Введение к работе
Актуальность исследования
Синдром дыхательной недостаточности до настоящего времени является актуальной проблемой педиатрии в связи со значительной заболеваемостью, высокой инвалидизацией и летальностью. Патологические процессы, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью, такие как асфиксия, респираторный дистресс — синдром, неонатальные пневмонии, являются наиболее частыми причинами перинатальной заболеваемости и смертности [Рюмина И.И., 2002; Сорокина З.Х., 2010].
В патогенезе острой дыхательной недостаточности новорожденных главная роль принадлежит нарушениям легочного газообмена [Чумакова Г.Н., 2006]. Острая дыхательная недостаточность вызывает состояние критически низкого поглощения кислорода лёгкими и опасного снижения выделения углекислого газа [Шанин В.Ю., 2003]. У новорожденных в развитии дыхательной недостаточности играют роль механизмы, приводящие к увеличению регионарных вентиляционно-перфузионных несоответствий в лёгких и усилению внутрилёгочного шунтирования венозной крови, что приводит к гипоксемии. С другой стороны, острая дыхательная недостаточность может сопровождаться альвеолярной гиповентиляцией, в результате чего возникает гиперкапния [Палеев Н.Р., 2000; Володин Н.Н., 2007].
Существующие классификации острой дыхательной недостаточности далеко не всегда отражают возможные нарушения дыхания, даже у взрослых и у детей старшего возраста. Естественно, что для новорожденных, состояние которых меняется очень быстро и на дыхательную систему которых влияет масса факторов, создать единую классификацию дыхательной недостаточности, ориентирующую врача на наиболее целесообразные методы лечения, весьма трудно.
До недавнего времени у новорожденных для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности использовалась шкала Сильвермана, а в последние годы - шкала Даунса [Гребенников В.А., 2009]. При этом модифицированная шкала Даунса применяется только в первые часы и дни жизни новорожденного для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности при респираторном дистресс-синдроме. После купирования дыхательных расстройств, обусловленных чаще всего дефицитом сурфактанта эта шкала в дальнейшем не используется. Оценка по шкале Даунса имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и чаще служит критерием для применения искусственной вентиляции легких в условиях отсутствия возможности определения газового состава крови. Именно поэтому патофизиологический подход разделения острой дыхательной недостаточности является наиболее перспективным в неонатологии.
В последние годы отмечается увеличение частоты бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом [Чурсина Е.С., 2008]. Инфекционно-воспалительные осложнения у новорожденных на респираторной поддержке определяют риск формирования хронической бронхолегочной патологии [Кешишян Е.С., 1996]. Известно, что госпитальные инфекции в неонатальном периоде характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением, большой частотой развития осложнений, высокой летальностью [Дементьева Г.М., 2005; Никулин Л.А., 2009]. Поэтому изучение особенностей микробной контаминации дыхательных путей у новорожденных имеет большое значение для практической медицины.
В настоящее время не подлежит сомнению, что иммунная система играет ведущую роль в патогенезе, клиническом течении и исходе заболеваний дыхательной системы у новорожденных [Дударева М.В., 2012; Дегтярева М.В., 2000; Mrozek J.D., 2000]. В отечественной и зарубежной литературе существует значительное количество работ, посвященных изучению роли медиаторов иммунной системы в патогенезе заболеваний перинатального периода, однако изучение роли компонентов цитокиновой регуляции в патогенезе острой дыхательной недостаточностью у новорождённых детей практически не проводилось. В исследованиях последних лет показано достоверное повышение уровней интерлейкинов при бактериальных процессах в легких у новорожденных, а сохранение их гиперпродукции в сыворотке крови расценивается как неблагоприятный прогностический признак, впоследствии часто сопровождающийся развитием септического шока и летальным исходом. Изучение особенностей баланса про- и противовоспалительных цитокинов у новорожденных пневмонией показало их диагностическую и прогностическую ценность [Турти Т.В., 2011; Дегтярева М.В., 2000; Солдатова И.Г., 2003; Tullus K., 1996]. С этих позиций представляется перспективным изучение уровней про и противовоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-8 и ИЛ-4, для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью у новорожденных детей. В связи с вышеизложенным, сформулирована цель исследования.
Цель исследования
Разработать клинико-диагностические критерии различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке.
Задачи исследования
-
Установить этиологические факторы острой дыхательной недостаточности у новорожденных.
-
Изучить спектр микробного инфицирования дыхательных путей новорожденных в условиях респираторной поддержки.
-
Определить дифференциально-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности в зависимости от патогенетического варианта.
-
Изучить динамику содержания интерлейкинов – 4 и 8 в сыворотке крови у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью и определить взаимосвязь изменений данных показателей с различными нозологическими формами, тяжестью течения и исходом заболевания.
Научная новизна
-
Впервые проведен тщательный анализ этиопатогенеза острой дыхательной недостаточности у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке.
-
Впервые проведено изучение спектра микробного инфицирования, в том числе трахеальных аспиратов в условиях периодической смены бактериальной флоры в отделении реанимации и интенсивной терапии у новорождённых, находящихся на искусственной вентиляции лёгких.
-
Впервые разработаны клинико-диагностические критерии различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у новорожденных на основании исследования газового состава капиллярной крови.
-
Впервые установлен уровень ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких в зависимости от этиопатогенеза острой дыхательной недостаточности, тяжести течения заболевания, длительности респираторной поддержки.
Практическая значимость работы
Разработанные критерии тяжести острой дыхательной недостаточности позволяют своевременно и объективно оценить степень дыхательных нарушений у новорожденных, что необходимо для назначения адекватной терапии. Предлагаемая методика отличается простотой и удобством выполнения, не несет значительной нагрузки на лечебное учреждение и может быть использована в условиях обычной лаборатории.
Установлено диагностическое значение интерлейкина-8 для выявления бактериальной пневмонии, развивающейся на фоне респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных детей. Показано прогностическое значение уровня интерлейкина-8 в отношении неблагоприятного течения и исхода пневмонии у новорожденных.
Полученные данные позволяют объективно решать вопрос дифференциальной диагностики и прогноза течения инфекционных заболеваний у новорождённых детей и тем самым получить максимальный эффект от лечения на ранних стадиях патологического процесса, что сократит продолжительность пребывания больного в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выявление критериев тяжести различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у новорожденных на основании исследования газового состава капиллярной крови – не только простой, доступный, но и достаточно информативный метод оценки степени дыхательных нарушений в неонатальном периоде.
-
У новорожденных с острой дыхательной недостаточностью в динамике проведения респираторной поддержки отмечается колонизация дыхательных путей грамотрицательной флорой, что ассоциировано с развитием нозокомиальных осложнений. Госпитальные возбудители представлены Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae , E.coli, Pseudomonas aeruginosa. За последние пять лет произошла смена нозокомиальной микрофлоры, что выражается в отсутствии в настоящее время высева Acinetobacter lwoffi.
-
У новорожденных с внутриутробной пневмонией отмечены достоверно высокие показатели интерлейкина-8 в сыворотке крови. В случае тяжелого течения пневмонии показатели ИЛ-8 в крови остаются высокими на протяжении длительного времени. Снижение концентрации ИЛ-8 в динамике указывает на разрешение воспалительного процесса в легких и адекватность назначенной терапии.
-
Повышение уровня ИЛ-8 у новорожденных с респираторным дистресс синдромом свидетельствует о развитии бактериального воспаления в легких, в связи, с чем его определение может служить дополнительным лабораторным критерием прогнозирования развития постнатальной пневмонии.
-
Выявленная зависимость показателя ИЛ-4 в сыворотке крови новорожденных от гестационного возраста ребенка свидетельствует о незрелости гуморального звена иммунитета у недоношенных детей, что является основанием для назначения иммунокорригирующей терапии.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в работу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 (для новорожденных)» г.Астрахань, используются в учебном процессе при чтении лекций и проведения занятий у студентов педиатрического факультета, а также в системе послевузовской подготовки ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы неонатологии» (Астрахань, 2010), Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Астрахань, 2011), Всероссийской научной конференции «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2012), Международном Конгрессе «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 2012), Заседании регионального отделения общества педиатров (Астрахань, 2013).
Публикации результатов исследования
