Введение к работе
Актуальность. Сифилис – инфекционное заболевание, представляющее одну из серьезных проблем медицины, характеризующееся высоким числом регистрируемых больных, эпидемическим подъемом заболеваемости, медико-социальной значимостью, а также определенными трудностями в диагностике и лечении [Tabak R., Tabak A., Varkonyi V., 2010]. Ежегодно в мире сифилисом инфицируется 12 млн. человек, из них 2 млн. – беременные женщины, у которых рождается более 1 млн. детей с врожденным сифилисом (ВС) [Herremans T., Kortbeek L., 2010].
Показатели заболеваемости сифилисом в России более чем в 30 раз превышают аналогичные показатели европейских стран. Отмечается увеличение частоты встречаемости сифилиса у детей в 5 раз, главным образом за счет ВС [Новиков А. И., Гудинова Ж. В., 2009].
Несмотря на то, что, за последние 5 лет, заболеваемость сифилисом в Красноярском крае снизилась в 1,5 раза, эпидемиологическая ситуация остается неблагополучной. Нарастает удельный вес беременных женщин, что повышает риск рождения детей с ВС.
Актуальность проблемы ВС обусловлена сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости, тяжелой мультиорганной патологией у детей и высокой летальностью у новорожденных [Zauli S., D'Antuono A., Bellavista S., Neri I., 2011]. ВС может приводить к тяжелым заболеваниям с серьезными последствиями в виде психоневрологических и соматических нарушений, инвалидизации детей, снижению качества их жизни, а также повышает смертность их от этих болезней [Самодова О. В., Волокитина Т. В., 2010]. Случай ВС является дорогостоящим для системы здравоохранения и наносит значительный социально-экономический урон, без оценки ущерба от летальных исходов, инвалидизации и последующего обслуживания в медицинских учреждениях [Simms J., Broutet N., 2008]. В настоящее время недостаточно изучены последствия раннего ВС (РВС) на детей и его влияние на развитие ребенка, отсутствуют единые критерии лечения больных с негладким течением заболевания и стойко положительными серологическими реакциями [Шулаева И. В., Попова Л. Ю., Воронина Л. Г. и др., 2012].
Механизм развития инфекционного процесса при сифилисе окончательно не установлен. Известно, что в его формировании важная роль принадлежит иммунной системе. Изучение иммунопатогенеза ВС с определением вариантов иммунного ответа у новорожденных, позволит на ранних этапах определить тяжесть, прогноз, характер течения инфекции, а также оптимизировать терапию больных.
Цель работы: Изучить клинико-эпидемиологические особенности и параметры клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, а также фагоцитарной активности нейтрофилов у детей с различными формами врожденной сифилитической инфекции для оптимизации диагностики и лечения в остром периоде болезни и в периоде реконвалесценции.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-эпидемиологические особенности различных форм врожденной сифилитической инфекции с учетом стадии заболевания у матери, объемов и сроков проведенного ей специфического и профилактического лечения.
-
Определить характер и степень выраженности клинических проявлений врожденной сифилитической инфекции, клинических и серологических лабораторных данных у детей, в зависимости от формы и тяжести инфекционного процесса.
-
Изучить состояние клеточного, гуморального звена иммунной системы, а также фагоцитарной активности нейтрофилов у детей с ранним врожденным сифилисом, выявить взаимосвязь между характером иммунологических нарушений и клинической формой врожденной сифилитической инфекции, определить наиболее чувствительные и специфичные критерии оценки тяжести и характера течения заболевания.
-
Выявить взаимосвязь между характером иммунологических нарушений и клинической формой заболевания в остром периоде врожденной сифилитической инфекции и в период реконвалесценции.
-
Определить комплекс клинико-иммунологических показателей, на различных этапах развития врожденной сифилитической инфекции, способных прогнозировать характер течения и исход заболевания.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование, включающее изучение эпидемиологических, клинических, гематологических, серологических, инструментальных параметров, показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы у детей с различными формами врожденной сифилитической инфекции.
Впервые проведено исследование клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы у детей с ранним врожденным сифилисом в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции, определены наиболее чувствительные и специфичные иммунологические маркеры для каждой формы заболевания. Установлено, что изменение иммунологических показателей у детей с ранним врожденным сифилисом зависит от клинической формы болезни и наиболее выражено в группе больных с полисимптомной формой раннего врожденного сифилиса.
Впервые выявлено, что у детей с врожденной сифилитической инфекцией нарушения в иммунной системе носят комбинированный характер и претерпевают изменения в динамике заболевания. Выявлено, что при манифестных формах врожденной сифилитической инфекции большинство исследуемых иммунологических показателей не восстанавливаются до контрольных значений по окончании курса специфической терапии.
На основании проведенного комплексного мониторинга разработаны критерии диагностики клинических форм врожденной сифилитической инфекции на различных этапах течения заболевания, что позволяет усовершенствовать диагностические и терапевтические подходы, как в остром периоде болезни, так и в период реконвалесценции.
Практическая значимость:
В результате проведенных исследований установлено, что диагностика врожденной сифилитической инфекции должна быть комплексной и включать: эпидемиологический мониторинг с учетом формы, сроков выявления заболевания и объема проведения лечения матери, клинические, гематологические, серологические, инструментальные данные, а также исследования показателей иммунной системы.
Наряду с традиционными клинико-лабораторными методами диагностики раннего врожденного сифилиса, определение показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета, а также фагоцитарной активности нейтрофилов может быть использовано в качестве дополнительных критериев тяжести, прогноза и характера течения заболевания, что позволит своевременной оптимизации терапии.
По материалам работы получено 2 патента на изобретения №2402775 от 27.10.2010 г. «Способ диагностики раннего врожденного сифилиса манифестного» и №2421730 от 20.06.2011 г. «Способ диагностики раннего врожденного сифилиса скрытого», 5 свидетельств рационализаторских предложений по усовершенствованию способов диагностики и оптимизации терапии РВС за №№ 2473, 2474, 2475, 2476, 2477 от 26.06.2009 г.
Положения, выносимые на защиту:
-
Клинико-лабораторные проявления различных форм врожденной сифилитической инфекции зависят от стадии заболевания у матери, сроков и объема проведенного ей специфического и профилактического лечения.
-
Формирование различных вариантов течения и тяжести РВС обусловлены сочетанием ряда неблагоприятных факторов, которые способствуют нарушению иммунной реактивности организма и создают благоприятные условия для развития тяжелого и негладкого течения заболевания.
-
Иммунологические изменения у детей с различными формами РВС характеризуются развитием недостаточности клеточного и фагоцитарного звеньев иммунной системы, зависят от клинической формы заболевания и отражают тяжесть инфекционного процесса.
-
Нарушения показателей иммунного гомеостаза при манифестных формах РВС по окончании специфической терапии не восстанавливаются до контрольных значений, являются дополнительным критерием оценки излеченности, указывают на необходимость продолжения наблюдения и оптимизации терапии у детей с РВС.
Исследование было выполнено с разрешения Локального этического комитета ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. Войно-Ясенецкого (протокол №33/2011 от 23.06.2011 г.).
Внедрения результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционного стационара МБУЗ «Городская детская клиническая больница №1» г. Красноярска (МБУЗ «ГДКБ №1»), инфекционные отделения Красноярского края. Результаты работы представлены в докладах на научно-практических конференциях и семинарах для работников здравоохранения г. Красноярска и края.
Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры детских инфекционных болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета, используются при чтении лекций по дисциплинам «Детские инфекции» студентам педиатрического факультета и курсантам ИПО по специальности «Инфекционные болезни» и «Педиатрия».
По материалам диссертации разработано учебное пособие для врачей «Ранний врожденный сифилис» (2013), утвержденное в УМО по методическому образованию ВУЗов России в качестве пособия для врачей, обучающихся по специальности 040106 – «Инфекционные болезни» (№ 511/05.05-20 от 12.12.2012 г.), которое внедрено в практику лечебно-профилактических учреждений города и края.
Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты проведенного исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научно-практической конференции по актуальным проблемам детских инфекционных болезней (Красноярск, 2007); I, II, III и V Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2010, 2011, 2013); Всероссийских конгрессах «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011; 2012); научно-практической конференции «Старые» и «новые» инфекции у детей в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2011); Краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Красноярск, 2012); на проблемной комиссии по педиатрии Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, из них 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, издано 1 учебное пособие для врачей, получено 2 патента на изобретения и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 229 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 11 рисунками, содержит 3 выписки из историй болезни. Библиографический список включает 337 источников, в том числе 190 отечественных и 147 зарубежных авторов.
Благодарность. Автор выражает глубокую признательность заведующим лабораторий: «клинической иммунологии» КГУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» и «серологической» «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер №1», за всестороннюю помощь и доброжелательное отношение при постановке и проведении исследования.
