Введение к работе
Актуальность темы. Одной из важнейших задач современной ларинголо
гии является изучение механизмов заживления тканей гортани, поврежденных в результате патологических процессов или оперативных вмешательств по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований, паралитических и Рубцовых стенозов. Применяемые операции ларингопластики связаны с рассечением тканей передней поверхности шеи, передней стенки гортани и трахеи и последующим воспалительно-репаративным процессом, имеющим ряд особенностей. Они обусловлены анатомическим строением полых органов шеи и сложным взаимодействием различных тканей, образующих структуры переднего отдела шеи - кожу, мышцы, хрящи, слизистую оболочку. Эти ткани различаются по своей морфологической организации, реакции на повреждение и способности к репаративным процессам. Кроме того заживление тканей гортани часто осложняется гнойно-некротическими явлениями, а исходом, как правило, является рубцовая деформация и сужение просвета воздухоносных путей (Тарасов Д.И. и др., 1989,Цветков Э. А. 1990 Шехтер А. Б., Шустер A.M. 1991).
При выборе методов патогенетического лечения, включающего и реабилитационные мероприятия, активно обсуждаются вопросы реиннервации поврежденного органа, поскольку среди множества факторов, влияющих на репарацию тканей, особое место принадлежит нервной регуляции регенеративно-гиперпластических процессов. По данным литературы в репаративной регенерации различных тканей и органов участвует вегетативная нервная система (ВНС). выполняющая адаптационно-трофическую функцию ( Голиков А.Н.,1965, Женевская Р.П.,1974, Романова А.К.,1984). Однако участие вегетативной иннервации в заживлении поврежденных тканей гортани и формировании рубцовых стенозов до настоящего времени остается неизученным, несмотря на то, что имеются сведения, подтверждающие важную роль ВНС в патогенезе ряда заболеваний гортани. Выявлена динамика колебаний биогенных аминов при остром ларинготрахеите (Митин Ю.В., 1986). Описаны изменения вегетативного статуса у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР органов (Лазарев В.И. и Суздальцев А.Е. , 1995). Ряд работ посвящен исследованию морфологии нервного аппарата, в том числе адрен- и холинергических нервных структур гортани человека в онтогенезе ( Грачева М.С. ,1956,Давыдов В. К. 1975, Basterra J.et al 1989, Yoshida Y. et al.1992). Вместе с тем в доступной литературе не приводится данных, характеризующих морфо-функциональное состо-
_ 4 -
яние ВНС при травматических повреждениях гортани. В теоретическом плане эти сведения необходимы для понимания реальных механизмов участия ВНС в формировании рубцовых стенозов гортани. При обосновании адекватных методов лечения важно решить вопрос об удельном значении симпатического и парасимпатического отделов ВНС в восстановительных процессах.
Таким образом изучение роли ВНС в заживлении поврежденных тканей гортани и формировании рубцового стеноза является актуальным, а выявление неироморфологического субстрата нервной регуляции репаративных процессов при травматических поражениях гортани имеет большое значение для науки и практики.
Цель работы - провести комплексное исследование изменений гортани при ее рубцовых поражениях травматической этиологии для выявления роли вегетативной иннервации в процессе заживления раневого дефекта и обоснования методов патогенетического лечения и реабилитации больных с хроническими Рубцовыми стенозами гортани
Задачи исследования:
-
Изучить морфологические изменения гортани и ее вегетативной иннервации на клиническом операционном материале у больных с Рубцовыми стенозами гортани и начального отдела трахеи.
-
Разработать экспериментальную модель рубцового стеноза гортани.
-
Изучить характер и динамику морфо-функциональных изменений вегетативной иннервации гортани и сопоставить их с динамикой заживления поврежденных тканей.
Научная новизна исследования. Впервые изучена роль вегетативной иннервации в заживлении поврежденных тканей гортани и формировании ее рубцовых стенозов. Установлено, что восстановительные процессы - продуктивное воспаление, регенерация поврежденных тканей и образование рубца - находятся под адаптационно-трофическим влиянием вегетативных нервных структур и зависят от степени их травматизации и темпов реин-нервации поврежденных участков гортани.
В результате комплексного клинического, патологогистологического и неироморфологического исследования материала получены неизвестные ранее данные об особенностях иннервации гортани. Уточнены локализация и характер распространения холин- и адренергических нервных структур, иннервирующих эпителий, соединительнотканные образования,хрящи и мышцы гортани.
Показано, что у больных с Рубцовыми стенозами гортани повреждения эпителиальной, соединительной и мышечной тканей сочетаются с деструкцией, реактивными и дегенеративными изменениями нервного аппарата и, несмотря на наличие отдельных сохранных и регенерирующих нервных проводников, область рубца и прилегающие к нему ткани отличаются явным дефицитом нервных структур.
Разработана экспериментальная модель рубцового стеноза гортани, с помощью которой прослежена динамика заживления поврежденных тканей гортани, дана качественная и количественная характеристика изменений нервных структур, расположенных в зоне разреза и вблизи него, проведена оценка регенераторных процессов в различные сроки после оперативного вмешательства.
Установлено, что в процессе посттравматического восстановления вегетативных нервных структур различаются "домедиаторный" и "медиаторный этапы. Первыми регенерируют холинергические волокна, а затем адренер-гические.
Научно-практическая значимость работы.Проведенное комплексное исследование способствовало созданию целостного представления о морфологии вегетативной иннервации гортани и её изменениях при рубцовых стенозах.
Разработанная экспериментальная модель позволила изучить динамику процесса заживления ран гортани и развития ее стенозирующих поражений Результаты исследования привели к уточнению особенностей регенерации поврежденных тканей гортани, а также факторов влияющих на процесс рубцевания и позволили выявить кейродисторофическии компонент патогенеза Рубцовых стенозов.
Реализация полученных результатов в дальнейшем поможет усовершенствовать методы патогенетического лечения рубцовых стенозов гортани, учитывая сроки восстановление нервной трофики составляющих ее тканей.
Основные положения, выносимые на защиту. У больных с Рубцовыми стенозами гортани хроническое продуктивное воспаление с явлениями рубцевания сопровождается реактивными и деструктивными перестройками нервного аппарата, прорастанием единичных чувствительных, холин- и ад-ренергических нервных волокон в зону рубца.
Разработанная методология комплексного клинико-патологогистологи-ческого и экспериментального изучения травматических повреждений гортани является адекватной поставленной цели. Она позволяет судить о ди-
намике нарушений иннервации или нервной регуляции процессов заживления поврежденных тканей гортани при формировании Рубцовых стенозов.
В динамике структурных изменений гортани в послеоперационном периоде выделены 3 фазы. В течение первой недели после травмы наряду с развитием воспаления происходят реактивные изменения рецепторных, хо-лин- и адренергических терминалей. В течение второй недели происходит образование и созревание грануляционной ткани, дегенерация, распад и частичная резорбция нервных волокон. Начиная с третьей недели, отмечаются явления регенерации нервных структур.
Выявлена динамика изменений функциональной активности адренергических нервных терминалей гортани . Это необходимо учитывать при разработке патогенетической терапии для лечения больных после оперативных вмешательств на гортани.
Апробация работы. Результаты исследований были доложены на конференции молодых ученых и студентов в ЛСГМИ, СПб., 1992 г.; на симпозиуме по клинической невропатологии, Берлин (ФРГ), 1992 г.; конференциях молодых ученых СПб НИИ ЛОР. СПб., 1993,1994,1996,1997 гг.; на международном симпозиуме по фониатрии, СПб., 1993 г.; на международной конференции по нейроморфологии, Саранск, 1994, г.; на нейроморфологических чтениях в институте физиологии им. Сеченова, СПб, 1994 г.; в клинике ЛОР болезней Университета Гамбург-Эгшендорф, Гамбург (ФРГ),1995 г.;на международном симпозиуме по фониатрии, Казань, 1995 г.; в ЛОР отделении клиники Mayo Scottsdale, Скотсдайл, Аризона (США),1996. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на страницах
машинописи и состоит из введения, обзора литературы , описания матери
ала и методов исследования, двух глав собственных иссследований. зак
лючения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, вклю
чающего источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация
иллюстрирована рисунками и таблицами.
