Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре ранней неонатальной смертности недоношенные новорожденные занимают 60-70% среди общего числа новорожденных, и 70-80% в детской инвалидизации [W.M. Callaghan, M.F. , S.A. et al., 2006; F.C. Barros, Z.A. Bhutta, M. Batra et al., 2010]. С переходом в Российской Федерации на новые критерии живорожденности, рекомендуемые ВОЗ [Резолюция ХVI Конгресса педиатров России 24-27 февраля 2012 года], регистрируются увеличение числа рождения «маловесных детей» и число недоношенных детей.
Согласно статистическим данным по Российской Федерации, в 2009 году прирост «маловесных детей» и недоношенных новорожденных на 100 живорожденных составил 5,2%; в 2010 г. - 5,3%; в 2011 г. - 5,28%, а численность «маловесных детей» весом от 1000 до 1500 граммов на 1000 родившихся живыми новорожденных в 2009 г. составила 5,48%; в 2010 г. - 5,57%; в 2011 г. - 5,65%, и наблюдается тенденция к снижению показателей мертворожденности, так в 2009 году среди новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении мертворожденность составила 83,3%, в 2010 г. - 83,8%, в 2011 г. - 61,5% [Суханова Л.П., 2011].
Частота встречаемости гипоксической энцефалопатии у недоношенных новорожденных в экономически развитых странах колеблется от 40 до 50%. Тяжесть гипоксической энцефалопатии обусловлена гестационным возрастом, весом при рождении, исходным преморбидным фоном новорожденного ребенка [S. Kusuda, M. Fujimura, I. Sakuma et al., 2006; J.A. Martin, H.C. Kung, T.J. Mathews et al., 2008].
Среди причин инвалидизации поражение ЦНС составляет 98,6%, среди них нейросенсорные аномалии - 29%, нарушение темпов умственного развития - 42%; бронхолегочная дисплазия составляет около 53%, поражение сердечно-сосудистой системы - 30% [E.F. Wijdicks, A. Hijdra, G.B. Young et al., 2006; D.J. Bartlett, L.A. Chiarello, S.W. McCoy et al., 2010].
В совместно проведенных исследованиях Американской Академией педиатрии, Американской медицинской ассоциацией и Американской академией семейных врачей выявлено, что в последующем у недоношенных новорожденных наблюдаются стойкие расстройства со стороны ЦНС, проявляющиеся в когнитивных нарушениях, трудностью в обучении, социализации в обществе и высокой инфекционной заболеваемостью [J. Tyson, N. Prarikh, J. Langer et al., 2008; D.J. Bartlett, L.A. Chiarello, S.W. McCoy et al., 2010].
Также, по данным статистики, в течение первых двух лет после выписки 2-5% из недоношенных детей умирают от различных осложнений, связанных с преждевременным рождением [L.W. Doyle 2004; J.A. Martin, H.C. Kung, T.J. Mathews et al., 2008; F.C. Barros, Z.A. Bhutta, M. Batra et al. 2010].
К сожалению, на современном этапе частота преждевременных родов имеет тенденцию к росту, что объясняется активным внедрением вспомогательных репродуктивных технологий, увеличением числа многоплодных родов, расширением акушерских показаний для преждевременного родоразрешения, и одновременно наблюдается недостаточность использования технологий, направленных на сохранение и пролонгирование беременности [W.M. Callaghan, M.F. , S.A. et al. 2006; Европейское региональное бюро ВОЗ, 2010].
На данный момент наблюдается прогрессивное снижение показателей здоровья в детской популяции, в том числе в большой мере за счет популяции недоношенных детей, что диктует необходимость активного поиска и внедрения новых подходов, направленных на раннюю диагностику, прогнозирование развития и исходов патологических состояний, а также профилактику и своевременное выявление факторов развития патологических состояний у недоношенных новорожденных [D.J. Bartlett, L.A. Chiarello, S.W. McCoy et al., 2010; Morag I., C. Mann, C. Ward, M. Grubb et al., 2012].
Необходимы дополнительные исследования, направленные на изучение влияния низкой массы тела при рождении, тяжести перенесенной гипоксии у недоношенных новорожденных на степень поражения ЦНС и последующее нервно-психическое развитие ребенка [S.A. Zanelli, D.P. Stanley, D.A. Kaufman, 2010; F.C. Barros, Z.A. Bhutta, M. Batra et al. 2010].
Цель исследования
Установить дополнительные клинико-прогностические и диагностические критерии для оценки риска развития тяжелых гипоксических поражений центральной нервной системы и последующего прогноза у недоношенных новорожденных детей.
Задачи исследования
-
Выявить неблагоприятные прогностические факторы, ассоциированные с инвалидизирующей неврологической патологией у недоношенных новорожденных с тяжелой гипоксической энцефалопатией на первом году жизни.
-
Оценить сывороточное содержание нейроспецифической енолазы, нейротропного фактора роста нервов головного мозга, васкулоэндотелиального фактора роста сосудов у недоношенных новорожденных детей с тяжелой гипоксической энцефалопатией в зависимости от состояния мозгового кровотока.
-
Провести анализ показателей системы гемостаза, уровня эндотелина-1 и активности фактора Виллебранда в сыворотке крови у недоношенных новорожденных детей в зависимости от тяжести гипоксической энцефалопатии в динамике неонатального периода.
-
Разработать математическую модель, уточняющую развитие тяжелого поражения ЦНС у недоношенных новорожденных детей с гипоксической энцефалопатией.
Научная новизна работы
Впервые у недоношенных новорожденных с тяжелой гипоксической энцефалопатией проведен сравнительный анализ сывороточной концентрации нейроспецифических белков в зависимости от морфоструктурных изменений головного мозга и состояния мозгового кровотока с последующей оценкой нервно-психического развития детей до 1 года. Выявлено, что тяжелая гипоксическая энцефалопатия у недоношенных новорожденных характеризуется высокой сывороточной концентрацией нейроспецифической енолазы и низким содержанием васкулоэндотелиального ростового фактора в сочетании со снижением скорости мозгового кровотока в магистральных артериях сосудов головного мозга и венозного оттока. Показана связь сывороточной концентрации нейроспецифических белков с сенсомоторным развитием детей до 1 года.
Впервые проведено комплексное изучение сывороточной концентрации эндотелина-1, активности фактора Виллебранда и показателей системы гемостаза у недоношенных новорожденных в зависимости от тяжести гипоксической энцефалопатии в неонатальном периоде. Установлено, что для недоношенных новорожденных вне зависимости от тяжести гипоксической энцефалопатии характерна дисфункция эндотелия и нарушение показателей системы гемостаза.
Практическая значимость работы
Предложены неблагоприятные прогностические факторы для нервно-психического развития у недоношенных новорожденных с тяжелой гипоксической энцефалопатией.
Полученные результаты можно использовать у недоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией в качестве дополнительных прогностических критериев неблагоприятного неврологического развития (определение уровней NSE и VEGF в сыворотке крови).
Разработана математическая модель, уточняющая развитие тяжелой гипоксической энцефалопатии у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде (приоритетная справка на патент № 2012138516 от 07.06.2012).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Прогностическими критериями задержки нервно-психического развития у недоношенных новорожденных детей до года с тяжелой гипоксической энцефалопатией являются задержка внутриутробного развития III степени, высокие сывороточные концентрации нейроспецифической енолазы в раннем неонатальном периоде и низкое содержание васкулоэндотелиального фактора роста сосудов в сыворотке крови к 1 месяцу жизни.
-
При среднетяжелом и тяжелом гипоксическом поражении ЦНС у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде развивается дисфункция эндотелия, сопровождающаяся нарушениями в системе гемостаза.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты применяются в работе отделения реанимации и интенсивной терапии патологии новорожденных МАУЗ «Детская городская больница №1». Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Северск, 2011); Международной конференции «Диагностика, лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий» (Томск, 2011); Международной научной конференции по прикладным и фундаментальным исследованиям (USA, St. Louis, 2012); Всероссийской конференции с международным участием «Информационные и математические технологии в науке, технике, медицине» (Томск, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013); V Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2013); XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2013).
Публикации
Результаты диссертационной работы изложены в 12 печатных работах, из них 3 – полнотекстовые статьи из «Перечня…» ВАК РФ.
Объем и структура работы
