Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Распространенность болезней глотки у детей 8
1.2 Причины аденоидита у детей 9
1.3 Влияние нарушенного носового дыхания на рост и развитие ребенка 11
1.4 Диагностика 17
1.5 Лечение 20
1.5.1 Аденотомия 22
1.5.2 Осложнения аденотомии 2 8
1.6 Анестезия 30
Глава 2. Пациенты и методы исследования 33
2.1 Клиническая характеристика больных 33
2.2 Специальные исследования 35
2.2.1 Эндоскопическое исследование 36
2.2.2 Рентгенография носоглотки 38
2.2.3 Компьютерная томография 39
2.2.4 Передняя активная риноманометрия 40
2.2.5 Исследование слуховой функции 42
Глава 3. Хирургическое лечение 46
3.1 Техника оперативного вмешательства 46
3.1.1. Предложенная нами методика аденотомии 48
3.1.2 Реаденотомия 5 4
3.1.3 Тонзиллотомия 5 5
3.1.4 Тонзи л л эктомия 5 6
3.2 Анестезия 60
3.3 Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода 64
3.3.1 Предоперационная подготовка 64
3.3.2 Послеоперационное ведение 64
Глава 4. Результаты исследования 69
4.1 Результаты предоперационного обследования 69
4.1.1 Передняя активная риноманометрия 70
4.1.2 Исследование слуховой функции 71
4.2 Проведенное оперативное лечение 71
4.'3 Результаты хирургического лечения 72
4.3.1 Эндоскопическое исследование 72
4.3.2 Передняя активная риноманометрия 74
4.3.3 Исследование слуховой функции 77
4.3.4 Результаты анкетирования 77
Заключение 87
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Влияние нарушенного носового дыхания на рост и развитие ребенка
- Специальные исследования
- Предложенная нами методика аденотомии
- Передняя активная риноманометрия
Введение к работе
Актуальность темы
Восстановления физиологического носового дыхания не всегда удается добиться при консервативном лечении. Операции на лимфоидном кольце глотки являются самыми распространенными (И.Б.Солдатов, 1981). Частые простудные заболевания, резкое нарушение носового дыхания, аденоиды II и III степени (а при поражении уха — также аденоиды I степени, поскольку необходимо освобождение устья слуховой трубы), рецидивирующие и хронические трахеобронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, рецидивирующие и хронические заболевания околоносовых пазух, тугоухость, секреторные, рецидивирующие и хронические отиты, нарушение речи, психоневрологические и рефлекторные расстройства являются показаниями к аденотомии (М.Р.Богомильский, В.Р.Чистякова, 2001). Патологические изменения в носоглотке при гипертрофии аденоидов разнообразны и требуют дифференцированного подхода к их коррекции, поэтому, проведенная традиционным способом аденотомия не может их устранить (М.Н.Мельников, А.С.Соколов, 2000). Техническое несовершенство классической аденотомии связано с тем, что операция производится вслепую (А.В.Фотин, 1973; Л.М.Ковалева, А.А.Ланцов, 1995). Кроме того, после классической аденотомии у детей с перинатальной энцефалопатией в анамнезе наблюдается отрицательная динамика ЭЭГ-показателей. Это связанно, по-видимому, с неблагоприятным воздействием агрессивного оперативного вмешательства на ЦНС ребенка, адаптационные возможности которой снижены в результате ее перинатального повреждения (Е.В.Борзов, 2002). W.Meuser (2000) считает, что необходим визуальный контроль за операционным полем при выполнении аденотомии.
Разработка современной гибкой и жесткой эндоскопической аппаратуры на основе волоконной оптики с высокой разрешающей способностью совершила настоящий революционный переворот в большинстве областей
5 хирургических специальностей. Современное эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей является быстрым и надежным способом диагностики причин дыхательных расстройств у детей различных возрастных групп (Т.И.Гаращенко, 1996). Внедрение микро- и эндоскопических методов, совершенствование анестезиологического пособия позволило улучшить результаты оперативного лечения. В настоящее время благодаря внедрению новых технологий расширяется разнообразие предлагаемых способов выполнения визуально контролируемой аденотомии, идет активный поиск совершенствования методов хирургического лечения хронических болезней лимфоидного кольца глотки у детей.
Цель исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения хронических болезней лимфоидного кольца у детей.
Задачи исследования:
Оптимизировать технику проведения визуально контролируемого хирургического лечения болезней лимфоидного кольца глотки у детей.
Определить эффективность и безопасность предложенной техники оперативного лечения хронических болезней лимфоидного кольца глотки у детей.
Разработать оптимальные варианты предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей.
Изучить отдаленные результаты проведенного оперативного лечения в сроки от 6 месяцев до 3-х лет.
Научная новизна исследования
В работе впервые решена задача оптимизации проведения оперативного вмешательства на глоточной миндалине под визуальным
контролем без вывешивания, мягкого], нёба на катетерах,, что позволяет уменьшит послеоперационныт отёю мягкого нёба,, исключить развитие: реактивного отека слизистой; оболочки полости носа,, обеспечив при этом: достаточный операционный, доступ, как через полость рта, так:и; носа. Впервые создан.инструмент позволяющий*поднимать,и фиксировать.мягкое: нёбо во- время- оперативного; вмешательствам Впервые: разработана? w применена новаятехника; оперативного лечения с использованием: созданного нами: инструмента^ -нёбоподъемника. Впервые; разработан алгоритм: хирургического5 вмешательства;на; глоточной; нёбных: миндалинах и полости носа; с применением;: нёбоподъемника. Впервые: отслежены, отдаленные1 результаты«использования:Описанноюв работе техники:оперативного! лечениям хронических болезней лимфойдного глоточного кольцау детей.'
Практическаязначимостъ
Внедрение в практику детских оториноларингологов предложенного нами метода хирургического лечения; хронических: болезней лимфойдного кольца; глотки; с. использованием! нёбоподъемника; позволяет упростить технику проведения оперативного лечения с визуальным; контролем, уменьшить выраженность,реактивных явлений В; раннем: послеоперационном периоде, получить,высокое качество отдаленных результатов: Использование данного метода; повышает эффективность, работы ЛОР-стационаров- при выполнении; самой; распространенной; в детской* оториноларингологии операции- ад енотомии, уменьшает риск возникновения осложнений...
Разработанные методы лечения прошли апробацию ш внедреныгв
практику работы ЛОР-отделения;корпуса:№3; Федерального государственного учреждения «Центральная^ клиническая* больница; с поликлиникой» Управления^ делами; Президента РФ, Федерального; государственного учреждения, «Поликлиника консультативно-диагностическая» Управления: делами Президента РФ, Федерального государственного учреждения;
7 «Поликлиника детская» Управления делами Президента РФ. Полученные результаты будут использоваться в учебном процессе при чтении лекций и на практических занятиях на курсе оториноларингологии Федерального государственного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.
Полученные результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и на практических занятиях на курсе оториноларингологии Федерального государственного учреждения «Учебно-научный медицинский' центр» Управления делами .Президента РФ.
Материалы диссертации доложены на V Конгрессе Российского общества ринологов в г.Новосибирске, 2003 г.; Конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003- г.; VI Конгрессе Российского общества ринологов, Санкт-Петербург, 2005 г., VIL Конгрессе Российского общества ринологов, Таганрог, 2007.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них - 7 в центральной печати, одна — рубежом. Получен патент на полезную модель «Нёбоподъемник» № 67431 от 09.04.2007г.
На защиту выносятся следующие положения:
Возможность проведения визуально контролируемой аденотомии без вывешивания мягкого нёба на катетерах.
Эффективность обеспечения операционного доступа и визуального контроля при использовании предложенного нами нёбоподъемника.
Эффективность используемой нами техники оперативного лечения хронических болезней лимфоидного кольца глотки по показателям отдаленных результатов.
8 .
Влияние нарушенного носового дыхания на рост и развитие ребенка
Аденоиды у большинства детей формируют аденоидный тип лица (habitus adenoideus): атипичное выражение и бледность лица, полуоткрыты рот, сглаженность носогубных складок, небольшой экзофтальм, отвисание нижней челюсти. Нарушается формирование лицевых костей, неправильно развивается зубочелюстная система, особенно альвеолярный отросток верхней челюсти с его сужением и клинообразным выстоянием кпереди; выражено сужение и высокое стояние нёба (готическое нёбо); верхние резцы неправильно развиты, значительно выступают вперед и расположены беспорядочно.
Неудовлетворительное носовое дыхание в процессе роста может привести даже к неправильному формированию лицевого скелета, деформациям зубочелюстной системы, к нарушению эстетики- лица; что в целом отрицательно влияет и на психику ребенка (Я.С.Темкищ Д.М.Рутенбург, 1949; И.И.Щербатов, 1958; Ю.Б.Исхаки, Л.И.Кальштейн, 1977; ,Б.В .Шеврыгин, 1985, М.Р.Богомильский, В.Р.Чистякова, 2001).
Зубочелюстно-лицевые деформации имеют тесную взаимосвязь с дыхательной функцией носа. Исходя из этого, рекомендуется восстанавливать носовое дыхание в период молочного прикуса в раннем детском возрасте; что может предотвратить возникновение и усугубление зубочелюстно-лицевой деформации (К.Т.Наврузов, С.Н.Масхудов, С.А.Хасанов, 2001).
Качество жизни детей с хронической ЛОР-патологией может быть значительно и длительно снижено (М.В.Муратов, 2001; К.Л.Мешеряков, Н.В.Лютова, 2006). У детей замедляется рост, нарушается формирование речи, дети отстают в физическом и психическом развитии . Голос теряет звучность, появляется гнусавость, снижено обоняние. Аденоиды препятствуют нормальному дыханию и глотанию. Выделения из носа при постоянном насморке вызывают раздражение кожи преддверия носа и верхней губы. Сон беспокойный, с открытым ртом, сопровождается храпом. Рассеянность, ослабление памяти и внимания отражаются на успеваемости в школе. Вдыхание через рот неочищенного холодного воздуха приводит к ангине, хроническому тонзиллиту, ларинготрахеобронхиту, пневмонии, реже к нарушению функции сердечно-сосудистой системы. Застойные изменения слизистой оболочки полости носа с нарушением аэрации околоносовых пазух и оттока секрета из них способствуют их гнойному поражению. Закрытие глоточного устья слуховых труб сопровождается понижением слуха, развитием рецидивирующих и хронических заболеваний среднего уха.
Одновременно нарушается общее состояние детей. Отмечаются раздражительность, плаксивость, апатия. Появляются недомогание, бледность кожных покровов, понижение питания, повышенная утомляемость. Ряд симптомов обусловлен не только затруднением носового дыхания. В их основе лежит нервно-рефлекторный механизм. Это психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы): эпилептиформные припадки, бронхиальная астма, ночное недержание мочи, навязчивый кашель, наклонность к спазмам голосовой щели, поражение зрения.
Снижается общая иммунная реактивность организма, а аденоиды „также могут быть источником аллергизации. Местные и общие нарушения в организме ребенка зависят от длительности и выраженности затруднения носового дыхания. В период полового созревания аденоиды подвергаются обратному развитию, но возникшие осложнения остаются и часто приводят к инвалидизации (М.Р.Богомильский, В.Р.Чистякова, 2001).
Ротовое дыхание влияет на форму грудной клетки и вызывает ее деформацию. У детей, страдающих аденоидами, грудная клетка более узкая и более уплощена с боков при выпяченной вперед грудине (куриная грудь). Иногда ротовое дыхание обуславливает и другие изменения грудной клетки: эмфизематозную грудь в верхней части и ателектатическую в нижней, ненормальные изгибы позвоночника. При измененной грудной клетке
наблюдаются более частые заболевания дыхательных путей (бронхиты, пневмонии) (А.И.Фельдман, С.И.Вульфсон, 1957).
Гипертрофия глоточной миндалины приводит к многочисленным патологическим изменениям, затрагивающим большинство органов и систем организма. Наиболее частыми и ярко манифестированными являются заболевания полости носа, носоглотки и околоносовых пазух. В патогенезе этих изменений значительная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции в виде венозного застоя слизистой оболочки полости носа и носоглотки. В этих условиях эффективность мукоцилиарного клиренса резко снижается, что приводит к нарушению защитной функции слизистой оболочки полости носа в целом (А.Г.Волков и соавт., 2007). У детей с диагнозом аденоиды П-Ш степени отмечается затруднение носового дыхания на 41-68% и нарушение вентиляции среднего уха в 58-59% случаев (Е.В.Гаршина, 2006).
Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфекции на среднее ухо. При наличии воспаления аденоидных вегетации возникает «порочный» круг: аденоиды вызывают затруднение носового дыхания, что препятствует излечению насморка, а последний обуславливает увеличение аденоидных разрастаний. Это утяжеляет течение заболевания и нередко приводит к хронизации воспалительных процессов верхних дыхательных путей. По данным литературы в 32,8% случаев аденоидные вегетации сопровождаются воспалительным процессом, т.е. имеет место аденоидит (острый или хронический). Одним из клинических проявлений аденоидита является стекание патологического отделяемого (слизистого, слизисто-гнойного, гнойного) по задней стенке глотки, так называемый «синдром затекания» (Н.Л.Кругловская и соавт., 2006; M.Suzuki et al., 1999).
Специальные исследования
Проведены консультация, клиническое обследование, хирургическое лечение и исследование в катамнезе (от 0,5 до 3 лет) 200 детей в возрасте от 3-х до 15-ти лет с хроническими болезнями лимфоидного кольца глотки. Все пациенты находились на лечении в детском ЛОР-отделении Федерального государственного учреждения «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и прооперированы автором работы. Возрастной и половой состав пациентов представлен в таблице 1.
Из приведенной таблицы видно, что среди больных преобладают дети дошкольного и младшего школьного возраста.
Основными жалобами для обращения к оториноларингологу были: частые ОРВИ с затяжными ринитами, синуситами, отитами, затрудненное носовое дыхание, храп. В анамнезе все дети получали различную консервативную терапию, но без выраженной положительной динамики. Ранее 14 (7%) детей перенесли аденотомию под местной анестезией также без эффекта.
Кроме болезней ЛОР-органов у 91 (45,5%) пациентов наблюдаемой группы была выявлена сопутствующая патология различных органов и систем организма. При отягощенном аллергоанамнезе в предоперационном периоде ребенка консультировал аллерголог. Среди детей с сопутствующей неврологической симптоматикой основную массу составили дети с невротическими реакциями. Контакт с этими детьми и осмотр были затруднены. В наблюдаемой нами группе были дети с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, патологией эндокринной системы и т.д. В таблице 2 представлена сопутствующая патология наблюдаемых пациентов.
Всем больным обязательно проводились осмотр педиатра и общеклиническое обследование, включающее в себя: 1. Клинический анализ крови с гемосиндромом 2. Группа+резус фактор 3. Клинический анализ мочи 4. Анализ крови на ВИЧ 5. Анализ крови на маркеры к гепатитам В и С 6. Ан.кала на я/глист 7. Соскоб на энтеробиоз 8. Мазок из зева и носа на BL 9. Осмотр стоматолога 10.Антропометрия (вес, рост)
Так как дети готовились к оперативному вмешательству под общей анестезий, в общеклиническое обследование входили так же: 1. Консультация анестезиолога 2. ЭКГ 3. R-графия грудной клетки 4. Биохимический анализ крови (сахар, общий белок, биллирубин, АЛТ, ACT, мочевина, К, Na, Mg, Са).
Оториноларингологический осмотр включал в себя: переднюю риноскопию, которая проводилась всегда до и после анемизации слизистой оболочки полости носа, отоскопию, фарингоскопию.
Неоценимую по объему информацию дает эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки жесткими эндоскопами. Оно проводилось детям после тщательной анемизации слизистой оболочки полости носа, тулета носа и анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина с использованием 0 и 30 оптики диаметром 1,9; 2.7 и 4.0 мм фирмы Karl Storz (Германия) (рис.1).
Вводили эндоскоп по дну полости носа, оценивали состояние слизистой оболочки нижней носовой раковины, анатомию носовой перегородки, визуализировали через просвет хоаны аденоидные вегетации, устье слуховой трубы. Выводили оптику из полости носа на уровне средней носовой раковины, оценивая состояние среднего носового хода, слизистой оболочки остеомеатального комплекса и средней носовой раковины.
Однако надо отметить, что на практике проведение эндоскопического исследования полости носа и носоглотки у детей дошкольного возраста, а часто и младшего школьного возраста под местной анестезией бывает весьма затруднительно. В большинстве случаев удается осмотреть полость носа оптикой в самом широком месте - нижний носовой ход и просвет хоан, носоглотку. С одной стороны это обусловлено малыми размерами полости носа ребенка, с другой стороны - его настроем на осмотр. Поэтому в решении вопроса о необходимости оперативного лечения обязательно учитывались данные анамнеза и дополнительных методов исследования.
Предложенная нами методика аденотомии
После дачи оротрахеального наркоза с помощью интубационной трубки с раздувающейся манжетой и фиксации наружной части трубки лейкопластырем на левой щеке, производят анемизацию слизистой оболочки полости носа раствором ксилометазолина в возрастной концентрации.
Затем отсосом производят туалет носа и осуществляют тщательный эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки торцевым эндоскопом (рис. 8). В зависимости от возраста пациента и размеров его полости носа мы используем торцевые эндоскопы 1,9; 2,7 и/или 4 мм фирмы «Karl Storz» (Германия).
Подробный эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки ребенка после дачи интубационного наркоза, туалета полости носа. Во время эндоскопии уточняют размеры аденоидных вегетации, их форму, расположение относительно просветов хоан (рис. 9) и трубных валиков (для их осмотра может использоваться также 30 эндоскоп), состояние слизистой оболочки, особенности строения нижних и средних носовых раковин, носовой перегородки, оценивают ширину общего носового хода, который является операционным доступом для эндоназального вмешательства в носоглотке ребенка.
Эндоскопическая картина правой половины носа. Эндоскоп 0.
Просвет хоаны заполнен аденоидными вегетациями, пролабирующими в полость носа. По окончании эндоскопического осмотра в полость рта вводят роторасширитель с языкодержателем фирмы «Aesculap» (Германия), раскрывают его (рис. 10), давлением указательного пальца опускают языкодержатель так, чтобы хорошо была обозрима задняя стенка глотки, при этом интубационная трубка фиксирована слева от языкодержателя. Необходимо учитывать, что при оптимальной длине выдвинутый языкодержатель не должен травмировать заднюю стенку глотки.
Далее для визуализации носоглотки левой рукой вводят в полость рта нёбоподъёмник, приподнимают и фиксируют его рабочей лопаткой мягкое нёбо (рис. 11). При этом оценивают состояние задней стенки глотки, боковых валиков. Рис.11. Осмотр носоглотки через полость рта. Сверху видна скругленная часть рабочей лопатки нёбоподъемника, удерживающая мягкое нёбо.
Затем правой рукой хирург заводит аденотом Бекмана за мягкое нёбо и устанавливает его по средней линии, упираясь в сошник так, чтобы аденоидные вегетации попали в кольцо инструмента. Убирает нёбоподъемник, срезает аденоидные вегетации, удаляет их вместе с аденотомом из полости рта. Левой рукой хирург вновь фиксирует мягкое нёбо нёбоподъемником, правой рукой с помощью отсоса d=3-4 мм кратковременно удаляет геморрагическое отделяемое по задней стенке и вводит в носоглотку тупфер, размером приблизительно равный двум дистальным фалангам большого пальца кисти пациента, после чего нёбоподъемник извлекают из полости рта. При правильно введенном тупфере стекание крови по задней стенке глотки прекращается. Гемостаз достигается удержанием тупфера в носоглотке от 2 до 4 минут, в зависимости от времени свертываемости крови пациента.
После плавного удаления тупфера из носоглотки мягкое нёбо приподнимают и фиксируют нёбоподъемником, удаляют геморрагические сгустки отсосом и осматривают носоглотку (рис. 12). При этом голову пациента желательно отвести назад. Остатки аденоидной ткани, гипертрофированные участки боковых валиков удаляют конхотомом. При необходимости обрывки слизистой оболочки задней стенки глотки аккуратно подравнивают ножницами. При этом нёбоподъемник удерживает за ручку операционная сестра, а хирург работает инструментом и отсосом. Как правило, проведение этих манипуляций не требует дополнительного гемостаза. После удаления всех обрывков и неровностей раневой поверхности, оставленных аденотомом приступают к эндоназальной части операции.
Рис. 12. Раневая поверхность задней стенки глотки.
Приводя голову пациента в наклоненное положение, подбородок к груди проводят туалет полости носа отсосом d=l-2 мм и осматривают торцевым эндоскопом полость носа и носоглотку. В просвете хоан визуализируют остатки лимфоидной ткани и удаляют их с помощью щипцов Блексли (рис. 13).
Передняя активная риноманометрия
Проведенное исследование показало, что все дети, поступившие на" оперативное лечение, имели нарушение носового дыхания (таблица 5).
Получено нами среднее со стандартным отклонением в 1,5 - 2 раза отличалось от возрастных показателей здоровых детей. Различия статистически достоверны р 0,05. Таким образом, проведенная передняя активная риноманометрия выявила резкое снижение суммарного объемного потока в полости носа у наблюдаемых нами детей.
В результате исследования у 4 детей с экссудативным средним отитом была выявлена двусторонняя кондуктивная тугоухость I-II степени, тимпанограмма типа В. Кроме того, у 32 детей в наблюдаемой группе была выявлена тимпанограмма типа С. Всем детям было проведено оперативное лечение под общей анестезией. У 186 (93%) детей аденотомия была успешно проведена предложенным нами способом. Реаденотомия выполнена 14 (7%) детям. Тонзиллотомия была проведена 57 (28,5%) детям с гипертрофией нёбных миндалин П-Ш степени. Тонзилэктомия была выполнена 12 (6%) детям с хроническим декомпенсированным тонзиллитом.
Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин была выполнена нами 7 (3,5%) детям школьного возраста по поводу вазомоторного ринита.
Кроме того, у 3 (1,5%) детей имелись папилломы маленького язычка и/или мягкого нёба, которые были удалены во время оперативного вмешательства с помощью конхотома или штыкообразного пинцета и ножниц и отданы на гистологическое исследование.
В таблице 6 представлен весь объем выполненных оперативных вмешательств у наблюдаемой группы детей.
Все наблюдаемые дети были обследованы нами в катамнезе. Сроки катамнестического наблюдения составили от полугода до трех лет после перенесенного оперативного лечения. 82 (41%) ребенка были прикреплены к подведомственным поликлиникам Управления делам Президента и наблюдались ЛОР-врачами там, остальные были вызваны на осмотр в катамнезе.
Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки было проведено в катамнезе под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина 0 и/или 30 эндоскопом диаметром 2,7 или 4 мм фирмы «Storz» (Германия). При осмотре оценивались: просвет хоан, состояние глоточных устьев слуховых труб, слизистой оболочки полости носа и внутриносовых структур (рис. 26).
В результате исследования рецидива аденоидов выявлено не было, аллергический ринит наблюдали у 11 (5,5%) обследованных.
При фарингоскопии гипертрофии нёбных миндалин не выявлено. Полученные результаты осмотра до оперативного вмешательства и в катамнезе представлены на рис. 27.
Из приведенной диаграммы видно, что применение предложенного хирургического лечения позволяет получить хорошие отдаленные результаты при хронической патологии лимфоидного кольца глотки, исключить рецидивы аденоидов. Остается нерешенной проблема аллергического ринита.
Объективным методом исследования дыхательной функции носа является риноманометрия. Всем наблюдаемым в катамнезе пациентам нам удалось провести переднюю активную риноманометрию. Результаты передней активной риноманометрии оценивались нами с учетом рекомендаций международного консенсуса по риноманометрии, т.е. суммарный объемный поток (СОП) рассчитан на уровне 150 Па. Так как показатели передней активной риноманометрии могут быть вариабельны (рис. 28), мы сравнивали полученные в катамнезе показатели до анемизации слизистой оболочки с аналогичными показателями здоровых детей соответствующей возрастной группы.
![Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186947.png "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс] Власова Галина Владимировна")
