Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Нижняя челюсть и два височно-нижнечелюстных сустава как единое целое в составе зубочелюстно-лицевой системы 11
1.1 Некоторые аспекты формирования зубочелюстно-лицевой системы 11
1.2 Морфо-функциональное состояние зубочелюстно-лицевой системы в норме ,15
1.3 Этиология и патогенез морфологических и функциональных нарушений височно-нижнечелюстных суставов 19
1.4 Особенности диагностики функциональных нарушений зубочелюстно- лицевой системы 27
ГЛАВА 2 Клинико-лабораторная технология изучения, функциональных. особенностей строения височно-нижнечелюстных суставов 31
2.1 Клиническое исследование. 31
2.1.1 Особенности опроса и осмотра пациентов с латеральным смещением нижней челюсти... 31
2.1.2 Функциональные пробы... 32
2.1.3 Дополнительные методы.. 33
Г. Динамические пробы.. 33
а) Изучение траектории свободных движений нижней челюсти при вертикальной экскурсии. 33
б) Изучение подвижности нижней челюсти во всех направлениях. 35
в) Сопоставление траектории свободных движений нижней челюсти при вертикальной экскурсии со звуковыми явлениями в ВНЧС... 37
г) Оценка динамических контактов с помощью артикуляционных движений нижней челюсти 38
д) Определение эстетически выгодного положения нижней челюсти при асимметрии лица 40
2. Пальпация жевательных мышц 41
3. Пальпация суставов 43
2.2 Гнатологическое исследование. 44
2.2.1 Клинический этап . 44
1. Снятия слепков с челюстей пациента 44
2. Регистрации привычной окклюзии челюстей. 45
3. Регистрации соотношения челюстей в состоянии покоя 46
4. Определение окклюзионной плоскости с помощью лицевой дуги... 48
2.2.2 Лабораторный этап 50
1. Отливка моделей. ... 50
2. Гипсование моделей челюстей в артикуляторе. 50
3. Исследование моделей челюстей в МРІ 54
4. Графическое изображение соотношения зубных рядов при центральной окклюзии и задней контактной позиции нижней челюсти пациента ... 56
2.3 Рентгенологическое исследование. 58
2.3.1 Выявление асимметрии лица по ортопантомограмме 58
2.3.2 Визуальный анализ зонографии височно-нижнечелюстных суставов... 63
2.3.3 Измерение и анализ зонограмм височно-нижнечелюстных суставов... 64
ГЛАВА 3 Дифференциальная диагностика зубочелюстно-лицевых аномалий и разновидностей аномалий прикуса с учётом функционально-анатомических особенностей строения ВНЧС 68
3.1 Определение функционального состояния ВНЧС при аномалиях прикуса со смещением нижней челюсти с помощью гнатологических методов исследования У. 68
3.2 Определение анатомических особенностей строения ВНЧС на основании анализа панорамной зонографии ВНЧС с учётом результатов гнатологических методов исследования... 74
3.3 Определение морфо-функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы на основании ортопантомографии. 90
3.4 Определение морфо-функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы на основании результатов клинических исследований . 94
3.4.1 Жалобы... ...94
3.4.2 Анамнез жизни и анамнез заболеваний височно-нижнечелюстных суставов .96
3.4.3 Взаимоотношение зубных рядов при латеральном смещении нижней челюсти.. 98
3.4.4 Анализ результатов динамических проб... 102
1. Мышечный баланс 102
2. Болезненность в области височно-нижнечелюстных суставов 103
3. Подвижность нижней челюсти 104
4. Связь звуковых явлений в височно-нижнечелюстных суставах с другими симптомами... 106
ГЛАВА 4 Тактика лечения зубочелюстно-лицевых аномалий и разновидностей аномалий прикуса с учётом функционально-анатомических особенностей строенияВНЧС ПО
4.1 Клинико-лабораторная характеристика зубочелюстно-лицевой системы в зависимости от степени латерального отклонения суставных головок нижней ЧеЛЮСТИ... ...:... 110
4.2 Тактика лечения латерального смещения нижней челюсти в зависимости от морфо-функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы 116
4.3 Лечебно-профилактические мероприятия до и после ортодонтического лечения 120
Обсуждение результатов исследования и заключение... 130
Выводы 139
Практические рекомендации ...141
Список литературы
- Некоторые аспекты формирования зубочелюстно-лицевой системы
- Этиология и патогенез морфологических и функциональных нарушений височно-нижнечелюстных суставов
- Изучение траектории свободных движений нижней челюсти при вертикальной экскурсии.
- Выявление асимметрии лица по ортопантомограмме
Введение к работе
.
СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА.
Изучению аномалий прикуса со смещением нижней челюсти уделялось внимание с начала развития ортодонтии в нашей стране. Ещё Л.В.Илъина-Маркосян, Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин и др. отмечали, что смещение может являться как следствием нарушения развития лицевого отдела черепа, так и следствием нарушения функции мышц и височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) (49, 70, ПО, 133). Однако, связь аномалий прикуса и заболеваний ВНЧС до сих пор изучена недостаточно. Особенно тщательного рассмотрения требуют функционально-анатомические особенностей ВНЧС при аномалиях прикуса со смещением нижней челюсти во фронтальной плоскости.
Позиция современного врача требует системного подхода при диагностике и лечении различных заболеваний, развитию которого способствовали накопленные знания фундаментальных наук: биологии, нормальной и патологической анатомии, физиологии, гистологии и др. По Анохину все органы зубочелюстно-лицевой системы, прежде всего, подчинены «интегрированной» функции организма - жеванию (125). Исследования в области гнатологии также доказывают единство основных органов жевания: зубов, челюстей, мышц и суставов (207).
Диагностика заболеваний ВНЧС составляет трудности, потому что их развитие носит длительный скрытый характер, требуется тщательный сбор анамнеза, консультация специалистов общего профиля и применение одновременно нескольких специальных методов исследования (89, 102). Ранее внедрению в широкую практику современных рентгенологических и гнатологических методов мешала их дороговизна и трудоёмкость, в настоящее время они становятся более доступными. В то же время, в отечественной ортодонтии наблюдается ограниченное применение даже простых методов функционального обследование жевательных мышц и ВНЧС.
Бесспорно, что в основе любой патологии, будь то аномалии прикуса или заболевания ВНЧС, лежат морфологические нарушения. Практически все существующие классификации аномалий прикуса носят симптоматический, морфологический характер (106). Однако, в истории всех наук имеется множество свидетельств о формообразующем влиянии функции. Наблюдения показьгеают, что морфологические и функциональные нарушения зубочелюстно-лицевой области развиваются не только в процессе роста организма, но и в результате инволюционных изменений, что, в свою очередь, если не формирует патологию, то ухудшают качество жизни (86, 91, 173, 203 и др.). Это не всегда учитывается на практике, что осложняет оказание помощи данным пациентам, особенно взрослым.
Попытка дать функциональную характеристику аномалиям прикуса принадлежит ЛВ.Ильиной-Маркосян (1967), где она учитывает смещение нижней челюсти в привычной окклюзии. В настоящее время её классификация на практике редко применяется. Между тем клинические; наблюдения показывают, что смещение нижней челюсти встречается довольно часто. Оно обеспечивается асимметричным мышечным балансом, сопровождается нарушением артикуляции в одном или обоих ВНЧС, а может быть одним из симптомов болевой дисфункции ВНЧС, при которой обнаруживается высокая степень латерального отклонения, суставных головок (114, 116, 117, 129). Так как на практике функциональным нарушениям уделяется мало внимания, то, вероятно, классификация Ильиной-Маркосян требует современной доработки.
Опыт зарубежных коллег показывает, что изучение ВНЧС тесно связано с биомеханикой и другими вопросами гнатологии (166, 207, 257 и др.). Однако, до сих пор ключевые понятия: центральное соотношение челюстей, центральная окклюзия, состояние покоя, привычная окклюзия и т.д. (85, 93) -имеют разное толкование среди специалистов, что затрудняет их кооперацию. Следовательно, необходим поиск новых аргументов и фактов, подтверждающих ту или иную точку зрения для выработки общих стоматологических взглядов.
В XX в. широкую известность приобрели работы М.Д.Гросса и Дж.Д.Мэтьюс, которые изучали взаимодействие элементов зубочелюстно . .
лицевой системы при артикуляции нижней челюсти, используя биомеханический подход. Однако они решали задачи при протезировании, отмечая, что требования, предъявляемые к искусственным зубам, ошибочно переносить на естественные зубные ряды (36). В ортодонтии большой материал по этому вопросу накоплен Р.Ротом и Р.Уильямсом, У.Р.Проффитом и др. (69, 101, 111). До настоящего времени вопросы биомеханики при аномалиях прикуса в нашей стране находятся на стадии изучения (142,143).
Благодаря новым рентгенологическим технологиям расширились представления о морфологии ВНЧС в норме и при патологии. Данные вопросы в отечественной стоматологии отражены в работах профессора Н.А.Рабухиной, её коллег и соавторов (14, 23, 45, 53, 81, 88, 104, 107, 114). В то же время, есть необходимость выявления ранних рентгенологических признаков функциональных нарушений ВНЧС, которые в свою очередь требуют установления более чёткой зависимости от состояния других органов зубочелюстно-лицевой системы.
С практической точки зрения в процессе диагностики возникает противоречие: если исследовать всю зубочелюстно-лицевую систему, то возникает большой симптомокомплекс и, соответственно, громоздкий и расплывчатый диагноз; если.проводить экспресс-диагностику, то происходит неполное выявление этио-патогенетических факторов, которое может привести к ошибкам и осложнениям в процессе лечения. Это вынуждает врачей-ортодонтов искать новые подходы к оформлению диагноза и диагностические алгоритмы, при которых нахождение симптомов проводится последовательно, структурированно, в форме, удобной для сравнения. Нахождение главных звеньев патогенетической цепи позволяет обоснованно переходить от предварительного диагноза к дифференциальному, полному и окончательному, что имеет прикладное значение (71, 72, 73).
Проблема рецидивов после ортодонтического лечения не решена. Даже в случаях с длительной ретенцией (общий срок наблюдений 6 лет после окончания лечения) они составили 13% из всех (224, 225). Недостатки диагностики, безусловно, отражаются на качестве ортодонтического лечения и стабильности результатов. При этом влияние механически- и функционально-действующих ортодонтических аппаратов не только на зубочелюстную систему, но и на весь организм, доказано (37, 38, 91, 120, 246), а баланс между их положительными и отрицательными эффектами также требует дальнейшего изучения. Решение обозначенных проблем заключается в поиске не только морфологического, эстетического, но и функционального равновесия, гарантированного во времени - понятие «оптимальной индивидуальной нормы» по Малыгину (1979г.). ЦЕЛЬ ИСЛЕДОВАНИЯ.
Изучить особенности строения и функционирования ВНЧС при аномалиях прикуса со смещением нижней челюсти, определить объём и последовательность ортодонтического вмешательства в зависимости от состояния зубочелюстно-лицевой системы. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить особенности строения и нормального функционирования ВНЧС при нейтральном, дистальном и мезиальном прикусах без латерального смещения нижней челюсти.
2. Изучить особенности строения и функционирования ВНЧС при нейтральном, дистальном, мезиальном прикусах с латеральным смещением нижней челюсти.
3. Изучить особенности строения и функционирования ВНЧС при любом виде прикуса, в том числе ортогнатическом, но в сочетании с выраженной дисфункцией ВНЧС. 4. Выработать тактику лечения ортодонтических пациентов с различной патологией прикуса, сочетающуюся с латеральным смещением нижней челюсти, но без признаков дисфункции ВНЧС.
5. Выработать тактику лечения ортодонтических пациентов с различной патологией прикуса, сочетающейся с латеральным смещением нижней челюсти и выраженной дисфункцией ВНЧС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые в отечественной ортодонтической практике в качестве критериев функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы использовалась степень выраженности латерального отклонения суставных головок ВНЧС, а также степень выраженности дисфункции ВНЧС.
Впервые предложен новый подход при анализе ортопантомограмм: определение не только конфигурации половин нижней челюсти, но её положения в пространстве по положению подбородка относительно срединно-сагиттальной линии, изучение геометрии лица как в нижнем, так и среднем отделе. Метод предложен в качестве экспресс-диагностики асимметрии лица.
Проведен сравнительный анализ формы и размеров элементов правого и левого ВНЧС на основании панорамной зонографии ВНЧС в сагиттальной проекции у пациентов с нейтральным, дистальным и мезиальным видом прикуса и разной степенью смещения нижней челюсти.
Установлена взаимосвязь функционально-анатомических особенностей строения ВНЧС и степени латерального отклонения суставных головок, соответствующего смещения нижней челюсти в привычной окклюзии и разных аномалий прикуса, на основании которой выделено три группы пациентов и определена их клинико-лабораторная характеристика. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий быстро определить не только локализацию морфо-функциональных нарушений зубочелюстно-лицевой системы, но сделать предварительное заключение о степени их выраженности. Это экономит время врача, даёт возможность обоснования для пациента необходимости в дополнительных исследованиях и консультациях со специалистами.
Клинико-лабораторная технология, включающая описанные клинические, гнатологические и рентгенологические методы исследования, является одним из доступных путей диагностики функциональных нарушений жевательной системы в целом.
Тактика разработана для каждой группы в зависимости от ведущих патогенетических факторов: морфологических, функциональных или смешанных, т.е. и тех, и других. В её основе лежит следующий принцип: получение мышечно-суставного баланса между правой и левой стороной лица -более важный аспект для стабильности зубочелюстно-лицевой системы, чем устранение аномалийного положения отдельных зубов и их групп.
Комплекс мероприятий, способствующий устранению смещённого в привычной окклюзии положения нижней челюсти, можно использовать в качестве вторичной профилактики развития заболеваний ВНЧС и более эффективного планирования ортодонтических перемещений.
Благодаря проведённым исследования, усовершенствована дифференциальная диагностика аномалий прикуса с разными видами латерального смещения нижней челюсти. Полученные данные используются на кафедре ортодонтии РМАПО в качестве лекционного материала и на семинарских занятиях с ординаторами и курсантами, а также внедрены в практику стоматологических клиник ООО «Никор-Н», г.Зеленоград и ООО «МК Росдент», г.Москва.
По теме диссертации опубликовано 12 статей в сборниках, содержащих материалы научно-практических конференций (2002, 2003, 2005гг.), а также в журнале «Стоматология детского возраста и профилактика» (2006г.). Прочитаны доклады на научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения Х.А.Каламкарова (Москва, декабрь, 2002г.), IX съезде ортодонтов России (Москва, октябрь, 2004г.), на ортодонтической секции VII и VIII Всероссийского научного форума (Москва, декабрь, 2005 и 2006гг.).
Некоторые аспекты формирования зубочелюстно-лицевой системы
Споры о значимости анатомии и функции в формировании зубочелюстно-лицевой системы продолжаются по сей день.
Благодаря генетической теории Scott (60-е годы), в которой первостепенное формообразующее значение отводится действию первичных центров, сложилось мнение, что повлиять на размер костей за счёт ортодонтических сил практически невозможно. Например, расстояние между кондилярными отростками определяется шириной средней черепной ямки (248).
В то же время Scott выдвинул спорную теорию о том, что кондилярные отростки - «особая зона» хрящевого роста. Позднее их назвали вторичными центрами, потому что они начинают функционировать после рождения, и тесно связаны с функцией жевания. Доказательством данной гипотезы может служить односторонняя кондилярная гиперплазия, которая в пубертатный период у подростков выражается в виде быстрой прогрессирующей асимметрии лица, обусловленной неодинаковой деятельностью двух кондилярных зон роста. Опровержением могут являться данные Adamsa о преобладании горизонтального компонента роста нижней челюсти по отношению к вертикальному, как 15:1
Теория функциональной матрицы Mooss, появившаяся тоже в 60-е годы прошлого века, отводит первостепенную формообразующую роль мягким тканям лица. И несмотря на спорный характер данной теории, нельзя отрицать мощное, в отдельных случаях, влияние функции языка, жевательной и мимической мускулатуры на аппозиционную костную перестройку, особенно нижней челюсти (157; 167).
В настоящее время выделяют три типа лица, формирующихся в результате трёх видов ротаций костей в процессе развития, обусловленных разным направлением суммарного вектора действия жевательных мышц (101). Изучается изменение мышечной активности в зависимости от положения языка. С учётом данных типов роста, а также патогенеза разных деформаций костей лицевого отдела черепа и других патологий в области лица предложено 4 категории синдромов (182). ,
Если с 50-х по 90-е гг. прошлого века A. Bjork (1947г.), G.S.Carlson (1987г.), S.Hensel, E.Hensel (1987г.) определили основные закономерности роста, то за последнее время были выявлены некоторые особенности развития лицевого отдела черепа в зависимости от пола, возраста, вида прикуса и др. Например, по данным Р.Н. Buschang, L.G. Gandini (2002г.), в период 10-15 лет рост мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти значительно преобладает у мальчиков, чем у девочек. По данным Ю.М.Малыгина (1991г.), при ортогнатическом прикусе наблюдается смещение нижней челюсти чаще всего вперёд и вверх, а при дистальном - вниз и назад. В.Д.Куроедова, Т.Ю.Эйхгорн (1990г.) изучали не только характер, но и динамику роста при дистальном прикусе.
Исследования . Bacon, М. Hildwein, Н. Bigot (2000г.) подтверждают тот факт, что у подростков высоту лица в области жевательных зубов определяет «максимальная сила прикуса», которая в свою очередь не влияет на положение резцов, а Р.Н. Buschang, L.G.Gandini (2002г.) не установили связи между ротацией нижней челюсти у подростков в процессе роста и формированием её нижнего переднего края.
В опытах с животными, ранее Славичек, а в последних экспериментах С. Katsaros, R. Berg, S. Kiliaridis (2002г.) доказали, что жевание мягкой пищи вызывает недоразвитие отдельных костей лицевого отдела черепа, в том числе челюстей на уровне моляров. По Bjork вертикальный рост костей лицевого отдела черепа человека на 57% зависит от прорезывания зубов, что также указывает на влияние жевательной нагрузки.
Тесную взаимозависимость твёрдотканных и мягкотканных образований лица можно наблюдать на примере хирургического лечения скелетных аномалий прикуса (250). После операции мышечные параметры менялись значительно и несколько хаотично, активность одних мышц повысилась, других - понизилась. Восстановление мышечного баланса произошло в течение года. Многие авторы считают причиной рецидива после хирургического вмешательства привычную для пациента деятельность мышц головы, шеи, верхнего плечевого пояса, связывают с нарушением осанки (48, 104, 256, 257).
Для лучшего понимания возрастных изменений в жевательной системе её здоровье образно сравнили с балансирующими чашами весов (167). С одной стороны вредные факторы, с противоположной индивидуальный объём адаптации и компенсации. Механизмы последних генетически обусловлены и не могут увеличиться. Зато с возрастом происходит их неизбежное уменьшение и нарушение равновесия в сторону возрастания действия вредных факторов.
Hilton и Carlson (1997г.) изучили два механизма реакции тканей: 1) адаптация как реакция соединительной ткани; 2) компенсация как мышечная реакция на воздействие. Вместе с тем, в области кондилярного отростка наблюдается костная перестройка: у молодых - в виде моделирования и ремоделирования; у взрослых - только ремоделирования (155). По данным В.А.Сёмкина и Н.А. Рабухиной (2000г.), с возрастом уплощаются головки и бугорки ВНЧС, меняется угол наклона головки к мыщелковому отростку. H.U.Paulsen, J.S.Thomsen и др. (1999г.) изучили возрастные изменения хрящевой ткани ВНЧС на гистологическом уровне. S. Benchekroun (2000г.) считает, что у взрослых пациентов за процессами адаптации и компенсации скрыты функциональные нарушения.
Перекрёстный прикус - это наиболее выраженное проявление латерального смещения нижней челюсти, которое подразумевает неодинаковую работу мышц и суставов справа и слева (173, 196, 235). L. Sonnesen, М. Bakke, В. Solow (2002г.) изучали силу давления жевательных мышц, используя датчики давления в области первых моляров у детей 7-13 лет. Жевательная нагрузка оказалась одинаковой между сторонами, но меньше по сравнению с контрольной.
Этиология и патогенез морфологических и функциональных нарушений височно-нижнечелюстных суставов
Единство любой биологической системы проявляется в том, что независимо от первопричин уже сложившиеся морфо-функциональные изменения одного органа неизбежно вызывают изменения в других (125). Так как ВНЧС - двигательный орган зубочелюстно-лицевой системы, любые его изменения отражаются на функциональном состоянии системы в целом (206).
Попытка классифицировать заболевания . ВНЧС была сделана ревматологами (1985г.) и стоматологами (1995г.). На основании их трудов В.М. Безруковым и соавт. (1997), а также новосибирским артрологическим центром были разработаны более простые и в то же время ёмкие классификации ВНЧС (2001г.). В них отдельно выделены неартикулярные заболевания, связанные с патологией жевательных мышц, а значит, с окклюзией: бруксизм; болевой синдром дисфункции ВНЧС; контрактура жевательных мышц. Вторую группу составляют заболевания, связанные с нарушением морфологии сустава, и называются артикулярными (23, 117).
Патологии ВНЧС воспалительного и невоспалительного характера, в том числе с грубыми деформациями, имеют определённый соответствующий анамнез и клиническую картину. В то же время такие заболевания невоспалительного характера, как внутренние нарушения, а также первичные и вторичные остеоартрозы, редко вызывают жалобы пациента. Появляющиеся симптомы носят периодический, непродолжительный характер и низкую интенсивность, не редко они устанавливаются только во время специального обследования - исследования В.ЛБанух, В.Л.Гуцуцуй (1992г.); А.А.Ильина (1996г.); В.Н.Вакуленко с соавт. (1998г.) и др.
Между тем многие исследователи считают, что отдельные симптомы нарушения «двигательной функции» нижней челюсти встречаются у 70-80% здорового населения как вариант нормы: M.Helkimo (1976г.); W.K.Solberg et al. (1979г.); П.М.Егоров, И.С.Карапетян (1986г.); K.R.Schifrman et al. (1990г.); J.M.Liederman (1994г.); Ю.М.Петросов (1996г.). По данным американских учёных в области краниомандибулярных нарушений (1990г.) 75% всего населения имеют хотя бы один признак дисфункции жевательного аппарата. В 85% этих случаев патология билатеральная, и соотношение женщины-мужчины составляет 8-9 к 1. Это объясняется устойчивостью данной системы к неблагоприятным структурным и функциональным нарушениям, по свидетельству S.Ramfjord (1961г.); А.Вшпапп et al. (1988, 1989гг.); L.Hupfauf (1989г.); S.Ramfjord, M.Ash (1992г.); Ch.McNeill (1993г.).
Сложность дифференциальной диагностики состоит также в том, что такие патогенетические факторы как перерастяжение связочного аппарата, нарушение внутрисуставных взаимоотношений может присутствовать при артикулярных и неартикулярных заболеваниях ВНЧС (84, 146, 151, 164, 179, 188, 205, 264). Некоторые нарушения ВНЧС могут быть как самостоятельной нозологической формой так и симптомом различных соматических заболеваний (Рринин ВІМЛ, Максимовский Ю.Мі., 1997г.). Вместе с тем такие заболевания мышечного генеза, как бруксизм, который наблюдается уже с детского возраста, вправляющиеся вывихи и подвывихи ВНЧС - часто у подростков, являются предрасполагающими факторами; к развитию дисфункции ВНЧС (24, 51, 90; 171).
Последнее время в патогенезе краниомандибулярных нарушений больше места отводится травмам. Например; отклонения в нормальном развитии зубов; в результате любого вида травмы приводит к дизокклюзии. Кроме того, в последние годы стало ясно, что переломы суставного отростка нижней челюсти в раннем возрасте происходят гораздо чаще; чем это предполагалось ранее Proffit, Turvey (1980г.). У большинства детей они не имеют последствий; но у 25% могут возникнуть нарушения роста; что приводит к развитию аномалии прикуса, асимметрий лица;
В? исследованиях Nebbe и Major среди девушек оказалось только 15% случаев с двусторонним нормальным: положением суставных дисков; среди; юношей значительно больше; тем не менее выявлена тенденция к односторонней дистопии суставного диска (239): Обнаружено, что в суставах с передним невправляющимся вывихом диска, суставной бугорок становится менее выпуклым (242). По мнению Y.F. Ren и соав. (1995г.) за счёт увеличения площади суставного бугорка снижается жевательная нагрузка. Ими с помощью МРТ были обнаружены костные изменения в группе без вправления диска в 65% случаев, а с вправлением диска в 45% .,
Изучение траектории свободных движений нижней челюсти при вертикальной экскурсии.
Пациенту предлагалось оценить функциональное состояние своей жевательной системы, а также своей внешности с точки зрения симметрии или асимметрии лица, зубов и зубных рядов. Выявлялась самопроизвольная боль в области ВНЧС. Причинные боли в области лица, головы и шеи в настоящем времени или прошлом, дискомфорта в области жевательных мышц и ВНЧС. Определялась локализация неприятных ощущений, характер, периодичность, продолжительность, провоцирующие факторы, в том числе связь с движениями нижней челюсти.
Анамнез жизни. Выяснялись условия развития органов зубочелюстно-лицевой системы: осложнённые роды и родовые травмы; любые ушибы в области нижней челюсти, особенно в первые годы жизни ребёнка; травмы и хирургические вмешательства в области головы в любом возрасте; характер перенесённых воспалительных заболеваний лор-органов. Выявлялись соматические заболевания, обуславливающие состояние зубочелюстно-лицевой системы: нарушения опорно-двигательного аппарата, эндокринной и иммунной системы; заболевания соединительной ткани, опухоли и др. Их лечение. Анамнез заболевания. Устанавливалась связь между морфологическими и функциональными нарушениями всей зубочелюстно-лицевой системы, в том числе ВНЧС, и факторами, влияющими на окклюзию, а именно: порядком и сроками прорезывания зубов, их сменой; развитием челюстей; лечением, удалением и протезированием отдельных зубов и их групп; ортодонтическим лечением и т.д. Отдельно выделялись такие функциональные привычки, как чрезмерное открывание рта, длительное употребление жевательной резинки, скрежет зубами в ночное время или стискивание зубов днём, одностороннее жевание пищи.
Осмотр полости рта. Он был направлен на выявление признаков избыточной жевательной нагрузки: повышенной стираемости окклюзионнои поверхности зубов, в том числе асимметричной; локальных изменений пародонта. Латеральный сдвиг нижнего зубного ряда в привычной окклюзии определялся по прямым и косвенным симптомам: по асимметричным контактам в боковых отделах; по несовпадению центров зубных рядов на верхней и нижней челюсти; по наличию наклона окклюзионнои плоскости в фас; по нарушению осевого наклона отдельных зубов и его отклонению от правильного положения в зубной дуге в любой плоскости.
Осмотр лица. Лицо оценивалось в фас в привычной окклюзии с точки зрения выраженности асимметрии и её локализации. Условно уменьшение высоты лица справа по сравнению с противоположной стороной мы считали правосторонней асимметрией, слева - левосторонней асимметрией. Уменьшенную по высоте сторону лица сопоставляли с направлением отклонения подбородка от срединно-сагиттальной линии.
Внешний осмотр. Сопоставляли направление отклонения головы, верхнего плечевого пояса, позвоночника при сколиозе с направлением смещения нижней челюсти и стороной, на которой имелись функциональные нарушения ВНЧС. Функциональное состояние жевательной системы. Его оценка включала в себя функциональные и динамические пробы, пальпацию мышц и ВНЧС, сопровождающиеся изменением положения нижней челюсти.
Клинические пробы по Малыгину (2003г.) включали функциональные пробы по Ильиной-Маркосян. Предварительно маркировалось положение срединно-сагиттальной линии на поверхности верхних и нижних зубов, далее пробы проводились стандартным способом (49, 72, 73, 137). Определялись ведущие факторы «децентровки» резцов:
Проба 1; Одновременно асимметричные контакты боковых зубов и несовпадение центров зубных рядов на фоне симметричности зубных рядов латеральное смещения нижней челюсти (функциональный фактор).
Проба 2. Отклонение центра верхнего зубного ряда относительно срединно сагиттальной линии - аномалия зубов и зубных рядов (морфологический фактор).
Проба 3. Отклонение центра нижнего зубного ряда относительно срединно сагиттальной линии - аномалия зубов и зубных рядов или латеральное смещения нижней челюсти (морфологический и/или функциональный фактор).
Проба 4. Восстановление и не восстановление положения центра нижнего зубного ряда по срединно-сагиттальной линии при широко открытом рте в сочетание с его отклонением от прямолинейной траектории при вертикальной1 экскурсии нижней челюсти - аномалия зубов и зубных рядов или нарушение мышечного баланса, или функционально-анатомические изменения одного или двух ВНЧС (морфологический и/или функциональный фактор).
Проба 5. Оценка симметричности лица - деформация костей лицевого отдела черепа и/или латеральное смещения нижней челюсти (морфологический и/или функциональный фактор). . Результаты служили основанием для предварительного определения вида латерального смещения нижней челюсти во фронтальной плоскости в привычной окклюзии.
Выявление асимметрии лица по ортопантомограмме
Порядок построения линий: срединно-сагиттальная линия (SL) - середина носовой перегородки вверху снимка и самая нижняя точка нёбного отростка верхней челюсти; середины нижней челюсти (si) - через середину симфиза по нижнему контуру нижней челюсти (т. Gn), середину расстояния между корнями нижних центральных резцов и точку контакта их коронок; орбитальная линия (Ог-Ог) - наиболее выпуклая нижняя орбитальная точка справа и слева; суставная линия (Ро-Ро) -верхняя точка наружного слухового прохода справа и слева; основание тела верхней челюсти (NL) - задняя точка основания верхней челюсти (snp) справа и слева; вертикальная вспомогательная линия (МТ2) -касательная к наиболее выступающим точкам ветви справа и слева; горизонтальная вспомогательная линия (МТ1) - касательная к наиболее выступающим точкам тела нижней челюсти справа и слева; биссектриса угла МТ1/МТ2 справа и слева для получения T.GO И их проекций; мандибулярная линия (ML) - т. Gn и вогнутая точка на нижнем контуре нижней челюсти (т. 1г) справа и слева; линия МТ2" - параллельная МТ2 через наиболее выпуклую верхнюю точку суставного отростка (т. Со) справа и слева; линия МТГ -параллельная МТ1 через точку пересечения линии МТ2 с биссектрисой угла МТ1/МТ2 (т. Go ) справа и слева; правый и левый треугольники CoGo Gn, где т. Gn" получились в результате пересечения линий МТГ и si; высота треугольника - перпендикуляр из т. Со до линии МТГ справа и слева. средний отдел лица - верхние левые утлы в системе координат, где ось " Y " это линия SL, а ось " X" это линии Ог-Ог (1), Ро-Ро (2), NL (3) (схема 3, а)). нижний отдел лица - стороны треугольника: отрезок Co-Go - сторона а; отрезок Go -GrT - сторона Ь; отрезок Co-Gn - сторона с; перпендикуляр из т. Со - высота h; угол у (нижнечелюстной), высота h.
Расчёты.
1) Взаимоотношение углов наклона орбитальной, суставной и верхнечелюстной линии выражали математически (схема 3, в)):
разница, если три полученных угла находились в одном координатном углу (последовательно из большего значения вычиталось меньшее)
сумма, если полученные углы находились в разных координатных углах (складывались абсолютные значения угла, находящегося в одном координатном углу, с разницей углов, находящихся в другом координатном углу)
2) Для нижней челюсти: площадь треугольника (S). Формула: S = hx(b/2) (площадь равна высоте треугольника, умноженная на половину его основания); КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
1) отклонение орбитальной линии с правой стороны пациента вверх (угол положительный) - левосторонняя асимметрия (схема 3, б));
2) отклонение орбитальной линии с правой стороны пациента вниз (угол отрицательный) - правосторонняя асимметрия (схема 3, б));
3) отклонение суставной линии вверх совпадает с большим по высоте треугольником, её отклонение вниз - с меньшим по высоте треугольником -компенсирующий с точки зрения симметрии лица фактор;
4) отклонение суставной линии вверх совпадает с меньшим по высоте треугольником, её отклонение вниз - с большим по высоте треугольником -декомпенсирующий с точки зрения симметрии лица фактор;
5) отклонение верхнечелюстной линии - результат морфо-функциональных нарушений нижней челюсти (при их наличии) или самостоятельная аномалия развития (при симметрии нижней челюсти и лица);
6) несовпадение орбитального, суставного и верхнечелюстного углов по величине и направлению в виде разницы или их суммы в 0-Г-относительная симметрия, в 1-2 - слабовыраженная асимметрия, в более, чем 2 - выраженная асимметрия;
7) правая и левая половина нижней челюсти мало отличаются по форме и размеру - относительная симметрия;
8) середина нижней челюсти не совпадает со срединно-сагиттальной линией при относительно симметричной нижней челюсти - наличие смещённого в привычной окклюзии положения нижней челюсти (действие функционального фактора);
9) правая и левая половина нижней челюсти значительно отличаются по форме и размеру - асимметрия (действие морфологического фактора);
10) разные проявления асимметрии в среднем и нижнем отделах лица, в том числе отклонение середины нижней челюсти от срединно-сагиттальной линии, их сочетание - одновременное действие морфологического и функционального факторов.
![Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4230/189402.png "Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение) [Электронный ресурс] Ткаченко Николай Тимофеевич")
