Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время имеются серьёзные проблемы, связанные с качеством здоровья плода и новорождённого, а показатели младенческой смертности в сравнении с экономически развитыми странами остаются на высоких цифрах (Самсыгина Г.А. с соавт., 1999; Володин Н.Н., 2003; Шарапова О.В., 2003). Высокую распространённость имеет перинатальная патология, которая регистрируется у 39% новорождённых и является основной причиной младенческой смертности и инвалидности (Шарапова О.В. с соавт., 2004).
Увеличивается число новорождённых с критическими состояниями, при которых одна или несколько функций организма утрачены, что требует серьёзной поддержки или искусственной замены (Байбарина Е.Н., 1999; Антонов А.Г. с соавт., 2001; Мельникова Н.И. с соавт., 2004). Одним из органов, который очень часто вовлекается в патологический процесс при различных заболеваниях у новорождённых, является печень (Таболин В.А. с соавт., 1997; Шерлок Ш. с соавт., 1999; Ивашкин В.Т., 2005). Печёночная недостаточность у новорождённых может представлять собой следствие воздействия различных факторов как инфекционных, так и неинфекционных в периоде внутриутробной жизни и после рождения.
Внутриутробные инфекции и сепсис могут вызывать поражение печени с развитием гепатита и печёночной недостаточности (Smith R.A. et al., 1981; Quale I.M. et al., 1988; Рахимова К.В. с соавт., 1994; Геппе Н.А. с соавт., 1999; Абаев Ю.К. и соавт., 2000; Володин Н.Н. с соавт., 2003; Самсыгина Г.А., 2003). В возникновении печёночной недостаточности у новорождённых могут играть роль различные возбудители инфекций: Listeria monocytogenes (Jaffe D.L. et al., 1996), грибы рода Candida (Самсыгина Г.А. с соавт, 1996), парвовирусы (Metzman et al.,1989), энтеровирусы (Konen O. еt al., 2000), цитомегаловирус (Finegold M.I. et al., 1982; Le Luer B. et al., 1990; Lai M.W. et al., 1992), вирус краснухи (Stern H. et al., 1966) и другие.
Индуцировать печёночную недостаточность могут неинфекционные заболевания: антенатальная гипоксия (Шерлок Ш. с соавт., 1999), врождённые пороки сердца со снижением сердечного выброса (Shiraki K., 1970; Gibson R.D. et al., 1984), синдром сонных апноэ (Nouel O. et. al., 1980; Hickman P.E. et al., 1990). По некоторым данным, причиной печёночной недостаточности у новорождённых могут быть врождённые нарушения метаболизма (Bernard O., 1998; Croffe J.M. et al., 1999; Durand P., et al., 2002). Врождённые нарушения окислительного фосфорилирования, т.е. нарушение митохондриальной дыхательной цепи могут вызывать печёночную недостаточность у новорождённых и детей первого года жизни (Goncalves J et al., 1995; Barker A., et al., 1995; Cormier-Daire V., et al., 1997; Dubern B. et al., 2001). Фетальный алкогольный синдром может обуславливать развитие фиброза печени с печёночной недостаточностью (Lefkowich J.H., et al., 1987). Гепатит, атрезия жёлчевыводящих путей и печёночная недостаточность могут сочетаться у новорождённых с хромосомными аномалиями, такими, как синдром Дауна, трисомия 17-18 (Alpert L.G. et al., 1969).
У взрослого контингента больных острая печёночная недостаточность – обобщающий термин, применяемый для обозначения дисфункции синтетической способности печени в сочетании с коагулопатией и печёночной энцефалопатией (Майер К.П., 1999; Шерлок Ш. с соавт., 1999; Шиманко И.И. с соавт., 1993; Avunduk C., 2002; Шанин В.Ю., 2003; Ивашкин В.Т., 2005).
У новорождённых отсутствуют чёткие стандарты определения печёночной недостаточности, нет сведений об эпидемиологии этого осложнения, изучение клинических особенностей печёночной недостаточности не проводилось, стандарты терапии отсутствуют.
Цель работы
Разработать клинико-диагностические критерии различных степеней нарушения функции печени у новорождённых и в зависимости от этого стандарты терапии.
Задачи исследования
1. На основании клинико-биохимических показателей изучить особенности течения клинических синдромов печёночной недостаточности у новорождённых с дальнейшей их дифференцировкой
2. Разработать объективные критерии степеней нарушения функции печени у новорождённых с использованием статистических методов исследования
3. Определить диагностическое и прогностическое значение клинико-лабораторных критериев и морфологических данных в оценке нарушений функции печени у новорождённых
4. Выработать концепцию совершенствования качества терапии печёночной недостаточности у новорождённых в зависимости от степеней тяжести и возможности борьбы с полипрагмазией как профилактической меры
Научная новизна
Впервые систематизированы причины, этиология печёночной недостаточности у новорождённых.
Впервые изучены особенности клинической симптоматики печёночной недостаточности у новорождённых, установлены клинико-диагностические критерии.
Впервые разработаны клинико-диагностические критерии различных степеней нарушения функции печени у новорождённых.
Впервые установлена диагностическая и прогностическая ценность клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических критериев в оценке нарушений функции печени у новорождённого.
Впервые установлено, что прогностическим неблагоприятным фактором для возникновения печёночной недостаточности тяжёлой степени с высокой летальностью является проникновение возбудителя в печень через пупочную вену.
Впервые на основании исследования с использованием статистических методов разработана клиническая классификация печёночной недостаточности у новорождённых.
Впервые предложен простой и доступный алгоритм диагностики печёночной недостаточности у новорождённых, не требующий больших экономических затрат.
Впервые для борьбы с полипрагмазией предложено выявление и устранение из лечения гепатотоксичных препаратов, что позволяет смягчить уже имеющееся поражение гепато-билиарной системы.
Впервые разработан стандарт лечения печёночной недостаточности у новорождённых в зависимости от степени тяжести нарушения функции печени.
Практическая значимость
Установлены клинико-диагностические критерии печёночной недостаточности у новорождённых.
Для практических врачей на основании клинических, общепринятых биохимических и инструментальных методов исследования предложена клиническая классификация печёночной недостаточности у новорождённых в зависимости от степени тяжести патологического процесса.
Для правильной и быстрой диагностики печёночной недостаточности у новорождённых предложен простой, общедоступный и не дорогостоящий алгоритм диагностики, позволяющий распознать различные степени тяжести нарушения функции печени на ранних стадиях.
Предлагаемый системный подход не требует больших экономических затрат, а вместе с тем позволяет оценить тяжесть функционально-структурных нарушений печени в динамике патологического процесса и своевременно определить объём терапии.
Разработан стандарт терапии печёночной недостаточности у новорождённых в зависимости от степени тяжести.
Для борьбы с полипрагмазией предложено выявление и устранение гепатотоксичных препаратов у новорождённых, в том числе находящихся в критических состояниях, что позволяет предупредить печёночную недостаточность и смягчить уже имеющееся поражение гепато-билиарной системы.
Внедрение в практику разработанных методов диагностики, оптимизации терапии печёночной недостаточности у новорождённых позволит выявлять дисфункцию печени на ранних стадиях, получать максимальный эффект от лечения и уменьшить летальность без больших экономических затрат.
Положения, выносимые на защиту
1. Реализация клинического синдрома печёночной недостаточности у новорождённых не зависит от характера воздействия этиологического фактора и проявляется нарушением различных функций печени в зависимости от выраженности функционально-структурных изменений
2. Дисфункция печени (печёночная недостаточность) различной степени проявляется у новорождённых нарушением экскреторной, белково-синтетической, водно-электролитной функции и коагулопатией
3. Клинико-диагностические, биохимические и инструментальные критерии функциональных изменений со стороны печени у новорождённых зависят от степени тяжести печёночной недостаточности
4. В зависимости от выраженности структурных изменений в гепатоцитах имеются прогностические неблагоприятные факторы в развитии печёночной недостаточности у новорождённых
5. Выявление печёночной недостаточности на ранних стадиях, субклинических форм позволит своевременно назначить дифференцированную терапию и предупредить побочные проявления потенциально токсических лекарственных препаратов
Апробация
По результатам диссертации опубликовано 20 печатных работ. Фрагменты научно-исследовательской работы были представлены на следующих конференциях:
Научно-практическая конференция Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, 2001г.);
Российская конференция "Э.К.Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям" (г. Санкт - Петербург, 2004г.);
Научно-практическая конференция Астраханской государственной медицинской академии "Актуальные проблемы педиатрии" (г. Астрахань, 2006г.).
Астраханской региональное отделение Союза педиатров России "Современное состояние проблемы печёночной недостаточности у новорождённых" (г. Астрахань, 2007г.);
Апробация диссертации на межкафедральном совещании педиатрических кафедр АГМА (Астрахань, 2007г.).
ХІІ Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008г.).
Внедрение результатов работы в практику
По результатам диссертации Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам выдан патент на изобретение №2308218 «Способ диагностики степени тяжести печёночной недостаточности у новорождённых» (приоритет изобретения 11 апреля 2006г.).
По материалам диссертации для врачей педиатров, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, инфекционистов издана монография "Печёночная недостаточность у новорождённых" (Астрахань, 2006г.).
По материалам диссертации для врачей, клинических ординаторов, интернов, студентов изданы методические рекомендации "Клиника, диагностика и лечение печёночной недостаточности у новорождённых (Астрахань, 2006г.).
Материалы диссертации используются в практике работы детской городской клинической больницы №1 (для новорождённых) и клинического родильного дома г. Астрахани.
Результаты исследований включены в материалы лекций и практических занятий для студентов педиатрического факультета на кафедре неонатологии с курсом общего ухода за детьми.
Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий курсантов кафедры детских болезней факультета постдипломного образования.
Объём и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 208 страницах, состоят из обзора литературы, собственного исследования в 10 главах, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 322 источников, из которых 165 работ отечественных и 157 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 26 таблицами, 4 рисунками и 21 клиническим примером.
![Клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции мочевой системы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4283/185890.png "Клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции мочевой системы у детей [Электронный ресурс] Вострикова Марина Викторовна")