Введение к работе
Актуальность темы. Ожирение является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире, медико-социальное значение которой определяется высокой распространенностью, развитием связанных с ним тяжелых соматических заболеваний, значительными финансовыми затратами государства на лечение (Верткий А.Л. и соавт., 2009; Balkau В. et al., 2007). Как свидетельствуют некоторые исследования, в РФ не менее 30 % трудоспособного населения имеют избыточную массу тела, 25 % - ожирение (Дедов И.И., 2006). Число лиц, имеющих избыточную массу тела, продолжает прогрессивно увеличиваться, в том числе среди женщин репродуктивного возраста, в популяции которых частота ожирения колеблется в пределах 25 - 27 % (Геворкян М.А., 2008). Повышение индекса массы тела на одну единицу сопровождается увеличением затрат, связанных с медицинским обслуживанием женщин, на 7% (Мельниченко Г.А. и соавт., 2006).
Известно, что серьезный риск ожирения для здоровья связан с сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, онкологическими заболеваниями, приводящими к ухудшению качества жизни и преждевременной смертности (Барановский А.Ю., 2007; Петунина Н.А., 2009; Цаллагова Е.В. и соавт., 2009; Suba Z. et al., 2007). Несомненно, однако, что у женщин избыточная масса жировой ткани является, прежде всего, мощным фактором риска нарушений репродуктивной функции и репродуктивных потерь, что позволяет рассматривать ожирение как демографическую проблему (Прилепская В.Н., 2007). Представленные данные приобретают особую значимость в свете утвержденной Концепции демографического развития РФ на период до 2025 г., направленной на принципиальное улучшение демографической ситуации в стране.
Приводятся данные, что ожирение сопряжено с осложненным течением гестационного периода и родов (Бериханова P.P. и соавт., 2007; Подзолкова Н.М. и соавт., 2009), причем частота осложнений прямо зависит от степени ожирения (Терещенко И.В. и соавт., 2009). В Удмуртской Республике ожирение регистрируется у 15,5% беременных (Шешко Е.Л. и соавт., 2002). Учитывая высокую его частоту, проблемы соматического и репродуктивного здоровья женщин с избыточной массой тела, становится оправданным рассматривать ожирение у матерей как фактор, способный существенно определить показатели заболеваемости и смертности их детей в неонатальном периоде. Немногочисленные исследования, выполненные в этом направлении, касаются частных вопросов постнатальной адаптации новорожденных с оценкой традиционных клинико-метаболических показателей (Стрижова Н.В. и соавт., 2004; Marild S. et al., 2005; Nohr E. et al, 2007).
Дефицитные состояния, связанные с недостаточной витаминно-минераль-ной обеспеченностью беременных и новорожденных, имеют в современных условиях актуальное значение для перинатологии. Обеспеченность плода и новорожденного макро - и микроэлементами, витамином D имеют решающее значение для обеспечения метаболической адаптации в неонатальном периоде,
поддержания интенсивных процессов роста и развития (Щеллягина Л.А., 2002; Громова О.А., 2007). Вместе с тем, вопрос о состоянии кальций-фосфорного обмена у беременных с ожирением с точки зрения влияния на течение периода ранней постнатальной адаптации новорожденных изучен недостаточно. Остаются нераскрытыми регуляторные механизмы метаболических нарушений в неонатальном периоде с участием основных гормональных факторов - парат-гормона, 25-гидроксивитаминаБ, инсулина, кортизола.
Представляет научный и практический интерес эволюция перинатальных исходов в зависимости от степени и наличия осложнений ожирения у матерей. Изучение этого вопроса, прогнозирование метаболических нарушений постнатальной адаптации позволит в дальнейшем разработать индивидуальные профилактические и лечебные мероприятия у беременных с ожирением и их новорожденных.
Вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования. На основании изучения особенностей постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением определить оптимальную тактику диагностики и профилактики метаболических нарушений в неонатальном периоде.
Задачи исследования:
Проанализировать особенности течения гестационного периода и родов, показатели витаминно-минеральной обеспеченности у женщин с первичным ожирением в зависимости от его степени и наличия осложнений.
Изучить клинические показатели постнатальной адаптации и состояние здоровья новорожденных у матерей с ожирением с учетом характера его течения.
Оценить особенности гормонально-метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением на основании определения показателей минерального и углеводного обменов и уровня основных гормональных регуляторов (25-гидроксивитамина D, остеокалышпа, паратгормона, инсулина, кортизола) в крови.
Определить подходы к диагностике и профилактике метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде у детей матерей с ожирением.
Научная новизна. Впервые показано, что ожирение является неблагоприятным фактором в развитии дефицитных состояний во время беременности. Выраженность нарушений минерального обмена и D-витаминного статуса зависит от степени ожирения и осложненного его течения в виде патологии углеводного обмена.
Установлено, что высокая частота экстрагенитальной и генитальной патологии, осложненное течение гестационного периода и родов у матерей с ожирением приводят к значительным отклонениям в состоянии здоровья новорожденных. Неблагоприятные перинатальные исходы усугубляются при развитии осложнений ожирения, что проявляется повышенной заболеваемостью и перинатальной смертностью.
Впервые на основании исследования комплекса гормонально-метаболических показателей выявлены особенности постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением, проявляющиеся гипогликемией, гипо-кальциемией, гипомагниемией. Частота метаболической дезадаптации прямо зависит от степени ожирения и нарушений углеводного обмена у матерей. Впервые доказано значение недостаточной витаминно-минеральной обеспеченности и транзиторной гипофункции паращитовидных желез в развитии метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде.
Доказано развитие гормональной дисфункции с изменением уровней инсулина и кортизола в крови у новорожденных при высокой степени ожирения у матерей.
Определен спектр метаболических показателей для включения в стандарт обследования в раннем неонатальном периоде новорожденных у матерей с ожирением.
Практическая значимость. Определен спектр акушерских проблем у женщин с ожирением. Получены доказательства неблагоприятного влияния высоких степеней ожирения и его осложнений на формирование патологии геста-циошюго периода и родов. Представлены данные о недостаточной витаминно-минеральной обеспеченности беременных с ожирением.
Доказана значимость ожирения у матерей в развитии неблагоприятных перинатальных исходов: нарушений постнатальной адаптации, недоношенности, асфиксии, нарастания заболеваемости и смертности. Определен характер гормонально-метаболических нарушений и их генез у новорожденных в раннем неонатальном периоде при ожирении у матерей. Установлена взаимосвязь метаболической дезадаптации, заболеваемости и смертности новорожденных со степенью и характером течения ожирения у матерей.
Сформированы подходы к антенатальной профилактике и своевременной диагностике метаболических нарушений постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ожирение у женщин сопряжено с осложненным течением гестацион-ного периода и родов, недостаточной витаминно-минеральной обеспеченностью во время беременности. Частота акушерских проблем нарастает с увеличением степени ожирения и формированием его осложнений.
Ожирение у матерей оказывает неблагоприятное влияние на перинатальные исходы. Отмечается взаимосвязь нарушений постнатальной адаптации у новорожденных, показателей перинатальной заболеваемости и смертности со степенью и характером течения ожирения у матерей.
Особенностями метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением являются гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия. В генезе нарушений минерального обмена в раннем неонатальном периоде имеет значение недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность и транзиторный ги-попаратиреоз. Гормональная дисфункция с изменением уровней инсулина и кортизола у новорожденных отмечается при высокой степени ожирения у матерей.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) (г. Любляна, Словения, 2009), Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (г. Москва, 2009), VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской эндокринологии в его реализации» (г. Санкт-Петербург, 2009), V Региональной научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (г. Казань, 2008), Республиканской научно-практической конференции педиатров Удмуртской Республики (г. Ижевск, 2010), заседаниях ассоциаций эндокринологов и акушеров-гинекологов Удмуртской Республики (г. Ижевск, 2009,2010).
Внедрение в практику. Рекомендации по наблюдению новорожденных у матерей с ожирением внедрены в практику работы БУЗ «Перинатальный центр МЗ УР», родильного дома ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» МЗ УР, родильного дома МУЗ «ГКБ № 7» г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Предложения по диагностике метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде и их антенатальной профилактике у новорожденных при ожирении у матерей рекомендуются к использованию в практической деятельности перинатальных центров и родильных домов других регионов Российской Федерации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 9 рисунками, 4 выписками из историй развития новорожденных. Указатель литературы включает 217 источников (123 отечественных и 94 иностранных).
