Введение к работе
Актуальность проблемы
Исследование тиреоидного статуса при НС, первичном и вторичном ГН является общей клинической проблемой педиатрической нефрологии и эндокринологии.
В эндокринологии классифицированы заболевания щитовидной железы по функциональному состоянию и выявлению структурных изменений (Шабалов Н.П., Лисс В. Л., 2003, 2009; Тыртова Л.В., 2003; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М, 2007; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2007).
Актуальность проблемы нефротического синдрома у детей обусловлена рецидивирующим и часто рецидивирующим течением, продолжительной глюкокортикоидной терапией, развитием стероидной зависимости и токсичности (Сергеева К.М., 2007; Савенкова Н.Д., Папаян А.В.,1999; Игнатова М.С., Шатохина О.В., 2009).
При НС в условиях протеинурии потеря тироксин-связывающих протеинов, молекулярная масса которых сопоставима с альбумином, может привести к нарушению тиреоидного статуса. В исследованиях выявлено снижение в крови ТСГ, общего тироксина, общего трийодтиронина, концентрация которых положительно коррелирует со степенью нефротической протеинурии (Fonseca V., Thomas M., Katrak A, Sweny P., Moorhead JF., 1991; Ito S., Kano K., Ando T., Ichimura T., 1994; Mattoo T.K., 1994; Chadha V., Alon U.S., 1999; Collins M. T., Remaley A. T., 2000).
Описано сочетание гипотироксинемии с повышенным уровнем ТТГ в крови пациентов с НС и положительный эффект тиреоидной терапии (Fonseca V., Thomas M., Katrak A., Sweny P., Moorhead J.F., 1991; Mattoo T.K., 1994).
Л.Б. Жидко, А.В. Сукало (2002) отметили тенденцию к развитию гипотиреоза у девочек с НС при хроническом ГН. A.R.A. Dy (2010) выявил развитие гипотиреоза у 66 детей с гормоночувствительным НС в 16,6%. E.I. Feinstein (1982) опубликовал данные об эутиреоидном статусе больных с НС.
Г.А.Маковецкой (1991) и A.R.A. Dy (2010) показано, что степень тяжести гиперлипидемии при НС коррелирует со снижением уровня гормонов щитовидной железы.
Обсуждается влияние глюкокортикоидной и цитостатической терапии ГН и других заболеваний на тиреоидный статус пациентов (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2007; Браверманн Л.И., 2000; Юкина Г.Ю., Быков В.Л., 2001; Etling N., Fouque F., 1982; Kano K., Ito S., 1994; Reinhardt W., Sauter V., Jockenhцvel F., 1999).
Опубликованы данные о повышенном уровне АТ к ТГ у детей при остром и хроническом гломерулонефрите (Иллек Я.И., Зайцева Г.А., Тарасова Е.Ю., 1996). При аутоиммунном тиреоидите описано развитие мембранозного ГН, мембранозно-пролиферативного ГН, IgA-нефропатии (Савенкова Н.Д., Папаян А.В., 2008; Mahjoub S., N. Ben Dhia, 1991; Pena Porta J. M., J. Gonzalez Igual, 2008; ., ., ., ., 2004; Gurkan S., Dikman S., 2009; Dizdar O., Kahraman S., 2004; Ronco P., Debiec H., 2009).
В отечественной литературе отсутствуют сведения о результатах сравнительной оценки функции щитовидной железы у детей с гормоночувствительным НС, первичным и вторичным гломерулонефритом, о частоте аутоиммунного тиреоидита при вирусассоциированных ГН (герпес 1, 2, 4, 5 типов).
Цель исследования:
Изучить особенности тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом в активной стадии и ремиссии, с первичным и вторичным гломерулонефритом.
Задачи исследования:
-
Оценить тиреоидный статус по уровню ТТГ, T3 общего и свободного, Т4 общего и свободного, T3U , AT к ТПО, AT к ТГ, УЗИ щитовидной железы у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом в активной стадии в зависимости от гипоальбуминемии и протеинурии, в ремиссии при нормализации альбумина в крови. Определить влияние иммуносупрессивной терапии на тиреоидный статус детей.
-
Выявить частоту и характер нарушений тиреоидного статуса по уровню ТТГ, T3 общего и свободного, Т4 общего и свободного, T3U , AT к ТПО, AT к ТГ, УЗИ щитовидной железы у пациентов с первичным и вторичным гломерулонефритом, получающих стандартную и пульс терапию глюкокортикоидными и цитостатическими препаратами.
-
При сравнительном исследовании выявить особенности изменений тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом.
-
Выработать практические рекомендации по ведению пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом, имеющих нарушение тиреоидного статуса.
Научная новизна
В результате изучения функции щитовидной железы у детей гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом получены новые данные об особенностях нарушений тиреоидного статуса.
У детей с гормоночувствительным НС в активном периоде выявлены изменения тиреоидного статуса в виде транзиторного субклинического гипотиреоза, который обусловлен гипоальбуминемией и снижением тироксин-связывающих белков в результате протеинурии, с нормализацией показателей в ремиссии.
Впервые при сравнительном исследовании установлена высокая частота развития аутоиммунного тиреоидита у пациентов с вирусассоциированным (герпес 1,2,4,5 типов) ГН и вторичным ГН при системных васкулитах в отличие от пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным гломерулонефритом без вирусной ассоциации.
Практическая значимость работы
Результаты исследования расширяют представления педиатров-нефрологов, эндокринологов об изменениях тиреоидного статуса у детей с нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом.
Обосновано, что заместительная терапия препаратами L-тироксина не показана при субклиническом гипотиреозе у детей с нефротическим синдромом, возникающем в активном периоде при тяжелой степени гипоальбуминемии, в связи с нормализацией показателей в ремиссии.
С учетом выявленной высокой частоты развития аутоиммунного тиреоидита рекомендовано у пациентов с вирусассоциированным (герпес 1,2,4,5 типов) и вторичным гломерулонефритом обязательное исследование тиреоидного статуса с целью ранней диагностики аутоиммунного тиреоидита и дифференцированной тактики лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
Изменения тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом при системных васкулитах имеют различия.
-
Развитие гипотиреоза у детей с гормоночувствительным НС в активном периоде ассоциировано с выраженной протеинурией и гипоальбуминемией, с нормализацией показателей функции щитовидной железы в ремиссии.
-
Заместительная терапия препаратами L-тироксина не показана при гипотиреозе, возникающем у детей в активном периоде нефротического синдрома при тяжелой степени гипоальбуминемии, в связи с нормализацией показателей в ремиссии.
-
Развитие аутоиммунного тиреоидита при вирусассоциированном (герпес 1,2,4,5 типов) и вторичном гломерулонефрите у пациентов чаще, чем при гормоночувствительном нефротическом синдроме и гломерулонефрите без вирусной ассоциации.
-
Глюкокортикоидная и цитостатическая терапия в стандартных дозах не оказывает влияния на тиреоидный статус у пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом и первичным гломерулонефритом.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведены: аналитический сбор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования и карт больных с гормоночувствительным НС, первичным и вторичным гломерулонефритом, аналитическое исследование амбулаторных карт и историй болезни обследуемых больных, клиническое обследование пациентов, определение в сыворотки крови уровня тиреоидных гормонов методом ИФА, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Российских и международных научно-практических конференциях, конгрессах: Международной школе и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии», Оренбург (2010); 2-й Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век», посвящается 125-летию со дня рождения Михаила Степановича Маслова, Санкт-Петербург (2010); Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2011); конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного федерального округа, посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.В. Папаяна (1936-2002), Санкт-Петербург (2011); 44th Annual Scientific Meeting of the European Society for Paеdiatric Nephrology. Croatia, Dubrovnik (2011); IX Российском конгрессе по детской нефрологии в рамках X российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирурги», Москва (2011); Юбилейной конференции, посвященной 85-летию Почетного доктора СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова Сергеевой К. М. «Кардиоренальный континуум в педиатрии», Санкт-Петербург (2011).
Внедрение в практику
Ряд теоретических положений и практических рекомендаций диссертации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре факультетской педиатрии, применены в учебном процессе курса нефрологии кафедры педиатрии ФПК и ПП им. проф. И.М. Воронцова ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.
Результаты исследования внедрены в практику нефрологического отделения и дневного нефрологического стационара КДЦ клиники ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 24 таблицам и 6 рисунками. Библиографический список включает 115 источников, из которых 80 иностранных и 35 отечественных авторов.
Похожие диссертации на Тиреоидный статус у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом
-
