Введение к работе
Актуальность проблемы
Рождение детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Это связано с высокой смертностью, высокими затратами оказываемой медицинской помощи этим детям, их инвалидизацией в последующем.
Частота недоношенности составляет в России - 5-10%, в США - 8,9%, в Швеции - 5,4%, во Франции - 5,6% (Шабалов Н.П., 2004; Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., 2005; Володин Н.Н., 2010; Davis J.M., Rosenfeld W.N., 2005; Laptook A. R., Salhab W., al., 2007).
Одним из критериев уровня развития страны и уровня оказания медицинской помощи является показатель младенческой смертности. В целом по России за последние годы этот показатель снижается и за 2009 год составляет 9,2 %о. В странах Евросоюза такой показатель отмечался в середине 80-х годов, и сейчас он значительно ниже. Значимый вклад в показатель младенческой смертности вносит смертность недоношенных детей, которая остается высокой, несмотря на достигнутые успехи в охране здоровья матери и ребенка. Вот почему улучшение оказания помощи недоношенным детям является одним из приоритетных направлений развития перинатальной помощи в Российской Федерации.
Среди патологических состояний у недоношенных детей особое место
занимают респираторные расстройства, объединяемые в синдром
дыхательных расстройств (респираторный дистресс-синдром
новорожденных), занимающий важное место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных и во многом определяющий показатели младенческой смертности. Частота его у недоношенных детей составляет — 30-80%. У недоношенных детей, находившихся на продленной искусственной вентиляции легких, может развиться бронхолегочная дисплазия, имеющая хроническое течение.
Частота БЛД, по данным отчетов различных центров, составляет 20% от числа всех детей, потребовавших проведение ИВЛ, с колебаниями 5% до 68 %, и зависит от массы тела при рождении и гестационного возраста.
Летальность составляет 14-36% в возрасте первых 3-х месяцев, 11% -на первом году жизни (Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., 2005; Ветеркова З.А., Вернигора С.Е., соавт.. 2009; Володин Н.Н., 2010; Acolet D., 2005; Davis J.M., Rosenfeld W.N., 2005).
С развитием технологий выхаживания и респираторной терапии недоношенных детей отмечается рост частоты БЛД на фоне снижения смертности среди детей с ЭНМТ и гестационным возрастом менее 30-ти недель (Овсянников Д.Ю., соавт , 2010; Володин Н.Н., 2010; Greenough А., Kotecha S., al., 2006).
Патофизиологические механизмы развития БЛД является предметом пристального внимания клиницистов, биохимиков, патофизиологов, морфологов.
Привлекают внимание исследования зарубежных и отечественных авторов в области антиоксидантной системы в неонатальном периоде. Анатомическая и биохимическая незрелость легочных структур создают предпосылки для повреждающего действия кислорода при ИВЛ. Прежде всего, это касается сниженного уровня ферментов и внеклеточных субстанции антиоксидантной защиты, на фоне, которого развивается патологически активное перекисное окисление липидов.
Дальнейшие исследования необходимы для прогноза развития БЛД,
последствия которой являются результатом влияния множества
повреждающих факторов на незрелое легкое ребенка, в свою очередь нуждающихся в тщательном изучении.
При помощи интервенционных исследований могут быть выделены и впоследствии оценены, различные подходы в профилактике и терапии бронхолегочной дисплазии, что приведет к снижению инвалидизации и улучшит качество жизни недоношенных детей.
Цель исследования: прогнозирование развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей разного гестационного возраста на основании определения клинико-патогенетических факторов риска.
Задачи исследования:
-
Определить клинико-анамнестические особенности реализации бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей различных сроков гестации.
-
Провести корреляции, между активностью перекисного окисления липидов по показателям диеновых кетонов и коньюгатов у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и реализацией риска развития бронхолегочной дисплазии, в динамики первого года жизни.
-
Оценить динамику активности антиоксидантной защиты по показателям антиокислительных ферментов (каталаза и супероксиддисмутаза) в группах наблюдения.
-
Провести клинико-морфологические сопоставления при респираторном дистресс-синдроме и бронхолегочной дисплазии у умерших недоношенных детей групп наблюдения.
-
Провести оценку реализации риска развития бронхолегочной дисплазии методом системного многофакторного и дискриминантного анализа, разработать многофакторные математические и дискриминантные прогностические модели.
Научная новизна исследования
Впервые описаны два прогностических варианта развития событий у недоношенных детей с РДС, находящихся на искусственной вентиляции легких: первый с развитием бронхолегочной дисплазии, опосредуемой метаболической дискоординациеи и смещением равновесия между перекисным окислением липидов и уровнем антиоксидантной защиты в сторону перекисного окисления липидов; второй — без реализации бронхолегочной дисплазии на фоне смещения равновесия в сторону антиоксидантной защиты.
Впервые разработаны прогностические модели (дискриминантные уравнения) и алгоритм прогноза, которые позволяют прогнозировать формирование бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей и оптимизировать схемы профилактики в зависимости от реализации прогностического сценария развития событий.
Предложены дополнения к морфологической характеристики стадий бронхолегочной дисплазии, в которой показано появление деструктивных и необратимых признаков (зона вторичного ателектаза с интерстициальным или перибронхиальным фиброзом и зона вторичного ателектаза с очагами эмфиземы) лишь в IV стадию БДД; раннее появление признаков защитного механизма (макрофаги, лимфоцитарные инфильтраты) в I -II стадию БЛД.
Практическая значимость
Установленные прогностические варианты развития и многофакторные модели патологического процесса при бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей позволяют ориентироваться в прогнозе заболевания, могут служить основой для индивидуализации и повышения эффективности профилактики и терапии заболевания, снижения хронической дыхательной недостаточности и инвалидизации на первом году жизни.
В схему обследования недоношенного ребенка рекомендуется добавить комплекс лабораторных методов для определения показателей перекисного окисления липидов (ДКК) и антиоксидантной системы (СОД, КАТ) с целью определения прогноза развития бронхолегочной дисплазии.
Создан алгоритм определения прогностического сценария развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей, в том числе адаптированный компьютерный этап на основе компьютерной программы многофакторного и дискриминантного анализа и моделирования.
Результаты работы могут быть использованы и используются в работе специализированных перинатальных центров, отделений реанимации новорожденных, в процессе обучения студентов различных факультетов медицинского университета и практических врачей-педиатров.
Положения, выносимые на защиту
-
Бронхолегочная дисплазия представляет собой многофакторный патологический процесс, в котором значимым звеном является метаболический дисбаланс между перекисным окислением липидов и уровнем антиоксидантной защиты со смещением в сторону перекисного окисления липидов.
-
Клинико-морфологические сопоставления свидетельствуют о проявлении признаков защитных механизмов на ранних стадиях бронхолегочной дисплазии (4-10 дни жизни), деструктивные изменения выражены в последних стадиях развития патологического процесса (после 20 дня жизни).
-
Прогноз развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей, возможен по разработанным многофакторным моделям, что позволит своевременно строить лечебные и профилактические мероприятия.
Публикации и внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практику работы отделения реанимации и выхаживания недоношенных ММУ ДГКБ №1 г.о. Самары.
Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях с врачами на кафедре педиатрии ИПО, в процессе обучения студентов педиатрического факультета, врачей-интернов по специальности педиатрия ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов научных исследований.
Апробация результатов работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на: городских и областных научно-практических конференциях «День неонатолога» (Самара, 2007-2011); научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрической практике» (Самара, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Здоровье здоровых» (Самара, 2010); Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2009); региональной конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Самара, 2010); Девятом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010); региональном научном форуме «Мать и дитя» (Самара, 2010).
Оформлено рационализаторское предложение №166 от 09.09.2011г.
Связь с темами НИР
Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (№ госрегистрации 01200405625).
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы «Результаты собственных исследований», заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает в себя 247 наименований, из которых 136 отечественных и 111 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 30 рисунками, 2 клиническими примерами.
