Введение к работе
Актуальность проблемы
Синхронизация работы аппарата искусственной вентиляции с самостоятельными попытками вдоха пациента стала возможна в 60-х годах XX века (Campbell D., 1960). Однако преимущества триггерной вентиляции легких долгое время оставались нереализованными в неонатологии из-за длительного отклика респиратора, низкой чувствительности триггерного блока и частых случаев аутоциклирования. В 90–х годах XX века новые технологические решения в области респираторной терапии позволили говорить о возможности применения триггерной вентиляции легких для лечения новорожденных детей с тяжелой дыхательной недостаточностью и начале нового этапа в развитии интенсивной терапии новорожденных (Chan V., 1993; Chen J.Y., 1997; Bernstein G., 1996; Ефимов М.С., 1999). В то же время, несмотря на внедрение современных синхронизированных режимов вентиляции, все еще сохраняется высокий риск развития вентилятор-индуцированного повреждения легких (Dreyfuss D., 1998; Attar M.A., 2002). Поэтому респираторную терапию необходимо прекращать так рано, как это только возможно.
Известно, что существуют четкие показания к интубации и началу проведения искусственной вентиляции легких (Михельсон В.А., 2009; Володин Н.Н., 2010). Однако ведение детей в период «отучения» от ИВЛ и определение момента экстубации основывается в значительной степени на субъективном опыте и предпочтениях клинициста, а также внутренних протоколах отделений. Отсутствие общепринятой точки зрения, четких практических рекомендаций приводит либо к необоснованно длительной ИВЛ, либо к преждевременной экстубации с последующей реинтубацией. Преждевременное прекращение ИВЛ может свести на нет все усилия, направленные на стабилизацию газообмена и оксигенации больного, привести к серьезным осложнениям (гипоксемии, сердечной недостаточности, истощению дыхательных мышц, неврологическим нарушениям) вплоть до необратимых изменений органов и систем ребенка. С другой стороны, необоснованная задержка с переводом на самостоятельное дыхание приводит к неоправданному удлинению сроков ИВЛ, увеличению нахождения больного в отделении реанимации, субъективному дискомфорту пациента и повышению риска развития вентилятор-индуцированного повреждения легких (Гологорский В.А., 1995; Кассиль В.Л., 1997; Колесниченко А.П., 2000). Именно поэтому оценка состояния пациента с точки зрения его потенциальной готовности к самостоятельному дыханию является одним из самых сложных моментов для врачей в процессе «отучения» от ИВЛ. В связи с этим прекращение респираторной поддержки – один из наиболее ответственных и потенциально опасных этапов интенсивной терапии новорожденных, нередко занимающий по длительности большую часть времени от всей продолжительности ИВЛ (., 1994). Подходы к решению проблемы прекращения респираторной поддержки до настоящего времени носят эмпирический характер, а предложенные методики недостаточно стандартизированы (Chang S.Y., 1997; Frutos-Vivar F., 2003).
Анализ зарубежной и российской литературы не позволяет сформировать единое представление об оптимальном ведении детей в периоде «отучения» от ИВЛ. Встречаются разногласия в отношении времени начала перевода на триггерные режимы и экстубации. Кроме того, отсутствуют общие клинические и инструментальные данные, на основании которых можно выстроить показания к экстубации у недоношенных детей. Все это доказывает несомненную актуальность настоящего исследования.
Цель исследования:
Оптимизировать процесс «отучения» от ИВЛ и экстубации у недоношенных детей.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
-
Оценить влияние вентиляции, ориентированной на объем (Volume Guarantee), на динамику параметров вентиляции, газообмен, механику дыхания в период перевода недоношенных детей на самостоятельное дыхание.
-
Изучить эффективность вспомогательной вентиляции легких с поддержкой давлением (PSV) и вентиляции, ориентированной на объем (PSV+VG), в период перевода недоношенных детей на самостоятельное дыхание.
-
Оценить влияние вентиляции, ориентированной на объем (VG), на частоту развития и прогрессирование синдрома утечки воздуха, внутрижелудочковых кровоизлияний, формирование бронхолегочной дисплазии, перивентрикулярной лейкомаляции, ретинопатии у недоношенных детей, а также на продолжительность пребывания недоношенных детей в отделении реанимации и общую длительность ИВЛ.
-
Разработать алгоритм перевода на самостоятельное дыхание недоношенных детей, находящихся на ИВЛ.
-
Оценить критерии успешной экстубации и «отучения» недоношенных детей от ИВЛ.
Научная новизна
Впервые в России применен режим вентиляции легких с гарантированным объемом у новорожденных детей, и доказана его высокая эффективность у недоношенных детей в период «отучения» от ИВЛ и перевода на самостоятельное дыхание. Проведенное исследование позволило использовать этот вид вентиляции в практической деятельности врачам неонатальных отделений реанимаций и интенсивной терапии.
Изучено влияние вентиляции легких с гарантируемым объемом на параметры вентиляции, газообмен и механику дыхания у недоношенных новорожденных детей. Доказано, что при режиме PSV+VG удовлетворительный газообмен происходит при статистически более низких значениях PIP, MAP по сравнению с вентиляцией без функции гарантируемого объема.
Разработаны показания и противопоказания для проведения вентиляции с гарантированным объемом у недоношенных новорожденных детей.
Впервые оценены долгосрочные результаты применения данного режима ИВЛ, его осложнения и влияние на продолжительность пребывания недоношенных детей в отделении реанимации и общую длительность ИВЛ.
Определены клинические и функциональные прогностические критерии успешного «отучения» недоношенных детей от ИВЛ и успешной экстубации.
Практическая значимость
Разработана методика использования искусственной вентиляции легких в режиме PSV+VG у недоношенных новорожденных детей, которая предусматривает начало вентиляции с безопасного дыхательного объема 6 мл/кг с дальнейшей коррекцией данного параметра до достижения удовлетворительного газообмена. Определены необходимые параметры мониторинга состояния детей (частота дыхания, коэффициент RVR, показатели механики дыхания) при проведении триггерной вентиляции легких в режимах PSV/PSV+VG, а также необходимые методы обследования (КОС, рентгенография органов грудной клетки) таких детей для своевременного выявления возможных осложнений.
Статистически значимое снижение флюктуации дыхательного объема при более низких значениях пикового давления на вдохе, среднего давления в дыхательных путях позволило снизить частоту респираторных осложнений, таких как интерстициальная эмфизема, гиповентиляция и ателектазирование легочной ткани.
На основании полученных данных доказана эффективность применения вентиляции с гарантированным объемом у недоношенных детей в период «отучения» от ИВЛ.
Определены критерии успешного проведения триггерной ИВЛ и экстубации недоношенных новорожденных детей.
Внедрение результатов работы в практику
В результате проведенного исследования была разработана тактика ведения недоношенных детей в период «отучения» от ИВЛ с использованием искусственной вентиляции легких с поддержкой давления и с функцией гарантии объема, которая используется в настоящее время в отделении реанимации и интенсивной терапии на 24 койки (неонатальном центре) Детской Городской Клинической Больницы №13 имени Н.Ф Филатова Департамента здравоохранения города Москвы (гл. врач – к.м.н. К.В. Константинов). Результаты исследования включены в учебную программу врачей-курсантов кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ и кафедры неонатологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах. Две работы опубликованы в материалах XXII и XXIII Европейских Конгрессов по Перинатальной Медицине в Гранаде (Испания, 2010) и Париже (Франция, 2012). По материалам работы сделано 2 стендовых доклада.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа проиллюстрирована 19 таблицами, 20 рисунками и 3 диаграммами. Библиография содержит 149 литературных источников: 23 отечественных и 126 зарубежных.
