Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время большое число детей раннего возраста имеет острое повреждение почек, нередко сопровождающееся острой почечной недостаточностью. Это может проявляться и как самостоятельная патология, и как сопутствующее состояние при тяжелом заболевании (Смирнов А.В. и соавт., 2012; Чемоданова М.А. и соавт. 2012; Hoste E.A. и соавт., 2006; Akcan-Arikan A. и соавт., 2007; Chih-Hsiang Chang и соавт., 2010 и др.). Вовлечение почек в патологический процесс при многих заболеваниях, исходно не являющихся нефропатиями, приводит к необходимости разработки унифицированного подхода к ведению больных и выявлению предикторов острого повреждения почек на ранних стадиях (Вельков В.В., 2010; Комарова О.В. и соавт., 2010; Каюков И.Г. и соавт., 2012; Han W.K. и соавт., 2008 и др.).
Проблема острого повреждения почек, являющаяся одной из существенных проблем клинической медицины, к сожалению, до сих пор находится в стадии разработки. Многие вопросы диагностики и лечения пока остаются нерешенными. В клинической практике ведется активный поиск различных биомаркеров, которые позволили бы осуществить раннюю диагностику острого повреждения почек с последующим их включением в панель исследования (Савенкова Н.Д. и соавт., 2008; Новикова М.С. и соавт., 2010; Аниконова Л.И. и соавт., 2012; Filler G. и соавт, 2005; Zaffanello M. и соавт., 2007; Argyri I., 2012 и др.).
Поскольку скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – наиболее надежный показатель, отражающий почечную функцию, то особенно актуален поиск точного, малотравматичного, простого и быстрого метода определения СКФ в педиатрической практике (Сыркина А.В. и соавт., 2009; Finney H. И соавт., 2000; Goldstein S.L., 2007; Bacchetta J. И соавт., 2011 и др.). Сравнительно необременительные для взрослых способы оценки данного параметра, связанные с необходимостью количественного сбора мочи, могут создать серьезные трудности для маленьких пациентов, их родителей и медицинского персонала. Кроме того, у детей часто встречаются различные расстройства мочеиспускания, например, везико-ренальный рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, что делает несостоятельным измерение СКФ на основе мочевых клиренсов (Таболин В.А. и соавт., 2005; Игнатова М.С. и соавт., 2007; Папаян А.В. и соавт., 2008 и др.). Таким образом, особую значимость приобретает изучение альтернативных плазматических маркеров, которые позволят своевременно и точно диагностировать нарушение почечной функции и выбрать верную тактику лечения.
Определение цистатина С (Цис С) – относительно новый метод, используемый для оценки скорости клубочковой фильтрации. Цистатин С – наиболее надежный индикатор сохранности почечной функции, являющийся более чувствительным показателем понижения СКФ, чем креатинин, что позволяет считать его эффективным диагностическим критерием острого повреждения почек даже при нормальном уровне креатинина ( J., 2006; Bouvet Schwartz G.J., 2009 и др.).
Развитие острого воспалительного процесса или его обострение в условиях хронизации патологии сопровождается комплексом стереотипных функциональных и метаболических расстройств (Козлов В.А., 2002; Демьянов А.В. и соавт., 2003; Симбирцев А.С., 2004 и др.). Учитывая, что цитокины синтезируются транзиторно, изучение динамики их продукции может иметь диагностическую ценность при ряде различных заболеваний, в том числе и при патологии мочевой системы.
Вышеизложенное обусловливает актуальность настоящей работы, направленной на изучение диагностической значимости новых маркеров повреждения почек у детей раннего возраста, проведение оценки перспектив их клинического использования и последующего включения в панель исследования, что способствует ранней диагностике, оптимизации терапии и повышению эффективности профилактических мероприятий, предотвращению осложнений, связанных с особенностями течения заболевания и нежелательными эффектами используемых лекарственных средств.
Цель работы – определить ранние диагностические критерии острого повреждения почек у детей раннего возраста.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
-
Установить диагностическую ценность новых предикторов повреждения почек – цистатина С в сыворотке крови и цитокинов в сыворотке крови и моче у детей раннего возраста с острым повреждением почек.
-
Провести анализ диагностической значимости скорости клубочковой фильтрации, определенной различными методами исследования и расчетными формулами.
-
Выявить наиболее информативный расчетный метод определения СКФ у детей раннего возраста с острым повреждением почек.
-
Определить диагностические возможности цистатина С и цитокинов у детей раннего возраста при наличии инфекции мочевой системы.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в том, что было проведено комплексное изучение концентрации цистатина С в сыворотке крови и цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с различными заболеваниями органов мочевой системы. Также была определена зависимость сывороточной концентрации цистатина С у детей от возраста пациентов. В ходе работы были установлены значения данного маркера в двух возрастных категориях – у детей до года и от года до 17 лет.
Исследование позволило выявить диагностическое значение определенных цитокинов при остром повреждении почек у детей.
Кроме того, была определена диагностическая значимость скорости клубочковой фильтрации с использованием различных эндогенных маркеров и их комбинаций – креатинина, цистатина С у детей. Установлена зависимость скорости клубочковой фильтрации от сывороточной концентрации креатинина и цистатина С. Проведенное комплексное исследование доказывает возможность применения цистатина С в качестве маркера острого повреждения почечной паренхимы при инфекции мочевой системы.
Практическая значимость работы заключена в том, что определение сывороточной концентрации цистатина С как маркера скорости клубочковой фильтрации и повреждения почечной паренхимы особенно актуально у детей раннего возраста, так как не требует количественного сбора мочи и необременительно для пациентов, их родителей и медицинского персонала.
В процессе исследования были установлены значения данного эндогенного маркера в двух возрастных категориях у детей.
Исследование доказывает, что скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная на основании цистатина С, более эффективно отражает нарушение почечной функции, чем СКФ, рассчитанная на основании креатинина.
Установлена диагностическая ценность определенных цитокинов при остром повреждении почек у детей. Более того, использование цистатина С позволяет дифференцировать уровень поражения при инфекции мочевой системы.
Внедрение в практику лабораторной диагностики цистатина С позволит своевременно диагностировать и мониторировать нарушения ренальных функций, также правильно дозировать потенциально нефротоксичные препараты и оценивать нефротоксичность рентгеноконтрастных препаратов, что повысит эффективность профилактики и лечения почечной патологии, уменьшит расходы на лечение и улучшит качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сывороточная концентрация цистатина С не зависит от пола, а более высокий уровень цистатина С определяется на первом году жизни ребенка.
-
Определение сывороточной концентрации цистатина С и цитокинов имеет диагностическую значимость при остром повреждении почек у детей раннего возраста.
-
Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная на основании цистатина С, более эффективно отражает нарушение почечной функции, а следовательно, позволяет своевременно диагностировать повреждение почек.
-
Сывороточная концентрация цистатина С является не только маркером скорости клубочковой фильтрации, но и биомаркером воспалительного повреждения почечной паренхимы, что способствует своевременному дифференцированию уровня поражения при инфекции мочевой системы.
Личный вклад автора состоит в сборе анамнеза, анализе данных клинико-лабораторного обследования пациентов, заполнении специально разработанных форм истории болезни, анализе и интерпретации результатов исследования, выполнении статистической обработки полученных данных, формулировке выводов и практических рекомендаций.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, системностью исследовательских процедур, применением современных математических методов анализа полученных результатов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу педиатрического отделения для детей раннего возраста Воронежской областной детской клинической больницы №1. Получен акт внедрения «Диагностическое значение концентрации цистатина С в сыворотке крови и моче при нефропатиях» в 2012 г. Также результаты исследования используются в учебной работе со студентами, клиническими ординаторами и интернами на кафедре госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на X Российском конгрессе по детской нефрологии (Ростов-на-Дону, 2012), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), IV Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Калининград, 2012), Областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию БУЗ ВО «Областная детская клиническая больница №2» (Воронеж, 2012).
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной и поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и педиатрии, кафедры педиатрии №1 ИДПО, кафедры педиатрии №2 ИДПО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, конференции врачей БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница №1».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 листах стандартной бумаги формата А4 и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 20 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель состоит из 236 источников, из которых 70 – отечественных и 166 – иностранных.
