Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы совершенствования организации помощи беременным, новорожденным и детям первого года жизни относятся к числу важнейших медицинских и социальных задач, определяющих темпы снижения материнской, перинатальной и младенческой смертности [Антонов А.Г., 2000; Казаков Д.П., 2004].
В последние годы в Свердловской области, как и в целом в Российской Федерации, отмечается устойчивая отрицательная динамика демографических показателей: несмотря на рост рождаемости, сохраняется отрицательный прирост населения, показатели младенческой и неонатальнои смертности остаются выше европейских. В структуре причин младенческой смертности перинатальные потери составляют до 50%, поэтому перспективным направлением сокращения потерь является разработка эффективных технологий по оказанию неотложной реанимационной помощи новорожденным детям [Ковтун О.П., 2004; Бабина Р.Т., 2005]. Современным решением данных проблем считается создание перинатальных центров в регионах, однако даже в этих условиях большинство родов будет проходить в обычных муниципальных родильных домах [Казаков Д.П., 2004]. В связи с этим, очевидной становится задача оптимизации всех этапов оказания помощи новорождённым, включая работу неонатальных центров в крупных регионах. Помимо госпитализации и лечения новорожденных детей, снижения летальности в отделениях, эти центры во многом должны определять такие демографические показатели, как неонатальная смертность и заболеваемость родившихся детей, разрабатывать единые подходы по оказанию помощи новорожденным в зоне своего обслуживания, внедряя современные методы диагностики и лечения. В настоящее время в Российской Федерации отсутствует единый принцип регионализации перинатальной помощи, при этом формирование структуры неонатальнои службы происходит на базе имеющих-
4 ся в регионе учреждений данного профиля, с учётом специфики системы здравоохранения субъекта.
Особую роль в координации работы всей системы неотложной неона-тальной помощи в последние годы приобрели отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных с РКЦН, в поле деятельности которых находятся вопросы мониторинга, дистанционного наблюдения, предтранспортнои подготовки и перегоспитализации детей в специализированные отделения [Цы-булькин Э.К., 2001; Александрович Ю.С., 2009].
На современном этапе выхаживание недоношенных новорождённых наряду с совершенствованием организационной структуры подразумевает применение новых технологий, обеспечивающих протезирование той или иной нарушенной функции. В частности, проблема оптимизации параметров респираторной поддержки, при всем разнообразии режимов и стратегий, окончательно не решена. Вместе с тем, взвешенный подход к замещению вентиляционной функции определяет деятельность и других органов, прежде всего, состояние церебральной перфузии, частоту возникновения многих серьезных осложнений [Shi LP., 2003].
В сложившихся условиях чрезвычайно важным следует считать работу по повышению профессионального уровня специалистов, оказывающих перинатальную помощь. Это, в первую очередь, касается акушеров-гинекологов, не-онатологов, анестезиологов-реаниматологов, а также акушерок, медицинских сестер, не имеющих, как правило, достаточной подготовки по вопросам неотложной неонатологии [Давыдова Н.С., 2000].
Все выше изложенное и стало основанием для проведения данного исследования.
Цель работы
Совершенствовать систему неотложной помощи новорождённым на основе оптимизации клинических и организационных технологий работы неона-тального реанимационного центра крупного региона.
5 Задачи исследования
-
Проанализировать организацию неонатальной помощи на основании имеющейся в регионе системы здравоохранения.
-
Предложить меры по оптимизации работы отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых.
-
Усовершенствовать медицинские и организационные технологии работы реанимационно-консультативного центра новорождённых, а так же систему непрерывного массового обучения специалистов по вопросам неотложной неонатологии.
-
Определить тактику респираторной поддержки в ОРИТН с использованием монитора респираторных функций.
-
Оценить эффективность созданной системы оказания неотложной помощи новорождённым и влияние предложенных мер на показатели неонатальной и ранней неонатальной смертности в регионе
Научная новизна
На основании выполненных исследований разработана и внедрена организационно-технологическая структура оказания неотложной помощи новорождённым в крупном регионе, включающая консультативную, реанимационную помощь, перегоспитализацию детей, организационно-методическое сопровождение и непрерывное обучение медицинского персонала.
Доказано, что созданная система организации помощи во главе с реанимационно-консультативным центром обеспечивает «концентрацию» недоношенных новорождённых в неонатальном реанимационном центре, увеличивая их долю в структуре госпитализированных детей. При этом внедренные медицинские и организационные технологии, в частности, мониторинг дыхательного объёма и изменение респираторной тактики, позволяют добиться не только сокращения средней длительности ИВЛ, уменьшения потерь от бронхо-лёгочной дисплазии, но и получить снижение летальности в отделении, особенно среди глубоко недоношенных детей (с 26,7% до 9,5%), и изменения её
структуры (отсутствие летальности от пневмонии, тяжелой асфиксии). Разработанные подходы по повышению квалификации персонала родильных домов и оптимизация технологии работы РКЦН позволили добиться достоверного увеличения числа обратившихся за помощью в первые сутки после рождения и роста количества перегоспитализированных новорождённых, что обеспечивает снижение летальности в группе проконсультированных детей.
В отличие от ранее представленных работ показано, что внедрение единого комплекса организационных, клинических и образовательных мероприятий в неонатальном центре и территории его обслуживания позволяет достичь снижения показателей ранней неонатальной и неонатальной смертности в регионе.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило доказать целесообразность внедрения и совершенствования в Свердловской области единой системы оказания неотложной помощи новорожденным. Применение современных медицинских технологий работы отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых, в частности, изменение респираторной тактики, широкое внедрение мониторинга респираторных функций, позволили уменьшить продолжительность ИВЛ и длительность пребывания на койке интенсивной терапии. Повысилась эффективность использования коечного фонда неонатальных и детских реанимационных отделений за счет постоянного мониторинга, своевременной медицинской сортировки и перегоспитализации новорождённых реанимационно-консультативным центром. Разработанная программа повышения квалификации персонала родильных домов, отделений новорожденных и детских реанимационных отделений, обеспечила за счёт стандартизации единый подход к диагностике и терапии критических состояний. Внедренная система однозначно обеспечила положительное влияние на снижение неонатальной, ранней неонатальной и, в целом, младенческой смертности в регионе.
7 Положения, выносимые на защиту
-
Основой системы неотложной неонатальной помощи в крупном регионе является создание отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных с РКЦН, как структуры, обеспечивающей повышение качества оказания медицинской помощи, снижение показателей летальности и неонатальной смертности за счет внедрения современных медицинских и организационных технологий.
-
Оптимизация организационных и медицинских технологий реанимационно-консультативного центра новорождённых (медицинская сортировка по клиническим критериям дистанционного наблюдения, раннее обращение за консультативной помощью, своевременная перегоспитализация, массовое непрерывное обучение медицинского персонала по вопросам интенсивной терапии в неонатологии) позволяет повысить эффективность его работы и снизить летальность в группе проконсультированных детей.
-
Внедрение в практику ОРИТН мониторинга дыхательного объема с последующей коррекцией параметров респираторной поддержки у новорождённых обеспечивает безопасность пациента на ИВЛ и снижение летальности.
-
Предложенная система организации оказания неотложной помощи новорождённым позволяет снизить показатели ранней неонатальной и неонатальной смертности в регионе.
Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены на российских конгрессах «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2001, 2003, 2005, 2011 гг.), на Всероссийских конгрессах специалистов перинатальной медицины (Москва 2006 - 2009 гг.), межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы интенсивной неонатологии» (Екатеринбург 2001 - 2011 гг.), на областных научно-практических конференциях анестезиологов и реаниматологов, неонатологов и педиатров.
8 Внедрение результатов работы
Система оказания неотложной помощи новорожденным внедрена в Свердловской области. Результаты работы используются на лекциях и практических занятиях с врачами-курсантами на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, педиатрии и неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в Свердловском областном медицинском колледже. Работает постоянно действующий семинар для врачей и медицинских сестер по вопросам интенсивной неонатологии.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 132 станицах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 100 литературных источников, из них 46 - отечественных и 54 - иностранных. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 25 таблицами.
