Введение к работе
Актуальность исследования. В структуре инфекционной патологии детского возраста бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают особое место в связи с высокой летальностью, частотой органического поражения ЦНС, тяжестью медицинских и социальных последствий (Скрип-ченко Н.В., 2007; Платонов А.Е. и соавт., 2009; Saha S.K. et al., 2009; Мазанкова Л.Н. и соавт., 2010).
Доля гнойных менингитов среди нейроинфекций у детей составляет 33-38%. В индустриально развитых странах показатель заболеваемости колеблется от 5 до 10 случаев на 100 тыс. населения (Chavez-Bueno S., Crasken G.H., 2005; Traore Y. et al., 2009; Roca A. et al., 2009), в Российской Федерации составляет 8,22 на 100 тыс. населения в год (Скрипченко Н.В., 2007; Богадельников И.В., 2009; Платонов А.Е. и соавт., 2009).
Несмотря на достижения педиатрической инфектологии, летальность при БГМ сохраняется на высоком уровне - 10-60%, около 35-45% детей нуждается в интенсивной терапии и проведении реанимационных мероприятий, более трети имеет остаточные неврологические нарушения, такие как гидроцефалия, арахноидит, эпилепсия, глухота, атрофия зрительного нерва, неврологические и психические дефициты (Белошицкий Г.В. и соавт., 2007; Вильниц А.А., 2008; Антонова С.С., 2008; Galiza Е.Р., Heath Р.Т., 2009; Gerber J. et al., 2009; Legood R. et al., 2009).
Гнойные менингиты относятся к заболеваниям, требующим проведения экстренных терапевтических мероприятий, и, безусловно, раннего установления диагноза (Сорокина М.Н. и соавт., 2005; Богадельников И.В., 2009; Korsholm J., 2009).
Ключевую роль в развитии менингита и формировании резидуаль-ных последствий играет состояние системы иммунитета (Куприна Н.П. и соавт., 2004; Рычкова О.А. и соавт., 2006; Ishihara М. et al., 2009; Ichiyama Т. et al., 2009). Нормализация иммунных нарушений, развившихся на фоне тяжелого инфекционного процесса, существенно отстает от клинического выздоровления. Иммунологическая дисфункция у реконвалесцентов становится патогенетической основой неблагоприятного течения периода реабилитации (Щеплягина Л.А. и соавт., 2008; Голубева Л.Г., 2008; Рычкова О.А. и соавт., 2010).
В связи с низким уровнем диагностики и регистрации гнойных менингитов у детей в РФ данные их статистического учета не отражают истинного уровня заболеваемости. Объективными препятствиями к внедрению профилактики гемофилыюго и пневмококкового менингитов является недостаточная изученность распространенности этих заболеваний на тер-
ритории различных субъектов РФ (Письмо N1/9620-0-32 от 29.06.2010 Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей).
Сходство клинических проявлений различных этиологических форм, сложность дифференциальной диагностики и бактериологического подтверждения определяют необходимость дальнейших исследований, поиска критериев для раннего выявления этиологии БГМ.
В течение 15 лет на территории Ставропольского края не проводились исследования, посвященные гнойным менингитам у детей, не изучена их этиологическая структура, особенности клинического течения и рези-дуальных исходов на современном этапе.
Цель исследования: определение критериев дифференциальной диагностики и оценка состояния системы иммунитета у детей с гнойными менингитами.
Задачи исследования:
1.Выявить распространенность и особенности клинического течения бактериальных менингитов у детей Ставропольского края в зависимости от этиологического фактора.
2.Провести анализ церебральных и экстрацеребральных осложнений острого периода гнойных менингитов у детей.
3.Осуществить характеристику данных динамического наблюдения детей, перенесших бактериштьные менингиты с оценкой резидуальных исходов воспалительного процесса в ЦНС.
4.Провести сравнительную характеристику клинической картины в зависимости от этиологии гнойных менингитов у детей, выявить клинические критерии дифференциальной диагностики.
5.Изучить особенности иммунного статуса у детей с бактериальными менингитами в различные периоды инфекционного процесса.
Научная новизна исследования. Впервые получены данные о распространенности гнойных менингитов менингококковой, гемофилыюй, пневмококковой и недифференцированной этиологии у детей Ставропольского края. Выявлен уровень заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции. Установлены клинические особенности течения гнойных менингитов у детей на современном этапе в зависимости от этиологии заболевания. Проведена сравнительная характеристика клинической картины, ранних осложнений и резидуальных исходов. Выявлены клинические критерии для проведения дифференциальной диагностики.
Показано, что при менингококковой менингите отмечается более быстрая динамика клинических синдромов, минимальные сроки санации ликвора, относительно благоприятное течение процесса. Бактериальные менингиты неменингококковой этиологии (пневмококковый, гемофиль-ный, недифференцированный) характеризуются развитием тяжелых форм
заболевания, неблагоприятными резидуальными исходами и высокой летальностью.
Впервые показаны особенности естественного и приобретенного иммунитета в различные периоды БГМ у детей. Выявлены признаки соче-танных иммунных нарушений в виде снижения функциональной активности фагоцитирующих клеток, дефицита Т-клеточного звена иммунитета, активации комплемента, повышения метаболической активности нейтро-филов крови, увеличения НЬА-ОЯ+-клеток, нарастания уровня иммуноглобулинов. Установлено, что признаки иммунного дисбаланса имеют устойчивый характер и выявляются как в острый период заболевания, так и в период ранней реконвалесценции.
Практическая значимость. На основании полученных результатов определены предпосылки для совершенствования ранней клинической диагностики и тактики терапии при гнойных менингитах у детей. Данные, характеризующие состояние системы иммунитета у детей с бактериальными менингитами, могут быть использованы в качестве критериев для диспансеризации у врача аллерголога-иммунолога и проведения мероприятий по иммунопрофилактике и иммунореабилитации.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен анализ современной литературы по теме диссертации, анализ первичной документации ЛПУ ГУЗ «ККИБ», ГУЗ «ДККБ» ЦРБ Ставропольского края, МУЗ детских городских поликлиник N1, 2, 3, где проходили лечение и диспансерное наблюдение больные с гнойными менингитами. Автор самостоятельно осуществлял клиническое наблюдение, обследование и лечение детей, госпитализированных во 2-е детское отделение ККИБ и инфекционное отделение новорожденных и недоношенных детей ДККБ. Результаты исследований регистрировались в индивидуальных картах больных. Диссертантом самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация клинических и иммунологических данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов работы. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры детских инфекционных болезней с эпидемиологией ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития», в лечебную практику 2 и 3 детских отделений ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, МУЗ «Городская поликлиника N3».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1 .Генерализованные формы менингококковой инфекции у детей до 14 лет в Ставропольском крае (СК) за период 2007-2009 гг. составляют
3,68 на 100 тыс. детского населения при среднем федеральном уровне в РФ - 6,68 на 100 тыс. детей.
2.Менингококковый менингит является самой распространенной инфекцией в структуре гнойных менингитов у детей, второе и третье место по частоте встречаемости занимают менингиты гемофильной и пневмококковой этиологии. В 23,9% случаев этиологию менингита не удается уточнить.
З.Бактериальные менингиты неменингококковой этиологии (гемо-фильный, пневмококковый, недифференцированный) характеризуются развитием тяжелых форм заболевания, формированием неблагоприятных резидуальных последствий и высокой летальностью.
4.При иммунологическом обследовании у детей с гнойными менингитами определяются нарушения факторов естественного и приобретенного иммунитета. Признаки иммунного дисбаланса носят устойчивый характер и выявляются как в острый период заболевания, так и в реконвалес-ценцию.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Ми-нобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV, XVI, XVII итоговых межрегиональных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007, 2008, 2009 гг.), VI, VII, IX конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2007, 2008, 2010 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста, включая список литературы; содержит 23 таблицы, 10 рисунков, 5 клинических наблюдений; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 288 источников литературы, из которых 120 наименований на русском языке и 168 - иностранных.
Диссертационная работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках федеральной целевой программы «Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика инфекционной патологии у детей Ставропольского региона». Номер государственной регистрации 01200954364.
