Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Хламидии .12
1.1.1. История изучения семейства Chlamydiaceae .13
1.1.2. Классификация хламидий и родственных им микроорганизмов порядка Chlamydiales .14
1.1.3. Хламидийная клетка и её характеристика. Клеточный цикл развития хламидий .15
1.1.4. Иммунопатологические и патофизиологические изменения при Chlamydophila pneumoniae 16
1.2. Микоплазмы .20
1.2.1. Классификация, история изучения .20
1.2.2. Морфологические и физиологические свойства Микоплазм 21
1.2.3. Антигенная структура, иммунопатологические и патофизиологические свойства Mycoplasma pneumoniae 22
1.3. Диагностика респираторной Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae инфекций 26
1.4. Участие Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae в формировании неспецифической гиперреактивности бронхов 30
1.5. Клинические исследования, посвящённые течению бронхиальной астмы на фоне Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae 31
1.6. Особенности терапии Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae инфекций у детей .43
Глава 2. Материалы и методы исследований 47
2.1. Группы пациентов. Клинико-анамнестические и лабораторные критерии отбора пациентов, включённых в исследование .47
2.2. Методы исследований 48
2.2.1. Клинико-анамнестический метод .48
2.2.2. Лабораторная диагностика 50
2.2.3. Функциональные методы диагностики .54
2.3. Методы проводимой терапии 57
2.3.1. Медикаментозное лечение 57
2.3.2. Немедикаментознное лечение 58
2.4. Статистические методы .60
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 62
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика групп 62
3.2. Результаты клинического обследования больных 66
3.3. Особенности клинической картины у детей с Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae инфекциями 74
3.4. Клинико-анамнестические особенности течения бронхиальной астмы на фоне Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae 78
3.5. Результаты лечения детей с хламидийной и микоплазменной инфекцией 81
Заключение 88
Выводы .92
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Классификация хламидий и родственных им микроорганизмов порядка Chlamydiales
- Диагностика респираторной Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae инфекций
- Методы исследований
- Клинико-анамнестические особенности течения бронхиальной астмы на фоне Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
Классификация хламидий и родственных им микроорганизмов порядка Chlamydiales
Хламидиозы продолжают оставаться одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Так, по данным благополучных стран, какими являются Германия и США, ежегодно регистрируется несколько миллионов новых клинически манифестированных случаев инфицирования хламидиями, и это без учета асимптоматических форм заболевания. Следует согласиться с мнением отечественных экспертов, разработавших современную программу по респираторным заболеваниям у детей, что в России, впрочем, как и за рубежом, пока недостаточно эпидемиологических данных, чтобы оценить частоту заболеваний дыхательных путей, при которых внутриклеточные возбудители являются этиологически значимыми [Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России, 2002]. Наиболее реальным следует признать уровень инфицирования хламидиями взрослых лиц в пределах 8-10%. Вероятность развития хламидийной инфекции увеличивается в 2-3 раза при неблагоприятных социально-экономических условиях и в 4-5 раз – при циркуляции возбудителя в семье [Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Капустина Т.А. и соавт., 2012].
Распространенность хламидийной инфекции у детей с бронхолегочной патологией значительно варьирует (от 6,2 до 50%) [Василевский И.В. и соавт., 2008; Савенкова М.С., 2008]. С хламидийной инфекцией в настоящее время связывается развитие ОРЗ, крупа, бронхообструктивного синдрома, пневмонии и бронхиальной БА.
История изучения семейства Chlamydiaceae Хламидии были открыты в 1907 году, когда Л. Гальберштедтер и С. Провацек [Маянский А.Н., 2006]. Ими же было предложено название Chlamydozoa (от греческого chlamys – мантия), которое отражает наличие оболочки вокруг микробных частиц [Маянский А.Н., 2006].
Современная эра в изучении хламидий началась в 1960 годах после разработки методов их выделения сначала в желточном мешке куриного эмбриона, а затем культуре клеток. К этому периоду относится окончательное утверждение этиологической значимости хламидий в патологии человека и установление базисных закономерностей их физиологии. Chl. pneumoniae впервые была изолирована в 1965 году из конъюнктивы ребенка в Тайване. Вновь выявленный вид был обозначен по номеру и месту расположения лаборатории TW-183. Второй изолят данного возбудителя был выделен из респираторного тракта у студента Вашингтонского университета при расследовании вспышки тяжелых пневмоний и был обозначен исследователями как AR-39. Таким образом, новый по морфологическим свойствам и спектру вызываемых клинических проявлений вид рода хламидий был назван TWAR [Эйдельштейн И.А., 1999; Медицинская микробиология под ред. В.И.Покровского, 1999]. 1.1.2. Классификация хламидий и родственных им микроорганизмов порядка Chlamydiaceae
Рисунок 1. Новая таксономия Chlamydiales. Хламидия имеет родо-, видо- и типоспецифические антигены. Из множества специфических хламидийных антигенов, только некоторые используют для диагностики инфекционного процесса.
Липополисахарид (LPS) – первый, наиболее изученный, родоспецифический антиген элементарного тельца (ЭТ). LPS, как антигенная структура, имеется у всех членов хламидийного рода. Тест-системы, направленные на выявление липополисахарида наиболее распостранены.
Белки теплового шока (HSPs). HSPs известны как стрессовые белки. Структура и функции этих белков очень консервативны. Белки делятся на 4 группы, согласно их молекулярной массе – HSP90, HSP70, HSP60 и HSP10. В хламидийной клетке открыты HSP10 и HSP60. Для выявления антител к HSP 10, 60 созданы тест-системы [Эйдельштейн И.А., 1999; Медицинская микробиология под ред. В.И.Покровского, 1999].
Хламидийная ДНК – двуцепочечная, кольцевой формы. Эксперименты по гибридизации ДНК показали, что существует сильная гомология (94-100%) между штаммами каждого хламидийного вида. Применение методов молекулярной биологии в частности ПЦР, в изучении хламидий значительно расширило понимание в жизненном цикле, иммунологии и патогенезе, повысило достоверность лабораторной диагностики Chl. pneumoniae [Маянский А.Н., 2006].
Все виды хламидий имеют одинаковый жизненный цикл (рисунок 2). Инфицирование клеток начинают ЭТ. Они устойчивы в окружающей среде [Лабинская А.С. и соавт., 2005].. Рисунок 2. Клеточный цикл развития Chl. pneumoniae [ссылка на интернет ресурс: http://mazg.com.ua/img/tabl/Urogenitalnij_9-10_6_2010.jpg]. После прикрепления, ЭТ образует эндосому. Внутри клетки, в эндосоме, ЭТ реорганизуется в ретикулярное тельце (РТ), которое в 5-8 раз больше чем ЭТ. Примерно через 8 часов от начала инфекционного процесса ретикулярные тельца (РТ) начинают делиться бинарным путем. Через 20-30 часов у некоторых РТ начинается конденсация цитоплазмы, уменьшаются размеры и они превращаются в типичные ЭТ. Когда начинается реорганизация РТ в ЭТ, многие РТ продолжают делиться до тех пор, пока цитоплазма клетки хозяина почти вся не наполнится включениями. Механизм выхода хламидийных ЭТ из клетки не совсем ясен. Некоторые из инфицированных клеток самолизируются через 40-50 часов после инфицирования. Когда новые ЭТ "выпущены" из клетки хозяина, они начинают другой цикл инфицирования и развития в чувствительных клетках.
Микробиологические свойства бактерий обуславливают не только иммунологические нарушения в организме и в слизистой дыхательных путей, но и структурные изменения в эпителии респираторного тракта.
При хламидийной инфекции цитокинный ответ эпителия отсроченный (через 20-24 ч. после инфицирования) и длится в течение всего жизненного цикла хламидий. IL-1, который высвобождается после лизиса инфицированных клеток, усиливает воспалительный ответ. В альвеолярных макрофагах и моноцитах крови идет наработка большого количества активных форм кислорода [Kaukorantaolvanen S.S. et al., 1996; Redecke V. et al., 1998] с последующей активацией "респираторного взрыва". Но выбрасываемые при этом свободные радикалы не способны повредить жесткую клеточную стенку как ЭТ, так и РТ Chl. pneumoniae. Вместо микробицидного действия, активные формы кислорода приводят к активации перекисного окисления липидов и повреждению двойного фосфолипидного слоя мембран собственных клеток. Активированные макрофаги синтезируют ИФ-, фактор некроза опухоли (TNF- и ИЛ-1, 10). Функциями ИФ- является: усиление экспрессии антигенов клеточных мембран, включая антигены главного комплекса гистосовместимости I и II классов, Fc-рецепторы. Эти свойства ИФ- приводят к активации макрофагов, фибробластов, эпителиальных клеток, и, как следствие, возрастанию адгезивной способности мембран непораженных клеток и быстрейшему их заражению СЫ. pneumoniae. Высокие дозы ИФ-у полностью ингибируют рост хламидий, низкие же индуцируют развитие морфологически аберрантных форм включений. Доказано, что при рецидивирующей хламидийной инфекции снижено образование индуцированного ИФ- [Patel К. К. et al, 2010]. Механизм основан на подавлении синтеза триптофана в эпителиальных клетках, макрофагах необходимого для роста и развития хламидийной клетки [Biscardi S. et al., 2004]. У аберрантных форм хламидий происходит непрерывный синтез белков теплового шока (HSP60, HSP10), которые играют важную роль в поддержании постоянной воспалительной реакции [Hahn D.L. et al., 2000; Huittinen Т. et al, 2001; Svykoski T. et al, 2004] за счёт инфильтрации слизистой оболочки и субэпителиальных тканей лимфоцитами и моноцитами.
Макрофаги, активированные Chl. pneumoniae, увеличивают продукцию матриксных металлопротеиназ (MMP - специфически гидролизируют основные белки экстраклеточного матрикса) [Su Н. et al.,1999; Suzuki R. et al., 2004]. При БА наиболее изучены ММР-2 и ММР-9, которые ответственны за ремоделирование бронхов [Белан Ю.Б., 2007]. Уровень MMP-9 значительно увеличен в бронхоальвеолярном лаваже, крови, мокроте при аллергической БА [Фомина В.С. и соавт., 2010; Atkinson J.J., 2009].
Диагностика респираторной Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae инфекций
Chl. pneumoniae у детей раннего возраста изменяет соотношение иммунологического ответа Th1/Th2, связанное с подавлением функции Th1 клеток. В исследовании, опубликованном в 2013 году Patel K.K. [Patel K.K., 2013], при заражении новорожденных мышей штаммом Chl. рneumoniae, преобладал иммунный ответ Th2 типа, характеризующийся высоким содержанием ИЛ-4, 5, 10, 13 (по сравнению с взрослыми особями) [Starkey M.R. et al., 2013]. Специфические IgE к Chl. pneumoniae у новорождённых мышей определялись как в сыворотке крови, так и в бронхоальвеолярном лаваже с 28 дня инфицирования. У взрослых особей специфический IgE не определялся на протяжении всего исследования [Самсыгина Г.А., 2008]. Эти данные позволяют подтверждить ранее проведённые исследования [Hahn D.L. et al., 1998; Daian C.M. et al., 2000; Esposito S. et al., 2001] о влиянии хламидийной инфекции на формирование БА у детей.
Микробиологические свойства Chl. pneumonia обуславливают структурные изменения в эпителии респираторного тракта. При инфицировании Chl. pneumonia максимально повреждается реснитчатый эпителий, который является основной составной единицей мукоцилиарной системы (МЦС), что является основой нарушения мукоцилиарного клиренса и обуславливает мукоцилиарную недостаточность (МЦН). При хламидийной инфекции возникает вторичная цилиарная дискинезия, ассоциированная со структурным изменением ресничек. Изменения обратимы, но сохраняются до 12 недель после выздоровления. Результатом стойкой МЦН и мукостаза является неэффективная эвакуация из дыхательных путей аллергенов и бактериальных агентов, развитие хронического воспаления и фиброзных изменений в дыхательных путях.
Таким образом, представленные данные подтверждают влияние Chl. pneumonia на формирование и усугубление хронической аллергической патологии респираторного тракта, за счёт иммунопатологических и морфологических нарушений. 1.2. Микоплазмы
Классификация, история изучения M. pneumoniae играет основную этиологическую роль в инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания среди других возбудителей рода Mollicutes. Поэтому термин "респираторный микоплазмоз", в основном, ассоциируется с M. pneumoniae [Покровский В.И., 1989, 1999; Учайкин В.Ф., 1998]. 10-16% всех случаев ОРИ вызваны M. pneumoniae. Основные представители группы представлены в таблице 1.
Микоплазмы человека и их клинические характеристики [по Маянскому А.Н., 2006]. Вид Обычная локализация Роль в патологии M. pneumoniae Респираторный тракт "Атипичная" пневмония М. hominis Урогенитальный тракт, Урогенитальный ротоглотка микоплазмоз М. genitalium Урогенитальный, Урогенитальный респираторный тракты микоплазмоз, осложнения микоплазменной пневмонии М. fermentas Урогенитальный тракт М. salivarium Ротоглотка, гингивальные карманы Перидонтит М. orale Верхние дыхательные пути М. arthritidis Синовиальная жидкость Ревматоидный артрит [?] U. urealiticum Урогенитальный тракт Урогенитальный микоплазмоз
В период эпидемических вспышек доля M. pneumoniae в этиологической структуре ОРИ может достигать 30-40%. Отмечено также, что респираторный микоплазмоз характеризуется определенными возрастными особенностями. Наиболее часто ОРИ микоплазменной этиологии встречается у детей, подростков и лиц молодого возраста. Так, у детей в возрасте 5-14 лет M. pneumoniae является этиологическим агентом респираторных инфекций в 21-35%, а у подростков и лиц 19-23 лет – в 16-20% случаев [Сидорова И.С. и соавт., 1998; Учайкин В.Ф., 1998; Microbiology and Infectious Diseases. 3rd edition., 1997; Defilippi A. et al., 2008]. Наблюдаются ежегодные сезонные подъемы заболевания в осенне-зимнее время. Эпидемии повторяются через каждые 3-5 лет [Atkinson T.P. et al., 2008].
Возбудитель был открыт М. Итоном в 1944 году и долго фигурировал под названием "агента Итона". Микробиологи считали, что это вирус, так как он проходил через бактериальные фильтры и не культивировался на обычных питательных средах. Лишь в 1960-х годах, когда возникли понятия "микоплазмы" и "микоплазмозы", "агент Итона" получил статус – M. pneumoniae.
Морфологические и физиологические свойства микоплазм Представителей класса Mollicutes характеризует ряд особенностей: - отсутствие клеточной стенки, что обуславливает полиморфизм клетки, пластичность, осмотическую чувствительность, резистентность к агентам, подавляющих синтез клеточной стенки; - полиморфизм микоплазм проявляется в том, что все колонии состоят из разнообразных элементов: палочек, коккообразных клеток, нитей, шаров. Способы репродукции множественны: почкование, сегментация, бинарное деление; - наименьший среди прокариот размер генома (0,5-1,0 MДa), что определяет высокие требования к культивированию; - чрезвычайно простая организация клетки (минимальное количество органелл) [ Маянский А.Н., 2006; Korppi M. et al., 2004]; - способность паразитировать на мембране клеток эукариот – отличает микоплазмы от хламидий. Микоплазмы – мембранные паразиты. Они могут быть обнаружены внутри лишь тех клеток, которые способны к фагоцитозу. Способность микоплазм паразитировать на мембране эукариотической клетки во многом определяет патогенез вызываемых ими инфекций; - высокий уровень генетической изменчивости, следствием которой является выраженная фенотипическая изменчивость микоплазм, обеспечивающая преодоление имунного контроля [Balish M.F., 2006]. Представители класса Mollicutes очень широко распространены в природе. Их жизненный цикл и метаболизм зависят от клетки хозяина, с которой они тесно связаны. Рост M. pneumoniae зависит от стиролов (холестерина и его производных) и жирных кислот, которые микоплазма добывает непосредственно из клеточных мембран, внедряясь в их структуру или даже сливаясь с ними.
Антигенная структура, иммунопатологические и патофизиологические свойства M. pneumoniae Мишенью для M. pneumoniae служат клетки реснитчатого эпителия. Это позволяет возбудителю атаковать респираторный тракт на всём протяжении. Возбудитель внедряется между ресничками, прикрепляясь к мембране эпителиоцитов.
M. pneumoniae обладает сложной антигенной структурой. У M. pneumoniae главным фактором патогенности является белок P1. M. pneumoniae внедряется в плазматическую мембрану, чему способствуют заострённые концы (терминальные структуры) филаментозных форм, в состав которых входит P1 [Частная медицинская микробиология с техникой микробиологических исследований, 2005; Balish M.F., 2006]. Прочное закрепление обеспечивает доступ к клеточным метаболитам и способствует повреждению эпителиоцитов. Инвазия не идёт дальше клеточных мембран (мембранные паразиты). Метаболиты M. pneumoniae перекись водорода и супероксидный радикал, которые из-за плотности клеточно-бактериальных контактов не доступны для антиоксидантов, обуславливают дополнительный деструктивный эффект. Перекись водорода так же выступает в роли гемолитического фактора [Маянский А.Н., 2006].
Повреждение плазматической мембраны приводит к нарушению клеточного метаболизма. Это проявляется, в частности, в нарушении энергозависимых функций реснитчатого эпителия, что приводит к МЦН.
Методы исследований
Для выявления причин длительного кашля, детям проведено многопрофильное обследование. Результаты представлены на рисунке 8. Рисунок 8. Этиологические причины длительного кашля у всех обследованных детей (n=311).
Рисунок отражает, что из 311 обследованных на носительство M. pneumoniae, Chl. pneumoniae детей у 150 пациентов (48%) с диагностировали респираторную хламидийную и/или микоплазменную инфекции. У 161 ребёнка M. pneumoniae или Chl. pneumoniae не выявили (рисунок 9).
Причины длительного кашля у 161 ребёнка, без выявленных M. pneumoniae или Chl. pneumoniae следующие: коклюш у 15 детей (9,3%), паракоклюш – 17 (10,6%), цитомегаловирусная инфекция – 18 (11,2%), вирус эбштейн-барра – 4 (2,5%), герпес-вирус 1-2 типов – 8 (5%), аденоидит – 3 (23,6%), респираторный тик – 1 (0,6%), заболевания нижних дыхательных путей: трахеобронхит 16 детей (10%), бронхит с обструктивным синдромом – 9 (5,6%), обострение БА – 35 (21,6%). Рисунок 9. Этиологическая структура причин длительного кашля у детей без подтверждённых M. pneumoniae и Chl. pneumoniae (n=161).
Из 150 детей с диагностированной респираторной хламидийной и/или микоплазменной инфекцией сформированы группы (см. главу "Материалы и методы"):
I группа (основная) – 105 детей, которые наблюдались у пульмонолога/аллерголога, получали терапию по описанной в главе "материалы и методы" схеме. Нозологическая структура группы: 45 детей с бронхиальной астмой (у 13 детей впервые диагностирована), 19 пациентов с клинически диагностированным бронхитом с синдромом бронхообструкции, 41 – с инфекционным трахеобронхитом. II группа (сравнения) – 45 детей, которые наблюдались в кабинете инфекциониста ДГП №35, обследованы по той же схеме, что и пациенты I группы. Дети получали терапию по решению врача инфекциониста. У 17 пациентов диагностирован бронхит с синдромом бронхообструкции, у 28 детей инфекционный трахеобронхит. У пациентов I группы была выявлена: Chl. pneumoniae – у 74 (70,4%) детей, у 31 (29,5%) ребёнка – M. pneumoniae. Во II группе: Chl. pneumoniae – 24 чел. (53,3%), M. pneumoniae – 21 чел. (46,7%).
По данным некоторых отечественных исследователей частота респираторных заболеваний хламидийной и микоплазменной этиологии у детей [Савенкова М.С., 2004; Петрова С.И., 2004] значимо отличается в зависимости от возраста.
Для установления частоты инфицирования M. pneumoniae и Chl. pneumoniae инфекциями в различных возрастных группах, 150 детей распределили по возрастным группам, данные представлены в таблице 12. Таблица 11. Распределение больных с хламидийной и микоплазменной инфекцией по возрасту (I+II группы).
Диагностика респираторной хламидийной и микоплазменной инфекций основана на результатах лабораторных исследований (представлены в главе "Материалы и методы") и клинических данных.
Для повышения достоверности диагностики принято использовать не менее двух методов исследования из-за возможности получения ложноотрицательных или ложноположительных результатов. При этом оптимальным является сочетание иммунологического метода с ПЦР. Однако результаты молекулярно-генетической диагностики не позволяют дифференцировать острое, хроническое инфицирование и персистенцию. Иммунологические методы позволяют установить стадию заболевания.
Результаты сопоставления иммунологического обследования и ПЦР у больных представлены в таблице13 и рисунках 10-11. Таблица 13. Сопоставление результатов иммунологического (ИФА) и молекулярно-биологического (ПЦР) обследований у детей с Chl. pneumoniae, M. pneumoniae.
При оценке полученных результатов не выявлено статистически значимого различия распределений вероятностей показателей между частотой определения методом ИФА какого-либо из видов специфических Ig к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae.
При отрицательных результатах ПЦР и положительных титрах специфических антител к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae, оценивали динамику нарастания IgM, IgG. Если титр антител нарастал, то инфицирование считали доказанным. Отрицательные результаты ПЦР можно объяснить редкой колонизацией Chl. pneumoniae, M. pneumoniae слизистой ротоглотки и преимущественным поражением эпителия нижних дыхательных путей.
Положительные результаты ПЦР при отсутствии диагностических титров специфических антител к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae объясняются длительным персистированием микроорганизмов в слизистой носоглотки и проведением серологической диагностики до формирования полноценного иммунного ответа.
У данных пациентов наличие одного положительного метода обследования в совокупности с анамнестическими данными, клинической картиной было расценено, как подтверждение хламидийной или микоплазменной инфекций. Эффективность этиотропной антибактериальной и иммуномодулирующей терапии, подтвердила сделанное заключение. Результаты проводимой терапии рассмотрены в соответствующем разделе.
Для определения роли хламидийной и микоплазменной инфекций в формировании и утяжелении аллергических заболеваний, у 68 детей основной группы, на момент включения в исследование, определяли содержание IgE в плазме крови. Обследованные пациенты распределены в группы по основному заболеванию: БА – дети с бронхиальной астмой (n=21), БОС – дети с клинически диагностированным синдромом бронхообструкции (n=22), ИБ – дети с инфекционным бронхитом, у которых синдром бронхообструкции не выявлен (n=25). Общее содержание IgE оценивали в баллах: 1 балл – норма, 2 – выше верхнего значения нормы в 2 раза, 3 – в 3 раза, 4 – в 4 раза, 5 – в 5 раз, 6 – 6 раз. Данные представлены на рисунке 12.
Рисунок 12. Содержание общего IgE в сыворотке крови (в баллах) у детей с Chl. pneumoniae, M. pneumoniae. Примечание: , , – средние значения в группах, p БА -- БОС 0,01, p БА – ИБ 0,01, p БОС – ИБ 0,01. При обследовании выявлено, что у 41 (60,3%) из 68 детей уровень IgE достоверно выше возрастной нормы. На фоне хламидийной и микоплазменной инфекций определяется увеличение содержания IgE в плазме крови не только в группе пациентов с БА и бронхообструктивным синдромом, но и у детей с инфекционным бронхитом. Повышенное содержание общего IgE у детей объясняется выработкой специфических IgE конкретно к инфекционным агентам (Chl. pneumoniae, M. pneumoniae), а также со стимулированием Th2 типа иммунного ответа. В данном исследовании специфические IgE не определялись. Однако по данным литературы у инфицированных детей в крови определяются не только Ig класса A,M, G, но и Ig E к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae [Woolard J. et al., 2004; Patel K.K., 2013].
В таблице представлены характеристики кашля и аускультативных данных, характеризующих клиническую картину изучаемых инфекций. Для характеристики кашлевого синдрома и аускультативных данных использованы данные Г.А. Самсыгиной (2006), М.С. Савенковой (2005, 2007). Представленные результаты выявили различия в течении кашлевого синдрома.
Клинико-анамнестические особенности течения бронхиальной астмы на фоне Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
Данные представленные на рисунках 16-20 отражают изменения НГРБ у пациентов по результатам ИПТ, подтверждают влияние Chl. pneumoniae, M. pneumoniae на формирование длительного кашлевого синдрома у инфицированных детей. Проведение комплексной лечебно-восстановительной терапии приводит к угасанию воспалительных изменений в тканях респираторного тракта в более короткие сроки.
Снижение степени НГРБ на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии позволит использовать данный лечебный комплекс и у детей с БА, у которых Chl. pneumoniae, M. pneumoniae по результатам диагностики не выявлены. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последние 20 лет во всем мире отмечается pост числа воспалительных заболеваний респираторного тракта, характеризующихся уменьшением роли основных инфекционных агентов, участвующих в воспалительных процессах, и повышением этиологической роли внутpиклеточных возбудителей (Chl. pneumoniae, M. pneumoniae) [Савенкова М.С., 2005; Лобзин Ю.В., 2010; Hahn D.L., 2003]. По данным литературы распространенность хламидийной и микоплазменной инфекций у детей с бронхолегочной патологией значительно варьирует – от 6,2 до 50% [Савенкова М.С., 2005; Василевский И.В., 2008]. По результатам проведенного нами исследования у 48% детей с затяжным течением кашля диагностированы Chl. pneumoniae, M. pneumoniae (65,3% и 34,7% соответственно).
В отдельных отечественных работах изучена возрастная структура респираторных заболеваний хламидийной и микоплазменной этиологии у детей. Первичное инфицированние с острой формой заболевания в виде ОРИ, крупа и острого бронхита чаще регистрируется у детей первых 6 лет жизни [Савенкова М.С., 2004; Петрова С.И., 2004]. С возрастом у пациентов растет число хронических форм инфекций, которые протекают в виде обострения основного заболевания, в том числе и бронхиальной астмы. По нашим данным, не выявлено закономерности инфицирования Chl. pneumoniae, M. pneumoniae и возрастом детей, отмечена тенденция к увеличению числа длительно кашляющих пациентов к 4-7 годам. Первично инфицированы 15,3% (23 ребенка из 150). У остальных пациентов по результатам ИФА определено обострение персистирующей инфекции, причем в 49,3% случаев подтверждено методом ПЦР.
Хламидийная и микоплазменная инфекции не имеют характерной, индивидуальной клинической симптоматики, могут проявляться многообразием синдромов. Нами установлены особенности семиотики поражения респираторного тракта у детей. M. pneumoniae характеризуется фебрильной лихорадкой в течение первых дней заболевания, выраженным синдром интоксикации, реже сопровождается поражением ЛОР органов. При M. pneumonia чаще выявляется сухой навязчивый малопродуктивный кашель, с аускультативной картиной инфекционного бронхита (сухие жужжащие, влажные разнокалиберные или их сочетание). Для хламидийной инфекции более характерен субфебрилитет, сопровождающийся гнойными аденоидитом, синуситом, острым ларингитом с нарушением фонации [Коровина Н.А., 2004; Самсыгина Г.А., 2006; Cавенкова М.С. ,2012]. Течение Chl. pneumoniae достоверно чаще определяется кашлем по типу "стаккато", иногда сопровождающегося рвотой, при аускультации чаще выслушиваются сухие свистящие хрипы, характерные для бронхообструктивного синдрома.
Крайне важным является высокая контагиозность изучаемых инфекций, при которой, как правило, болеет не только ребёнок, но и члены его семьи [Капустина Т.А., 2012].
При Chl. pneumoniae, M. pneumoniae имеется нарушение иммунных взаимоотношений с развитием Тh1–иммуносупрессии, иммунологический ответ организма проявляется в повышении содержания В–клеток, то есть инициации гуморального звена, снижение интерферонообразования [Тимченко В.Н., 2001; Ахапкина И.Г., 2011; Tanaka H., 1998]. Проведенное исследование, показало увеличение концентрации общего IgЕ в плазме крови не только в группе пациентов с бронхиальной астмой и бронхообструктивным синдромом, но и у детей с инфекционным бронхитом. Повышенное содержание общего IgE у детей объясняется еще и выработкой специфических IgE конкретно к инфекционным агентам (Chl. pneumoniae, M. pneumoniae) [Woolard J. et al., 2004; Patel K.K., 2013].
Среди патогенетических механизмов, характеризующих течение респираторных Chl. pneumoniae, M. pneumoniae, важное место занимает формирование НГРБ [Перельман Ю.М., 2000]. По нашим данным у 47,3% (71) детей с диагностированными инфекциями клинически определялся бронхит в сочетании с обструктивным синдромом (в том числе и у детей с БА). На основании полученных результатов функции внешнего дыхания бронхит с обструктивным синдромом подтверждён снижением показателей ОФВ1 и положительной пробой на обратимость бронхиальной обструкции. У детей с инфекционным бронхитом отмечается тенденция к понижению минутной объёмной скорости 75-50, пиковой скорости выдоха.
Клинических исследований по выявлению НГРБ у пациентов с Chl. pneumoniae, M. pneumoniae ограниченное количество [Weiss S.G. et al. 1986; Wongtim S., 1995]. В проведенной работе для выявления НГРБ использовали ингаляционный проверочный тест с возрастающими концентрациями растворов NaCl. Выявление средней степени НГРБ у пациентов с БА, бронхитом в сочетании с синдромом бронхообструкции, инфекционным бронхитом по результатам ИПТ подтверждают влияние Chl. pneumoniae, M. pneumoniae на формирование длительного кашлевого и бронхообструктивного синдромов у инфицированных детей.
Терапия респираторных хламидийной и микоплазменной инфекций длительное время была сосредоточена только на эрадикации возбудителей. Данные последних исследований в области микробиологии и иммунопатологии Chl. pneumoniae и M. pneumoniae, позволяют выделить несколько направлений патогенетического воздействия: антибактериальное, иммунокорригирующее и симптоматическое лечение выявленных функциональных расстройств [Белан Ю.Б., 2008; Романцов М.Г., 2008 Спичак Т.В. и соавт., 2009; Esposito S. et al., 2005]. В представленной работе использована 28 дневная пульс терапия азитромицином в сочетании с индукторами эндогенного интерферона. Такой вид терапии позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку на ребенка, а также воздействовать на несколько циклов развития внутриклеточных инфекций, предупреждая персистирование бактерий. Терапия бронхита в сочетании с обструктивным синдромом, обострения БА проводилась с использованием 2 агонистов быстрого начала действия и ИГКС. Период реконвалесценции у 105 детей (из 150) протекал на фоне восстановительного лечения в Центре. На фоне комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с Chl. pneumoniae и M. pneumoniae, в 3 раза снизилось число ОРИ, в более короткие сроки купирован кашлевой синдром и НГРБ, чем у детей получающих только медикаментозную терапию.
У пациентов с БА изучаемые инфекции способствовали удлинению периода обострения, длительному использованию бронхорасширяющих препаратов и более высоких доз ИГКС. После курса комплексной терапии показатели функции внешнего дыхания нормализовались, объем противовоспалительной терапии снизился [Kraft M., 2002; Hahn D.L. et al., 2006].
Перечисленные характеристики (снижение числа ОРИ, затяжные эпизоды кашлевого синдрома, частота обострений БА и др.) статистически достоверно уменьшались у наблюдаемых детей при катамнезе в 1 год.
