Введение к работе
Актуальность исследования
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) – это хроническое заболевание суставов у детей мультифакторной природы, которое характеризуется длительным прогрессирующим течением, приводящее к развитию контрактур и потери функции суставов. В основе заболевания лежит системный хронический воспалительный процесс [Кузьмина Н.Н., И.М.Воронцов., 2001; Cassidy J.T., et al, 2005; Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф., 2007; Ravelli A., Martini A., 2007; Kim K.H., Kim D.S., 2010].
Распространенность заболевания в различных странах у детей составляет от 16 до 150 случаев на 100000 населения. Смертность у детей от осложнений некоторых форм артрита в регионах достигает 2%, а стойкая инвалидность в отдельных группах детей с ЮИА достигает около 10% несмотря на применение современной антицитокиновой терапии и других лекарственных средств [Weiss J.E., Ilowite N.T., 2007; Magni-Manzoni S., et al., 2008; Hoffart C., Sherry D., 2010; Beukelman T., et al., 2011]. Следовательно, необходимость прогнозирования характера течения ЮИА и его осложнений, выбор адекватной противоревматической терапии у ребенка на раннем этапе заболевания является актуальной задачей современного здравоохранения.
ЮИА включает несколько клинических форм артритов, объединенных между собой в группы на основании характера и исхода клинического течения, инструментальных и лабораторных признаков, имеющих различные патогенетические механизмы развития (ILAR 2001, 2004).
Клиническая гетерогенность ЮИА определяется мультифакторной природой заболевания и развивается на основе генетической предрасположенности под воздействием внешних факторов среды [Adams A., Lehman T., 2005; Hahn Y.S., Kim J.G., 2010].
В настоящее время активно изучаются молекулярные основы развития и поддержания хронического воспаления в суставе. Снижение чувствительности клеток к Р53-зависимому пути апоптоза возможно является одним из ключевых механизмов, нарушения которых приводят к поддержанию хронического воспаления [Lee C.S., et al., 2000; Ramenghi U., et al., 2000; Taubert H., et al., 2000; Smolewska E., et al., 2003, 2006, 2008]. Некоторыми исследователями получены данные о различных полиморфных вариантах гена Р53, связанных с изменением экспрессии гена и функциональной активности белка [Dumont P., et al., 2003; Ghosh A., et al., 2004; Ghavamil S., et al., 2009].
К настоящему времени не известна частота распределения полиморфных вариантов гена Р53 у детей с ЮИА и их связь с различными вариантами клинического течения заболевания и полом.
Проведение исследования, позволяющего выявить клинико-инструментальные, лабораторные показатели и молекулярно-генетические маркеры прогнозирования характера клинического течения и исходов ЮИА у детей с различными вариантами заболевания представляется своевременным и актуальным.
Цель исследования
Выявить факторы прогнозирования характера течения и исходов различных вариантов ювенильного идиопатического артрита у детей на основе комплексного анализа результатов клинико-инструментального, лабораторного и молекулярно-генетического обследования.
Задачи исследования
-
Изучить клинические, инструментальные, лабораторные показатели характера течения ювенильного идиопатического артрита у обследованных детей и выделить различные группы на основании международных критериев ILAR.
-
Провести молекулярно–генетическое тестирование полиморфных маркеров Arg72Pro, ins/del 16bp, G13964C гена Р53 у детей с ювенильным идиопатическим артритом и у детей группы сравнения и изучить характер распределения их частот.
-
Провести сравнительный анализ распределения полиморфных вариантов Arg72Pro, ins/del 16bp, G13964C гена Р53 и их генотипов в группах детей с различными вариантами течения ювенильного идиопатического артрита в зависимости от пола, показателей активности артрита, характера суставного поражения и наследственной отягощенности по ревматологическим заболеваниям.
-
Провести анализ клинико-инструментальных и лабораторных показателей активности ювенильного идиопатического артрита у детей в зависимости от результатов молекулярно-генетического тестирования гена Р53 и выявить группы риска по наиболее тяжелому варианту течения ювенильного идиопатического артрита с исходом в артроз.
-
Провести комплексный анализ результатов клинико-инструментального, лабораторного и молекулярно-генетического обследования детей с ювенильным идиопатическим артритом и разработать способы прогнозирования «активного» артрита и клинико-медикаментозной ремиссии заболевания.
Научная новизна исследования
1. Впервые в России проведено исследование полиморфных вариантов Arg72Pro, ins/del 16bp, G13964C гена Р53 у детей с различными формами ювенильного идиопатического артрита. Получено распределение частот изученных полиморфных вариантов и генотипов гена Р53 в зависимости от клинико-рентгенологических, инструментальных и лабораторных показателей активности артрита, пола.
2. Впервые у девочек с ювенильным идиопатическим артритом выявлен различный характер клинического течения и исходы заболевания в зависимости от носительства изученных аллелей гена Р53 и их сочетания.
3. Впервые на основании комплексного анализа результатов клинико-инструментального, лабораторного и молекулярно-генетического обследования выявлены группы риска детей по наиболее неблагоприятному варианту течения ювенильного идиопатического артрита с исходом в артроз.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования применены в учебном процессе на кафедре педиатрии имени профессора И.М.Воронцова ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, в клинической практике педиатрического отделения №3 клиники ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (г.Санкт-Петербург) и ортопедического отделения №7 (ревматоидного артрита и последствий травм) ФГБУ НИДОИ им.Г.И.Турнера Минздрава России (г.Санкт-Петербург).
Положения, выносимые на защиту
-
Дети с ювенильным идиопатическим артритом имеют различный характер клинического течения и исходы заболевания в зависимости от носительства полиморфных вариантов Arg72Pro, ins/del 16bp 3 и G13964C и их сочетаний гена Р53 и пола.
-
Оценка риска формирования «активного» артрита и неблагоприятного исхода у детей с ювенильным идиопатическим артритом на фоне проводимой терапии должна проводиться на основании комплексного анализа результатов клинико-инструментального, лабораторного, молекулярно-генетического обследования и с учетом половых различий.
-
Выход в клинико-медикаментозную ремиссию ювенильного идиопатического артрита зависит от времени начала противоревматической терапии, характера суставного поражения и носительства полиморфного варианта аллеля Arg72 в гомозиготном состоянии гена Р53 и пола.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (С-Петербург, 2011г.), V Региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения-2012» (С-Петербург, 2012г.), IV Российской научно-практической конференции «Аллергологические и иммунопатологические заболевания – проблема XXI века» (С-Петербург, 2012г.), VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013г), I Международном Форуме «Молекулярная медицина – новая модель здравоохранения XXI века: технологии, экономика, образование» (С-Петербург, 2013г), XVIII Европейском конгрессе детских ревматологов PRES - 2011 (Брюгге - 2011г), Международном конгрессе Европейского общества генетики человека ESHG-2013 (Париж – 2013г).
Конкретное участие автора в получении научных результатов
Автором был проведен анализ литературных данных, посвященный роли влияния нарушения апоптоза в патогенезе ЮИА, механизмах хронического воспаления. Сформулирована цель исследования, определены задачи, выбраны оптимальные методы исследования для проведения научной работы (клинико-биохимический, рентгенологический, иммунологический, генетический). Был разработан план исследования. Автор осуществлял набор, клинический осмотр и динамическое наблюдение за пациентами в соответствии с планом исследования. Освоил молекулярно – генетические методы (выделение ДНК, амплификация, ПДРФ-анализ, электрофорез в геле) и самостоятельно выполнил все исследования полиморфизма Arg72Pro, ins/del 16bp intron3 и G/C intron6 гена Р53. Была разработана электронная база для статистической обработки данных и последующего анализа. На основании полученных результатов и их анализа были сформулированы выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением общей характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждения, выводов, указателя литературы. Диссертация содержит 41 отечественных и 177 зарубежных источников литературы, проиллюстрирована 38 таблицами, 43 рисунками. Работа дополнена фотографиями суставов детей, изображениями результатов рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии пораженных суставов, документированными данными артроскопии и морфологического обследования. Представлен клинический пример.
