Введение к работе
кандидат медицинских наук, доцент В.А. Шовкун
:
Актуальность проблемы.
Инородные тела трахеобронхиального дерева являются частой скоропомощной патологией, угрожающей жизни ребенка и требующей оказания немедленной помощи (Храмцовский В.В., 1993; Зенгер В.Г. с соавт., 2008; Ворожцов А.А. с соавт., 2009; Tomaske M. с соавт., 2006; Tang F.L. с соавт., 2006; Crawford N.W., 2007; Karatzanis A.D. с соавт, 2007; Roberts J. с соавт., 2008). В группе больных с инородными телами трахеи и бронхов отмечается значительное преобладание детей (Рокитский М.Р., 1978; 1988; Храмовский В.В., 1993; Зенгер В.Г. с соавт., 2008; Ворожцов А.А. с соавт., 2009; Lan A. с соавт., 2007; Yalсin S. с соавт., 2007). Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении больных с инородными телами трахеобронхиального дерева, эта проблема остается весьма актуальной, особенно в детском возрасте. При этом в последние годы отмечается увеличение числа больных с данной патологией, особенно среди детей раннего возраста (Yadav SP. с соавт., 2007).
Вместе с тем, многими авторами отмечается высокий процент несвоевременно распознанных и неудаленных инородных тел трахеобронхиального дерева по различным причинам (Зенгер В.Г. с соавт., 2008; Шамсиев А.М. с соавт., 2009). Число больных с поздно диагностированными инородными телами трахеобронхиального дерева остается высоким и в последние годы не имеет тенденции к снижению. Выявляется большое количество больных с запоздалой госпитализацией (позднее 24 часов) из-за диагностических врачебных ошибок (Соботович В.Ф., 1997; Казеичев А.В., 1999; Зенгер В.Г. с соавт., 2008; Sirmali M. с соавт., 2005; Digoy G.P., 2008). В ряде случаев отмечается и поздняя обращаемость больных к врачам, так как дети, лишенные присмотра взрослых, не в состоянии сообщить ценные анамнестические данные родителям, которые также не всегда понимают опасность аспирации инородных тел в дыхательные пути.
Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, вызывают патологические изменения тканей трахеобронхиального дерева в месте соприкосновения и расстройство проходимости дыхательных путей. Выраженность морфологических изменений в бронхах зависит от характера, величины и формы инородного тела, его природы (органические или неорганические), длительности его нахождения в бронхах и возникающих в ранние и отдаленные сроки осложнений - грануляционных разрастаний, слизисто-гнойных изменений бронхов и легких, ателектазов, бронхоспазма, эмфиземы, а также бронхоэктазов, бронхостенозов, перфораций стенки трахеи и бронхов, абсцессов легких (Чернеховская Н.Е., 1990; 2009;
Зенгер В.Г., 1997; 2008; Казеичев А.В., 1999; Учваткина М.К., 2001; Cataneo AJ. с соавт., 2008).
При этом в ряде случаев возникающие хронические бронхолегочные осложнения требуют повторного лечения детей для удаления остатков раздробленного инородного тела или пораженных частей трахеобронхиального дерева.
По мнению большинства врачей, необходимо проведение санационно-диагностических бронхоскопий при малейшем подозрении на аспирацию инородного тела в ранние или отдаленные сроки заболевания, так как риск этого оперативного вмешательства гораздо меньше возможных негативных последствий пребывания инородных тел в дыхательных путях (Чернеховская Н.Е., 1995; Львова Е.А., 1997; Зенгер В.Г., 2005, 2008; Ворожцов А.А. с соавт., 2008; Cataneo A.J. с соавт., 2008; Hui H. с соавт., 2008).
Несмотря на длительную историю изучения этой проблемы, часть аспектов в настоящее время остается ещё малоизученными. В связи с этим, актуальным является углубленное изучение характера эндоскопических изменений дыхательных путей как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после аспирации инородного тела, уточнение профилактических мероприятий для предупреждения развития бронхолегочных осложнений после удаления инородных тел (Зенгер В.Г. с соавт., 2008; Чернеховская Н.Е. с соавт., 2009; Шамсиев А.М. с соавт., 2009).
Цель работы.
Целью работы является совершенствование качества диагностики и лечения детей с инородными телами трахеобронхиального дерева в ближайшие и отдаленные сроки для предупреждения развития бронхолегочных осложнений.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости инородных тел трахеобронхиального дерева среди детей в различные возрастные периоды.
2. Выявить особенности клинических проявлений аспирации инородных тел с учетом их природы, локализации и длительности пребывания в дыхательных путях, а также возраста больных.
3. Изучить изменения, возникающие в стенке бронха на месте фиксации инородного тела, в зависимости от длительности его пребывания в просвете бронха.
4. Провести анализ причин длительного пребывания инородных тел в трахеобронхиальном дереве, наметить пути их устранения и определить чувствительность и специфичность различных методов диагностики.
5. Изучить состояние бронхолегочной системы у детей в отдаленные сроки после удаления инородного тела из трахеобронхиального дерева, разработать дифференциально-диагностический алгоритм последовательной диагностики развития осложнений аспирации.
6. Обосновать методику лечения детей после удаления инородного тела из дыхательных путей, направленную на предотвращение развития бронхолегочных осложнений.
Научная новизна.
На основании комплексного клинико-параклинического исследования получены данные о характере морфологических изменений, возникающих в стенке трахеобронхиального дерева в месте фиксации инородного тела у детей разных возрастных групп в зависимости от длительности нахождения инородного тела, его природы и локализации в дыхательных путях у детей из Ростовской области. Изучены причины несвоевременного удаления инородных тел из дыхательных путей, разработан дифференциально-диагностический алгоритм последовательной диагностики неблагоприятных прогнозов, разработаны оптимальные методы лечения детей в зависимости от длительности нахождения инородных тел в трахеобронхиальном дереве. Определено состояние дыхательных путей в отдаленные сроки после извлечения инородного тела, уточнен характер бронхолегочных осложнений, что позволило выработать рациональную тактику ведения больных с этой патологией.
Практическая значимость работы.
На основании клинических данных и результатов дополнительного исследования детей:
-
Были разработаны необходимые критерии для улучшения диагностики аспирации инородных тел в трахею и бронхи, определена чувствительность и специфичность различных методов диагностики аспирации инородных тел, оценен риск развития бронхолегочных осложнений.
-
Уточнены причины неблагоприятных непосредственных и отдаленных исходов заболевания, усовершенствованы схемы лечения, что позволяет уменьшить число хронических форм заболевания.
-
Определены факторы, влияющие на исходы осложнений, возникающих после аспираций инородных тел в дыхательные пути.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Инородные тела трахеи и бронхов относятся к частой и актуальной скоропомощной патологии у детей раннего возраста.
-
Наиболее часто происходит аспирация органических инородных тел, которые в основном представлены семечками и орехами, на долю которых приходится более половины случаев аспирации.
-
Анамнестические, клинические и рентгенологические признаки аспирации инородных тел трахеобронхиального дерева являются высокочувствительными, но малоспецифическими критериями для диагностики.
-
Трахеобронхоскопия имеет ведущее значение в диагностике и лечении детей с аспирированными инородными телами дыхательных путей. Эндоскопическая картина при аспирации отличается полиморфизмом.
-
Легочные осложнения вследствие аспирации инородных тел формируются почти у всех детей и определяются возрастом больного, длительностью нахождения аспирированного инородного тела, а также природой аспирированного предмета.
-
Аспирация инородных тел в дыхательные пути никогда не проходит бесследно. Почти у всех детей в катамнезе выявляется рецидивирующая или хроническая патология респираторного тракта.
-
Необходимо комплексное наблюдение и лечение детей после удаления инородных тел трахеобронхиального дерева в течение не менее 5 лет.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследований опубликованы в виде журнальных статей, сообщений на конференциях и методических указаний «Клиника, диагностика и лечение детей с аспирацией инородных тел трахеобронхиального дерева». Результаты исследований внедрены в работу детских отделений Областной детской больницы, используются в лекционном материале и при проведении практических занятий по проблемам пульмонологии с врачами-педиатрами и пульмонологами на факультете усовершенствования врачей в РостГМУ.
Апробация диссертации.
Апробация работы состоялась на кафедре детских болезней №2 РостГМУ. Результаты работы опубликованы и обсуждены на конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии» (2003), Международной Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (2004), III конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (2006), VII конференции «Успехи современного естествознания» (2006), Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей (2008), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2009).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 6 в периодических научных изданиях, рекомендованных к публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 10 диаграммами и 20 таблицами. Список литературы содержит 357 источников, из них 142 - на русском и 215 - на иностранных языках.
Похожие диссертации на Характеристика поражений трахеобранхиального дерева в ближайшие и отдаленные сроки при аспирации инородных тел у детей
