Введение к работе
Синкопальные состояния являются одной из важнейших проблем современной педиатрии и детской кардиологии. Дифференциальная диагностика синдромов и заболеваний, одним из проявлений которых являются эпизоды синкопе, до настоящего времени остается одной из наиболее трудных проблем клинической медицины [Макаров Л. М., 2006; Нягашкина Е.И., 2008; Coleman B. et al., 2012]. По результатам крупных популяционных исследований частота синкопе у детей составляет 126 на 100000 детей и подростков [Maron B. J., 2003; Mcleod K. A., 2003; Verhaaren H. A. et al., 2002]. Согласно эпидемиологическим данным 15-20% подростков испытывают, по меньшей мере, единичный эпизод синкопе до достижения возраста 18 лет [Мутафьян О. А., 2003; D. Lewis, A. Dhala, 1999]. По данным E. Ronn et al. (1997) и A. N. Feinberg et al. (2002), 1,26% детей и подростков наблюдаются по поводу обморочных состояний.
Актуальность проблемы синкопальных состояний обусловлена также высоким риском развития жизнеугрожающих ситуаций. Несмотря на то, что большинство обмороков купируются самостоятельно, в ряде случаев даже один эпизод синкопе может привести к летальному исходу, в том числе вследствие сопутствующих травм при падении [Johnsrude C., 2009]. Этиология синкопальных состояний крайне многообразна, значительно чаще встречаются синкопе нейрогенного генеза. Существует множество причин, способных провоцировать приступы потери сознания, что с учетом отсутствия высокоинформативных диагностических методов, трудностей верификации этиологических факторов диктует необходимость выделения механизмов развития и критериев диагностики различных форм синкопальных состояний для обоснования принципов лечебной тактики [Леонтьева И. В., 2005; Мутафьян О. А., 2003].
Значительную трудность вызывает у практических врачей выявление причин синкопальных состояний и определение тактики ведения таких пациентов. Это обусловлено не только многообразием этиопатогенетических механизмов возникновения обмороков, но также их эпизодическим появлением, часто без свидетелей. Даже при самом тщательном клиническом обследовании больных, поступивших по поводу синкопальных состояний, у 26–60 % из них установить точную причину не удается [Driscoll D.J., 1997]. По мнению многих авторов, синкопальные состояния могут возникать и у здоровых детей в экстремальных условиях, превышающих индивидуальные возможности адаптации. Проблема дифференциальной диагностики синкопальных состояний у детей является сложной междисциплинарной проблемой [Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur. Heart Jour., 2009].
Особую актуальность в педиатрической практике имеет решение задач прогнозирования и оценки риска возникновения пароксизмальных нарушений сознания у детей и подростков [Школьникова М.А., 2003]. Чрезвычайно важно выявление диагностически значимых критериев риска развития различных клинических вариантов нейрогенных синкопе, уточнение количественной меры риска их развития, а также определение удельного веса детей с различным уровнем риска. Недостаточная методологическая и методическая разработка данной проблемы сдерживает решение фундаментальных задач оптимизации профилактики данной патологии у детей. Решение этих вопросов, несомненно, представляет научный интерес и определяет актуальность исследования.
Цель исследования: Разработать систему количественной оценки риска развития нейрогенных синкопальных состояний у детей на основе изучения клинических особенностей, функциональных характеристик, центральной и церебральной гемодинамики, параметров вегетативной регуляции и показателей психологического статуса.
Задачи исследования:
1. Установить структуру вариантов нейрогенных синкопе, особенности клинико-анамнестических характеристик в зависимости от вида синкопе, возраста и пола больных.
2. Выявить изменения структурно-функциональных параметров сердца, проанализировать структуру нарушений сердечного ритма у детей с синкопальными состояниями в зависимости от возраста, пола и клинического варианта синкопе.
3. Определить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности у детей с нейрогенными синкопе и их клиническими вариантами.
4. Провести сравнительный анализ показателей церебральной гемодинамики, особенностей психологического статуса у детей с различными вариантами синкопальных состояний, в зависимости от пола и возраста.
5. Изучить взаимосвязи клинико-анамнестических, клинико-функциональных и регуляторных показателей, характеристик психологического статуса, оценить их диагностическую значимость и вклад в развитие определенных видов синкопальных состояний для разработки системы количественной оценки риска развития нейрогенных синкопе у детей и обоснования персонифицированного подхода при проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Научная новизна
Впервые у детей с различными видами нейрогенных синкопальных состояний изучена специфика показателей психологического статуса, особенности медико-демографического и социально-гигиенического статуса семьи, выявлены взаимосвязи клинико-анамнестических, функциональных и регуляторных показателей, их зависимость от клинического варианта нейрогенных синкопе, определена диагностическая значимость изученных показателей и степень их участия в развитии определенных видов синкопе. Разработана система количественной оценки риска развития различных вариантов нейрогенных синкопальных состояний для обоснования мероприятий первичной профилактики с учетом конкретного набора признаков и величины их вклада в развитие определенного вида синкопе.
Практическая значимость
На основе анализа психологического статуса, факторов риска развития синкопальных состояний, особенностей вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики разработана система количественной оценки риска развития нейрогенных синкопе и их клинических вариантов с компьютерной программой и оценкой риска по диагностическим таблицам. Использование данной методики позволит выявить детей группы риска по развитию эпизодов синкопе и обосновать мероприятия первичной профилактики и лечения патологии с использованием персонифицированного подхода.
Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы «Разработка фундаментальных проблем формирования нутритивно-дефицитных состояний у детей и подростков с учетом региональных особенностей территорий Сибири», утвержденной в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН (№ гос. рег. 0120.0950340).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Дети с различными клиническими вариантами нейрогенных синкопальных состояний имеют особенности клинико-анамнестических характеристик, структурно-функциональных параметров сердца и проявлений вегетативной регуляции сердечной деятельности.
-
Вид нейрогенных синкопальных состояний у детей ассоциирован с различными нарушениями церебральной гемодинамики и особенностями психологического статуса.
-
Риск развития нейрогенных синкопальных состояний у детей детерминируется различными по значимости факторами (клинико-анамнестическими, клинико-функциональными, регуляторными и психологическими), сочетание и степень участия которых определяют вид синкопе. Выявленные критерии лежат в основе системы количественной оценки риска определенных видов синкопальных состояний.
Личный вклад автора
Лично автором проведено анкетирование респондентов, самостоятельно проведены клинические и функциональные методы обследования (электрокардиография, кардиоритмография, активная ортостатическая проба, кардио-васкулярные тесты), проведена статистическая обработка данных и анализ полученных результатов.
Внедрение в практику
Разработана и внедрена в практику здравоохранения программа для ЭВМ (Свидетельство государственной регистрации № 2013615246), позволяющая установить набор индивидуальных маркеров риска нейрогенных синкопальных состояний, оценить степень риска развития определенного клинического варианта нейрогенных синкопе у детей.
В соответствии с критериями риска нейрогенных синкопальных состояний и установленными величинами их влияния, разработаны и предложены для практического здравоохранения диагностические таблицы, включающие набор критериев риска формирования для каждого из вариантов нейрогенных синкопе. Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Красноярска и Красноярского края методические рекомендации для врачей педиатров.
Результаты исследований внедрены в практическую работу детского отделения клиники ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН; в МБУЗ «Городская детская больница № 8» г. Красноярска; МБУЗ «Абаканская городская детская больница».
Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе на базе кафедры ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.
Апробация работы и публикации
Материалы научных исследований доложены и обсуждены на Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (г. Новосибирск, 12-13 мая 2011 г.); на XIV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 27-28 апреля 2011 г.); на Научно-практической конференции, посвященной 80-летию ГУЗ «Республиканская больница №1» МЗ Республики Тыва (Кызыл, 9-10 сентября, 2010 г.); на итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск 2009, 2010 г.г.); на VIII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 6 июня 2012 г.); на проблемной комиссии «Педиатрия, акушерство и гинекология, детская хирургия, медицинская генетика» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ; 1 программа для ЭВМ (Свидетельство государственной регистрации № 2013615246); 1 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 35 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический список включает 186 источников, в том числе 86 отечественных и 100 зарубежных авторов.
