Введение к работе
Актуальность исследования
Рациональное вскармливание новорожденного ребенка в неонатальном периоде является залогом его адекватного роста и развития не только в раннем, но и в зрелом возрасте. Правила кормления грудного ребенка, определенные Глобальной стратегией ВОЗ/ ЮНИСЕФ по охране и поддержке грудного вскармливания в родовспомогательных учреждениях (1995), Национальной программой по вскармливанию детей первого года жизни (2010), на практике реализуется не в полной мере, что приводит к росту числа детей, получающих заменители грудного молока. Перевод на искусственное вскармливание является для ребенка «метаболическим стрессом», так как ни одна, даже самая современная искусственная смесь, не может являться полноценной заменой материнского молока [Мазурин А.В., Воронцов И.М., 2009].
Особое значение грудное вскармливание имеет у недоношенных детей в связи с морфофункциональной незрелостью органов и систем, что приводит к метаболическим нарушениям, в частности дисбалансу кальция и фосфора.
Относительно высокая потребность недоношенных детей в пищевых веществах находится в противоречии с ограниченными возможностями к их усвоению: избыточная дотация белка, минеральных солей, жидкостей может привести к функциональным нарушениям со стороны почек [Папаян А. В., Стяжкина И.С., 2002; Фурцев В.И., Прахин Е.И., Грицан А.И., 2002].
Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в частности в отношении содержания белка 1,86 ±0,19 г/100мл., фосфора 15мг/100мл, кальция 30 мг/100мл., в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей и их возможности к перевариванию, усвоению и обеспечению гомеостаза [Володин Н.Н., 2009]. Согласно современным рекомендациям по вскармливанию недоношенных детей, для обеспечения темпов прибавки массы тела, близких к внутриутробным, предлагается использовать специализированные смеси с повышенным содержанием белка (от 2,03 до 2,5г/100мл), кальция (от 87 мг до 120 мг/100 мл), фосфора (от 47-73 мг/100мл).[Рациональное вскармливание недоношенных детей: методические указания,2010]. Однако, увеличение нагрузки на функционально незрелые почки может проявиться нарушением обмена веществ, в частности, фосфорно-кальциевого баланса. В неонатальном периоде эти нарушения могут не иметь выраженных клинических проявлений, что требует поиска информативных и не травматичных для новорожденных детей методов диагностики дисбаланса данных электролитов. Этим условиям отвечает определение кальций-креатининового (Ca/Cr) и фосфат-креатининового (P/Cr) коэффициентов в разовой порции мочи.
Приведенные данные определили актуальность, выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: оптимизация вскармливания недоношенных детей в неонатальном периоде путем мониторирования экскреции кальция и фосфатов.
Задачи исследования
-
Исследовать распространенность грудного вскармливания среди доношенных и недоношенных детей.
-
Проанализировать существующую практику вскармливания новорожденных детей (на основании анкетирования врачей).
-
Проанализировать установки матерей на грудное вскармливание (на основании анкетирования матерей).
-
Оценить клиническую эффективность вскармливания недоношенных детей материнским молоком и/или специализированными смесями.
-
Определить референтные значения Са/Сr и Р/Сr коэффициентов у здоровых доношенных новорождённых в раннем неонатальном периоде.
-
Изучить уровни Са/Сr и Р/Сr коэффициентов у недоношенных детей различного гестационного возраста в зависимости от вида вскармливания, массы при рождении (МПР) в неонатальном периоде.
Научная новизна
Впервые представлены данные за трехлетний период по детской поликлинике г. Орла о частоте недоношенности (20% среди новорожденных), при этом на грудном вскармливании до 6 месяцев находится только половина детей, рожденных недоношенными.
Впервые показано, что установки на грудное вскармливание у матерей формируются под влиянием врачей, однако на практике эти установки не реализуются из-за несоблюдения специалистами рекомендаций ВОЗ/ЮНИСЕФ по тактике первого прикладывания и технике кормления новорожденного.
Впервые доказана возможность вскармливания недоношенных детей с массой более 1500г только материнским молоком на основании таких клинических критериев, как адекватное восстановление МПР, достаточная ежедневная прибавка массы тела и снижение частоты диспепсического синдрома по сравнению с использованием искусственных специализированных смесей для недоношенных детей.
Впервые установлены региональные особенности референтных значений Са/Сr и Р/Сr коэффициентов у здоровых доношенных новорождённых в раннем неонатальном периоде.
Впервые оценен уровень Са/Сr и Р/Сr коэффициентов у недоношенных детей в зависимости от комплекса факторов: гестационного возраста, МПР, вида вскармливания недоношенных детей в неонатальном периоде. При соотношении этих показателей в группе доношенных и недоношенных детей выявлено следующее: средний уровень Са/Сr коэффициента оказался сопоставим в обеих сравниваемых группах; средний уровень Р/Сr коэффициента в группе недоношенных детей превысил 1,5 раза средний уровень в группе доношенных детей.
Впервые показано, что для недоношенных детей, находящихся на искусственном (ИВ) и смешанном вскармливании (СВ) специализированными смесями с высоким, по сравнению с грудным молоком, содержанием кальция и фосфора, характерны гиперкальциурия и гиперфосфатурия.
Практическая значимость работы
Для контроля за кальций - и фосфатурией у новорожденных различного гестационного возраста при искусственном вскармливании показана целесообразность использования неинвазивного и информативного метода определения Са/Сr и Р/Сr коэффициентов в разовой порции мочи.
Доказана возможность вскармливания недоношенных детей с массой более 1500г только материнским молоком при достаточной лактации у женщины.
Установлена целесообразность проведения мероприятий по формированию доминанты на грудное вскармливание (индивидуальная и групповая психотерапия) на этапе первого уровня патронажа беременных, особенно группы риска по преждевременным родам (женская консультация, педиатрический участок).
Внедрение результатов исследования в практику
-
Способ определения кальциурии и фосфатурии у новорожденных детей различного гестационного возраста с помощью Са/Сr и Р/Сr коэффициентов внедрен в процесс обучения студентов старших курсов, интернов и клинических ординаторов кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» и кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет».
-
Применение кальций-креатининового и фосфат-креатининового коэффициентов с целью выявления кальциурии и фосфатурии внедрен в отделении новорожденных БУЗ Орловской области «Орловский перинатальный центр» и в отделении патологии недоношенных детей БУЗ Орловской области «Детская областная клиническая больница».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конкурсе молодых ученых в рамках XVI, XVII Конгресса педиатров России (Москва, 2012, 2013); V, VI Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011, 2012); VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2013); Всероссийской конференции «Воронцовские чтения» (Санкт-Петербург, 2013); трех научно-практических межвузовских конференциях(Орел, 2011,2012, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работах, среди которых 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов диссертации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста, содержит ___ таблиц и___ рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего __ источников отечественных и ___ зарубежных авторов, и приложения.
