Введение к работе
В мире ежегодно регистрируется от 50-70 миллионов случаев заболевания сифилисом . В период с 1988 по 1996 годы заболеваемость сифилисом в России, включая сифилис беременных и ранний врождённый сифилис (РВС), увеличилась в 62 раза, приняла эпидемический характер. Положительные эпидемиологические тенденции наметились только с 1998 года, когда заболеваемость сократилась на 19% (Борисенко К.К. с соавт., 1999; Арбузова И.А., 2001; Доля О.В., 2001; Кондратьева Е.М., 2004; Макаренко А.В., 2007; Enders M. Et al.,2006). Тем не менее, в силу объективных социально-экономических проблем, увеличения процессов миграции населения, число новорожденных детей, рожденных женщинами с сифилисом, госпитализированных в Детскую клиническую больницу № 6 УЗ САО г. Москвы за последнее пятилетие увеличилось более чем в 4 раза (Рис.1).
РИС. 1 Поступление детей, рожденных женщинами с сифилисом
в ДИКБ №6 г. Москвы
Классические клинические и морфологические исследования прошлых лет характеризуют поражение сердечно-сосудистой системы при сифилисе генерализованным васкулитом, сифилитическим аортитом с последующим развитием аортальной недостаточности, аневризм аорты, специфических коронариитов, стенозированием коронарных артерий, реже миокардиодистрофией, миокардитом (Н.И. Энгельгард, 1873; Райц М.М., 1927; Плетнев Д.Д. , 1928г ; Коган – Ясный В.М. с соавт., 1930; Короткий Н.Г., с соавт., 1999; Туманова Е.Л., 2004 ; Virchow ,1859г. ; Wilks, 1863г.; Hertz, 1873г ; Backhaus, 1897г.; Simon, 1900г).
Данные о частоте поражения сердечно – сосудистой системы при раннем врождённом сифилисе немногочисленны и противоречивы, все исследования проводились у детей старше 1 года. Большинство авторов отмечает их редкость, чаще описываются миокардиты, которые по ряду данных наблюдаются в 12,5% случаев (Молочков В.А. с соавт., 1999; Рассказов Н.И. с соавт., 1999; Brown M.D. et al., 2006). Клинически неуловимые в ранний период варианты кардио-васкулярного сифилиса обусловлены генерализованным васкулитом. Экспериментально установленный патогенез специфических васкулитов достаточно сложен и, помимо непосредственного воздействия на интиму кровеносного русла с последующим нарушением ряда эндотелий-зависимых процессов, уже на инициальных этапах процесса включает и иные механизмы (Григорьев П.С., 1938.; Зенин А. С., 1939.; Эльман Б. А., 1939 ; Яковлев М.В. с соавт., 2001 Thomas D.D., 1988 г. ; Riley B.S. et all, 1994г.). Так, наличие на поверхности бледной трепонемы белка Тр0751, обеспечивает избирательную адгезию спирохеты к компоненту экстрацеллюлярного матрикса( Cameron C.E., 2003 г.),активация моноцитов липопротеином наружной мембраны спирохет (Radotf J.I., 1995) и стимуляция антигеном бледной трепонемы массой 47 kDa экспрессии рецепторов адгезии (ICAM-1, VCAM-1, Е-селектина), ведут к прогрессированию лимфоцитарно- макрофагальной инфильтрации (Riley U.S., 1992 ; Lee M.G., 2000 ) с запуском каскада иммуновоспалительных реакций, с синтезом провоспалительного цитокина интерлейкина-1, усиливающего эндогелий-зависимую коагуляцию (Родионов А.Н., 1997 г. ; Alder J.D., Friess L., Tengowski M., 1990.), нарушением элименационных процессов, ведет к развитию ряда клинических проявлений, в том числе специфических васкулитов и периваскулитов (Борисенко К.К., Лезвинская Е.М. 1984 ; Brause B.D., Roberts R.B., 1978 ). Развитие сифилитического, преимущественно интерстициального миокардита сочетается с дегенеративно-дистрофическими и ишемическими процессами в миокарде всилу токсико-инфекционного воздействия инфекции на мышцу сердца , инфекционно-коронарогенного повреждения в результате поражения коронарных сосудов (острого васкулита сосудов миокарда по П. Е. Лукомскому), а также повреждения вследствие нарушения нейроэндокринной регуляции и обменных процессов Даштаянц А.Г.,Фришман Н.П.,1976.; Neuburgery R., Terplan C.K., 1923; Brown W.H., Pearce L., 1926; Jordan H.F., 1986). Появились указания на возможность достоверного прижизненного выявления донозологических признаков миокардита при раннем сифилисе у взрослых по чувствительным электрокардиографическим признакам изменения электрогенеза миокарда левого желудочка сердца, по изменению фазовых показателей систолы, снижению вариабильности сердечного ритма, даже если формально эти показатели укладываются в границы референтных значений. Показана возможность диагностики ранних сифилитических васкулитов на основании обнаружения признаков эндотелиальной дисфункции и нарушений эндотелиально-тромбоцитарного гомеостаза (Шейх – Заде К.Ю., 2001; Яковлев М.В. с соавт., 2001 Катханов А.М. с соавт., 2004; Туманова Е.Л., 2004).
В периоде новорождённости поражение сердечно – сосудистой системы при раннем врождённом сифилисе не изучалось. И, хотя, в последние годы установлена параллельная и взаимообусловленная активация (в том числе инфекционными агентами) структурных и регуляторных генов иммунного ответа (провоспалительных цитокинов ФНО-а и IL-1, 4, 5) и факторов гипертрофического ответа миокарда (генов атриального и мозгового натрийуретических пептидов – ANР и BNР), лежащая в основе патологического ремоделирования и миокардиальной дисфункции (Hunter J.J. et al., 1999; Molkentin J.D., 2000; Zaichuk T.A. et al., 2004; Кеvin О. et al., 2008 ) оценка информативности повышения биохимических маркеров повреждения миокарда (тропонинов и натрийуретических пептидов) является принципиально новой проблемой детской кардиологии.
Целью исследования явилась комплексная оценка сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных женщинами с сифилисом, на основании клинико-функциональных и новых биохимических критериев в сопоставлении с наличием специфического лечения во время беременности.
Задачи исследования.
-
Комплексное изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей, рожденных женщинами с сифилисом.
-
Биохимический скрининг ферментативных маркеров миокардиального повреждения: ЛДГ и ЛДГ 1,2, КФК и КФК-МВ, уровня Тропонина I, уровня мозгового натрийуретического пептида (NТ- pro BNP), как раннего маркера сердечной недостаточности.
-
Сопоставление данных функционального обследования и биохимических критериев миокардиального повреждения с наличием специфического лечения матери во время беременности.
-
Изучение различий в частоте и характере сердечно-сосудистой патологии у детей с манифестным ранним врожденным сифилисом (РВС) и при пассивном переносе антител от матери.
-
Разработка рекомендаций по диспансерному кардиологическому наблюдению детей, рожденных женщинами с сифилисом.
Научная новизна. Впервые, при комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей, рожденных женщинами с сифилисом, установлена достоверно большая частота врожденных пороков сердца , малых сердечных аномалий, заболеваний, опосредованных внутриутробным васкулитом ( врожденных гемморагических поражений ЦНС, конъюнктивитов, флебитов). Показано отсутствие достоверных различий в частоте и характере сердечно-сосудистой патологии при манифестном раннем врожденном сифилисе (РВС) и при пассивном переносе антител от матери. Впервые в нашей стране у новорожденных детей проведен расширенный биохимический скрининг ферментативных маркеров миокардиального повреждения с изучением уровня Тропонина I и уровня мозгового натрийуретического пептида (NТ- pro BNP), позволившие установить донозологическое повреждение миокарда у детей, серопозитивных по сифилису. Установлено, что именно сифилитическая инфекция вносит максимальный вклад в повышение маркеров общего и миокардиального повреждения. Доказано, что адекватное специфическое лечение матери во время беременности достоверно снижает частоту сердечно – сосудистой патологии у новорожденных.
Практическая значимость. Реализована новая модель первичного и диспансерного наблюдения детей, рожденных женщинами с сифилисом, включающая комплексное кардиологическое обследование, включающее морфо-функциональные исследование и расширенный биохимический скрининг маркеров миокардиального повреждения. Обоснована необходимость изменения существующих протоколов и пролонгирования наблюдения детей с пассивным переносом антител от матери не только венерологами, но и детскими кардиологами. Полученные данные могут быть использованы при разработке стандартов обследования и кардипротекции для детей, серопозитивных по сифилису в периоде новорожденности.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу отделений для недоношенных и новорожденных детей и дневного стационара, отделения инфекционной кардиологии ДИКБ №6 УЗ САО г. Москвы (гл. врач проф. Е.А Дегтярева), в педагогический процесс кафедры детских болезней РУДН. В практику рутинного обследования и лечения детей, серопозитивных по сифилису, помимо стандартов (Методические рекомендации МЗ РФ 98/273, 1999) внедрены биохимический скрининг изучения маркеров повреждения миокарда, протоколы кардиоцитопротекции.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции кафедры детских болезней РУДН и НПЦ «Кардиоангиология» г. Москвы. Материалы доложены на Всероссийских конгрессах «Детская кардиология 2008»; на Конгрессах «Соматические аспекты инфекционной патологии у детей, 2008 и 2010»; на Конгрессе педиатров России 2010г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 136 отечественных и 77 иностранных источников. Работа изложена на 126 страницах машинописи, из них 106 страниц текста, содержит 23 таблицы и 17 рисунков.
