Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 52
2.1. Характеристика материала исследования 52
2.2. Методов исследования 55
2.3..Статистический анализ 61
Глава 3. Результаты собственного исследования 63
3.1. Нозологический состав и социально-демографические характеристики исследуемых пациентов 63
3.2. Роль стрессовых факторов в развитии соматизированных расстройств 64
3.3. Клиническая картина 73
3.4. Определение состояния пациенток с помощью оценочных шкал 114
Глава 4. Исследование динамики механизмов психологической защиты у больных с сердечнососудистыми соматизированными расстройствами 118
4.1. Психологические защитные механизмы у больных с СД, ТДР иТФР 120
Глава 5. Принципы терапии соматизированных сердечно - сосудистых расстройств с учетом клинической картины болезни и вариантов психологических защит 131
5.1. Соматизированные депрессии 133
5.2. Тревожно-депрессивные расстройства 135
5.3. Тревожно-фобические расстройства 138
5.4. Показатели шкалы САН 140
5.5. Показатели уровня механизмов психологических защит 143
Заключение 149
Выводы 159
Практические рекомендации 162
Список использованной литературы
- Характеристика материала исследования
- Нозологический состав и социально-демографические характеристики исследуемых пациентов
- Психологические защитные механизмы у больных с СД, ТДР иТФР
- Соматизированные депрессии
Введение к работе
Актуальность исследования
На сегодняшний день соматизированные расстройства являются одной из актуальных медицинских и социальных проблем, поскольку среди врачей общей практики отмечается отсутствие достаточных навыков диагностики и лечения данной патологии (Andersen S.M., Harthom В.М., 1989; Theorell Т., 2000; Koh К.В., 2001; Smith G.C., 2003).
Соматизированные расстройства рассматриваются как
мультифакториальная патология, частота возникновения которых зависит от таких факторов как пол, возраст, место проживания, наличие вредных привычек (Лебедева М.О., 1992; Коркина М.В., 1995; Петрюк П.Т., 2007; Dekker J et al., 2007; Sun F et al., 2008). Немаловажный вклад вносят экономический и культурный уровень общества, уровень образования, жилищные условия, расовые особенности, наследственная отягощенность (Курченко Т.Л., 2005). Наличие же сопутствующей патологии на фоне соматоформных расстройств увеличивает тяжесть и выраженность психических нарушений (Muller JE et al., 2008).
Важная этиологическая роль принадлежит стрессовому воздействию,
причем в качестве предрасполагающего момента нередко выступает
длительное нервное перенапряжение (Alexander, F., 1951; Wolff H.G., 1953;
Lasarus R.S., 1976). Тип возникающих нарушений (со стороны сердечно
сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем) обусловлен
наследственной и конституциональной предрасположенностью
(Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Маев И.В. и соавт., 2002; Маколкин В.И. 2003).
В клинической картине соматизированных расстройств, в соответствии МКБ-10, на первый план, выступают соматические жалобы, в то время как ведущая роль в их происхождении и течении принадлежит воздействию
психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т.д.) (Коркина М.В., 1995; Дворецкий Л.И., 2002; Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2007). Неудивительно, что большая часть пациентов в первую очередь предъявляют только соматические жалобы, не фиксируя внимание на психических расстройствах (Bridges A, Goldberg D.P., 1987). Так, по данным Gastpar М. (1986) среди пациентов, обратившихся к врачу общей практики и страдающих психическими расстройствами, только 3,6% жалуются на психологические проблемы, 68,8% предъявляют жалобы на соматические симптомы и 27,6% отмечают одновременно соматические и психологические симптомы. Это, в свою очередь, ориентирует врачей интернистов рассматривать подобные жалобы в рамках соматической патологии, а значит не проводить должное лечение таких больных (Маколкин В.И. и соавт, 1996). В результате сложившейся ситуации данные нарушения хронифицируются, приобретают рецидивирующий характер и становятся резистентными к проводимой терапии (Egeren V., 2000; Смулевич А. Б., 2000; Жариков Н.М„ 2002, Ким А.С., 2001).
Распространенность психических расстройств с соматическими симптомами, диагностируемыми в общемедицинских учреждений, по данным различных исследователей составляет от 20 до 80% (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). В структуре психогенных расстройств значимое место занимают соматоформные расстройства, в частности соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, частота которой по разным данным составляет от 30 до 70% (Курченко Т.Л., 2005, Тарасова В.А., 2007), причем на первый план выходит соматоформная дисфункция сердечнососудистой системы (Маринчева Л.П., 2005).
Соматизированные психические расстройства нередко сочетаются с депрессиями и тревожными расстройствами (Koh К.В. et al., 2005; Lieb R. et al., 2007; Stein D.J. and Muller J., 2008), представленными соматизированными депрессиями, тревожно-депрессивными и тревожно-
фобическими расстройствами, характеризующиеся определенными клиническими проявлениями.
В клинической картине соматизированных расстройств на первый план выступают соматические симптомы, а психопатологические проявления остаются в тени (Елисеев Ю.Ю., 1998; Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2007). Соматизированная тревога характеризуется преимущественным преобладанием вегетативных кризов, болевых ощущений, функциональных расстройств различных органов (Смулевич А.Б., 2003). В то же время при тревожно-фобических расстройствах соматическая симптоматика выражена наиболее ярко, особенно при панических атаках, для которых характерным является вегетативный криз (Wickramasekera J., 1995; Сергеев И.И. и соавт., 1998; Вейн A.M., Воробьева О.В., 2001). Столь выраженная соматизация приводит к возникновению трудностей в своевременной диагностике заболевания.
Кроме того, психосоматические расстройства могут не только имитировать наличие органической патологии, но и выступать в качестве фактора, провоцирующего возникновение органического сердечнососудистого заболевания (ССЗ) или сопутствовать уже имеющейся кардиологической патологии.
Согласно данным уникального российского проекта КОМПАС распространенность в популяции депрессивных расстройств не уступает частоте встречаемости артериальной гипертонии (46% против 47% соответственно). У больных с ССЗ частота депрессии достигала от 52 до 62%. Выраженная депрессия имела место в 24% случаев, однако тимоаналептическая терапия проводилась только у 5,2% больных, хотя она была показана каждому четвертому больному амбулаторного терапевтического приема. (Органов Р.Г. и соавт, 2005).
Все больше увеличивается роль депрессии и тревоги в формировании, степени тяжести течения и исходе кардиологической патологии (Shapiro Р.А., 1996). Аффективные (депрессивные) расстройства у пациентов с ИБС
отмечаются, по разным данным, у 5-44% (Mayou R., Hawton К., 1986; Koenig H.G. et al., 1988; Cohen-Cole S.A., Kaufmann K.G., 1993; Evans D.L. et al., 1997) и рассматриваются как фактор, негативно влияющий на проявление или исход соматической патологии (Kisely S.R., 1998). Депрессия является чрезвычайно распространенным коморбидным состоянием при гипертонической болезни, сердечной недостаточности, инсульте, после оперативных вмешательств на сердце (Koenig H.G. et al., 1991). Некоторые авторы высказывают предположение о том, что депрессия может выступать дополнительным фактором риска развития ИБС, а также значительно ухудшать течение и прогноз уже имеющегося заболевания (Ruo В. Et al., 2003; Pickering T.G. et al., 2004). Кроме того, у пациентов с ИБС распространены тревожно-фобические и тревожно-депрессивные состояния.
Для лечения соматизированных расстройств применяют различные группы препаратов с основным упором на тимоаналептическую терапию (Дробижев М.Ю., 2003; Михайлов Б. В. и соавт., 2002; Мосолов С.Н., 2003; Сорокина И.Б., 2007; Сергеев И.И., 2000). По необходимости в схему лечения добавляют транквилизаторы и «малые» нейролептики (Nutt D.J. et al., 1997; Gandara MJ.L. et al., 2002; Простомолотов В.Ф., 2002; Еричев И.Н., 2003; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2004; Doyle A., Pollack М.Н., 2004). Помимо этого, задачами проводимой терапии являются восстановление социально-психологических и производственных функций больного на ранних стадиях болезни и сведение к минимуму риска вероятного обострения и повторного приступа (Маляров С.А. и соавт., 2003).
Однако по вышеописанным причинам, пациенты редко попадают к врачу-психиатру на ранней стадии заболевания, что не позволяет провести курс терапии с максимальной эффективностью. В связи с этим особенно актуальным является изучение вопросов профилактики развития психосоматических заболевания, клинических проявлений заболевания и критериев постановки диагноза. Следует учитывать и тот факт, что врачи общесоматического профиля нередко упускают из виду саму возможность
наличия психосоматических нарушений у больного (Barsky A J. et al, 1996). Это требует повышения квалификации врачей соматической медицины по данному вопросу и, самое главное, внедрения простых и удобных в применении методов диагностики, которые позволят выявить пациентов, нуждающихся в совместном ведении с психиатрами.
В качестве одного их методов диагностики можно использовать оценку психического статуса пациента (Вялова М. М., Жумаева О.В., 2000). Данный подход является особенно значимым для пациентов с сердечно- сосудистой патологией, поскольку многие авторы указывают на взаимосвязь тревоги и депрессии с кардиоваскулярными заболеваниями. (Herrmann С. et al., 1994; Chapagain М., et al., 2003; Pelle A.J. et al., 2008). Применение специальных шкал и опросников, позволяющих оценить степень выраженности депрессивных и тревожных расстройств, даст возможность заподозрить наличие соматизированного расстройства и начать лечение депрессии уже на ранних этапах ее развития и значительно повысить его эффективность (Avila A. et.al. 2003; Kosel М. et.al. 2003; Evans К. et.al.,2004, Mirsal H., Kalyoncu A., Pektas O., 2004; Chapagain G., Rajbhandari K.C., Sharma V.D. 2003; M. Balestrieri, M.G. Carta, 2004).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение клинических особенностей соматизированных расстройств с функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями и разработка терапевтических подходов в лечение, с учётом психологических особенностей личности больных.
ЗАДАЧИ
1. Изучить клинико-психопатологические особенности соматизированных расстройств с функциональными нарушениями в сердечно-сосудистой системе.
2. Изучить роль и значение ситуационно-стрессовых факторов в развитии соматизированных расстройств с функциональными сердечно сосудистыми нарушениями.
3. Определить роль индивидуально-типологических особенностей личности и функционирования механизмов психологических защит в возникновении соматизированных сердечно-сосудистых нарушений.
4.Изучить клинику и личностно- психологическую характеристику больных с сердечно-сосудистыми соматизированных расстройствами в процессе терапии и разработать оптимальные схемы их лечения
Научная новизна
Впервые в условиях стационара проведено одновременное изучение преморбидно-личностных, провоцирующих, клинико-психологических параметров, составляющих основу для разработки динамической диагностики соматизированных сердечно-сосудистых расстройств у больных. Определены синдромальные и нозологические аспекты соматизированных сердечно-сосудистых нарушений. Впервые выделены ведущие симптомокомплексы, характерные для каждой из нозологических групп (кардиалгический, сосудисто-дистонический и кардиодизритмический синдромы), что дает возможность разработки более четких критериев диагностики данной патологии. Проведена дифференциальная оценка влияния проводимой терапии на скорость купирования аффективных, функциональных и сердечно-сосудистых расстройств у пациенток с соматизированным депрессиями, тревожно-депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами, с учётом особенностей психологических механизмов защит и исследования их психического статуса.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволили разработать схемы оценки состояния больных с соматизированными нарушениями сердечно-сосудистой системы, учитывающая преморбидно-личностные факторы, особенности психотравмирующей ситуации, предшествовавшей развитию психосоматической патологии и психологические механизмы защит. Показана эффективность данной схемы для диагностики и оценки проводимой терапии соматизированных сердечно - сосудистых расстройств.
Основные положения, выносимые на защиту:
- соматизированные сердечно-сосудистые расстройства представляют собой
сложный коморбидный комплекс, формирующийся на основе первичных
эмоциональных нарушений, развитие которых определяется наличием
предикторов биологической и психосоциальной природы;
клинический вариант соматизированного сердечно-сосудистого расстройства в значительной мере детерминируется формой нозологической патологии, коррелирующей с определёнными преморбидно- личностными характеристиками пациентов;
- каждый из вариантов соматизированных нарушений сердечно-сосудистой
системы характеризуется специфическими изменениями психического
статуса пациента и особенностями психологических механизмов защит,
которые могут быть определены с помощью опросников и шкал;
- терапию соматизированных нарушений сердечно-сосудистой системы
необходимо проводить с учетом их нозологического типа с включением в
схему лечения не только антидепрессантов, но и транквилизаторов и
нейролептиков.
- программы диагностики соматизированных расстройств должны включать
в себя оценку психического статуса пациента, как важного предиктора
динамики клинических проявлений соматоформной вегетативной
дисфункции сердечно- сосудистой системы, а также фактора, влияющего на
выбор проводимой терапии. Данный метод может быть использован и для оценки эффективности лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в учебных программах на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета. Разработанные методы лечения внедрены в лечебную деятельность специализированной клинической больницы № 8 «Клиника неврозов» г. Москвы, отделение пограничной психиатрии Центральной московской областной психиатрической больницы №1 г. Москвы. Материалы диссертации отражены в 5 опубликованных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Характеристика материала исследования
В работе настоящей работы было обследовано 105 женщин трудоспособного возраста, проходивших лечение в Клинике неврозов СКБ №8. Критериями включения в исследования стали: - жалобы со стороны сердечно - сосудистой системы; - наличие у пациентки на момент исследования соматизированного расстройства; - наличие функциональных вегето-соматических симптомов; стойкое существование функциональных вегето-соматических симптомов в течение не менее 2 недель. В исследование не включались женщины с шизофренией, органическими поражениями ЦНС, климаксом, тяжелой соматической патологией (в том числе кардиологической) или страдающие алкоголизмом.
Характеристика клинического материала. Социально-демографические характеристики исследованных женщин представлены в Таблице 2.1. Возрастной диапазон обследованных женщин составил от 18 до 54 лет (средний возраст 41,7 ± 7,3 лет). Замужем были 68,60% обследуемых больных. Отмечался высокий образовательный уровень: половина пациенток (51,4%) имели среднее или среднее - специальное образование, вторая половина (48,6%) - высшее. Работали 39% обследуемых больных. Таблица 2.1. Социально-демографические характеристики исследуемой группы. Характеристики Число пациентов % Семейное положение - замужем -не замужем:- не были замужем- разведены 7233 -12 -21 68,631,2 -11,4 -20,0 Образование- среднее/среднее специальное- высшее 54 51 51,4 48,6 Трудовой статус-работают - не работают 41 64 39,0 61,0 Все обследованные пациентки предъявляли жалобы со стороны сердечно -сосудистой системы, наиболее частыми из которых являлись сердцебиение и колебания артериального давления (АД) в диапазоне от 80/50 мм.рт.ст. до 180/100 мм.рт.ст. (Таблица 2.2). Таблица 2.2. Жалобы со стороны сердечно - сосудистой системы Жалобы Число пациентов(% от общего количества) Сердцебиение 97 (92,4%) Колебания АД 50 (47,6%) Неприятные ощущения в области сердца в виде болей, давления, жжения 46 (43,8%) Стойкое повышение АД 34 (32,4%) Ощущение перебоев в работе сердца 29 (27,6%) Соматизированные расстройства, определяющие состояние больных, согласно диагностическим критериям МКБ-10 были представлены в первую очередь соматизированной депрессией (F.32.8) легкой и средней тяжести — 40 пациенток, а также тревожно-депрессивными (F.41.2) и тревожно-фобическими (F.40.0) расстройствами (35 и 30 пациенток соответственно) (Таблица 2.3). Таблица 2.3. Структура имеющихся соматизированных расстройств Тип расстройства Количество пациентов % Соматизированная депрессия 40 38,1 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 35 33,3 Тревожно-фобическое расстройство (агорафобия с паническим расстройством) 30 28,6 Длительность текущего расстройства на момент исследования у большинства пациентов составляла в среднем 6 месяцев (68,5%) и лишь у 9,5% составила от 1 до 2 лет (Таблица 2.4). Таблица 2.4. Длительность течения соматизированных расстройств Длительность Количество пациентов % До 2 недель до 6 месяцев 22 21 От 6 месяцев до 1 года 73 68,5 От 1 года до 2 лет 10 9,5 Среди стрессовых факторов, спровоцировавших развитие соматизированных расстройств, наиболее часто встречающимися были семейные конфликты (в т.ч. развод) или конфликты на работе, составившие в общей сложности более 50% всех психотравмирующих ситуаций) и нарушение состояния здоровья (в результате болезни, травмы, операции), отмечающиеся у 29,5% пациентов (Таблица 2.5). Таблица 2.5. Стрессовые факторы, спровоцировавшие развитие соматизированной симптоматики. Стрессовые факторы Общее количество пациентов % Болезнь, травма, операция 31 29,5 Конфликты дома 21 20,0 Развод, разрыв отношений 18 17,1 Конфликты на работе 17 16,3 Смерть родственника 8 7,8 Смерть ребенка 3 2,8 Без видимых причин 7 6,5 Также провоцирующими факторами являлись смерть ребенка (2,8%) или родственника (7,8%) и только в 6,5% случаев развитие депрессивного расстройства наблюдалось без видимых причин.
В процессе исследования были использованы следующие методы: 1. Сбор анамнеза и данных физикального обследования (клинический метод). При обращении пациента с ним проводилась подробная беседа, направленная на выявление жалоб, уточнения их характеристик, особое внимание уделялось анамнезу, в особенности определению социокультурного статуса пациента, выявлению наличия психотравмирующих ситуаций. На каждого пациента заводилась специальная клинико-психологическая карта, где, помимо паспортных данных, указывались сведения о семейном положении и детях, образовании, месте работы и должности, перенесенных заболеваниях, вредных привычках, принимаемых препаратах. Туда же вносились данные о состоянии пациента на момент осмотра (АД, пульс, жалобы) и при выписке и указывалась дата начала психического и/или соматического заболевания. Позднее в карту заносились результаты консультаций специалистов. 2. Консультации терапевта, кардиолога, невролога для выявления наличия или отсутствия той или иной соматической патологии. 3. Проведение стандартной ЭКГ, ЭХОКГ и холтеровского мониторирования (инструментальный метод) для уточнения и/или выявления наличия или отсутствия соматической патологии сердечно- сосудистой системы. 4. Оценка вегетативной симптоматики по методике A.M. Вейна. Шкала вегетативных нарушений (Вейн A.M., 2003) основана на предположении, что функциональные расстройства внутренних органов представляют собой клиническое отражение общей психовегетативной неустойчивости индивида (его конституционально-соматогенной или ситуационно обусловленной эмоциональной нестабильности). Она характеризует неустойчивость сосудистого тонуса, нарушение сердечной деятельности и желудочно-кишечных расстройств; нарушение терморегуляции, изменение сосудистой проницаемости. В эту шкалу включены нарушения сна, головные боли и метеочувствительность. Шкала состоит из двух частей: в которых, 11 и 13 пунктов соответственно. Суммарный балл составляет от 0 до 71 в первой части, и от 0 до 97 во второй. Общий балл снижается в соответствии с уменьшением вегетативной симптоматики, что позволяет оценить эффективность проводимой терапии. В опроснике содержалось 11 вопросов, предназначенных для выявления признаков вегетативных изменений. При сумме баллов меньше 15 результат оценивался как отсутствие у пациента признаков вегетативных изменений.
Нозологический состав и социально-демографические характеристики исследуемых пациентов
Выявленные соматизированные расстройства были представлены соматизированнои депрессией (СД) (F.32.8) легкой и средней тяжести — 40 пациенток (38%), тревожно-депрессивными (ТДР) (F.41.2) - 35 пациенток (33%) и тревожно-фобическими (ТФР) (F.40.01) расстройствами - 30 пациенток (29%).
Выделенные диагностические группы были сопоставимы по социальному статусу, уровню образования, длительности течения заболевания. Однако были выявлены различия в значении среднего возраста для каждой из нозологии. Так, средний возраст пациентов с соматизированными депрессиями (СД) составил 46,1 ± 2,1 года. Средний возраст пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами (ТДР) составил 42,3±1,4 года. Тревожно-фобические расстройства (ТФР) отмечались у лиц более молодого возраста. Средний возраст пациентов в данной исследуемой группе равнялся 35,6 ±4,1 годам.
Исследование распределения значения признака на нормальность было проведено с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Значения среднего возраста в группах представлены в виде выборочного среднего (X) ± выборочное стандартное отклонение (s). Сравнение частот показателей проводилось с помощью критерия х Для признаков, встречающихся менее 5 раз, использовался точный критерий Фишера.
В провоцировании соматизированных расстройств принимали участие различные стрессовые факторы, отмеченные у 93,3% больных. Они включали психогенные ситуации «потери» близкого родственника, ребенка, развода (67,6%) и соматогении (чаще ОРЗ и преимущественно гинекологические операции) - 25,7%. У 6,5% больных соматизированные расстройства развивались без видимых причин (Таблица 3.2). Таблица 3.2. Стрессовые факторы, спровоцировавшие развитие соматизированного расстройства. Стрессовые факторы Общее количество пациентов % Болезнь, травма, операция 31 29,5 Конфликты дома 21 20,0 Развод, разрыв отношений 18 17,1 Конфликты на работе 17 16,3 Смерть родственника 8 7,8 Смерть ребенка 3 2,8 Без видимых причин 7 6,5
Был отмечен различный вклад тех или иных провоцирующих факторов в развитие определенной соматоформной нозологии. При соматизированной депрессии основными стрессовыми факторами, спровоцировавшими развитие заболевания, достоверно чаще стали развод или разрыв отношений у пациентов с СД (27,5%), чем у больных с ТДР (14,3%) и в группе с ТФР (16,7%) (р 0,05). Тревожно-фобические расстройства чаще развивались на фоне смерти родственника, близкого друга (33,3% у пациентов с ТФР по сравнению с 10,0% среди пациентов с СД и 8,5% в группе с ТДР, р 0,05). Среди стрессовых факторов, провоцирующих развитие тревожно-депрессивных расстройств, наиболее часто встречались конфликтные ситуации, причем в первую очередь это были конфликты дома (57,1% у пациентов с ТДР по сравнению с 22,5% среди пациентов с СД и 23,3% в группе с ТФР, р 0,05) (Таблица 3.3).
Наиболее длительные психотравмирующие ситуации были связаны с наличием семейных или рабочих конфликтов, а также с болезнью, травмой или операций. Их продолжительность варьировала от нескольких недель до нескольких лет. В то же время соматизация психического расстройства на фоне развода, разрыва отношений или смерти близких и друзей происходила в течение первых недель. Таблица 3.3. Основные стрессовые факторы, отмечающиеся у пациенток с соматизированной депрессией (СД), тревожно депрессивными (ТДР) и тревожно-фобическими (ТФР) расстройствами.
Стрессовые факторы сд(N = 40) ТДР(N = 35) ТФР(N = 30) Значимость отличий (р) Болезнь, травма, операция 12(30,0%) 10(28,6%) 9 (30,0%) Конфликты дома 9 (22,5%) 20 (57,1%) 7 (23,3%) 0,0017 Конфликты на работе 2 (5,0%) 7 (20,0%) 1 (3,3%) 0,046 Развод, разрыв отношений 11 (27,5%) 5 (14,3%) 5 (16,7%) 0,021 Смерть родственников, друзей 4 (10,0%) 3 (8,5%) 10(33,3%) 0,0015 - достоверно значимые отличия (р 0, 05) В ходе обследования в подавляющем большинстве случаев было выявлено наличие сердечно - сосудистых заболеваний у родителей или у кого-либо из родственников (87,4%), отмечающееся практически с одинаковой частотой у пациентов с СД, ТДР или ТФР. При этом пациентки упоминали о том, что в семье часто велись разговоры о больном родственнике (чаще всего бабушка или дедушка), его лечении, затратах на лекарства и обследования. В большинстве случаев больной член семьи жил вместе с пациенткой. Это способствовало тому, что пациентка была осведомлена о подробностях течения данного заболевания, встречающихся осложнениях и исходах. Наиболее негативно на состоянии психического здоровья пациентки сказывалось наличие сердечно - сосудистого заболевания у кого-либо из родителей и их смерть по этой причине, особенно если родители к этому моменту не достигли пенсионного возраста.
Избыток веса отмечался более чем у 60% пациенток, курили 17,1% пациенток. Частота встречаемости данных факторов также не различалась между исследуемыми группами. В то же время при оценке частоты встречаемости пролапса митрального клапана (как случайная находка на ЭХО-КГ) у пациенток с соматизированными расстройствами данная патология достоверно чаще выявлялась среди пациенток с тревожно-фобическими расстройствами (23,3% в группе с ТФР по сравнению с 7,5% среди пациентов с СД и 5,7% среди пациентов с ТДР, р 0,05, р = 0,034) (Таблица 3.4).
Значимым для развития соматизированного расстройства у 27,6% пациентов оказалось наличие резидуально-органической недостаточности ЦНС и остеохондроза позвоночника (41,9%), преимущественно шейного отдела (60,0%) от всех пациенток с остеохондрозом). Можно предположить, что роль данных расстройств в формировании соматизированных расстройств не случайна, поскольку субклинические проявления корешкового синдрома при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника фиксируются сознанием пациента, находящегося в состоянии тревоги и эмоционального напряжения, и способствуют усугублению имеющихся симптомов.
Психологические защитные механизмы у больных с СД, ТДР иТФР
Результаты проведенного тестирования, по методике Келлермана-Плучека - LSI, больных с соматизированными расстройствами в исследуемых группах до лечения отражены в таблице 5.1, после медикаментозного лечения — в таблице 5.2. Сравнивались группы больных с СД и ТДР, СД и ТФР, ТДР и ТФР, полученные результаты сведены в одну таблицу. В этой же таблице (5.1) представлены средние баллы и стандартные отклонения по шкалам защит, полученных на выборке стандартизации (нормативные), взятые из литературы (Романова Е. С, Гребенщиков Л. Р., 1996).
При исследовании МПЗ у больных до лечения было выявлено, что общий уровень напряженности (суммарная оценка по всем шкалам) у больных с СД, ТДР и ТФР достоверно не различается (54,89 - в группе с СД; 55,52 - в группе с ТДР; 53,75 - в группе с ТФР), что указывает на одинаково высокий уровень тревожности у всех больных до лечения и примерно одинаковую степень выраженности стремления этих больных к использованию МПЗ.
Анализ полученных результатов показал, что у всех групп больных наблюдаются высокие показатели по шкалам МПЗ. Повышения показателей одного или нескольких механизмов психологической защиты говорит о заметном снижении уровня адаптации к изменяющимся социальным ситуациям, т. е. об определенном дисгармоничном развитии личности, о её социальной незрелости, несамостоятельности, а также об отсутствии ощущения силы и ответственности за происходящее, что является основой формирования тенденции к «соматизации» душевных переживаний человека. Анализируя результаты, отметим, что напряженность некоторых МПЗ повышена у всех 3-х нозологических групп, к этим защитам относятся: «отрицание», «подавление» и «регрессия».
Среднее значение по шкале «отрицание»: выше у больных с ТФР -9,12, в группе с ТДР оно несколько ниже - 8,15, и самое низкое в группе с СД-8,01.
Среднее значение по шкале «подавление»: выше у больных с СД - 8,62, ниже в группе с ТДР — 7,98, и самое низкое в группе с ТФР — 6,22.
Среднее значение по шкале «регрессия»: выше у больных с ТДР - 8,97, ниже в группе с СД — 7,55, и самое низкое в группе с ТФР — 7,31.
Отрицание, вероятно, используется больными всех групп отчасти с целью блокирования информации о своем реальном состоянии, и во избежание негативных переживаний, связанных с представлением о возможном сердечнососудистом заболевании. Отрицание - отсутствие осознания определенных событий, элементов жизненного опыта или чувств, болезненных в случае их осознания, оно используется человеком во избежание критического отношения к чему бы то ни было, для выработки общего приемлемого отношения к среде и к самому себе. Высокая внушаемость отражает сверхзначимость чувства принятия. Данная защита может использоваться как ситуативная реакция, а также являться личностной характеристикой, соответствующей демонстративным личностям (в наших наблюдениях 25%). Отрицание - наиболее ранний онтогенетически и наиболее примитивный механизм защиты. Отрицание развивается с целью сдерживания эмоции принятия окружающих, если они демонстрируют эмоциональную индифферентность или отвержение. Это, в свою очередь, может привести к самонеприятию. Отрицание подразумевает инфантильную подмену принятия окружающими - вниманием с их стороны, причем любые негативные аспекты этого внимания блокируются на стадии восприятия, а позитивные допускаются в систему. В результате индивид получает возможность безболезненно выражать чувства принятия мира и себя самого, но для этого он должен постоянно привлекать к себе внимание окружающих доступными ему способами, в том числе престижными кардиоваскулярными жалобами.
Регрессия - защитный механизм, посредством которого субъект в условиях повышенной ответственности стремится избежать внутренней тревоги, потерять самоуважение с помощью тех способов поведения, которые были адекватны на более ранних стадиях развития. Регрессия есть возврат человека от высших форм поведения к низшим. Высокие баллы по защитной регрессии могут быть связаны с инфантильной установкой на зависимое поведение, получение помощи и поддержки извне, так как большая часть больных отличается низкой социальной адаптацией. Высокие баллы по регрессии могут быть отчасти вызваны самой ситуацией нахождения в больнице. Проводимые корреляционные исследования показали, что разрушение защитных механизмов приводит к регрессии на физиологический уровень реагирования и может вызывать сердечнососудистые и другие заболевания (Былкина Н.Д., 1997). Согласно теории Vaillant G. (1971), МПЗ «Эго» устанавливают психобиологический гомеостаз, контролируют побуждения и эмоции, смягчают эффекты действия стрессоров. Изученный контингент больных в большинстве случаях характеризовался нарушением социальной адаптации вследствие «соматизации» по сердечнососудистой системе.
Подавление развивается для сдерживания эмоции страха, проявления которой неприемлемы для позитивного самовосприятия и грозят попаданием в прямую зависимость от агрессора. Данному МПЗ свойственна тенденция к регулированию эмоционального компонента образа реальности. Страх блокируется посредством забывания реального стимула, а также всех объектов, фактов и обстоятельств, ассоциативно связанных с ним. Особенностями защитного поведения являются: тщательное избегание ситуации, которые могут стать проблемными и вызвать страх, неспособность отстоять свои позицию в споре, соглашательство, покорность, робость, забывчивость, боязнь новых знакомств.
Общими повышенными МПЗ для трех групп являются отрицание, свойственное людям с выраженным демонстративным компонентом в личностной структуре, а также подавление и регрессия. Демонстративная личность стремится быть в центре внимания, ощущать положительное отношение к себе, добиваясь этого любыми средствами. Она создает вокруг себя некое «поле напряженности», в котором пребывают все, кто находится рядом постоянно, или вовлекаются случайно. Люди, находящиеся в этом «поле» должны ловить желания или выполнять некие правила, предъявляемые демонстративной личностью, без обозначения их вербально, и они вынужденно становятся некоторым образом «экстрасенсами», предугадывая желания личности, стоящей в центре «поля напряженности». Это и есть манипулятивное поведение: человек явно не говорит о том, что должны сделать окружающие, те сами догадываются об этом и оказывают ему услуги, в то же время им вовсе не благодарны, поскольку об этом их никто не просит. Когда они встречаются с не выполнением их, не произнесенных желаний или требований, то приходят в недоумение, обижаются и считают этого человека неприятным, а то и просто невыносимым. Демонстративные личности характеризуются положительным самоотношением. В исследуемой группе больных высокая тревожность соответствует повышенному подавлению. Они забывают какие-то обязательства, которые вызывают беспокойство и оказываются для них неприятны. Создается впечатление, что они отказываются реагировать на раздражители, которые могли бы привести в сферу осознания смысловые структуры, связанные с фрустраторами. В данном случае, вероятно, подавляется страх болезни, а с учетом высокого показателя по отрицанию, чувства неуверенности в себе, нестабильности, отсутствие чувства безопасности на неосознаваемом уровне. Они считают, что о них должны заботиться, опекать, приходить на помощь, решать их проблемы, что соответствует высокой регрессии.
При сравнении показателей МПЗ у больных в группах с СД и ТФР (Табл. 5.1), выявлены статистически достоверные различия (р 0,05) по 4-м шкалам: «подавление», «замещение», «компенсация» и «реактивное образование». Средние значения по шкалам «подавление», «компенсация» и «реактивное образование» оказались выше в группе больных с СД (8,62; 6,91, 5,33 и 5,73, соответственно), а по шкале «замещение» — выше в группе больных с ТФР (среднее значение - 7,68). При сравнении показателей МПЗ у больных в группах с ТДР и ТФР статистически достоверные различия (р 0,05) получены по шкале «регрессия», показатели которой выше в группе с ТДР (среднее значение - 8,97).
Соматизированные депрессии
Подавляющее большинство пациенток данной группы (30 человек) принимали ТЦА (амитриптилин, анафранил), 5 человек принимали СИОЗС и 5 — тетрациклические антидепрессанты. На фоне приема ТЦА в малых дозах (до 100 мг) в группе пациенток с соматизированной депрессией в первую очередь отмечалось снижение депрессивной симптоматики.
Депрессия 28,2 ±5,1 10,3 ±2,1 4,1 ±2,2 Тревога 21,4 ±3,9 19,4 ±2,3 16,5 ±3,1 Вегетативные расстройства 42,3 ±5,4 27,7 ±5,3 9,6 ±3,2 - достоверное отличие выраженности симптома по сравнению с исходным уровнем (р 0,05). С использованием дисперсионного анализа ANOVA были выявлены различия между группами. Затем с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони для 3 сравнений (критическое значение р = 0,05/3) было проведено сравнение признаков между группами.
Вслед за уменьшением аффективной симптоматики началось снижение выраженности типичных, свойственных депрессии соматовегетативных расстройств (бессонница, нормализация аппетита, сухость во рту и т. д), и в последнюю очередь происходило купирование функциональных кардиологических симптомов.
При этом в отношении редукции кардиоваскулярных проявлений среди пациенток с соматизированными депрессиями был достигнут наибольший эффект по сравнению с другими нозологическими группами.
Неприятные ощущения в области сердца (боль, жжение, покалывание, давление) 44,3 12,1 1,5 Сердцебиение 90,3 45,2 18,4 Перебои в работе сердца 27,0 23,0 15,0 Нормализация АД у пациентов с тенденцией к его колебанию 36,7 44,4 58,9 Нормализация АД у пациентов с тенденцией к его повышению 21,1 33,6 55,6 - достоверное отличие выраженности симптома по сравнению с исходным уровнем (р 0,05). Сравнение показателей проводилось с помощью критерия х Для признаков, встречающихся менее 5 раз, был использован точный критерий Фишера.
Кроме того, следует отметить, что редукция кардиологической симптоматики в данной группе пациенток отмечалось по мере улучшения настроения. У больных с тревожно-депрессивными расстройствами большую эффективность показали тетрациклические антидепрессанты и СИОЗС с добавлением транквилизаторов в первые дни лечения. Эффективность такой схемы лечения была обусловлена в первую очередь тем, что на фоне приема транквилизаторов у пациенток данной группы отмечалась нормализация сна, улучшение общего самочувствия, настроения, повышение работоспособности (таблица 5.4). Это обеспечивало большую эффективность 136 терапии антидепрессантами. Следует отметить, что для данной группы пациенток было характерно быстрое купирование вегетативных жалоб.
Бессонница 75,7 56,3 17,5 Подавленное настроение 54,1 37,8 18,4 Снижение работоспособности 51,0 42,1 11,2 - достоверное отличие выраженности симптома по сравнению с исходным уровнем (р 0,05). Сравнение показателей проводилось с помощью критерия % . для признаков, встречающихся менее 5 раз, был использован точный критерий Фишера.
По мере проведения лечения отмечалось улучшение общего состояния. Вслед за снижением вегетативных проявлений отмечалось уменьшение выраженности кардиоваскулярных симптомов, хотя и в меньшей степени, чем в группе пациентов с соматизированной депрессией. При этом отмечалась корреляция между степенью снижения проявлений тревоги и улучшением кардиологической симптоматики.
Наиболее выраженным было улучшение показателей АД и его нормализация. У пациенток с тенденцией к колебанию АД нормализация показателей к концу лечения отмечалась у 68,1% по сравнению с 16,3% случаев на 10-12 день лечения (р 0,05; OR = 4,2). У пациенток с изначально тенденцией к повышенному артериальному давлению нормализация показателей АД отмечалась в 65,8 % случаев по сравнению с 12,4% на 10-12 день лечения (р 0,05; OR = 4,7) (Таблица 5.5).
Неприятные ощущения в области сердца (боль, жжение, покалывание, давление) 29,7 16,1 10,5 Сердцебиение 68,3 57,3 28,4 Перебои в работе сердца 31,0 27,6 13,4 Нормализация АД у пациентов с тенденцией к его колебанию 16,3 24,8 68,1 Нормализация АД у пациентов с тенденцией к его повышению 12,4 31,9 65,8 - достоверное отличие выраженности симптома по сравнению с исходным уровнем (р 0,05). Сравнение показателей проводилось с помощью критерия % . для признаков, встречающихся менее 5 раз, был использован точный критерий Фишера.
В последнюю очередь купировалась аффективная симптоматика. Согласно оценке по шкале тревоги и депрессии Гамильтона и по методике A.M. Вейна отмечалось достоверное снижение уровня тревожного и депрессивного компонентов, а также снижение вегетативных расстройств, более выраженное по сравнению с группой пациентов с соматизированными депрессиями (таблица 5.6).
Депрессия 20,2 ± 4,2 11,2 ±1,6 5,1 ± 1,2 Тревога 32,4 ±5,4 17,4 ±1,5 6,3 ±1,8 Вегетативные расстройства 49,7 ± 5,3 42,7 ± 4,6 13,6 ± 1,1 - достоверное отличие выраженности симптома по сравнению с исходным уровнем (р 0,05). С использованием дисперсионного анализа ANOVA были выявлены различия между группами. Затем с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонфсррони для 3 сравнений (критическое значение р = 0,05/3) было проведено сравнение признаков между группами.
У больных с тревожно-фобическими расстройствами была показана эффективность применения СИОЗС с обязательным включением в схему лечения малых доз нейролептиков.
В первую очередь у данной группы пациенток наблюдалось купирование вегетативных жалоб. Снижение аффективных нарушений проходило более медленно.
В ходе исследования проводился мониторинг показателей уровня тревоги и депрессии по шкале Гамильтона, а также степени выраженности вегетативных расстройств по методике A.M. Вейна на 1-2, 20-21 и 30-31 день исследования. При этом отмечалось достоверное уменьшение выраженности симптомов, в особенности вегетативных расстройств, степень выраженности которых снизилась с 55,6 ± 6,2 в 1-2 день исследования до 5,7 ±2,1 на 30-31 дни (р 0,05) (Таблица 5.7).
Депрессия 16,2 ±5,1 15,3 ±3,7 8,6 ±1,2 Тревога 29,4 ± 4,2 25,4 ±1,7 12,5 ±2,1 Вегетативные расстройства 55,6 ± 6,2 27,2 ± 2,0 5,7 ±2,1 - достоверное отличие выраженности симптома по сравнению с исходным уровнем (р 0,05). С использованием дисперсионного анализа ANOVA были выявлены различия между группами. Затем с помощью критерия Стыодента с поправкой Бонферрони для 3 сравнений (критическое значение р = 0,05/3) было проведено сравнение признаков между группами.
