Содержание к диссертации
Введение
Гл. 1. Обзор литературы 9
Гл. 2. Материал и методы исследования 27
Гл. 3. Изоляция, защита и разобщение послеоперационных ран в области преддверия полости рта с помощью различных силиконовых конструкций 44
3.1. Сравнительный анализ результатов применения методики с использованием силиконовой мембраны и методики с использованием силиконового комплекса в качестве раневой повязки в области преддверия полости рта 11
3.2. Результаты вестибулопластики с использованием силиконового комплекса 55
3.3. Значение ортопедического лечения для стабилизации преддверия полости рта, сформированного с помощью силиконового комплекса. Эффективность отсроченного ортопедического лечения у данной категории пациентов ^о
3.4. Клинический пример вестибулопластики с использованием силиконового комплекса 62
Гл. 4. Сравнительный анализ результатов применения раневой повязки в виде силиконовой мембраны с другими, традиционно используемыми, методиками ведения послеоперационной раны мягких тканей в области преддверия полости рта 75
Заключение 88
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 105
Приложение 118
- Сравнительный анализ результатов применения методики с использованием силиконовой мембраны и методики с использованием силиконового комплекса в качестве раневой повязки в области преддверия полости рта
- Результаты вестибулопластики с использованием силиконового комплекса
- Значение ортопедического лечения для стабилизации преддверия полости рта, сформированного с помощью силиконового комплекса. Эффективность отсроченного ортопедического лечения у данной категории пациентов
- Клинический пример вестибулопластики с использованием силиконового комплекса
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение заболеваний в области преддверия полости рта связанно с определёнными трудностями. Доброкачественные и опухолеподобные образования: папилломы, фибромы (дольчатые фибромы), посттравматические рубцовые стяжения слизистой оболочки чаще всего встречаются у людей пожилого возраста с. сопутствующими заболеваниями и характерными нарушениями зубоче-люстной системы (адентия, атрофия альвеолярного отростка (части) челюстей, изменения качества слизистой оболочки и др.). Данные пациенты нуждаются в ортопедическом лечении с использованием съемных пластиночных протезов и поэтому операции в области преддверия рта являются важным этапом предортопедической хирургической подготовки.
Результаты хирургического вмешательства в области преддверия полости рта зависят от методики ведения послеоперационной раны и не, всегда являются удовлетворительными. Заживление открытых раневых поверхностей происходит посредством вторичного натяжения в результате механического воздействия и бактериального загрязнения с сокращением раны и формированием деформирующей рубцовой ткани. Уменьшение глубины преддверия полости рта препятствует протезированию и требует дополнительной хирургической коррекции. Методика закрытия ран йодоформной турундой также не лишена данных недостатков (А.Е. Степанов, 1991; Е. Sabo, 1977). Избежать их можно, если заживление будет происходить первичным натяжением, что характерно при наложении на края раны первичных швов. Однако без нарушения параметров предт дверия полости рта это не всегда возможно в связи с дефицитом мягких тканей.
Для закрытия послеоперационных ран в области преддверия полости рта предложено использовать материалы биологического (аутогенного, аллогенного, ксеногенного) происхождения в расчёте на их биоинтегра-
4 цию. Для этих целей используют васкуляризированные слизистые лоскуты из щёчных областей (М. Hatoko, М. Kuwahara, A. Tanaka, 2002); свободно перемещённые аутотрансплантаты слизистой оболочки (Necek, 1982; Hopkins, 1977; Wenstrom, 1996; L. Butler, 2003), кожи (M.B. Мухина, 1963; Ю.И. Вернадский, 1973 и др.). Каждая из этих методик имеет не только преимущества, но и существенные недостатки. Так, формирование преддверия полости рта у пациентов с Рубцовыми стяжениями слизистой оболочки аутотрансплантантом кожи требует проведения дополнительной операции в донорской области, а пересаженный лоскут, несмотря на сложную реабилитацию, может некротизироваться и атрофироваться. Внедрению аллогенных материалов (напр. твёрдая мозговая оболочка) препятствуют этические и технологические проблемы. До конца не решена проблема антигенной совместимости (М. Bhola, D. Newell, 2003).
Поиск искусственных материалов с необходимыми характеристиками увенчался наибольшим успехом при разработке методики «направленной регенерации тканей». Однако авторы отмечают, что даже тефло-новые мембраны (Gore Тех и др.) при их обнажении и соприкосновении со средой полости рта не всегда могут защитить подмембранное пространство от воспаления (М.Д. Перова, 2002). Кроме того, значительная стоимость импортных материалов не позволяет использовать данные мембраны для закрытия обширных раневых поверхностей в полости рта.
Имеются единичные сообщения о применении в полости рта т.н. «искусственной кожи» (силикон со слоем коллагена) (S. Omura et al., 1997), разработанной для лечения ожогов. Однако сложный процесс изготовления комбинированной мембраны определяет ее высокую стоимость. Кроме того, возможна антигенная несовместимость некоторых типов коллагена с тканями реципиента. Возникает вопрос о необходимости комбинировать силикон с биологическим материалом для решения хирургических задач в полости рта.
5 Таким образом, анализ литературы указывает на нерешённые вопросы, связанные с применением методик хирургического лечения в области преддверия полости рта. Существует потребность в разработке методик с более универсальными возможностями и прогнозируемым результатом. Для этих целей нами предложено изолировать послеоперационные раневые дефекты в области преддверия полости рта чистой силиконовой резиной отечественного производства, имеющей разрешение Минздрава РФ на серийное производство и использование в медицинской практике (решение Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ от 24.06.04 г.; регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФС 01032004/0572-04). Силикон биоинертный,* эластичный, прочный^ стойкий к воздействию агрессивных факторов* полупроницаем и хорошо подходит для закрытия раневых поверхностей в полости рта.
Цель исследования: оптимизация заживления послеоперационных ран мягких тканей преддверия полости рта и формирование его параметров с помощью силиконовых мембран и силиконовых комплексов у пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении с применением съемных пластиночных протезов.
Задачи исследования:.
Разработать, методику изоляции послеоперационных ран мягких тканей в области преддверия рта силиконовыми мембранами в зависимости от размера раневого дефекта:
С помощью клинических методов исследования провести сравнительный анализ эффективности применения силиконовых мембран для изоляции послеоперационных ран в области преддверия рта с другими, традиционно применяемыми, методиками.
3. Разработать вариант методики с применением силиконового
комплекса, позволяющий наряду с изоляцией послеоперационной раны
проводить вестибулопластику у пациентов, нуждающихся в съемном протезировании.
Изучить, с помощью клинических методов исследования стабильность параметров преддверия полости рта, воссозданного с помощью силиконового комплекса.
Определить место методики в комплексном плане лечения и реабилитации стоматологических пациентов, нуждающихся в съемном протезировании.
Научная новизна работы:
Впервые разработана методика, позволяющая оптимизировать заживление послеоперационных ран мягких тканей в области преддверия полости рта посредством их изоляции силиконовыми мембранами.
Впервые предложена методика вестибулопластики с помощью силиконового комплекса, позволяющая формировать параметры преддверия полости рта, что улучшает эффективность ортопедического лечения пациентов с применением съемных пластиночных протезов.
Практическая ценность работы:
1. Разработанная методика изоляции с помощью силиконовых
мембран послеоперационных ран в области преддверия полости рта по
зволяет оптимизировать процесс заживления и улучшает результаты хи
рургического лечения.
Разработанная методика вестибулопластики с помощью силиконового комплекса улучшает условия для ортопедического лечения пациентов с применением съемных пластиночных протезов, так как позволяет сформировать стабильные параметры преддверия полости рта.
Предложенные методики изоляции и разобщения послеоперационных дефектов в области преддверия рта могут являться эффективным этапом комплексного лечения пациентов в виде предортопедической хирургической подготовки.
7 Внедрение результатов исследования в практику:
По материалам диссертации получен Патент на изобретение «Способ вестибулопластики» № 2297187, вьщанный Российским агентством по патентам и товарным знакам 20.04.2007 г.
Результаты исследования по данной методике внедрены в лечебную работу кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, хирургического отделения Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн г. Москвы.
Апробация работы:
Результаты, работы доложены на. научно-методическом семинаре: «Использование силиконовых мембран для НРТ в пародонтологии и-челюстно-лицевой хирургии» 12 февраля 2005 г., г. Москва; на IV Всероссийской научно-практической конференции: «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Онкология в стоматологии», 8 февраля 2007 г., г. Москва.
Апробация диссертационной работы проведена 18.06.07 г. на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Методика изоляции послеоперационных раневых поверхностей в области преддверия рта позволяет оптимизировать процесс их заживления и улучшает результаты хирургического лечения.
Способ вестибулопластики с помощью силиконового комплекса можно применять для формирования параметров преддверия полости рта, что улучшает условия для ортопедического лечения пациентов с использованием съемных пластиночных протезов.
8 3. Методики с использованием силиконовых мембран и силиконовых комплексов являются эффективным этапом, комплексного лечения стоматологических пациентов в виде предортопедической хирургической подготовки.
Личный вклад.
Автором лично проведено обследование и хирургическое лечение 51 пациента с различными заболеваниями и состояниями в области преддверия полости рта, в томгчисле у 37 пациентов с использованием авторских методик изоляции послеоперационных ран силиконовыми мембранами и вестибулопластики с помощью силиконовых валиков. Использованный* клинический материал, приведенный; в диссертации, достаточный' для» анализа и достоверных выводов.
Публикации по материалам диссертации:
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них: 1 статья в журнале рекомендованном ВАК:
А.В.Щипский, В.В.Афанасьев, Д.С.Шинкевич. Новый способ формирования преддверия полости рта у пациентов с посттравматическими < Рубцовыми стяжениями слизистой оболочки и. окружающих мягких тканей с помощью силиконовой мембраны // Стоматология для всех, 2007, -№4, -С.26-29.
1 патент на изобретение:
Патент РФ №2297187. МІЖ А61В 17/24 (2006.01). Способ вестибулопластики. Д.С.Шинкевич, А.В.Щипский, В.В.Афанасьев / ГОУ ВПО* «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», опубликован 20.04.2007, бюллетень «Изобретения и полезные модели», 2007,-№11,-С. 186.
9 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Преддверие полости рта является передненаружной частью полости рта, ограниченной от собственно полости рта альвеолярными отростками и зубами, спереди губами, по бокам — щеками (Р.Д. Синельников, 1967). Преддверие рта выстлано слизистой оболочкой. Часть слизистой оболочки, которая покрывает альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти называется десной. Она состоит из двух частей: свободной (в области десневого края) и прикрепленной части (не имеющая подслизистого слоя и плотно сращенной с надкостницей): В месте перехода слизистой оболочки губ и щек на десны образуются верхний и нижний своды преддверия рта (С.С. Михайлов и др., 1999).
Анатомические параметры преддверия рта представляют практический интерес для стоматологов различных специализаций. По данным па-родонтологов, при функционально недостаточной ширине прикрепленной десны и мелком преддверии рта возможна травма пародонта, его воспаление и образование зубодесневых карманов. Преддверие полости рта считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним — 6-10 мм и глубоким — более 10 мм. При мелком преддверии полости рта возникает необходимость в создании широкой зоны прикреплённой десны и его углублении (Н.Ф. Данилевский, Е.А. Магид и соавт., 1993; B.C. Иванов, 1989; А.К. Корсак, B.C. Харитон, 1995).
В клинике ортопедической стоматологии анатомо-топографические параметры преддверия рта и слизистой оболочки определяют качество протезного ложа и в конечном итоге результаты протезирования. Отмечается, что даже понятие «неподвижная слизистая оболочка» является относительным, так как прикрепленная десна обладает пассивной подвижностью, которая должна учитываться при изготовлении протеза. При атро-фическом типе слизистой оболочки протезного ложа базис протеза необходимо дополнять эластичной прокладкой.
После удаления зубов происходит атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Параметры прикрепленной десны и подвижной части слизистой оболочки преддверия полости рта изменяются, а при резкой атрофии альвеолярной части нижней челюсти преддверие рта может переходить непосредственно в подъязычную область. Базис съемного пластиночного протеза в таком случае становится плоским и приобретает значительную свободу к боковым смещениям. Все эти и другие факторы необходимо учитывать при протезировании, что бы исключить травму слизистой оболочки (Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков, 1984; В.Н. Копейкин и соавт., 1988; 1993).
Анализ результатов ортопедического лечения- больных с полной вторичной адентией показал, что до 26-38% пациентов не могут эффективно пользоваться полными съемными протезами (Н.В. Калинина, В.А.Загорский, 1990; Б.В. Свирин, 1998; И.С. Рединов, 2000).
Хроническая травма слизистой оболочки базисом съемного пластиночного протеза может привести к образованию в области преддверия рта так называемых дольчатых фибром (В.Н. Копейкин, 1986; В.И. Семенников, О-В. Орешака, 1999). Термин «дольчатая фиброма» известный большинству клиницистов, так как отображает характерный дольчатый вид новообразования и ее расположение. В научной литературе дольчатые фибромы рассматриваются под различными названиями: гранулёмы (Е.Сабо, 1977), травматический папилломатоз (В.Н. Копейкин, 1986), фиброзные разрастания (Т.Г. Робустова и соавт., 1990; И.С. Карапетян, ЕЛ. Габайдулина и соавт., 1993). В МКБ-10 под данное определение подходят следующие состояния: поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой (К06.2) и гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения (К 13.6).
По своей патоморфологической сущности дольчатые фибромы являются новообразованиями, так как верифицируются в виде мягкой или твердой фибромы (И.С. Карапетян, Е.Я. Губайдулина и соавт., 1993).
В, стоматологии часто встречается травма слизистой оболочки рта. В виде послеоперационных ран, ожогов, повреждений инструментами, повреждений съемными протезами, повреждений десны при препарировании зубов под ортопедические конструкции вращающимися инструментами и т.п. (Р.В. Ушаков, С.Д. Арутюнов, Д.С. Абакарова и др. 2002; Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, Д.С. Абакарова и др. 2002).
Хирургическое лечение в области преддверия рта связано с образованием раневых дефектов, от особенностей, заживления которых зависит форма и функциональные возможности мягких тканей преддверия рта.
Заживление первичным натяжением наиболее физиологично для ран в»полости рта, однако наложение первичных швов не всегда возможно. Так, по мнению А.Е. Степанова (1999), пластика местными тканями обширной раны, возникающей при вестибулопластике, затруднительна в связи с дефицитом тканей и может привести к деформации губы. Кроме того, отрицательным фактором является отсутствие фиксации слизистой оболочки к надкостнице в глубине преддверия рта.
Еще в 1916 году Ганцер и Румпель в условиях I мировой войны при проведении вестибулопластики раневую поверхность оставляли заживать вторичным натяжением. Методика Сабо «Открытая вестибулопластика с вторичным заживлением» вызывала рубцевание тканей, что требовало дополнительного хирургического лечения. Это признавал сам автор в статье «Методы предотвращения срастания разъединённой слизистой оболочки рта» (1916) (цит. по F.Harle, 2000). В настоящее время большинство методик вестибулопластики, которые используются в пародонтологии и после иссечения дольчатых фибром, продолжают оставаться «открытыми», т.е. заживают вторичным натяжением с образованием рубцовой ткани. Рану после иссечения дольчатых фибром так же часто продолжают оставлять открытой (В.И. Семенников, О.В. Орешака, 1999).
Наиболее распространенной формой защиты раневых поверхностей в полости рта, в том числе у пациентов после иссечения дольчатых фиб-
12 ром, продолжает оставаться йодоформная турунда (Е.Сабо, 1977; В.И. Семенников, О.В. Орешака, 1999). А.И. Грудянов и А.Е. Степанов (1998; 1999), указывают на серьезные недостатки данной методики. Йодоформную турунду, вплоть до эпителизации, необходимо периодически менять, что вызывает у пациента болезненность и кровоточивость раневой поверхности. Процесс равномерной эпителизации нарушается и становится более длительным.
Важным источником пластического материала в полости рта является слизистая» оболочка. Так, Е. Tezel end al. (1998), производили пластику преддверия рта после иссечения рубцовой ткани посттравматического происхождения путем перемещения лоскутов слизистой оболочки с щечных областей (длина лоскута до ретромолярного треугольника — 6 см, ширина - 3 см). Для того, что бы улучшить кровоснабжение лоскута, авторы включали в его состав небольшую порцию щечной мышцы. Один лоскут использовали для закрытия раневой поверхности на нижней губе, противоположный - перемещали в область десны. Лоскуты сшивали в глубине преддверия полости рта и фиксировали к надкостнице.
M.Hatoko, M.Kuwahara et al. (2002), предложили для пластики преддверия рта еще более сложный метод. Для этих целей они использовали слизисто-мышечный лоскут с лицевой артерией для нижнего свода и угловой артерией для верхнего свода. Лоскут перемещали вместе с порцией мышцы, что, по данным авторов, улучшало качество протезного ложа. Однако это имело и отрицательную сторону, так как большой объём лоскута занимал полезное пространство, необходимое для базиса протеза. При выборе данной-методики стоит отметить сложность ее выполнения и возможность повреждения протока околоушной железы.
Некоторые авторы предлагали методики вестибулопластики, позволяющие избежать образования больших раневых дефектов, заживление которых происходит вторичным натяжением и приводит к рубцеванию тканей. Например, F.Al-Mahdy, Al-Belasy (1997), модифицировали мето-
13 дику вестибулопластики по Kazanjian. Для того, что бы уменьшить площадь раневых поверхностей они препарировали слизистую оболочку преддверия с двух сторон: со стороны альвеолярной части нижней челюсти и со стороны губы. Промежуточный участок слизистой оболочки при этом укладывали в углубленное преддверие и фиксировали полиэтиленовой трубкой и чрескожными швами. Открытые участки раны закрывали повязкой с антибиотиками. Однако авторы отметили, что данная методика может применяться только при неизмененной слизистой оболочке.
А.И: Грудянов, А.И. Ерохин (2001), сообщили о разработке методики вестибулопластики, которая предполагает расслоение подлежащих тканей преддверия рта через подслизистый туннель и несколько относительно небольших разрезов. Основным достоинством данной методики являлся более благоприятный послеоперационный период, а существенным недостатком - невозможность достичь с помощью подшивания слизистой оболочки, к надкостнице стабильности параметров созданного преддверия полости рта. Поэтому, у пациентов с беззубой атрофированной челюстью авторы рекомендуют использовать другие методики вестибулопластики, которые предполагают образование рубца, способного зафиксировать комплекс тканей на заданной глубине. Стоит также отметить, что методика А.И. Грудянова-и А.И. Ерохина (2001), является вариантом подслизистой вестибулопластики по Обвегезеру (1959), которая по данным F.Harle (2000), приводит к тотальным рецидивам и в клиниках Германии не рекомендована к использованию.
В практике наиболее часто применяются методики углубления преддверия рта и увеличения зоны кератинизированной десны с использованием свободных десневых или субэпителиальных аутотрансплантатов слизистой оболочки (ЕН Е. Machtei et al., 1991; А. Симоне, Р. Бейм, 1999; Л. Силлвестен, Д. Куртцман и др., 1999; А.Л. Давидян, 2003).
Вестибулопластика с использованием полнослойного аутотранс-плантата слизистой оболочки нёба, по данным G.Wimmer, E.Parsche et al.
14 (2000), дает хорошие результаты. Однако авторы отмечают неудовлетворительную эстетику преддверия полости рта из-за несоответствия различных типов слизистой оболочки по цвету, форме и текстуре, что необходимо учитывать при выборе альтернативных методик.
Аутогенный трансплантат идентичной ткани для замещения больших дефектов слизистой оболочки в полости рта взять в необходимом количестве достаточно сложно (R.C. Hertel et al., 1993; A.M. Simons et al., 1993). Решением проблемы является технология культивирования эпителия слизистой оболочки (J.D. Langdon et al., 1990; G. Lauer et al., 1991; G. Lauer 1994; Chi-ying Tsai et al., 1997). За основу взята техника выращивания эпидермиса, созданная в 1975 году Rheinwald и Green, которая^ широко применяется при лечении ожоговых ран и дефектов кожи другого происхождения (N.E. O'Connor et al., 1981; G. Galico et al., 1984; N. Kumagai et al., 1988).
G. Lauer, R. Schimming (2002), применяли полученные при помощи тканевой инженерии трансплантаты слизистой оболочки полости рта для закрытия раневых дефектов при вестибулопластике и не считают данную методику особо сложной. Авторы сообщают, что культивированный эпителий ведет себя клинически стабильно и выдерживает механическую нагрузку протеза.
В «Клинической оперативной челюстно-лицевой хирургии» под редакцией проф. Н.М. Александрова (1985) и в его более позднем издании под редакцией проф. В.М. Балина (1998), подробно описывается методика формирования преддверия полости рта после устранения рубцовых стяжений слизистой оболочки. Данный вариант вестибулопластики является наиболее сложным, так как своей задачей ставит образование преддверия рта практически заново. Для пластики обширного раневого дефекта рекомендуется использовать кожный аутотрансплантат, который берут с помощью дерматома в виде расщепленного лоскута в донорском участке. По такой же методике М.Ю. Петропавловская (2000), использовала кож-
15 ный, аутотрансплантат для закрытия раневой поверхности после иссечения рубцовых стяжений, возникших в боковом отделе преддверия рта после пластики ороназального сообщения щечным лоскутом.
Установлено, что после приживления кожный лоскут сохраняет форму воссозданного преддверия, однако требуются дополнительные усилия, что бы избежать его сокращения в размерах. Кроме того, кожа отличается по цвету от окружающей слизистой оболочки, а при наличии волосяных луковиц может давать рост волос. Поэтому донорский участок для забора кожного-трансплантата следует выбирать особенно тщательно
предпочтительно с внутренней поверхности плеча или предплечья, реже
бедра.
M.Bhola, D.Newell et al. (2003) описали случай успешного применения в качестве пластического материала бесклеточного кожного ал-лотрансплантата Alloderm (Birmingham, USA), который не содержат вирусов и антигенов комплекса гистосовместимости 1 и 2 класса. Данным, материал был использован у пациента после вестибулопластики в области верхней челюсти, проведенной в качестве предпротезной хирургической подготовки. Авторы.акцентируют внимание на необходимости правильного расположения мембраны. Ее соединительнотканная сторона должна быть обращена к надкостнице, а базальная — в сторону рта. Обращает на себя внимание тщательность выполненной работы. Так, для фиксации мембраны было наложено 910 швов. Вначале аллотрансплантат был белого цвета с розовыми пятнами на нем. Однако через 4 недели произошла его эпителизация и выравнивание в цвете с окружающей слизистой оболочкой.
M.Bhola, D.Newell et al. (2003) считают, что преимущества бесклеточного кожного аллотрансплантата Alloderm перед аутогенным транс-плантататами очевидны. Они исключают необходимость проведения дополнительной операции в донорской области и ими можно закрывать большие по площади раневые дефекты.
Сообщается, что для защиты относительно небольших раневых поверхностей в полости рта можно с успехом применять биополимерные адгезивные двухслойные стоматологические пленки Диплен-дента. Кроме защитной функции, они по мере рассасывания позволяют дозировано воздействовать лечебному веществу на очаг поражения (В.Р. Дедеян, В.Г. Лаппо и др., 1996; В.Р. Дедеян, 1997; Р.В. Завадский, 2002; В.К. Леонтьев, Ю.М. Максимовский, Т.Д. Чиркова, 2002; Д.С. Абакарова, 2004).
Б.Т. Мороз и соавт. (2003), описали способ пластики преддверия полости рта, состоящий в закрытии раневой поверхности коллагеновои пластиной Тахокомб. Авторы считают, что данный способ позволяет достичь снижения травматичности и осложнений послеоперационного периода.
В качестве пластического материала можно использовать аллоген-ную лиофилизированную твердую мозговую оболочку. Об этом сообщают И.М. Федяев и соавт. (2003). Использование dura mater в качестве барьерной мембраны при операциях непосредственной и ранней отсроченной дентальной имплантации по наблюдениям авторов способствовало остеоинтеграции имплантов, восстановлению плотности окружающей альвеолярной кости, нормальной адаптации прилежащих мягких тканей.
Интерес к эмбриональным мембранам, как к биорезорбируемому материалу существует давно (J.D. Trelford, М. Trelford-Sauder, 1979). Он связан с тем, что амниотическая мембрана состоит из зародышевой эктодермы и близко напоминает эпидермис кожи (М.С. Robson et al., 1973). В качестве физиологической раневой повязки амниотическая мембрана может не только стимулировать вторичную эпителизацию, но и ускорять васкуляризацию здоровой грануляционной ткани (G. Colocho et al., 1974; W.P. Faulk et al., 1980; R.N. Matthews et al., 1981; M.G. Unger et al., 1976; A.B. Walker et al., 1977). Кроме того, данный биологический материал обладает антибактериальными свойствами и не вызывает иммунных реакций (К.Е. Morton, C.J. Dewhurst, 1986). Мембраны из него могут исполь-
17 зоваться как свежими, так и лиофилизированными, храниться при комнатной температуре, стерилизоваться гамма-лучами (A. Osal et al., 1980)
R. Gtiler et al. (1997), впервые применили при вестибулопластике лиофилизированный амнион. Авторы сообщают, что амнион переродился и полностью исчез на 14 день, а полная эпителизация раны наступила на 21 день.
М.Н. Samandari et al. (2004), при проведении вестибулопластики по Clark в качестве предпротезной хирургической подготовки изолировали рану свежей амниотической мембраной, взятой у здоровых матерей после кесаревого сечения. Также как и R. Giiler et al. (1997), М.Н. Samandari et al. (2004), мембрану помещали в рану мезенхимальной стороной к надкостнице. Через неделю после снятия защитной пластинки авторы обнаружили гиперемированную ткань, покрытую некротическим налетом. К концу второй недели наблюдали только гиперемированную ткань. И лишь по прошествии 3 мес. зона трансплантации не отличалась от окружающей слизистой оболочки.
В ожоговой и полостной хирургии широко применяется париетальная брюшина. Она обладает антисептическими, стимулирующими свойствами, улучшает процессы заживления, противостоит воздействию ферментов, пропускает излишки экссудата. А.Е. Степанов (1999), применил данный материал для закрытия раны у пациентов при проведении вестибулопластики по Кларку и по Шмидту. Автор отметил положительный эффект в виде снижения отечности и болезненности. По его данным, по сравнению с йодоформной турундой сроки эпителизации сократились почти в 2 раза.
Следует помнить, что использование материалов биологического происхождения связано с необходимостью решения этических проблем. В частности авторы сообщают о необходимости получении от пациента добровольного информированного согласия перед применением dura mater (И.М. Федяев и соавт., 2003). Так как коллагеновые мембраны имеют
18 ксеногенное происхождение, перед операцией пациенту необходимо разъяснить ее происхождение (бычья, лошадиная или свиная). Потенциальные риски должны быть задокументированы в журнале (A.Sogal, AJ.Tofe, 1999).
Синтетические мембраны лишены этих недостатков и поэтому являются- более универсальными по сравнению с материалами биологического происхождения (А.С. Kiibler et al., 2004).
В 60-х годах прошлого столетия Basset & Воупе в экспериментах на животных применили микропористый лабораторный целлюлозный фильтр для заживления кортикальных дефектов длинных костей и для реконструкции лицевого скелета. Идея использования физического барьера заключалась в том, чтобы исключить попадание клеток соединительной ткани из окружающих мягкотканых структур внутрь регенерируемого дефекта кости. В результате этого остеогенные клетки «заселяют» подмем-бранное пространство, образуется- первичный остеоидный матрикс, который впоследствии минерализуется. Метод, получил название направленной регенерации кости (Guided Bone Regeneration). В последствии в клинических работах метод получил название «направленная регенерация тканей» (HPT, Guided Tissue Regeneration) и основан на применении, в том числе и нерезорбируемых и резорбируемых мембран искусственного происхождения (D.Buser et al., 1994; P.M. Bartold, A.S. Narayanan, 1998; E.E. Machtei, 2001). Наиболее известными синтетическими мембранами являются нерезорбируемые тефлоновые мембраны GoreTex и TefGen и резорбируемые мембраны Resolut.
Как известно, методика НРТ предполагает тщательную изоляцию мембранного комплекса, в связи, с чем практические врачи часто сталкиваются с определенными проблемами, связанными с обнажением мембран и их соприкосновением со средой полости рта. Вот как такую ситуацию описывает А.Ф. Калайдов (2002): «...если мембрана обнажалась, то начиналось воспаление и о приросте костной ткани не могло быть и речи.
19 Печален вид раскрывшейся мембраны. Если мы хотим получить прирост кости под мембраной, то непременным условием является заживление рат ны над мембраной первичным натяжением (т.е. под слизисто-надкостничным лоскутом)».
Частично компенсировать данный недостаток тефлоновых мембран удалось М-Д. Перовой и соавт. (2002); Ими создана мембрана из политетрафторэтилена с принципиально новым строением, пористостью; обработанная-оригинальным ядерно-химическим методом на специально сконструированной установке. Данную мембрану авторы сравнивали в клинических условиях с тефлоновыми мембранами- GoreTex и TefGem По их данным, обнажение поверхности мембран было отмечено через,2-3> неде-ли» В'. 32% случаев в тестируемой группе и 68% случаев — в контрольной группе. P. Gortellini и M.S Tonetti (2000), к примеру, зафиксировали оголение тефлоновых мембран в 70-80% случаев. В'- результате микробного загрязнения открытой поверхности мембраны* и появлением ее подвижности пришлось преждевременно извлечь мембраны примерно в половине проблемных случаев: Тем не менее, авторы считают, что созданная ими синтетическая мембрана может выполнять свои защитные функции при, «открытом» нахождении в полости рта.
Таким образом, вопрос о возможности НРТ-мембран сохранять свои барьерные функции в «открытом» для полости рта положении основывается на противоречивых данных и продолжает дискутироватьсяш научной среде (В- Wenz, М. Магхег, 2002).
В пластической и реконструктивной хирургии давно используется силиконовая» резина. Силикон зарекомендовал себя^ как эффективный и безопасный для организма человека пластический материал (R. Barondes, 1950; В;Е. Гусева, 1997); Его популярность определяется уникальными свойствами (Ф.А. Галил-Оглы, Л.М. Чебишева, 1964; А.А. Адамян и соавт., 1997; Н.В. Захаренко и соавт., 1988), которые неоднократно исследовались по различным не только технологическим, но и по биомедицин-
20 ским параметрам (Н.И. Острецова и соавт., 1995). В частности силиконовые эндопротезы изучали с помощью электронного сканирующего микроскопа (Н.С. Гаврюшенко, 1981). С помощью морфологических и иммун-ногистохимических исследований изучали ответ мягких тканей на силиконовую резину у человека. (I.G. Trumpy et al., 1997), в том числе влияние текстуры силикона на пролиферацию фибробластов человеческой кожи (T.G. Van Kooten et al., 1998) и его твердости на образование капсулы вокруг импланта (L. Valdatta et al., 2006).
Фундаментальные основы изучения силикона и его взаимодействия с организмом человека способствовали широкому применению данного материала в челюстно-лицевой хирургии для- контурной пластики лица (Т.Г. Даурова и соавт., 1983; 1985; E.S. Chiu et al., 2005) и в частности -для контурной пластики нижней челюсти (В.Т. Баев, Л.А. Брусова, Т.А. Катаргина, 1985), а так же для устранения деформаций носоверхнечелю-стного комплекса (Л.А. Брусова, 1974; 1975; 1996; 2002; 2003; M.W. Park et al., 1998) и т.д.
Актуальным вопросом является поиски оптимальной композиции силикона с материалами биологического происхождения и в частности с коллагеном. I.V. Yannas et al. (1980), впервые применил для лечения обширных глубоких ожогов кожи мембрану из двойного слоя коллагена и силикона — т.н. «искусственную кожу». Она превосходила предыдущие заменители кожи, однако при исследовании в эксперименте на слизистой оболочке полости рта у кроликов мембрана быстро отторгалась. Причинами отторжения, по мнению C.N. Bertolami et al. (1988), являлись интенсивное реактивное воспаление, а также более выраженная подвижность слизистой оболочки по сравнению с кожей.
Было доказано, что химическое соединение коллагена, применявшееся раньше при производстве искусственной кожи, происходило с помощью ядовитого глутаральдегида, уменьшающего биосовместимость коллагена. S. Omura et al. (1997) использовали искусственную слизистую
21 оболочку на основе силикона и коллагена для изоляции дефектов слизистой оболочки неба после удаления плеоморфной аденомы, дефекта слизистой оболочки нижней челюсти после удаления карциномы. Хорошие послеоперационные результаты авторы объясняют за счет изменения технологии обработки коллагена, что привело к снижению его антигенносте. Соединение структур коллагена происходило не химическим:, а дегидро-термическим способом. Кроме того, из структуры коллагена устранили коллаген X6G и добавили желатин, что позволило увеличить его прижив-ляемость.
К. Bessho et al. (1998), положительные результаты применения сит ликона*с коллагеном для вестибулопластиьси в области; нижней и верхней, челюсти также связывают с особенностями обработки коллагена. Авторы использовали искусственную кожу «TERUDERMIS» (Корпорация* Terumo, Япония), которая состояла из незрелого коллагена с меньшими антигенными свойствами по сравнению обычным нерастворимым; колла-гєномі Кроме того; при производстве использовали не химическое, а де-гидротермическое соединение волокнистого незрелого и денатурированного при высокой температуре незрелого коллагена.
Методика производства искусственной кожи «TERUDERMIS» состояла в следующем, — волокнистый незрелый коллаген и денатурированный при высокой температуре коллаген из кожи теленка смешивали в соотношении 9:1 и обезвоживали, создавая губку толщиной 5 мм. В результате получали композицию, которая на 85-90% состояла из коллагена I типа и 10-15% коллагена IIL типа (соотношение такое же, как в коже). Затем коллаген присоединяли к силикону.
Учитывая сложную методику приготовления коллагена для снижения его антигенных свойств, возникает вопрос о том, насколько необходимо его сочетание с силиконом и возможно ли решать аналогичные задачи по эффективной изоляции «открытых» раневых поверхностей в полости рта только одним силиконом? В.В. Афанасьев, А.В. Щипский
22 (2005), сообщили об успешном применении силиконовой мембраны в качестве раневой изолирующей и разобщающей повязки после проведения у пациентов с ранулами пластических цистотомий. Во всех случаях были получены положительные клинические результаты. Авторы отмечают преимущества данного материала перед другими — йодоформной марлей и полиэтиленовой пленкой. Кроме удобства в работе за счет хорошей адгезии к раневой поверхности, силикон не фиксировал на себе налёт ротовой полости и не мешал процессу эпителизации подлежащей ткани.
Представляя свои методики, авторы, обсуждают приемы защиты трансплантата и сохранения воссозданной формы преддверия полости рта. Так, по* мнению А.Степанова (1999), если отсутствует фиксация слизистой оболочки к надкостнице в глубине преддверия рта, в частности при пластике дефекта местными тканями, пациент должен пользоваться формирующей пластинкой. Однако согласно методике В.П. Вашкевича, СВ. Дьяковой, А.С. Пекуса (2000), лоскут слизистой оболочки можно уложить на место иссеченной-надкостницы и прижать к кости в течение 3-5 мин., что позволяет его зафиксировать без наложения швов и других приспособлений. M.Bhola, D.Newell et al., 2003 провели сравнительный анализ на примере одного пациента. Бесклеточный кожный аллотранс-плантат Alloderm с одной стороны закрывали цианоакрилатом, а с другой — оставили открытым. При этом существенных различий в особенностях заживления не выявили.
Важная роль в сохранении углубленного преддверия, по мнению А.Е. Степанова, (1999), принадлежит т.н. «положительным» рубцам. Главное, что бы они не являлись деформирующими. Их дифференциация зависит, по мнению А.И: Грудянова, А.Е. Степанова (1998), от направления разрезов. Если разрезы параллельные углубленному преддверию рта способствуют удержанию вновь созданного преддверия (особенно с «окном» в надкостнице), то перпендикулярные или косые разрезы по отношению к переходной складке создают предпосылки для образования руб-
23 цов с симптомом натяжения в сторону десневого края. Использование послеоперационной формирующей пластинки-упора, по мнению авторов, создает благоприятные условия для образования удерживающих переходную складку рубцов и предотвращает образование деформирующих рубцов.
Используемые различными авторами защитные и формирующие пластинки и протезы, отличаются по выбору материала, особенностям изготовления и фиксации, а так же срокам их использования. Так, А. Симоне, Р. Бейм (1999), рекомендовали использовать для защиты расщепленных или полных кожных лоскутов и свободных лоскутов слизистой оболочки в области преддверия» рта стерильный съемный, пластиночный протез на мягкой подкладке всего в течение 24 часов.
S. Omura et al. (1997), двухслойную (коллаген и, силикон) мембрану закрывали акриловой шиной на 5-7 дней, а силикон снимали через 14 дней. При этом обнаружили богато васкуляризированную грануляционную ткань, которая эпителизировалась в сроки 4-5 недель. Применяя такую же методику, К. Bessho et al. (1998), использовали резиновую шину с двумя-вариантами фиксации: золотыми винтами или обвивным швом. Авторы считают, что хорошая фиксация материала с помощью шины, является залогом положительных результатов вестибулопластики.
R. Giiler et al. (1997), при применении амниотического материала при вестибулопластике без формирующего вкладыша Стента наблюдали образование гематом. М.Н. Samandari et al. (2004), амниотический материал защищали пластинкой, которую фиксировали к альвеолярному отро-хтку двумя кусками ортодонтической проволки диаметром 0.4 мм. Пластинку удаляли через неделю, протезирование проводили через 4 недели. Осложнений авторы не выявили, однако сообщают о том, что в течение 6 месяцев сокращение глубины преддверия составило от 17% до 40%.
М.Ю. Петропавловская (2000), для надежного контакта кожный трансплантат прижимала к воспринимающей раневой поверхности, пред-
24 варительно изготовленной пластмассовой пластинкой-пелотом, которую фиксировали к альвеолярному отростку шурупами. Пластину и швы снимали через 10 дней. Fouad Al-Mahdy Al-Belasy (1997), для того, что бы избежать образования острого угла в глубине преддверия рта участок слизистой оболочки фиксировали полиэтиленовой» трубкой и чрескожными швами вокруг рулончиков ткани, которые снимали через 10 дней.
G. De Santis et al. (2004), защищали аутотрансплантат кожи парафиновое марлей и акриловой пластинкой в течение 3-4 недель. В результате после снятия пластинки, сформированные ткани оставались стабильными в течение месяца, что позволило провести ортопедическое лечение.
А.К. Корсак, B.C. Харитон- (1995); после вестибулопластики по А.С. Артюшкевичу надевали заранее изготовленную пластинку с вестибулярным пелотом из мягкой пластмассы, которую больной использовал с целью формирования'преддверия в течение 2-3 месяца.
В.И. Семенников. О.В. Орешака. (1999), непосредственно после иссечения дольчатых фибром изготовили протезы путем литьевого прессования. Однако в связи с тем, что их обычная' фиксация протезов из-за отека тканей была невозможна, пришлось применять для их фиксации об-вивной шов по методике Блэка.
Подводя итог обзору литературы, следует отметить, что преддверие полости рта является важным анатомическим образованием, состояние которого представляет практический интерес для стоматологов различных специализаций: хирургов, пародонтологов, ортопедов, ортодонтов. Мелкое преддверие, наличие рубцовых стяжений, опухолей и опухолевидных образований требуют хирургического лечения, от качества которого зависит эффективность комплексного лечения пациента.
Хирургическое лечение в области преддверия полости рта сопряжено с образованием послеоперационных дефектов, размеры которых не позволяют наложить первичные швы без ущерба для результатов лечения.
25 Открытое ведение ран приводит к их заживлению вторичным натяжением и признается наименее приемлемым.
До настоящего времени, несмотря на большое количество методик, проблема изоляции послеоперационных ран в области преддверия полости рта до конца не решена. Большинство методик вестибулопластики предполагают «открытое» заживление ран с рубцеванием тканей' и потерей параметров преддверия полости рта. Продолжает активно использоваться на практике закрытие раны йодоформной турундой, хотя методика имеет много очевидных недостатков» и по своей сути является вариантом «открытого» ведения-раны.
Предложено достаточно много вариантов методик пластики послеоперационных дефектов в области преддверия полости рта как аутотранс-плантатами. кожи или- слизистой оболочки, так и другими материалами биологического происхождения. Использование свободных аутотранс-плантатов кожи или слизистой оболочки позволяет добиваться хороших результатов, однако имеет определенные недостатки, как по качеству трансплантируемого материала, так и связано с трудностями выбора донорских участков, соответствующих необходимым требованиям* и необходимостью проведения дополнительной операции в донорской области.
Методики вестибулопластики с изоляцией ран материалами-биологического происхождения связаны со сложным процессом, их приготовления, этическими и экономическими ограничениями. Пациенты должны заведомо быть проинформированы о происхождении данных материалов, а врач должен получить информированное согласие на их использование.
Особый.интерес представляет методики,.которые предполагают использование материалов искусственного происхождения. Мы не нашли в литературе достаточного обоснования о возможности «открытого» с полостью рта применения тефлоновых мембран. Кроме того, их стоимость не всегда является адекватной для изоляции больших раневых поверхностей в области преддверия рта.
Особый интерес у нас вызвали сообщения о применении силикона для изоляции раневых поверхностей в полости рта при проведении вести-булопластики. Применение данного материала в пластической и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии имеет давнюю и успешную историю. Однако представленные методики основаны на применении силикона со слоем коллагена. Данная комбинация достигается сложным путем, до сих пор остается открытым вопрос о преодолении антигенной несовместимости тканей. Кроме того, не существует должного обоснования о необходимости применения биологического слоя в комбинации с силиконом.
Литературные данные оставляют нерешенными вопросы, на некоторые из которых мы поставили своей целью получить ответы. В частности существует ли возможность применения для изоляции и разобщения послеоперационных дефектов в области преддверия рта чистой силиконовой резины?
Основной нашей задачей мы считаем создание более универсальной, технологичной и достаточно эффективной методики с прогнозируемыми результатами.
Сравнительный анализ результатов применения методики с использованием силиконовой мембраны и методики с использованием силиконового комплекса в качестве раневой повязки в области преддверия полости рта
После удаления зубов происходит атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Параметры прикрепленной десны и подвижной части слизистой оболочки преддверия полости рта изменяются, а при резкой атрофии альвеолярной части нижней челюсти преддверие рта может переходить непосредственно в подъязычную область. Базис съемного пластиночного протеза в таком случае становится плоским и приобретает значительную свободу к боковым смещениям. Все эти и другие факторы необходимо учитывать при протезировании, что бы исключить травму слизистой оболочки (Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков, 1984; В.Н. Копейкин и соавт., 1988; 1993).
Анализ результатов ортопедического лечения- больных с полной вторичной адентией показал, что до 26-38% пациентов не могут эффективно пользоваться полными съемными протезами (Н.В. Калинина, В.А.Загорский, 1990; Б.В. Свирин, 1998; И.С. Рединов, 2000).
Хроническая травма слизистой оболочки базисом съемного пластиночного протеза может привести к образованию в области преддверия рта так называемых дольчатых фибром (В.Н. Копейкин, 1986; В.И. Семенников, О-В. Орешака, 1999). Термин «дольчатая фиброма» известный большинству клиницистов, так как отображает характерный дольчатый вид новообразования и ее расположение. В научной литературе дольчатые фибромы рассматриваются под различными названиями: гранулёмы (Е.Сабо, 1977), травматический папилломатоз (В.Н. Копейкин, 1986), фиброзные разрастания (Т.Г. Робустова и соавт., 1990; И.С. Карапетян, ЕЛ. Габайдулина и соавт., 1993). В МКБ-10 под данное определение подходят следующие состояния: поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой (К06.2) и гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения (К 13.6).
По своей патоморфологической сущности дольчатые фибромы являются новообразованиями, так как верифицируются в виде мягкой или твердой фибромы (И.С. Карапетян, Е.Я. Губайдулина и соавт., 1993).
В, стоматологии часто встречается травма слизистой оболочки рта. В виде послеоперационных ран, ожогов, повреждений инструментами, повреждений съемными протезами, повреждений десны при препарировании зубов под ортопедические конструкции вращающимися инструментами и т.п. (Р.В. Ушаков, С.Д. Арутюнов, Д.С. Абакарова и др. 2002; Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, Д.С. Абакарова и др. 2002).
Хирургическое лечение в области преддверия рта связано с образованием раневых дефектов, от особенностей, заживления которых зависит форма и функциональные возможности мягких тканей преддверия рта.
Заживление первичным натяжением наиболее физиологично для ран в»полости рта, однако наложение первичных швов не всегда возможно. Так, по мнению А.Е. Степанова (1999), пластика местными тканями обширной раны, возникающей при вестибулопластике, затруднительна в связи с дефицитом тканей и может привести к деформации губы. Кроме того, отрицательным фактором является отсутствие фиксации слизистой оболочки к надкостнице в глубине преддверия рта.
Еще в 1916 году Ганцер и Румпель в условиях I мировой войны при проведении вестибулопластики раневую поверхность оставляли заживать вторичным натяжением. Методика Сабо «Открытая вестибулопластика с вторичным заживлением» вызывала рубцевание тканей, что требовало дополнительного хирургического лечения. Это признавал сам автор в статье «Методы предотвращения срастания разъединённой слизистой оболочки рта» (1916) (цит. по F.Harle, 2000). В настоящее время большинство методик вестибулопластики, которые используются в пародонтологии и после иссечения дольчатых фибром, продолжают оставаться «открытыми», т.е. заживают вторичным натяжением с образованием рубцовой ткани. Рану после иссечения дольчатых фибром так же часто продолжают оставлять открытой (В.И. Семенников, О.В. Орешака, 1999).
Наиболее распространенной формой защиты раневых поверхностей в полости рта, в том числе у пациентов после иссечения дольчатых фиб ром, продолжает оставаться йодоформная турунда (Е.Сабо, 1977; В.И. Семенников, О.В. Орешака, 1999). А.И. Грудянов и А.Е. Степанов (1998; 1999), указывают на серьезные недостатки данной методики. Йодоформную турунду, вплоть до эпителизации, необходимо периодически менять, что вызывает у пациента болезненность и кровоточивость раневой поверхности. Процесс равномерной эпителизации нарушается и становится более длительным.
Важным источником пластического материала в полости рта является слизистая» оболочка. Так, Е. Tezel end al. (1998), производили пластику преддверия рта после иссечения рубцовой ткани посттравматического происхождения путем перемещения лоскутов слизистой оболочки с щечных областей (длина лоскута до ретромолярного треугольника — 6 см, ширина - 3 см). Для того, что бы улучшить кровоснабжение лоскута, авторы включали в его состав небольшую порцию щечной мышцы. Один лоскут использовали для закрытия раневой поверхности на нижней губе, противоположный - перемещали в область десны. Лоскуты сшивали в глубине преддверия полости рта и фиксировали к надкостнице.
M.Hatoko, M.Kuwahara et al. (2002), предложили для пластики преддверия рта еще более сложный метод. Для этих целей они использовали слизисто-мышечный лоскут с лицевой артерией для нижнего свода и угловой артерией для верхнего свода. Лоскут перемещали вместе с порцией мышцы, что, по данным авторов, улучшало качество протезного ложа. Однако это имело и отрицательную сторону, так как большой объём лоскута занимал полезное пространство, необходимое для базиса протеза. При выборе данной-методики стоит отметить сложность ее выполнения и возможность повреждения протока околоушной железы.
Результаты вестибулопластики с использованием силиконового комплекса
Нами установлено, что силиконовая мембрана, фиксированная узловыми швами по ее периферии, изолирует и защищает послеоперационную рану в области преддверия полости рта, создавая благоприятные ус ловия для ее заживления. Данную методику можно применять для изоляции послеоперационных ран в области преддверия- полости рта, которые имеют относительно небольшую площадь (314,0±181,6 мм2).
После удаления дольчатых фибром больших размеров, а также при проведении вестибулопластики, послеоперационные раны приобретают вид послеоперационных дефектов мягких тканей, площадь которых значительная (1210,0± 534,3 мм2). Для того, что бы сохранить конфигурацию послеоперационного дефекта, необходимо его не только изолировать, но и разобщить на весь период заживления. Следовательно, методика должна обладать формирующей для преддверия полости рта функцией.
Методика с применением силиконового комплекса, фиксированного чрескожными швами способна выполнить задачи по формированию преддверия полости рта у пациентов с беззубой челюстью и улучшить условия для ортопедического лечения с использованием съемных пластиночных протезов. Об этом свидетельствовал анализ результатов- вестибу-лопластик, проведенных с помощью данной методики. Так, глубина преддверия полости рта у 20 пациентов после снятия силиконового комплекса составила 9,5±3.7 мм, что соответствовало показателям средней глубины преддверия полости рта. При этом установили, что с помощью данной методики можно формировать и более глубокое преддверие полости рта при условии, что выраженная или полная атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти не ограничивает возможности такой вестибулопластики анатомически.
Сформированное с помощью силиконового комплекса, преддверие рта имело правильную полуовальную форму. Обращалона себя внимание отсутствие деформаций в виде рубцовой ткани. У некоторых пациентов по периферии удаленной мембраны имелись складки слизистой оболочки, которые после снятия силиконового комплекса через непродолжительное время исчезали самостоятельно.
После удаления силиконового комплекса с помощью пальпации мы обнаружили более плотную и менее подвижную по сравнению с окружающей слизистой оболочкой ткань, которая как бы составляла каркас мягких тканей и придавала стабильность глубине и форме сформированного преддверия полости рта. Очевидно, что заживление под силиконовым комплексом у всех 20 пациентов произошло с образованием дополнительной соединительной ткани, распределенной равномерным слоем под слизистой оболочкой преддверия полости рта (Рис. 8). Данную ткань мы условно назвали «полезной» рубцовой тканью, что согласуется с мнением А.Е. Степанова, (1999), который эффективность вестибулопластики напрямую связывал с формированием удерживающих «положительных» рубцов.
Мы провели динамическое наблюдение за стабильностью параметров сформированного преддверия полости рта, и, прежде всего, его глубины. При этом установили (Таб.14), что показатели глубины преддверия полости рта в различные сроки после операции (около года и больше) были подвержены некоторым колебаниям, в том числе в сторону незначительного уменьшения параметра, что впрочем, не имело достоверного статистического различия. Основой такой стабильности мы считаем наличие «полезной» рубцовой ткани, которая удерживала мягкие ткани преддверия полости рта в заданных параметрах.
Ширина прикрепленной десны являлась параметром, сопряженным с глубиной преддверия полости рта (Таб. 14-15). Так как, мы не обнаружили достоверных различий между данными параметрами после снятия силиконового комплекса и в процессе динамического наблюдения. И лишь в отдаленном периоде, а именно после 120 дней (~ 4 мес.) и после 360 дней (~ 1 год) ширина прикрепленной десны начала достоверно уменьшаться по сравнению с первоначальными показателями данного параметра (р<0,01 и р<0,02 соответственно).
Значение ортопедического лечения для стабилизации преддверия полости рта, сформированного с помощью силиконового комплекса. Эффективность отсроченного ортопедического лечения у данной категории пациентов
Так как наша методика являлась частью комплексного лечения пациентов в виде предортопедическои хирургической подготовки, нами проведена оценка качества полных съемных пластиночных протезов по Б.М. Свирину и К.Г. Казеевой (2001). Результаты анализа показали, что комплексный результат проведенного хирургического и ортопедического леченияу пациентов,в области верхней челюсти можно было считать «отличным». Результаты комплексного лечения- в области нижней челюсти были менее значимыми по сравнению с верхней челюстью и оценивались как «удовлетворительные», а в 2 случаях - как «неудовлетворительные». Результаты вестибулопластики с использованием силиконового комплекса находились в прямой корреляции со степенью атрофии альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной частью нижней челюсти. Как известно, альвеолярные отростки верхней челюсти в меньшей степени подвержены атрофии и параметры протезного ложа более приемлемые, чем в области нижней челюсти.
Мы пришли к выводу, что в области нижней челюсти при полной и выраженной атрофии альвеолярной части вестибулопластика с использованием силиконового комплекса улучшает качество протезного ложа, однако для качественной фиксации съемного пластиночного протеза этого недостаточно. В таких случаях вестибулопластику следует дополнять другими методиками хирургического лечения. В частности для этих целей нами апробирована мини-имплантация. Так, установленные нами у одной пациентки во фронтальном отделе нижней челюсти 4 мини-импланта позволили значительно улучшить качество фиксации съемного пластиночного протеза. Проведение мини-имплантации было показано и некоторым другим пациентам с полной атрофией альвеолярной части нижней челюсти, однако она по субъективным и независящим от нас причинам до настоящего времени не проводилась.
Нами представлен подробный анализ особенностей проведения вестибулопластики с использованием силиконового комплекса и результатов ее применения у пациентов с беззубыми челюстями. Для того, что бы сложилось целостное представление о данной методике, мы предлагаем ознакомиться с ней на примере истории болезни больной А., 82 лет, №55155 (амбулаторная), №796 (стационарная).
Пациентка обратилась в нашу клинику с жалобами на плохую фиксацию съемного пластиночного протеза в области верхней челюсти.
Из анамнеза стало известно, что больная пользовалась протезами в течение 2,5 лет. Сразу после их изготовления на десне заметила неболь шое образование. К врачу по этому поводу не обращалась. В течение последнего года отметила увеличение образования, при использовании протеза стала отмечать болезненность. Обратилась за консультацией к стоматологу-ортопеду, которым и была направлена на хирургическое лечение в нашу клинику.
При внешнем осмотре конфигурация лица у больной не изменена. Открывание рта свободное, безболезненное. При осмотре полости рта выявлена полная вторичная адентия. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умерено увлажнена. Во фронтальном отделе верхнего свода преддверия рта в пределах отсутствующих 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 обнаружили складчатые разрастания слизистой оболочки, неправильной формы, бледно-розового цвета. Опухоль занимала весь объем преддверия полости рта и располагалась на слизистой оболочке альвеолярной десны, верхней губы и переходной складке. Фиксация съемного пластиночного протеза неудовлетворительная. Край базиса протеза заходил между складок опухолевидного образования и при нажатии вызывал у пациентки болезненность (Рис. 9).
Клинический пример вестибулопластики с использованием силиконового комплекса
Наибольшую стабильность показали первичные швы. У 7 пациентов (77,8%) они сохраняли фиксацию вплоть до их снятия (7,3±0,5 день), и лишь у 2 пациентов (22,2%) произошло прорезывание швов на 3 и 4 сутки. В -других группах пациентов стабильность швов была хуже. Данные по фиксации силиконовой мембраны и йодоформной турунды были примерно схожими. На 4,9±2,7 день и 4,5±2,1 день соответственно в данных группах произошло нарушение фиксации швов у 7 (41,2%) и 2 (50,0 %) пациентов, которое послужило причиной снятия раневых повязок. Несмотря на схожесть двух методик по этому параметру, после преждевременного снятия силиконовой мембраны состояние раны было более приемлемым, чем после йодоформной турунды. При удалении йодоформной турунды наблюдали кровоточивость и болезненность из-за врастания грануляций в структуру марли. После снятия турунды грануляционная ткань была рыхлой и полнокровной, а при зондировании обильно кровоточила. Таким образом, при примерно сходных параметрах фиксации силиконо вой мембраны и йодоформной турунды, следует отдать предпочтение первой методике, так как она создает более благоприятные условия для развития грануляционной ткани.
Анализ результатов заживления раневых поверхностей в области преддверия полости рта у пациентов с различными вариантами ведения раневого процесса показал, что при наложении первичных швов возникает наиболее благоприятный тип заживления в виде первичного натяжения. Такой- тип заживления наблюдали у 7 пациентов из 9 возможных (77,8%) (Таб.20). У 2 пациентов (22,2%) в подвижной зоне губы, стабильность первичных швов на 3 и 4 сутки после операции бьша нарушена, и дальнейшее заживление происходило по? типу вторичного натяжения с эпителизацией раны на 4 неделе после операции и образованием деформирующей рубцовой ткани (Таб. 20).
У всех пациентов из других групп мы наблюдали различные варианты заживления по типу вторичного натяжения. Так, послеоперационная рана в области преддверия полости рта у пациентов с ее «открытым» ведением в течение первой недели после операции была представлена во всех 7 случаях кровоточащей рыхлой грануляционной тканью грязного цвета (Таб.21). В течение второй недели количество таких случаев уменьшилось до 4 (57,1%), что свидетельствовало о постепенном созревании и реорганизации грануляционной ткани. К концу второй недели раневые поверхности в области преддверия полости рта у всех 7 пациентов были представлены зрелыми некровоточащими грануляциями. Начало эпителизации в данной группе пациентов отметили в середине 2 недели после операции, а к концу 3 недели раневые поверхности в области преддверия полости рта во всех случаях были полностью покрыты эпителиальной тканью.
Таким образом, результаты заживления относительно небольшой по площади «открытою послеоперационной раны в преддверия полости рта вполне удовлетворительные. Стоит только отметить, что заживление такой раны происходило за счет ее активного сокращения, а сам процесс вторичного натяжения был наиболее интенсивным по сравнению с другими группами в плане образования рубцовой ткани. Деформирующие участки рубцовой ткани в послеоперационной области выявили у 3 пациентов (42,9%), которые в течение 2-х летнего наблюдения не претерпели существенных изменений.
Особый интерес представляли результаты заживления' послеоперационных ран в области преддверия полости рта, изолированных силико-новой мембраной и йодоформной турундой.
После снятия силиконовой повязки в течение первой послеоперационной недели рыхлые кровоточащие грануляции были обнаружены лишь у 1 пациента (14,3%), в то время как у 6 пациентов (85,7%) раневая поверхность была представлена зрелой некровоточащей грануляционной тканью (Таб.21). После снятия силиконовой повязки на второй неделе после операции раневая поверхность была представлена у всех пациентов^ (100,0%) зрелой некровоточащей грануляционной тканью, которая у 2 пациентов (25,0%) сочеталась с островками более рыхлой кровоточащей ткани. В 2 случаях силиконовую повязку сняли в начале третьей недели, обнаружив при этом в области раны зрелую некровоточащую грануляционную ткань. Окончательная эпителизация послеоперационной- раны у всех 17 пациентов с силиконовой повязкой произошла на четвертой неделе после операции с образованием рубцовой ткани лишь у одного пациента (5,9%) (Рис. 24-26). Таким образом, анализ заживления послеоперационной раны в области преддверия полости рта под силиконовой повязкой позволяет сделать вывод, что ее можно снимать к концу первой недели после операции без нарушения дальнейшего процесса заживления.
