Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о ведении послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах (об зор литературы) 12
1.1. Распространённость патологии полости носа, требующей хирургической коррекции 12
1.2. Патогенетические аспекты послеоперационного травматического ринита 15
1.3. Основные методы послеоперационного ведения больных после внутриносовых вмешательств 20
1.4. Современные данные об аппликационном использовании сорбентов в оториноларингологии и других хирургических дисциплинах 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика больных и методов лечения 33
2.2. Количественная оценка риноскопической картины 40
2.3. Оценка ощущений больного 41
2.4. Количественная оценка геморрагический проявлений 45
2.5. Исследование транспортной функции мерцательного эпителия 46
2.6. Исследование водородного показателя (РН) отделяемого полостиноса 47
2.7. Исследование температуры слизистой оболочки полости носа 47
2.8. Цитологическое исследование мазков отпечатков 48
2.9. Исследование дыхательной функции 49
2.10. Рентгенологическое исследование 50
2.11. Бактериологический метод исследования 50
2.12. Статистическая обработка материала 52
Глава 3. Особенности течения послеоперационного ринита при традиционном лечении. данные клинических и лабораторных исследований 54
3.1. Распространенность синдрома назальной обструкции, вызванного нарушением архитектоники внутриносовых структур, и его влияние на качество1 жизни 54
3.2. Клинические особенности течения послеоперационного периода после функциональных эндоназальных хирургических вмешательств 58
3.3. Обоснование применения сорбентов с иммобилизированными антибиотиками для лечения послеоперационного ринита 68
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности после операционного лечения разработанными и традици онными методами больных с синдромом назальной обструкции 75
4.1. Результаты бактериологического исследования 75
4.2. Результаты оценки калориферной функции 77
4.3. Показатели измерения кислотности носового отделяемого 78
4.4. Оценка транспортной функции мерцательного эпителия 79
4.5. Динамика риноскопической картины 80
4.6. Оценка динамики рентгенологической картины 86
4.7. Результаты цитологического исследования 87
4.8. Результаты оценки геморрагических проявлений после операции . 89
4.9. Результаты передней активной риноманометрии 90
4.10. Результаты оценки качества жизни пациентов в раннем послеопе
рационном периоде 93
Глава 5. Сравнительная оценка результатов использования сорбентов при различных вариантах оперативной коррекции внутриносовых структур 99
Заключение 107
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Патогенетические аспекты послеоперационного травматического ринита
- Количественная оценка геморрагический проявлений
- Распространенность синдрома назальной обструкции, вызванного нарушением архитектоники внутриносовых структур, и его влияние на качество1 жизни
- Показатели измерения кислотности носового отделяемого
Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на существенные позитивные сдвиги в мировой и отечественной ринологии, заболевания носа и околоносовых пазух по-прежнему сохраняют лидерство среди патологии верхних дыхательных путей. По данным зарубежных авторов риносинуситы являются самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемости артриты и артериальную гипертензию [161, 162, 189]. Ведущая роль в возникновении и развитии воспалительного процесса в ОНП принадлежит нарушениям архитектоники внутри-носовых структур [94, 103].
Деформация НП и гипертрофия носовых раковин являются одной из основных причин хронической назальной обструкции [3, 13]. Удельный вес таких заболеваний составляет от 23 до 31% от всех проводимых в ЛОР стационаре по плановым показаниям операций [29, 36, 81].
Помимо правильно выполненного оперативного вмешательства большое значение имеет тщательное наблюдение за вновь сформированными структурами полости носа после операции, с целью предотвращения развития воспалительных осложнений, формирования синехий, укорочения периода реабилитации. В современной ринологии нет единого мнения по тактике послеоперационного лечения таких больных. Не существует стандартной оптимальной схемы ведения послеоперационного периода, определяющей необходимость, вид и длительность тампонады, выбор метода ухода за раневыми поверхностями, а также целесообразность местного или системного применения лекарственных препаратов. Имеющиеся в литературе сведения по этим вопросам нередко противоречивы. Разнообразные методики используются в повседневной практике, хотя преимущества ни одной из них ещё не доказаны.
Несмотря на предложенные и широко применяемые способы и методы лечения данного заболевания, проблема реабилитации больных, перенесших
7 эндоназальное корригирующее оперативное вмешательство, остаётся до конца нерешённой.
В настоящее время активно идет процесс стандартизации процессов оказания медицинской помощи с позиций доказательной медицины. Результативность любого метода лечения оценивается не только по клинической, но и по экономической эффективности. Поэтому поиск новых методов ведения послеоперационного периода, сочетающих максимальный клинический эффект при минимальных экономических затратах является необходимым условием оптимизации стандарта лечения больного с синдромом назальной обструкции.
Цель исследования.
Повышение эффективности послеоперационного лечения больных, перенесших хирургическую коррекцию эндоназальных структур, сокращение сроков реабилитации, улучшение качества жизни пациента путём применения в послеоперационном периоде сорбентов с иммобилизированным антибиотиком.
Задачи исследования.
Для достижения цели работы поставлены следующие задачи:
Изучить распространённость внутриносовой патологии, обусловленной нарушением архитектоники внутриносовых структур, в Ставропольском крае и оценить её влияние на качество жизни.
Определить динамику течения послеоперационного ринита при традиционных методах ведения послеоперационного периода у больных с искривлением ПН.
Изучить микрофлору полости носа у больных с искривлением ПН, а также влияние сорбентов «Полисорб МП» и «Гелевин» с иммобилизированным гентамицйном на развитие микрофлоры in vitro и в полости носа после операции.
Исследовать воздействие сорбентов с иммобилизированным гентамицйном на транспортную функцию мерцательного эпителия полости носа.
Провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода при применении сорбентов и сравнить с обычными способами послеоперационного лечения.
Определить наиболее оптимальные методы ведения больных после функциональных внутриносовых операций с учётом объема хирургического вмешательства.
Научная новизна.
Научная новизна работы заключается в изучении особенностей течения послеоперационного периода после септопластики и коррекции нижних носовых раковин, совершенствовании методов послеоперационного лечения, а также изучении влияния сорбентов «Полисорб МП» и «Гелевин» с адсорбированным антибиотиком на динамику воспалительных изменений слизистой полости носа. Проведена сравнительная оценка эффективности предложенной схемы лечения с использованием сорбентов и традиционных методов, разработаны комплексные схемы послеоперационного ведения больных после эндоназаль-ных корригирующих вмешательств.
Научно-практическая значимость работы.
В ходе проведенных исследований получены данные, позволяющие оптимизировать ведение послеоперационного периода при внутриносовых операциях. Разработанная методика позволила снизить проявления посттравматического ринита, уменьшить риск возникновения послеоперационного синусита, ускорить процессы восстановления основных функций носа, улучшить качество жизни пациента в раннем послеоперационном периоде, снизить среднюю длительность временной нетрудоспособности.
Внедрение результатов работы.
Основные положения диссертации внедрены и используются в клинической практике Благодарненской центральной районной больницы, третьей го-
9 родской клинической больницы города Ставрополя, на кафедре оториноларингологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Синдром назальной обструкции имеет широкое распространение среди населения Ставропольского края и оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни пациента.
Применение сорбентов с иммобилизированными антибиотиками позволяет снизить выраженность местной воспалительной реакции, предупредить развитие патогенной микрофлоры в полости носа после операции, уменьшить риск развития воспалительных осложнений.
Разработанные методы послеоперационного лечения больных, перенесших внутриносовое вмешательство, превосходят по эффективности традиционные методы лечения.
Апробация и публикации работы:
Основные положения диссертации доложены на заседании общества оториноларингологов Ставропольского края (г. Ставрополь, 2005 г., 2007г.), на XIII итоговой межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых (г. Ставрополь 2005), на XVII съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006 г.), на 2-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (г. Сочи, 2006 г.), на VII конгрессе Российского общества ринологов (г. Таганрог, 2007 г.).
По материалам диссертации опубликовано 10 работ в виде статей и тезисов:
1. Ведение послеоперационного периода при функциональных внутри-носовых хирургических вмешательствах /В.М. Моренко, А.А. Воробьёв // Российская ринология.-2005.-№2.-С. 106-107.
К вопросу о послеоперационном ведении больных, перенесших коррекцию носовой перегородки / В.М. Моренко, А.А. Воробьёв // I межрегиональная научно-практическая конференция оториноларингологов Южного федерального округа: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 84-85.
Сорбентотерапия при внутриносовых хирургических вмешательствах / А.А. Воробьёв // XIII итоговая (межрегиональная) научная конференця студентов и молодых учёных: Тез. докл. - Ставрополь, 2005. - С.585-586.
Профилактика и лечение травматического ринита после эндоназаль-ных хирургических вмешательств / В.М. Моренко, А.А. Воробьёв // Актуальные проблемы клинической медицины: Сборник научных работ. - Ставрополь, 2005.-С. 469-471.
Метод комплексной оценки воспалительных изменений в полости носа после оперативного вмешательства / А.А. Воробьёв // XIV итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых учёных: Тез. докл. - Ставрополь, 2006. - С. 449.
Тактика ведения послеоперационного периода у больных с синдромом назальной обструкции / А.А. Воробьев, В.М. Моренко // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2006.- С. 258-259.
Влияние патологии полости носа на качество жизни населения / А.А. Воробьев, В.М. Моренко // Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа 28-29 сентября 2006 года. Сб. научных статей.- Майкоп, 2006. - С. 22.
Об эпидемиологии деформаций перегородки носа / А.А. Воробьев, В.М. Моренко // Российская оториноларингология. Приложение. - 2007. -С.283-287.
Особенности течения послеоперационного ринита / А.А. Воробьев, В.М. Моренко // Российская ринология.-2007.-№2. - С. 87.
10. К вопросу о лечении послеоперационного ринита / А.А. Воробьев, В.М. Моренко // Новые медицинские технологии в оториноларингологии. Сб. научных статей. - Ставрополь, 2007. - С. 146 - 150.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследовании, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком, содержит 23 таблицы. Библиографический список литературы содержит 160 отечественных и 62 иностранных источника. Работа выполнена на клинической базе кафедры ЛОР болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, Благодарненской центральной районной больницы г. Благодарного в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200411212.
Патогенетические аспекты послеоперационного травматического ринита
Слизистые оболочки и кожа как покровы, обращенные во внешнюю среду, защищают внутреннюю среду организма и охраняют гомеостатические отношения в тканях внутренней среды, благодаря наличию эволюционно выработанного комплекса неспецифических и специфических механизмов защиты, тесно взаимодействующих между собой и имеющих определенную структурную основу. В этот комплекс входят структуры, обеспечивающие иммунологические механизмы реагирования на антигенные раздражители, и структуры, обеспечивающие неспецифическую естественную резистентность.
По современным данным неспецифический защитный барьер слизистой оболочки носа и синусов представлен мукоцилиарной транспортной системой [106], различными антимикробными факторами, вырабатываемыми клетками слизистой оболочки, такими как лизоцим, лактоферрин, интерферон, сиаловые кислоты и др. [201], фагоцитарной системой, куда входят мононуклеарные фагоциты и полиморфноядерные лейкоциты [215].
Целью оперативной коррекции внутриносовых структур является восстановление полноценного носового дыхания и устранение патологических реф 16 лекторных влияний на слизистую, оболочку полости носа. Любое операционное воздействие, каким бы щадящим оно не было, приводит к нанесению операционной травмы, то есть раны внутриносовых структур, нарушающей естественные механизмы защиты.
Несомненно, что раны различных областей и органов сходны по общим признакам, имеют общие закономерности развития [131, 137]. Процесс заживления может быть разделен на 3 стадии [67, 207]: 1 )расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспаление; 2)пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной ткани, восполняющей рану; 3)фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и его эпителизацией.
Морфологически процесс заживления раны может протекать различно в зависимости от анатомического субстрата поражения, степени инфицированно-сти, общего состояния организма, характера лечебных мероприятий. Однако в любом случае течение раневого процесса отражает один из классических типов заживления: 1 )заживление первичным натяжением; 2)заживление вторичным натяжением; 3)заживление под струпом [63,123].
В. Zweifach (1973) установил, что расстройства микроциркуляции (резкое уменьшение количества функционирующих капилляров, секвестрация форменных элементов крови) и расстройства кислотно-щелочного равновесия находятся в прямой зависимости. Первыми наступают изменения в системе микроциркуляции, а затем можно обнаружить и метаболические нарушения.
Послеоперационный период при оперативных вмешательствах на ЛОР — органах определяется такими факторами, как объем операции, состояние резистентности организма, индивидуальные иммунные реакции больного, присоединение бактериальной инфекции в послеоперационном периоде, реактивное воспаление [120]. Как известно, воспаление - один из видов местной рефлекторной реакции организма, возникающей при действии на ткани болезнетворного агента и выработавшейся в процессе эволюции. Воспаление — местное проявление общей реакции организма. В очаге воспаления возникает комплекс явлений: повреждение ткани, нарушение обмена веществ, сосудистая реакция в виде гиперемии, явления эмиграции клеток, фагоцитоза ими бактерий, размножение соединительнотканных клеток, отграничивающих очаг от здоровых тканей [82]. Среди причин воспаления выделяют воздействие механических, физических, химических и биологических факторов [2]. Именно механические причины во многом определяют возникновение послеоперационного воспаления, так как невозможно представить хирургического вмешательства без механического повреждения тканей.
Операции в полости носа никогда не протекают в асептических условиях. Даже при условии полной санации потенциальных очагов инфекции, остается большое количество сапрофитной флоры, которая впоследствии может явиться биологической причиной воспаления. Следует учитывать бессимптомное носи-тельство условно-патогенной флоры [98, 119, 132]. При этом оперативное вмешательство, каким бы щадящим оно ни было, отрицательно влияет на обменные процессы в клетках слизистой оболочки [66]. После реконструктивных хирургических вмешательств на скелете носа, сопровождающихся нарушением слизистой оболочки полости носа, либо её отслоением от опорных тканей, возникает синдром дистрофического ринита с явлениями сухости слизистой оболочки, её секреторной недостаточности и угнетения двигательной активности мерцательного эпителия [54, 66]. При исследовании транспортной функции слизистой оболочки полости носа В.М. Шехтман, (1978) выявил повреждающее действие марлевых тампонов на двигательную активность мерцательного эпителия, показатель концентрации водородных ионов при этом сдвигался в сторону ацидоза.
Количественная оценка геморрагический проявлений
Вследствие особенностей васкуляризации внутриносовых структур и характера оперативного воздействия определенный объем кровопотери в первые сутки послеоперационного периода был ожидаем. С целью оценки гемостати-ческих свойств тампонады проводилась измерение послеоперационной кровопотери. Для этого выполнялось взвешивание использованных в течение первых суток носовых пращевидных повязок на электронных весах «Europe 200» производства Gibertini Electronica (Италия).
Кровопотерю определяли по формуле VOTO=(MI-MO)/OUK 100%, где Vora - искомый относительный объем кровопотери, Mi - масса повязок, пропитанных геморрагическим отделяемым, Мо - масса сухих повязок, ОЦК — рас чётный объём циркулирующей крови. Расчетный объем циркулирующей крови вычисляли по формуле ОЦК = масса тела к, где к=0,07 для мужчин и 0,065 для женщин [23].
При удалении тампонов у большинства пациентов предполагалось возможность возникновения носового кровотечения различной степени выраженности. При этом отсутствие кровотечения оценивалось в ноль баллов; наличие скудных кровянистых выделений, определяемых лишь при риноскопии, в один балл; умеренное кровотечение, для остановки которого требовалось введение ватных шариков в преддверие носа, в два балла; кровотечение, требующее помимо введения ватных шариков, ношения пращевидной повязки, но останавливающееся самостоятельно в течение тридцати минут, в три балла; кровотечение, обуславливающее необходимость проведения повторной передней тампонады, в четыре балла.
Исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа мы проводили с помощью сахаринового теста по методике G.Puchelle (1981). Для этого порошок сахарина (диаметр частиц не более 0,1 мм) наносили на слизистую оболочку медиальной поверхности нижней носовой раковины на 0,5 см кзади от переднего конца последней. После нанесения частицы сахарина регистрировали момент, когда исследуемый почувствует сладкий вкус в горле. Во время этого исследования пациенту запрещалось форсировать дыхание, сморкаться и чихать, но необходимо было делать глотательные движения 1 раз в минуту. Исследование проводили в лучше проходимой половине полости носа.
Аппликация сахарина проводилась с помощью зонда-аппликатора. Для исключения заноса сахарина в носоглотку, нанесение его проводилось при задержке дыхания. Средние показатели у здоровых людей составили 10-15 минут, что соответствует данным других авторов [202, 204]. Если сладкий привкус не появлялся после 45 минуты теста - исследование прекращали.
Применяя сахариновый тест, мы не можем говорить об измерении скорости МЦТ, поскольку расстояние между ноздрей и вкусовыми рецепторами глотки неизвестно. В то же время, этот метод достаточно достоверен, поскольку существует довольно четкая корреляция между сахариновым временем и скоростью МЦТ, измеряемой при помощи радиоактивных маркеров [164, 170]. Сахариновое время незначительно отличается в разных возрастных группах [207], но может значительно увеличиваться при искривлении перегородки носа и обтурации исследуемой половины полости носа [176].
Активную реакцию отделяемого слизистой оболочки полости носа исследовали калорическим методом путём определения РН. Для этого использовались индикаторные полоски «PHAN» (Чешская республика). Чувствительность метода 0,3. Индикаторную зону полоски укладывали на медиальную поверхность нижней носовой раковины. После промокания секретом сравнивали изменившийся цвет бумаги с эталонным. Исследования на 30 здоровых добровольцах показали, что среднее значение РН носовой слизи составило 7,5 ± 0,3, что не противоречит литературным данным [8, 54].
Температура слизистой оболочки полости носа определяли с помощью электротермометра ТЭМП-1. Исследование проводили при комнатной температуре воздуха (22-25 градусов Цельсия). Точечный датчик термометра прикладывали к слизистой среднего отдела носовой перегородки со стороны противоположной разрезу. При этом не допускали форсирования или задержки носового дыхания. Исследование завершали после стабилизации стрелки термометра. Показатели температуры слизистой оболочки полости носа у 30 здоровых людей составили 32,2± 0,8 градусов Цельсия.
Цитологическое исследование мазков отпечатков со слизистой полости носа использовалось для оценки активности воспалительного процесса. Для этого тщательно вымытое и обезжиренное стерильное стекло с отшлифованными краями вводили полость носа и прижимали к слизистой носовой перегородки со стороны разреза. Полученный мазок-отпечаток высушивали на воздухе, фиксировали метиловым спиртом и окрашивали по методу Романовского - Гимзы. Отпечатки исследовали под масляной иммерсией (ок. 7 об.90) Просматривали весь мазок-отпечаток, при этом производили подсчёт иммигрировавших клеточных элементов в 10 полях зрения. Исследование проводили на 3,5,7 сутки после операции.
По данным А. А. Фаянс с соавт. (1996), в мазках отпечатках значительной части здоровых людей клеточные элементы вообще отсутствуют. Мазок в этом случае представлен небольшим количеством слизисто-белкового вещества. У остальных практически здоровых людей в мазках-отпечатках присутствуют клетки крови и клетки мерцательного и многослойного плоского эпителия. Из форменных элементов крови встречаются преимущественно нейтрофилы и крайне редко единичные эозинофилы.
Распространенность синдрома назальной обструкции, вызванного нарушением архитектоники внутриносовых структур, и его влияние на качество1 жизни
Одной из основных причин нарушения аэродинамики в полости носа является искривление носовой перегородки. В то же время деформации перегородки носа в той или иной степени, по данным разных авторов, встречается у 10-95% обследованных людей [1, 3, 122, 138, 213]. Учитывая высокую значимость проблемы и разноречивость научных сведений, мы решили исследовать эпидемиологию деформаций перегородки носа среди взрослого населения нашего региона, а также влияние этой патологии на качество жйЗнивирривнша. нами исследование выявило широкое распространение этого заболевания среди населения трудоспособного возраста. В результате анализа полученной информации установлено, что искривление носовой перегородки в той или иной степени имеется у 1260 обследуемых (58,5% от общего числа), причем среди женщин близкое к срединному расположение ПН выявлено у 627 человек из 1032 (60,8%), первый тип искривления был у 112 (10,8%), второй тип у 40 (3,9% ), третий тип у 19 (1,8%), четвертый тип у 8 (0,8%), пятый тип у 166 (16,1%)), шестой тип у 44 (4,3% ), седьмой тип у 16 (1,5%). 95% доверительный интервал для распространенности различных типов искривления составил 8,9-12,7%; 2,7-5,1%; 0,9-2,6%; 0,2-1,4%; 13,8-18,4%; 3,0-5,6%; 0,7-2,3%о соответственно. Среди мужчин прямая ПН выявлена у 266 человек (23,7%), первый тип искривления имели 211 человек (26%), второй - 161 (14,4%), третий - 112 (10%), четвёртый - 24 (2,1%), пятый 143 (12,8%), шестой -80 (7,1%), седьмой тип 44 (3,9%). 95% доверительный интервал составил 23,3-28,7%; 12,2-16,6%; 8,1-11,9%; 1,2-3,0%; 10,7-14,9%; 5,5-8,7%; 2,7-5,1% соответственно. Во всей выборке относительная частота распространенности различных типов искривления носовой перегородки и 95 % доверительный интервал составили: первый тип искривления 18,7% (16,3-21,1%), второй тип 9,3% (7,5-11,1%), третий тип 6,Р/о (4,6-7,6%)), четвертый тип 1,5% (0,7-2,3%), пятый тип 14,3% (12,1-16,5%), шестой тип 5,8% (4,3-7,3%) и седьмой тип 2,8% (1,7-3,9%).
Сравнение наблюдаемых и ожидаемых частот различных вариантов искривления ПН в зависимости от пола с помощью критерия хи-квадрат, выявило наличие достоверных различий (р 0,01) между женщинами, мужчинами и выборки в целом. Среди лиц с деформированной ПН доля различных типов искривления также зависела от пола обследуемых (Рис. 2,3,4) Первый и второй тип деформации во многих случаях связан с травмой. Третий тип во многом зависит от наследственной предрасположенности. В возникновении деформации четвертого типа принимают участие, как травма, так и врожденная предрасположенность. Пятый и шестой тип деформации связан с наследственностью, а седьмой тип со многими факторами [103, 198].
Из всех обследованных жалобы на затруднение носового дыхания предъявлял 131 пациент (6,1% от общего числа или 10,4 % от числа, имеющих деформацию носовой перегородки). По данным анамнеза, причиной деформации перегородки носа у 34 из них (25,9%) была перенесённая в прошлом травма, а 97 обследуемых (74,1%) заболевание ни с чем не связывали. Среди лиц, указывающих на травму носа в анамнезе, 67,6% (23 из 34) имели 1 и 2 типы деформации ПН.
Самым узким местом полости носа, определяющим степень носовой резистентности, является область носового клапана. Примерно 2/3 сопротивления, оказываемого при прохождении воздушной струи приходится на эту область [179]. Именно искривление в области носового клапана наиболее часто приводит к нарушению дыхательной функции. Так в нашем исследовании, среди лиц с нарушением носового дыхания второй и четвертый тип искривления имели 82 из 131 человека (62,6%). В целом в выборке из 233 человек с деформациями, затрагивающими носовой клапан у 60 отмечались явления назальной обструкции (25,7 %). Распределение характера деформации ПН у лиц с нарушением носового дыхания иллюстрирует рис. 5.
Пациентам, с синдромом назальной обструкции вследствие нарушения архитектоники внутриносовых структур, проходившим лечение на стационарном этапе в Благодарненской центральной больнице, были выполнены различные оперативные вмешательства в полости носа. Клинический диагноз мы ставили на основании изучения жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективных данных, результатов клинического и лабораторного обследования. Помимо основной жалобы на затруднение носового дыхания чаще всего больные жаловались на ухудшение сна, повышенную утомляемость. Большинство больных 133 (63%) лечились у отоларинголога в течение шести месяцев и более без значимого улучшения. С позиций современной клинической эпидемиологии и доказательной медицины результаты лечения должны оцениваться по самому существенному для жизни больного проявлению заболевания. Лечение будет считаться эффективным, если это проявление устраняется применением изучаемого вмешательства. Таким клинически значимым признаком при искривлениях носовой перегородки и хроническом гипертрофическом рините является назальная обструкция. При объективном исследовании носового дыхания у пациентов до оперативного вмешательства (п=142) установлено, что медиана суммарного объёмного потока равна 345 см куб./с (интерквартильный размах 248-468), а медиана суммарного сопротивления 0,46 (интерквартильный размах 0,32-0,6). Заслуживает особого внимания соотношение степени выраженности затруднения носового дыхания по данным ПАР и субъективной оценки больного. В литературе встречаются разноречивые данные по данной проблеме. Клиническая ценность ПАР подвергается некоторыми авторами сомнению (К. Naito et al. ,1996; C.S. Kim et al., 1998). В нашем исследовании 43 обследуемых (20,4%) охарактеризовали затруднение носового дыхания по визуально-аналоговой шкале в 2 балла, 96 (45,5%) в 3 балла и 72 (34,1%) оценили выраженность носовой обструкции в 4 балла. При анализе корреляции методом Спирмена между объективными значениями суммарного объёмного воздушно го потока и бальной оценки степени затруднения носового дыхания установлено, что г = - 0,28, рг 0,001. Условно принята следующая классификация характеристики связи в зависимости от значения коэффициента корреляции: г 0,25 - слабая корреляция; 0,25 г 0,75 - умеренная корреляция; г 0,75 - сильная корреляция (О.Ю. Реброва, 2003). То есть в данном случае имеется умеренная обратная корреляция между исследуемыми признаками. Следует отметить, что не всегда выраженность жалоб пациента на носовую обструкцию соответствовало показателям ПАР. Это утверждение можно проиллюстрировать следующим примером.
Показатели измерения кислотности носового отделяемого
После операции у больных всех групп отмечено изменение концентрации протонов водорода в носовой слизи. Так, на вторые сутки средние значения РН носового отделяемого в группе «А» составили 7,3±0,3; в группе «В» 7,3±0,3; в группе «С» 7,0±0,2; в группе «D» 7,0±0,2. На пятые сутки 7,4±0,2; 7,4±0,3; 7,0±0,2 и 7,1±0,3 соответственно. На седьмые сутки в группах «А» и «В» показатели кислотности соответствовали 7,5±0,3 и 7,6±0,3; в группе «С» 7,1±0,3; группе «D»7,l±0,3. Изменения РН носового отделяемого иллюстрирует рис. 11.
Статистическая обработка полученных данных с использованием критерия Фишера выявила наличие значимых (р 0,001) различий между группами по изучаемому признаку. Дальнейшее попарное сравнение групп с помощью двух-выборочного Т-теста Стьюдента с различными дисперсиями подтвердило существование достоверного сдвига кислотно-щелочного равновесия в щелочную сторону в основных группах в сравнении с контрольными (р 0,01). Между группами «А» и «В», также как между контрольными группами «С» и «D» существенных различий не установлено (р 0,1). Таким образом, применение сор-бентотерапии способствует нормализации показателя РН, вследствие чего носовая слизь быстрее приобретает свойственную ей слабощелочную реакцию.
Оценка транспортной функции мерцательного эпителия
В группе «А» до операции значение медианы времени транспорта сахарина (Me) составило 19 минут, интерквартильный размах (Vo,2s- Vojs) 17-22 минуты, на десятые сутки после оперативного вмешательства Ме=22 минуты, Vo,25- Vo.75= 18,5-25. В группе «В» до операции Me = 20 минут, Vo 5- Vo,75= 18-22,5; десятые сутки 20 (18-25). В контрольных группах «С» и «D» отмечено увеличение времени транспорта сахарина в сравнении с дооперационным зна чением. Так, до операции значение медианы этого показателя и интерквартиль-ный размах в группе «С» было 19 минут (16-23), послеоперационный показатель 24 минуты (22-27), в группе «D» 18,5 (16-23) и 25 (22-30) соответственно. Проведенный ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису не выявил достоверных различий по изучаемому признаку до оперативного вмешательства (р=0,86) и подтвердил наличие статистически значимых отличий между группами на десятые сутки после операции (р=0,0005). В результате дальнейшего попарного сравнения групп установлено, что между основными и контрольными группами значение возможной случайной ошибки не превышает 0,04. На десятые сутки после вмешательства в основных группах «А» и «В» время транспорта сахарина было достоверно ниже, чем в контрольной «С» (р=0,037 и 0,001 соответственно) и чем в контрольной «D» (р= 0,019 и 0,001). Между пациентами основных групп достоверных различий по изучаемому признаку не выявлено (р=0,14). Между больными контрольных групп значение возможной случайной ошибки превысило 0,55. Следовательно, применение сорбентов способствует ускоренному восстановлению транспортной функции мерцательного эпителия до дооперационного уровня.
При проведении передней риноскопии в послеоперационном периоде у всех больных наблюдались различной степени выраженности воспалительные изменения слизистой оболочки. Данные о выраженности воспалительных проявлений представлены в табл. 6 и 10. Макроскопические проявления воспалительной реакции (выраженность отека, гиперемии, количество отделяемого в носовых ходах) оценивались в динамике. Процентное соотношение больных с отсутствием воспалительных появлений, умеренными и выраженными изменениями графически иллюстрируют рис. 12, 13, 14.
Проведены парные сравнения наблюдаемых и ожидаемых частот различной выраженности воспалительных проявлений во всех группах с использованием критерия хи-квадрат. Полученные результаты представлены в табл. 11.
Таким образом, применение сорбентов с иммобилизированными антибиотиками достоверно (р 0,05) уменьшают отек носовых раковин в раннем послеоперационном периоде, снижает выраженность гиперемии слизистой оболочки на седьмые сутки после операции. Кроме того, уровень гиперемии снижается при применении гелевина с адсорбированным антибиотиком на пятые сутки. На третьи и седьмые сутки в основных группах отмечено статистически значимое (р 0,05) снижение количества слизи в носовых ходах в сравнении с контрольными группами. Значимых различий выраженности гиперемии при применении полисорба в пятые сутки, количества отделяемого в пятые сутки во всех группах не выявлено. Нулевая гипотеза об однородности основных групп «А» и «В», так же как «С» и «D» не отклонена ни по одному из сравниваемых параметров.
