее точной характеристикой будет служить уровень психологического комфорта в семье. Проведен анализ уровня семейной адаптации пациентов в патогенетических группах психопатий.

Полная адаптация при наличии теплых, близких эмоциональных отношений в семьях обследованных пациентов отмечена у 5 человек с «ядерной» психопатией, у 11 - с «краевой» психопатией и у 2 - с «органической», что в процентном соотношении составило 10,9, 15,5 и 16,7 % соответственно. Неполная семейная адаптация при наличии сложных, запутанных либо лишенных эмоциональной теплоты отношений обнаружена в 10 случаях «ядерной» психопатии (21,7 %), в 19 случаях «краевой» психопатии (26,7 %), у 2 пациентов с «органической» психопатией (16,7 %). Формальная семейная адаптация у пациентов с «ядерной» психопатией выявлена в 9 случаях (19,6 %), при «краевой» психопатии - у 18 больных (25,4 %), при «органической» - у 4 (33,3 %). Дезадаптированными оказались 22 пациентов с «ядерной», 23 с «краевой» и 4 с «органической» психопатиями (соответственно 47,8, 32,4 и 33,3 %). Характерным является высокий уровень семейной дезадаптации во всех генетических группах расстройств личности, статистически достоверны различия (Р 0,05) по сравнению с полной и неполной семейной адаптацией в группах пациентов с «ядерной» и «органической» психопатиями. При «краевой» психопатии в выборке обследованных также отмечен высокий уровень семейной дезадаптации, но лишь на уровне тенденции.

В качестве ещё одного клинического наблюдения предлагается следующий случай.

Клинический случай № 2

Больная А.И.М., 1972 года рождения, не работает. В отделении пограничных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН находилась с 24 октября по 2 декабря 2002 г. (история болезни № 1132) и с 14 ноября по 2 декабря 2003 г. (история болезни № 1122) с диагнозом: истерическое расстройство личности, декомпенсация (F60.42).

Анамнез жизни. Отца не знала, не имеет о нем никаких сведений. Мать, 46-летняя женщина, раньше работала заведующей производством в ресторане, но на момент поступления попала под сокращение. По характеру мать спокойная, малообщительная, из-за загруженности на работе воспитанием детей практически не занималась. У всех детей в семье разные отцы. Заботы по воспитанию детей переложила на плечи своей матери, бабушка детей любила и баловала, потакала всем капризам. Брат, 30 лет, веселый, общительный, «всеобщий любимец и душа компании», в разговорах с пациенткой часто подчеркивал, что он, в отличие от пациентки, точно знает, кто его отец. Младшая сестра, 18 лет, веселая, общительная, привыкла быть в центре внимания, пациентка всегда ревновала к ней мать. Родилась от нормально протекавшей беременности, срочных родов. В детстве была очень капризной, нервной девочкой, могла упасть на пол и истерично бить ногами, запросто могла бросить чем-нибудь, по любому поводу «закатывала истерики». Болела редко, из детских болезней помнит только ветряную оспу и редкие простудные заболевания. Детский сад не посещала, воспитывалась дома бабушкой. Когда девочке было 7 лет, мать повторно вышла замуж и вскоре родила сестру. Поэтому все внимание матери переключилось на родившуюся малышку, а забота о пациентке отошла на второй план. Замкнулась в себе, появились трудности в общении с учителями, снизилась успеваемость, большую часть времени проводила в мечтах, представляя себя героиней различных романтических приключений. В этот период была очень привязана к матери, находясь в пионерском лагере, не могла оставаться там больше 2—3 дней, много плакала, представляла, что в ее отсутствие дома может случиться какое-то неожиданное несчастье. Отношения с отчимом не сложились, хотя он и не делал различий между детьми. Месячные с 13 лет, обильные, болезненные, установились к 14 годам. С этого времени стала обращать внимание на мальчиков, изменилась по характеру. Связалась с компанией «неблагополучных подростков», начала курить, употреблять спиртные напитки, вступала в беспорядочные половые связи. В 16 лет забеременела, в связи с чем бросила учебу и вышла замуж. Мужа не любила, но боялась остаться одна с ребенком. Муж злоупотреблял алкоголем, часто отсутствовал по нескольку дней. После очередного конфликта у пациентки случился выкидыш на шестом месяце беременности. Вначале сильно переживала, плакала, затем «все стало безразлично», испытывала апатию и тоску, месяц не вставала с кровати. В этот период мать рассказала о смерти соседа, наступившей от внезапного сердечного приступа. Почувствовала, как вдруг затряслись руки, ощутила перебои в работе сердца, появился страх смерти. Вызванная бригада «скорой помощи» купировала приступ реланиумом. Состояние тревоги и беспокойства продолжалось вплоть до наступления следующей беременности. Муж в это время был призван в армию. Беременность протекала тяжело с токсикозом и постоянной угрозой выкидыша. Роды в срок, ребенок родился здоровым. По возвращении из армии муж продолжал злоупотреблять алкоголем, пациентка неоднократно уходила от него, настаивала на его лечении от пристрастия к алкоголю. Последние 6 лет муж не пьет.

Анамнез заболевания. За 4 года до поступления на лечение пациентка приняла решение родить второго ребенка, во время беременности упала в обморок на работе (работала продавцом на рынке), после чего работу оставила. После родов пыталась вновь приступить к работе, но появилась тревога за свое здоровье, боялась упасть в обморок, испытывала перебои в работе сердца, дрожали руки и ноги, бросало то в жар, то в холод. Постепенно страхи стали появляться и в других местах, особенно во время пребывания в тех, где было много людей. Для снятия напряжения выпивала по бутылке пива в день. Постепенно почти перестала выходить на улицу, находилась все время в подавленном настроении, с тоской думала о смерти («жизнь проходит мимо; муж не понимает; зачем что-то делать, если все равно умрешь»). Часто конфликтовала с мужем из-за недостатка денег, испытывала чувство вины перед детьми за то, что не может им что-нибудь купить, куда-нибудь сводить. В то же время дети раздражали, поэтому старалась при любом удобном моменте отправить их к матери либо на улицу. Чувствовала, что теряет интерес к жизни, однажды во время ссоры с мужем пыталась повеситься на собачьем поводке. После,этого случая муж настоял на госпитализации.

Похожие диссертации на Клиническая динамика личностных расстройств, вызванных семейной дезадаптацией [Электронный ресурс]

Клинические варианты и динамика расстройств депрессивного спектра после острого инфаркта миокардаСемиглазова Мария Владимировна

Клиническая и социальная динамика расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте (по данным 10-летнего клинико-катамнестического исследования)Черняк Наталья Борисовна

Психотравмирующие факторы в динамике расстройств личности (клинический, социально-психологический и психофизиологический аспекты)Юсан Елена Викторовна

Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами в рамках пубертарной динамики расстройства личностиБебуришвили Анастасия Андреевна

Роль психической травмы в структуре и динамике расстройств тревожно-депрессивного спектра при ревматоидном артритеЗелтынь, Артур Евгеньевич

Роль психической травмы в структуре и динамике расстройств тревожно-депрессивного спектра при ревматоидном артритеЗелтынь Артур Евгеньевич

Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков: клиника и динамика психических расстройств, лечение, реабилитацияШадрина Ирина Владимировна

Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, течение и современные подходы к психофармакотерапии)Волошин Владимир Маркович

Клиническая динамика психических расстройств, диагностированных на этапе несовершеннолетия (по данным отдаленного катамнеза)Дыгова Наталия Васильевна

Симптомокомплекс агорафобии с паническим расстройством (клиника, динамика, терапия и реабилитация)Стаценко, Олег Александрович