Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы . 13
1.1. Эпидемиология целиакии 13
1.2. Клинико-антропометрическая характеристика детей и подростков с целиакией 17
1.3. Безглютеновая диета: принципы, методы, критерии эффективности . 19
1.4. Инсулиноподобный фактор роста I 25
1.5. Качество жизни пациентов с целиакией 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования . 28
2.1. Общая характеристика обследованных детей 28
2.2. Клинико-антропометрическая характеристика обследованных детей 31
2.3. Характеристика безглютеновой диеты . 32
2.4. Серологические и морфологические методы исследования . 34
2.5. Определение уровня инсулиноподобного фактора роста I в сыворотке крови 35
2.6. Оценка качества жизни детей 36
2.7. Метод сапплементации рациона детей с использованием гиперкалорийной полимерной смеси . 37
2.8. Методы статистической обработки результатов исследования . 38
ГЛАВА 3. Клиническая и антропометрическая характерис-тика больных с целиакией до начала соблюдения без-глютеновой диеты 39
3.1. Антропометрические показатели детей с целикией в зависимости от возраста верификации диагноза . 44
3.2. Антропометрические показатели детей с целиакией в зависимости от длительности латентного периода . 46
3.3. Структура белково-энергетической недостаточности у детей с целиа-кией в период установления диагноза 51
ГЛАВА 4. Клинические особенности и физическое разви-тие детей с целиакией на фоне безглютеновой диеты 55
4.1. Клиническая характеристика детей с целиакией, приверженных и не приверженных соблюдению безглютеновой диеты 60
4.2. Динамика антропометрических показателей детей с целиакией, приверженных и не приверженных соблюдению безглютеновой диеты 64
4.3. Влияние пола, возраста диагностики и длительности латентного периода на динамику антропометрических показателей у детей, находящихся на безглютеновой диете 73
ГЛАВА 5. Влияние нутритивной поддержки на клинико-антропометрические показатели и качество жизни детей с целиакией 95
5.1. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных с целиакией на фоне курса нутритивной поддержки 98
5.2. Динамика антропометрических показателей у больных с целиакией на фоне курса нутритивной поддержки 100
5.3. Влияние курса нутритивной поддержки на уровень инсулиноподобного фактора роста I у детей с целиакией 103
5.4. Динамика показателей качества жизни у больных с целиакией на фоне курса нутритивной поддержки. 111
Заключение 117
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Клинико-антропометрическая характеристика детей и подростков с целиакией
- Характеристика безглютеновой диеты
- Антропометрические показатели детей с целиакией в зависимости от длительности латентного периода
- Динамика антропометрических показателей детей с целиакией, приверженных и не приверженных соблюдению безглютеновой диеты
Клинико-антропометрическая характеристика детей и подростков с целиакией
Целиакия относится к числу мультисистемных аутоиммунных заболеваний, интенсивно изучаемых в связи с широкой распространнностью практически во всех регионах мира и имеющих существенные неблагоприятные последствия для состояния здоровья и качества жизни пациентов [10, 60, 115, 134, 151, 193, 199, 215].
За последние полвека на фоне значительного расширения возможностей эндоскопического, морфологического, серологического и генетического обследования, в разных странах мира проведены многочисленные исследования, посвящнные изучению распространнности целиакии. Благодаря этим исследованиям ранее существовавшие представления об этом заболевании, как о довольно редкой патологии, преимущественно раннего детского возраста, убедительно опровергнуты [33, 71, 79, 90, 116, 180]. Согласно современным данным, распространнность целиакии в Европе составляет около 1% [141, 143, 205, 232], однако заболевание клинически манифестирует и лабораторно подтверждается далеко не во всех случаях, поэтому число диагностированных и недиагностированных случаев находится в соотношении 1:7 – 1:13[41, 80, 135]. Скрининговые исследования европейских учных, проведнные в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что частота целиакии колеблется от 0,2 до 1,9% в разных странах [99, 109, 121, 127, 167, 196]. В частности, наименьшая распространнность целиакии среди европейских стран зарегистрирована в Германии (0,3%), а наибольшая (1,9%) – в Финляндии. «Промежуточный» уровень зафиксирован в Северной Ирландии (0,9%) и в Италии (1,2%) [109, 121, 127, 167, 179, 195]. Столь разноречивые данные, полученные среди генетической неоднородной европейской популяции, могут объясняться различиями в чувствительности и специфичности используемых диагностических тестов [60, 85, 185, 219]. Наибольшее число научных работ базируются на определении диагностически значимого уровня тканевой трансглутаминазы в сыворотке крови с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки у серопозитивных пациентов [226].
Распространнность целиакии в США среди белых американцев соответствует европейским показателям и варьирует от 1:57 до до 1:250 [127, 150, 153, 196]. По данным Fasano A. et al. [127], частота целиакии в Соединенных Штатах Америки в общей популяции составляет 1:133, а среди пациентов с кишечными симптомами – 1:56. В то же время, распространнность заболевания среди афроамериканцев, испаноязычных и имеющих азиатское происхождение американцев, существенно ниже и составляет 1:236 [127].
В настоящее время самая высокая частота целиакии в мире отмечается среди бедуинов Сахары. Catassi C. etal. (100) на основании серологического и морфологического обследования, проведенного у 1990 детей, установили, что частота целиакии в данном регионе достигает 5,6%, что в 5–10 раз выше, чем показатели распространнности в странах Европы [100]. Очевидно, это обусловлено, как минимум, двумя обстоятельствами. Во-первых, в регионе достаточно высока частота близкородственных браков, что, несомненно, повышает число людей, имеющих генетическую предрасположенность к развитию целиакии. С другой стороны, для кочевников Сахары характерно непродолжительное естественное вскармливание, раннее введение блюд прикорма, среди которых существенное значение имеют рано введенные глютенсодержащие продукты [176, 202]. Высокая частота развития заболевания у детей Сахары, у многих из которых глютен с продуктами прикорма вводится после окончания грудного вскармливания, косвенно подтверждает точку зрения о протективном характере естественного вскармливания в отношении манифестации целиакии, впервые высказанную в середине 90-х годов XX века после так называемой «шведской эпидемии» [159]. Неуклонный рост числа пациентов с диагнозом целиакия продолжается в Швеции. За последние 20 лет их доля увеличилась в 6,4 раза [240]. Распространнность целиакии в Египте, Ливии, Тунисе составляет 0,53%, 0,79%, и 0,6% (соответственно) [70, 73, 83]. Интересно, что частота глютеновой энтеропатии южнее Сахары заметно ниже – 0,78% [91, 189].
Проведнные в последние годы в различных регионах мира (Южная Америка, страны Ближнего и Дальнего Востока, Австралия, Новая Зеландия) исследования свидетельствует о росте частоты целиакии [104, 155, 133, 139, 204, 237]. Интересны региональные особенности распространнности заболевания не только в разных странах, но и внутри одной страны, выявленные на примере Индии. Эпидемиологические исследования, проведенные в северных штатах Индии, установили частоту целиакии около 0,7% [225]. Относительно высокая распространнность заболевания в северных штатах Индии по сравнению с южными районами объясняется заметной ролью глютенсодержащих продуктов в пищевом рационе, а также более частым выявлением специфического гаплотипа HLA-DQB1 02 ( 0201 или 0202) главного комплекса гистосовместимости [110].
Высокая распространнность целиакии в Европе, Северной и Южной Америке, Юго-Западной Азии и Северной Африке объясняется особыми кулинарными традициями (потребление пшеничной муки) в сочетании с генетической предрасположенностью в популяции (ассоциация с DQB1 0201-DQA1 0501 гаплотипом) [125].
Широкое использование блюд из риса в рационе жителей Китая, Японии создат выраженный протективный эффект, поэтому случаи целиакии в этих странах редки [131, 160]. Среди стран СНГ к настоящему времени масштабные эпидемиологические исследования по анализу частоты целиакии проведены лишь в Казахстане, где показатель составил 1:262, причм соотношение между типичной и атипичной формами составляет 1:5 [21, 63].
Характеристика безглютеновой диеты
Анализ данных, представленных в таблице 4, показывает, что в клиническойкартине у большинства пациентов доминируют гастроинтестинальные проявления (86,5% случаев). Наиболее частым симптомом является анорексия и/или избирательный аппетит, при котором у многих детей попытки кормления провоцируют рвоту. Достаточно часто (69,0%) у больных отмечались рецидивирующие боли в животе, как спонтанные, так и индуцированные примом пищи. Одним из наиболее характерных признаков для детей с типичной формой целиакии является увеличение размеров живота, встречающееся у 81,3% мальчиков и у 71,0% девочек. Наряду с типичной для целиакии диареей, у 10 (7,9%) детей выявлена склонность к запорам(стул 1 раз в 2-3 дня), причм не всегда стулбыл жидким, у некоторых больных (46,0%) стул не изменял консистенцию.
Второе место по частоте занимали неврологические симптомы, при этом у детей раннего возраста отмечалась задержка темпов психомоторного развития, которая проявлялась и в дошкольном, и в школьном возрасте, особенно на фоне прогрессирующего отставания физического развития. Родители обращали внимание на изменение поведения ребнка, его раздражительность, обидчивость, плаксивость, капризность, резкую смену настроения, подчас – немотивированную агрессивность и нежелание находиться в группе детей. Чуть более чем в трети случаев отмечалось нарушение сна. Согласно литературным данным [135], у пациентов с целиакией несколько выше, чем в популяции, частота эпилепсии. В нашем исследовании эпилепсия верифицирована у 3 (2,4%) детей, причм все они мальчики.
У каждого пятого ребнка отмечались оссалгии, что также относится к числу относительно частых и вполне объяснимых симптомов заболевания.
В анализируемой нами группе пациентов не было выявлено существенных гендерных различий клинической симптоматики заболевания ни по одной группе симптомов. Очевидно, это подтверждает единые патогенетические и клинические закономерности течения целиакии у детей.
Анализ анамнестических показателей продемонстрировал, что средняя длительность заболевания и средний возраст диагностики у мальчиков составили 40,5±0,5 мес. и 60,6±6,6 мес. (соответственно). У девочек эти показатели были ниже, соответственно 30,8±4,0 и 46,6±5,4 месяцев. В таблице 5 представлены результаты анализа показателей длины и массы тела у детей в период верификации диагноза.
Анализ данных общей группы пациентов показывает, что в период диагностики лишь около трети детей имеют средние показатели длины тела, а средние показатели массы тела – 29,4% больных. Частота низкорослости и соматогенного нанизма также приблизительно одинакова. Несмотря на различия в длительности заболевания и возрасте диагностики целиакии, обнаруженные при анализе анамнестических данных, существенных половых различий в показателях физического развития не выявлено. Очевидно, что патогенетические и нутритивные механизмы, лежащие в основе заболевания, не зависят от пола ребнка, и поэтому прогрессирующая задержка физического развития, характерная для синдрома мальабсорбции, формируется у больных обоего пола. -ІД
Средние величины отклонения длины тела и массы тела у пациентов с целиакией в зависимости от пола
Анализ показателей, представленных на рисунке 1, демонстрирует, что в период верификации диагноза у девочек отмечается большее отклонение массы тела (p 0,05), а различия в показателях длины тела незначительны. У девочек в большей степени отмечается отклонение массы тела, а у мальчиков различий в отклонении массы тела и длины тела нет. По-видимому, это объясняется несколько большей длительностью заболевания у мальчиков и более поздними сроками верификации диагноза.
Закономерно, что исходные показатели физического развития, степень задержки роста и дефицита массы, так же, как и приверженность к соблюдению БГД, отнюдь не одинаковы у пациентов различного возраста.
При анализе мы разделили пациентов на детей преддошкольного (1-3 года), дошкольного (3-7 лет) и школьного возраста (7-18 лет). Средняя длительность заболевания у детей этих групп составила 12,3±0,8 мес, 39,5±1,2 мес и 92,2±7,4 мес, а средний возраст диагностики – 21,5±0,8 мес, 53,7±2,1 мес и 139,0±6,1 мес соответственно. 3.1. Антропометрические показатели детей с целиакией в зависимости от возраста верифицации диагноза
Данные, представленные в таблице 6, демонстрируют, что число детей со средним уровнем физического развития в школьном возрасте составляет лишь 20,0%, снижаясь по сравнению с преддошкольным возрастом в 2,2 раза (p 0,05). Параллельно с 25,8% в преддошкольном до 56,0% в школьном возрасте возросло число детей с соматогенным нанизмом (p 0,01).
Интересные закономерности касаются динамики массы тела, которая рассчитывается относительно длины тела больных. В раннем возрасте, когда у детей сохраняются нормальные темпы прироста длины тела, именно дефицит массы тела более 2,0 SDS является наиболее частым вариантом. В дошкольном возрасте снижается число больных со средней массой тела за счт увеличения числа пациентов с дефицитом массы тела. В школьном возрасте ситуация меняется, и это прежде всего обусловлено нарастанием числа пациентов с соматогенным нанизмом
Антропометрические показатели детей с целиакией в зависимости от длительности латентного периода
Клинический пример № 1 – девочка К., 9 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение ДГКБ им. Г.К. Филиппского с жалобами на боли в животе, в околопупочной области, не связанные с примом пищи; боли в костях, возникающие на фоне физической нагрузки (урок физической подготовки в школе); нарушение сна, возникающее один-два раза в месяц.
Из анамнеза известно, что ребнок от второй беременности (первая беременность закончилась родами – родной сибс, сестра, 14 лет, здорова). Данная беременность протекала на фоне токсикоза первой половины (тошнота, рвота), вторая половина – железодефицитная анемия. Роды 2, срочные, без особенностей. Вес при рождении 3670 граммов, длина тела – 52 см., оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Выписана из родильного дома на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии домой. Грудное вскармливание до 3 месяцев, затем ребнок был переведен на искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью. В возрасте 4 месяцев ребнку был введн первый прикорм в виде фруктового пюре и фруктового сока. Далее в возрасте 5 месяцев введено овощное пюре, в 6 месяцев – мясное пюре, кисломолочные продукты (творог, кефир), глютенсодержащий прикорм (манная каша). В 7 месяцев впервые отмечена низкая прибавка массы тела (+150 граммов в месяц), но данная симптоматика расценена, как «адаптация к прикорму». На первом году ребнку проведены профилактические прививки в соответствии с Национальным календарм.
В возрасте 13 месяцев впервые появились жалобы на частый (до 3-4 раз в день), жидкий стул, с фрагментами непереваренной пищи; астено-вегетативные проявления (вялость, негативизм, капризность), не сопровождающиеся повышением температуры. Родители ребнка обратились к врачу по месту жительства, данные жалобы были расценены, как проявления острой кишечной инфекции неясной этиологии. Рекомендовано: оральная регидратация, кишечные антисептики, адсорбенты, пробиотики. На фоне проводимой терапии отмечалась кратковременная положительная динамика в виде уменьшения частоты стула до 2-3 раз в день, но нарастали явления интоксикации, появились жалобы на отказ от еды, потеря массы тела. Родители ребнка повторно обратились к врачу, девочку госпитализировали в педиатрическое отделение ЦРБ, где поставлен диагноз: дефицит массы тела, лактазная недостаточность. Проводилась терапия: инфузионная (глюкозо-солевые растворы), антибактериальная терапия, адсорбенты, пробиотики. На фоне проводимой терапии существенной положительной динамики не отмечалось, и с диагнозом «синдром мальабсорбции неясной этиологии» ребнок в возрасте 16 месяцев переведн в гастроэнтерологическое отделение ДГКБ им. Г. К. Филиппского.
При поступлении в отделение у ребнка отмечались жалобы на частый (после каждого прима пищи), замазкообразный, с фрагментами непереваренной пищи, зловонный стул; задержка нервно-психического развития (девочка не разговаривала, самостоятельно не ходила); выраженный негативизм, капризность, плаксивость.
При поступлении антропометрические показатели: вес 8,2 кг. (6,3 процентиль, -1,53 SDS), рост 80 см. (74,9 процентиль, +0,67 SDS), ИМТ 12,6 (0,2 процентиль, -2,82 SDS).
Клинический анализ крови: эритроциты – 3,9 1012/л, Hb – 103 г/л, лейкоциты – 6,2 109/л, тромбоциты – 289 109/л, Э – 1%, Б – 1%, П/Я – 3%, С/Я – 31%, М – 5%, Л – 49%, СОЭ – 2 мм/час. Биохимическое исследование крови: белок общий – 68,2 г/л, билирубин общий – 11,9 мкмоль/л, железо сывороточное – 1,2 мкг/л, ферритин – 4 мкг/л, АЛТ – 23 ЕД/л, АСТ – 21 ЕД/л. Анализ крови на антитела к глиадину: IgA – 74,8U/ml (норма – до 12 U/ml), IgG – 100 U/ml (норма – до 12 U/ml).
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки: очаговый атрофический дуоденит.
Морфологическое исследование тонкой кишки: слизистая оболочка тонкой кишки имеет тотальную атрофию, ворсины отсутствуют, крипты глубокие. Собственная пластинка слизистой оболочки имеет выраженную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию. Заключение: морфологическая картина соответствует целиакии (стадия 3С по Marsh-Oberhuber).
Ребнку в возрасте 16 месяцев поставлен диагноз: «Целиакия типичная, стадия декомпенсации. Дефицит массы тела. Задержка нервно-психического развития. Железодефицитная анемия 1 степени». Рекомендована строгая пожизненная безглютеновая диета.На фоне проводимой терапии отмечалась устойчивая положительная динамика в виде купирования синдрома мальабсорбции, анемии, задержки нервно-психического развития. Далее ребнок регулярно наблюдался гастроэнтерологом.
При поступлении в возрасте 1 года 10 месяцев (через 6 месяцев после установления диагноза). Жалобы: избирательный аппетит («любит» мучные «разрешнные» продукты, «не любит» мясо). Вес 12,5 кг (80,5 процентиль, 0,86 SDS), рост 85,5 см (42,4 процентиль, -0,19 SDS). При лабораторном обследовании выявлена нормализация серологических маркеров (антитела к глиадину IgA – 2,3 ЕД/мл (норма – до 12 ЕД/мл), IgG – 1,7 ЕД/мл (норма – до 12 ЕД/мл).
Далее ребнок один раз в год госпитализировался в гастроэнтерологическое отделение для наблюдения и обследования.
Госпитализация в возрасте 3 лет. Жалоба на избирательный аппетит. Вес 15,0 кг (71,6 процентиль, +0,57 SDS), рост 97 см (67,1 процентиль, -0,44 SDS). При лабораторном обследовании: антитела к глиадину IgA – 0,2 ЕД/мл (норма – до 12 ЕД/мл), IgG – 0,4 ЕД/мл (норма – до 12 ЕД/мл).
Госпитализация в возрасте 4 лет. Жалобы не предъявляют. Вес 19,0 кг (85,8 процентиль, +1,07 SDS), рост 104 см (59,6 процентиль, +0,24 SDS). При лабораторном обследовании: антитела к глиадину IgA – 0,9 ЕД/мл (норма – до 12 ЕД/мл), IgG – 2,1 ЕД/мл (норма – до 12 ЕД/мл).
Госпитализация в возрасте 5 лет. Жалобы: боли в животе, в околопупочной области, не связанные с приемом пищи, купирующиеся самостоятельно. Вес 21,5 кг (70,2 процентиль, +0,53 SDS), рост 116 см (63,6 процентиль, +0,35 SDS). При лабораторном обследовании: антитела к глиадину IgA 1,2 ЕД/мл (норма – до 12 ЕД/мл), IgG – 0,9 ЕД/мл (норма – до 12 ЕД/мл). Антитела к тканевой трансглутаминазе IgA – 2,1 ЕД/мл (норма – до 10 ЕД/мл), IgG – 1,5 ЕД/мл (норма – до 10 ЕД/мл). Анализ крови на антитела к эндомизию: 0 (норма до 1:20).
Госпитализация в возрасте 7 лет. Жалобы: боли в животе, в околопупочной области, не связанные с приемом пищи, возникающие на фоне физической нагрузки (быстрая ходьба), купирующиеся самостоятельно. Вес 25,0 кг (66,7 процентиль, +0,43 SDS), рост 124 см (57,2 процентиль, +0,18 SDS). При лабораторном обследовании: антитела к глиадину IgA – 0,6 ЕД/мл (норма – до 12 ЕД/мл), IgG – 1,3 ЕД/мл (норма – до 12 ЕД/мл). Антитела к тканевой трансглутаминазе IgA – 2,1 ЕД/мл (норма – до 10 ЕД/мл), IgG – 3,0 ЕД/мл (норма – до 10 ЕД/мл). Анализ крови на антитела к эндомизию: 0 (норма до 1:20).
При осмотре в возрасте 9 лет ребнок в сознании, на осмотр реагирует адекватно. Телосложение правильное, нормостеничное, питания адекватного. Кожные покровы бледно-розовые, эластичные, сыпи нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, налета нет. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем отклонений не выявлено. Живот – округлой формы, симметричен, не вздут; при пальпации – мягкий во всех отделах, безболезненный во всех отделах. Печень – у края рберной дуги; селезенка – не пальпируется. Стул – ежедневный, 1 раз в день, 4 тип по Бристольской шкале.
Динамика антропометрических показателей детей с целиакией, приверженных и не приверженных соблюдению безглютеновой диеты
Сравнительный анализ данных, представленных в таблицах 24 и 25, показывает, что основные закономерности, выявленные в главе 4, подтверждены и на примере двух подгрупп. Более того, отсутствие различий в динамике показателей ФР у детей демонстрирует, что пациенты вполне корректно рандомизированы для анализа эффективности курса нутритивной поддержки.
Больные в возрасте от 1 до 10 лет, у которых проводился курс нутритивной поддержки, находились настрогой БГД не менее 1 года (средний срок соблюдения диеты 4,3±0,5 лет). Перед принятием решения о включении в исследуемую группу, у них проведено серологическое обследование, результаты которого свидетельствовали об отсутствии специфических антител.
Пациенты в зависимости от наличия и вида БЭН разделены на три группы. В первую группу вошли 8 (36,4%) пациентов с острой БЭН, средние отклонения длины тела, массы тел и ИМТ у них составили -0,4±0,1 SDS, -2,0 ±0,2 SDS и -1,7±0,3 SDS соответственно. Во вторую группу вошли 9 (40,9%) детей с хронической БЭН, у которых средние отклонения длины тела, массы тел и ИМТ составили -2,0±0,2 SDS, -1,9±0,3 SDS и -1,5±0,3 SDS соответственно. Третью группу составили 5 детей (22,7%) без БЭН, средние отклонения длины тела, массы тел и ИМТ у которых составили -0,2±0,3 SDS, -0,1± 0,2 SDS и -0,02±0,3 SDS соответственно.
В процессе курса нутритивной поддержки проанализированы клинические симптомы у детей исследуемой группы. Частота гастроинтестинальных проявлений целиакии до и после курса НП составила соответственно: анорексии – 18,2% и 22,7% (p 0,05), рвоты – 9,1% и 4,5% (p 0,05), болей в животе – 13,6% и 9,1% (p 0,05), увеличения окружности живота – 4,5% и 4,5% (p 0,05), диареи и запоров у пациентов не было. Таким образом, с одной стороны, частота основных симптомов соответствовала таковой у пациентов, строго соблюдающих БГД, а с другой стороны, в процессе сапплементации рациона гиперкалорийной смесью она не изменялась. Жалоб на органолептические свойства смеси, аллергических реакций при е использовании у детей анализируемой группы не было. достоверность различий показателей у детей контрольной группы и пациентов с целиакией до курса НП; Р2 – достоверность различий показателей у детей контрольной группы и пациентов с целиакией после курса НП; Р3 – достоверность различий показателей у детей с целиакией до и после курса НП.
Анализ представленных в таблице 26 данных показывает, что количественные характеристики периферической крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина) у больных целиакией, находящихся на строгой БГД, существенно не отличаются от показателей здоровых детей. В процессе нутритивной поддержки существенной динамики показателей эритроцитов и Hb нет, а вот уровень лейкоцитов достоверно уменьшается. Качественные показатели эритроцитов, характеризующие их насыщение Hb(MCH, MCHC), в процессе нутритивной поддержки достоверно повышаются, что, по-видимому, отражает наличие в составе «Педиашура с пищевыми волокнами» железа.
Р1 – достоверность различий показателей у детей контрольной группы и пациентов с целиакией до курса НП; Р2 – достоверность различий показателей у детей контрольной группы и пациентов с целиакией после курса НП; Р3 – достоверность различий показателей у детей с целиакией до и после курса НП.
Результаты сравнительного анализа показывают, что существенных изменений основных биохимических величин у пациентов в процессе НП не происходит.
Динамика антропометрических показателей у больных с целиакиейна фоне курса нутритивной поддержки Важнейшим критерием эффективности курса нутритивной поддержки является прирост длины и массы тела, причм позитивная динамика показателя 100 роста характеризует т.н. «тощую» массу тела, увеличение которой свидетельствует о ретенции белка и об увеличении костной и мышечной массы, а не формировании жировой ткани на фоне повышения калорийности рациона.
Кроме того, повышение калорийности диеты за счт увеличения квоты белка стимулирует перестройку гормонально-метаболической регуляции и способствует повышению уровня анаболизма.
Среднемесячный прирост длины и массы тела в течение года, предшествующего курсу нутритивной поддержки, составил в исследуемой группе 0,4±0,04 см/мес и 122,6±13,0 г/мес соответственно. Темпы физического развития по сравнению с исходными в процессе НП достоверно увеличились у всех пациентов с целиакией, составив 0,54±0,05 см/мес (p 0,05) и 760,0±65,0 г/мес (p 0,001) соответственно. Показатели калиперометрии 4-х складок (над бицепсом, трицепсом, углом лопатки и передней брюшной стенке), отражающие упитанность, увеличились в исследуемой группе в течение месячного курса нутритивной поддержки с 43,0±1,4 мм до 48,0±1,1 мм (p 0,01). менее –2,0 SDS 3 (13,6%) 6 (27,3%) 4 (18,2%) 2 (12,5%) Число детей, масса тела которых ниже 5 перцентиля относительно длины тела 6 (27,3%) 5 (22,7%) 4 (18,2%) 2 (12,5%)
Выявлено, что острый эффект курса нутритивной поддержки у 22 пациентов с целиакией заключался в некотором сокращении числа детей с наиболее значительным отставанием массы тела, превышающем 2,0 SDS.
В то же время, пролонгированный эффект курса нутритивной поддержки связан не столько с динамикой массы тела, сколько с ускорением линейного роста, отражающим анаболическую направленность обмена веществ и увеличение т.н. «тощей» массы за счт костно-мышечной системы. Среднемесячные темпы скорости роста и увеличения массы тела в течение года, в рамках которого проводился курс нутритивной поддержки, составили 0,6±0,05 см/мес и 211,1±41,0 г/мес, превысив исходные показатели в 1,5 раза (p 0,01) и в 1,7 раза (p 0,05) соответственно.
