Введение к работе
Актуальность темы
Преждевременные роды являются фактором риска перинатальной заболеваемости и смертности (Обоскалова Т.А., 2005; Бондарь В.И., 2005). В нашей стране каждая пятая беременность завершается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами (Кулаков В.И., 2002). При этом часть недоношенных детей имеют признаки задержки развития, что является проблемой в проблеме (Захарова Н.И., 2006). Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться. Практически каждый пятый ребенок, родившийся с массой тела 1500 г, имеет одну или несколько причин ранней инвалидизации с детства (Дементьева Г.М., 1999; Барашнев Ю.И., 2004; Аронскинд Е.В. и соавт., 2005).
Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и трудно адаптируется к условиям внеутробной жизни (Скворцова В.А. и соавт., 2006). Успех выхаживания данной категории младенцев, наряду с лечебными мероприятиями, во многом обусловлен вскармливанием с учетом потребностей незрелого организма (Яцык Г.В., 1998; Таболин В.А., 1999; Ладодо К.С., 2000; Чабаидзе Ж.Л. и соавт., 2005; Can Med Ass, 1995; Kleinman R.E., 1998). Правильный выбор количественно и качественно адекватного вскармливания является важнейшим методом терапии различных патологических состояний (Кленова Н.А. и соавт., 2001; Hylander M.A. et al., 1998). Известно, что недоношенные дети имеют более высокий риск сниженного физического развития на первом году жизни и в последующие годы по сравнению с детьми, рожденными в срок. Поэтому важно, чтобы к выписке из стационара эти младенцы пережили быстрый и достаточно «полный» скачок роста (Лоскучерявая Т.Д. и соавт., 2004).
Питание недоношенных детей нельзя назвать просто физиологическим процессом, так как с биологических позиций раннее прерывание плацентарного питания требует ускоренной адаптации и чревато осложнениями. Внеутробное питание должно заменить все необходимые нутриенты, которые плод получает через плаценту внутриутробно (Нетребенко О.К., 2004). Однако в клинической практике возникают значительные трудности в обеспечении недоношенных детей адекватным количеством питательных веществ и энергии, особенно если ребенок находится в критическом состоянии. Это обусловлено функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), неполным развитием ряда метаболических механизмов, снижением активности некоторых ферментов и развитием осложнений в раннем неонатальном периоде (Нетребенко О.К., 2000). Метаболические нарушения и полиорганная недостаточность способствуют нарушению секреторной, моторной функции кишечника и паретическому его состоянию (Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., 2005). Этим детям необходимо создать идеальные условия сразу после рождения, чтобы добиться не только их выхаживания в неонатальном возрасте, но и дальнейшего благоприятного развития. Если не удается предотвратить или скорректировать нарушения нутритивного статуса, возможно нарушение психического развития в форме снижения способности к обучению и поведенческих нарушений впоследствии.
В настоящее время все рекомендации по обеспечению недоношенных детей в период их пребывания в стационаре адекватным питанием, меры для преодоления неблагоприятных последствий в силу множества объективных и субъективных причин часто остаются невыполнимыми (Cooke R.J. et al., 2000). Поиск наиболее полноценного продукта питания и пути его введения для этой категории младенцев остается актуальной и во многом нерешенной проблемой перинатологии (Боровик Т.Э. и соавт., 2002).
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого явилась разработка и внедрение методики рационального вскармливания недоношенных новорожденных в критическом состоянии.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1.Оценить роль материнских факторов в рождении недоношенных детей.
2.Изучить функциональное состояние пищеварительного тракта в раннем неонатальном возрасте у недоношенных новорожденных в критическом состоянии.
3.Определить критерии перевода недоношенных новорожденных с парентерального питания на энтеральное питание.
4.Разработать критерии выбора метода энтерального вскармливания для недоношенных детей с учетом гестационного возраста и тяжести состояния ребенка.
5.Выявить зависимость усвоения молочной смеси от тяжести состояния недоношенных детей.
6.Разработать и внедрить алгоритм вскармливания детей с очень низкой и низкой массой тела при рождении в зависимости от тяжести состояния, оцененной по Клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) (Буштырев В.А., 2005).
Научная новизна работы
Впервые проведен анализ зависимости степени тяжести состояния по КШОНН и адаптационными возможностями желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей в динамике раннего неонатального периода в зависимости от гестационного возраста, задержки внутриутробного развития и отягощающих факторов перинатального периода.
Показаны функциональные изменения пищеварительной системы, обусловленные морфофункциональной зрелостью желудочно-кишечного тракта и основной патологией в зависимости от гестационного возраста недоношенного ребенка.
Установлены критерии перевода недоношенных новорожденных с парентерального питания на энтеральное питание.
Выявлена корреляционная связь между тяжестью состояния недоношенных новорожденных по КШОНН и методом энтерального вскармливания. В этой взаимосвязи определено усвоение молочной смеси детьми разного гестационного возраста и массы тела.
Разработан алгоритм вскармливания недоношенных с различным гестационным возрастом и признаками задержки внутриутробного развития (ЗВУР) в зависимости от тяжести клинического состояния, оцененного по КШОНН, а также наличия или отсутствия диспепсических проявлений.
Практическая значимость работы
У недоношенных детей в зависимости от тяжести состояния, оцененной по КШОНН, применен и рекомендован к использованию алгоритм (вид и способ) вскармливания в зависимости от массы тела и наличия диспепсического синдрома. Это позволяет сократить сроки парентерального питания и длительность пребывания детей в реанимационном отделении, что улучшает исход заболевания и сокращает время лечения (в том числе предупредить развитие язвенно-некротического энтероколита), и тем самым снижает стоимость лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Состояние здоровья матери, особенности течения беременности и родов влияют на тяжесть состояния недоношенных и определяют особенности дальнейшей адаптации ЖКТ в раннем неонатальном периоде. Характер отягощающих факторов антенатального периода (аборты, инфекционные заболевания урогенитальной сферы матери, обострение хронической экстрагенитальной патологии и острые респираторно-вирусные инфекции в период беременности) приводит к развитию перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний.
Недоношенным новорожденным, находящимся в очень тяжелом состоянии по КШОНН, необходимо проводить частичное парентеральное питание в сочетании с энтеральным вскармливанием капельным или дробным способом с учетом диспепсического синдрома.
Комплексный подход, включающий оценку морфофункциональной зрелости у детей разного гестационного возраста с наличием или отсутствием ЗВУР, степени напряжения процессов адаптации гастроинтестинального тракта, вида используемой молочной смеси и способа энтерального вскармливания, позволяет прогнозировать возможные срывы адаптации и, тем самым, предупредить развитие язвенно-некротического энтероколита у недоношенных новорожденных.
Включение в питание детей лечебных молочных смесей на основе высокого гидролиза сывороточного белка позволяет уменьшить интенсивность функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и улучшить клиническое течение основного заболевания у недоношенных детей в критическом состоянии.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в работу педиатрического отделения для недоношенных детей городской больницы № 20 г. Ростова-на-Дону, родильного дома № 20 г. Ростова-на-Дону.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 3 ППС и ФПК Ростовского государственного медицинского университета с участием профессора кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов д.м.н., профессора Н.И. Захаровой 1 сентября 2009 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной печати, в том числе 1 – в издании из перечня рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), двух глав собственных исследований (главы 3, 4), заключения (глава 5), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 155 работ на русском языке и 77 на иностранных языках, приложения. Работа изложена на 183 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), иллюстрирована 34-мя рисунками, содержит 35 таблиц и 2 графика.
