Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Историческая справка 9
1.2 Современные данные 14
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1 Материал исследования 27
2.2 Методы исследования 28
2.3 Критерии оценки полученных результатов 35
Глава 3. Оценка эстетических результатов ортогнатических операций в послеоперационном периоде 40
3.1 Оценка эстетического результата ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями II класса Энгля 40
3.2 Оценка эстетического результата ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями III класса Энгля 52
Глава 4. Оценка стабильности результатов ортогнатических операций в послеоперационном периоде 64
4.1 Оценка стабильности результата ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями II класса Энгля 64
4.2 Оценка стабильности результата ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями III класса Энгля 66
Глава 5. Результаты сравнительного анализа методов цефалометрической диагностики у пациентов с зубочелюстными II и III класса Энгля 71
5.1 Сравнительный анализ методов диагностики и планирования лечения пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса Энгля 74
5.2 Сравнительный анализ методов диагностики и планирования лечения пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса Энгля 77
Глава 6. Обсуждение полученных результатов и заключение 82
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 90
- Современные данные
- Оценка эстетического результата ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями II класса Энгля
- Оценка стабильности результата ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями III класса Энгля
- Сравнительный анализ методов диагностики и планирования лечения пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса Энгля
Введение к работе
Актуальность темы. По данным отечественных и зарубежных авторов, в наше время увеличилась обращаемость пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы (В.В. Рогинский, 2004; W.R. Profit:, 2006). Аномалия окклюзии, в основе которой заложен неправильный рост костей лицевого скелета, часто сопровождается нарушением лицевой эстетики, жевания, дыхания и речи. Это вызывает у пациентов функциональные и психологические проблемы, что приводит к социальной дезадаптации.
По данным мировой литературы основной мотивацией пациентов для обращения к челюстно-лицевым хирургам является улучшение эстетики лица (А.Н. Сенюк, 2003; W.R. Proffit, 2006; Ф.Х. Набиев с соавт., 2010). Поэтому не учитывая эстетическую значимость при длительном комбинированном ортодонтическо-хирургическом лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА), врачи-ортодонты и челюстно-лицевые хирурги могут получить результаты, не отвечающие требованиям пациентов. Причиной этого является коррекция окклюзии, без учета скелетной природы зубочелюстных аномалий и связанных с ней лицевых признаков, что может приводить к нарушению эстетических пропорций лица и негативно отражаться на удовлетворенности пациента результатом лечения (Н.В. Овчинникова, 2003; С. Грибаускас, 2009).
В настоящее время существует большое количество работ посвященных планированию ортогнатических операций, с анализом эстетических изменений мягких тканей лица пациента (А.Л. Иванов, 2005; G.W. Arnett, 2009; G. R. J. Swennen, 2009; A. Bianchi et al., 2010).
Однако существующее многообразие методов вносит у хирургов и ортодонтов путаницу и отсутствие единого подхода к планированию комплексного лечения скелетных аномалий окклюзии (А.Н. Сенюк, 2011).
Благодаря прогрессу современной анестезиологии, совершенствованию методик проведения операций и современному техническому оснащению
ортогнатическая хирургия является наиболее эффективным методом коррекции окклюзии при аномалиях зубочелюстной системы по сравнению с пришлифовыванием, ортопедическим и ортодонтическим методами лечения (А.И. Неробеев с соавт., 2010; А.Ю. Дробышев, 2010; В.И. Гунько, 2010). Однако необходимость значительного перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей при выраженных скелетных аномалиях окклюзии влечет за собой изменения мягких тканей носа, губ, подбородка, а также лица в целом (G.W. Arnett, 2009). Данные изменения могут приводить как к улучшению, так и к ухудшению эстетических пропорций лица пациента, а большие перемещения остеотомированных фрагментов имеют высокий риск нестабильности в послеоперационном периоде (D.R. Frey et al., 2007; Т. Kobayashi, 2011). Нестабильность результатов ортогнатических операций, в свою очередь, приводит к нарушению лицевой эстетики и диспропорциям.
Принимая во внимание постоянно растущие косметические требования пациентов с зубочелюстными аномалиями, главным результатом проведенного исследования явилось усовершенствование методики планирования и проведения ортогнатических операций, позволяющее достигать улучшения эстетических пропорций лица в сочетании со стабильностью полученных результатов. Цель исследования
Повысить эффективность лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями за счет совершенствования методики индивидуального планирования ортогнатических операций. Задачи исследования
-
Оценить эстетический результат ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями II и III класса.
-
Оценить стабильность достигнутых изменений в результате ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями II и III класса в послеоперационном периоде.
-
Провести сравнительный анализ распространенных методов цефалометрической диагностики и планирования лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.
-
Усовершенствовать методику планирования ортогнатических операций, позволяющую прогнозировать изменения мягких тканей лица.
Научная новизна
Впервые научно обосновано и внедрено в клиническую практику планирование ортогнатических операций на основании изменения мягких тканей лица относительно истинной вертикали.
Впервые разработано и внедрено в клиническую практику планирование ортогнатических операций, на основании цефалометрического анализа Arnett/McLaughlin, который позволяет прогнозировать эстетические
изменения лица.
Впервые обоснована необходимость проведения одновременной операции на верхней и нижней челюстях с вращением окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов в ходе ортогнатическои операции, что позволило получить нормализацию эстетических пропорций лица у 95%
пациентов.
Впервые обосновано применение остеосинтеза минипластинами сечением более 2-х мм и использование межчелюстных скелетных эластичных тяг в течение 8 недель после ортогнатическои операции, что обеспечило стабильность достигнутых изменений в результате перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей спустя 2 ± 0,6 года после операции.
В результате проведенного исследования доказано, что вращение окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей против часовой стрелки с целью нормализации эстетических пропорций лица является стабильным видом перемещения.
Впервые доказано, что методы цефалометрической диагностики и планирования, основанные на измерениях показателей основания черепа и
лицевого скелета не позволяют планировать оптимальный эстетический результат хирургического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями. Практическая значимость
Разработана методика планирования ортогнатических операций, учитывающая изменения мягких тканей лица, которая повысила эффективность лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Использование в клинической практике планирования ортогнатических операций на основании цефалометрического анализа Arnett/McLaughlin позволило прогнозировать изменения лица пациента в результате перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей.
Планирование комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями на основании антропометрического и цефалометрического анализов, а также клиническая оценка изменений мягких тканей контуров верхней губы и основания носа на предполагаемое хирургическое перемещение остеотомированного фрагмента верхней челюсти позволили повысить точность прогнозирования изменений мягких тканей лица.
Применение жесткой фиксации остеотомированных фрагментов челюстей минипластинами с сечением более 2 мм и установка межчелюстных скелетных эластичных тяг в послеоперационном периоде обеспечили стабильность результатов ортогнатических операций. Научные положения, выносимые на защиту
-
Планирование ортогнатических операций с использованием цефалометрического и антропометрического анализов, ориентированных на оценку мягких тканей лица относительно истинной вертикали позволяет нормализовать эстетические пропорции лица.
-
Оптимальный эстетический результат достигается при планировании ортогнатических операций с учетом изменений мягких тканей лица и выполнении одновременной операции на верхней и нижней челюстях с вращением окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов.
3. Применение остеосинтеза остеотомированных фрагментов минипластинами и использование межчелюстных скелетных эластичных тяг в послеоперационном периоде позволяет достигнуть стабильного результата ортогнатических операций.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения
реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИС
и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 - в центральной печати.
Аппробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на общеинститутской конференции «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва, 2008; 2010); Втором съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2010); II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2011).
Диссертационная работа аппробирована в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России на совместном заседании сотрудников отделений клинической и экспериментальной имплантологии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, рентгенологического отделения, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отделения ортодонтии и отделения детской челюстно-лицевой хирургии. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материала и методов исследований, результатов собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (102 -
отечественных и 184 - зарубежных авторов) и приложений. Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 42 рисунками.
Современные данные
G.W.Arnett в 1998 году также установил, что различные методы расшифровки боковой телерентгенограммы одной и той же пациентки приводили к выявлению разных по виду деформаций и предлагали различные виды лечения, автор показал преимущество ЦА, ориентированного на изменения мягких тканей лица при планировании ортогнатических операций (G.W.Arnett:, 1998).
Другим ограничением применения краниометрического анализа являлось ограниченное в качестве изображение, полученное на рентгеновской пленке, что приводит к появлению значимых погрешностей в расшифровке телерентгенограмм (S. Baumind, R.C. Franz, 1971). По мнению ряда отечественных исследователей любое рентгеновское изображение является плоскостным и недостаточно для передачи структуры объемного объекта. Только фрагменты черепа, расположенные в плоскости, параллельной пленке не искажаются, остальные проекционно укорачиваются, причем искажение бывает тем больше, чем больше угол, образующийся между плоскостями рентгеновской пленки и деталями объекта (Е.Н. Жулев, Н.А. Рабухина, 1989; Н.А. Рабухина, 1999; С.A. Landes, 2002).
В 90-х годах появились работы по переводу ТРГ в боковой проекции в цифровой вид, что автоматически упрощало их расшифровку (A. Jacobson, P.L. Sadowsky, 1980). С этого времени началась разработка компьютерных программ, которые позволяли не только автоматически производить цефалометрический анализ, но и выполнять симулирование планируемого ортодонтического или хирургического лечения (A.M. Cohen, 1984)
В 1997 году О. Donatsky и соавт. опубликовали успешные результаты применения компьютерной программы TIOPS при цефалометрической диагностике и планировании ортогнатических операций на примере лечения 40 пациентов с ЗЧА. Данная программа позволяла переводить предполагаемые виртуальные перемещения верхней и нижней челюстей в модельную хирургию в лабораторий, а также оценивать стабильность ортогнатических операций в послеоперационном периоде (О. Donatsky, 1997). Когда данные изменений контуров мягких тканей начали подвергать компьютерному анализу с помощью специальных программ-Orthovision, Dolphin Imaging, Опух и др. (G. Power, J. Breckon, M. Sherriff, 2005) стало возможным осуществлять виртуальное моделирование операции с предоставлением пациенту возможности увидеть конечный результат операции (В. Melsen, 2001). Недостатком симулирующих программ на тот момент являлось прогнозирование изменений только в боковой проекции и двух плоскостях. Поэтому многие клиницисты пришли к выводу, что планирование хирургической коррекции деформации не может определяться только показателями телерентгенограмм, и должно соотноситься с данными, полученными при оценке эстетических пропорций лица. По мнению B.N. Epker, J.P. Stella, L.C. Fish в построении диагноза и планировании последующего лечения на первый план ставили изучение эстетических пропорций, а лишь затем краниометрический анализ и анализ OKKHK 3HH(B.N. Epker, J.P. Stella, L.C. Fish, 1996).
В 1999 году G.W. Arnett разработал и внедрил в практику цефалометрический анализ, ориентированный на оценку мягких тканей и пропорциональности лица пациента. Основанный на результатах анализа эстетических пропорций 46 лиц европеоидной рассы, модельной внешности. Данный вид ЦА принципиально отличался от ранее предложенных видов ЦА (С.С. Steiner, 1960; J.R. Jarabak, 1972; R.M. Rickets, 1961; W.B. Downs, 1956; J.A. McNamara, 1984; R.H. Roth, 1992). Во-первых он был ориентирован на изменение мягких тканей средне-нижней зоны лица (нос, губы и подбородок), а не на краниометрические показатели (костные ориентиры основания черепа и лицевого скелета). Это давало возможность диагностировать аномалии лицевого скелета, в контексте с нарушениями эстетических пропорций лица (G.W. Arnett, R.T. Bergman, 1993; Arnett G.W., Jelic J.S. et al., 1999). Во-вторых важной особенностью данного анализа являлась установка головы пациента в естественное положение, в котором измерение костных и мягкотканных показателей проводилось относительно ИВ. Так как к этому времени многие специалисты пришли к выводу, что использовавшиеся ранее линии Франкфуртская горизонталь и линии основания черепа SN обладают низкой воспроизводимостью трудно определяются на телерентгенограммах и сильно варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей в строении черепа (У.Р. Проффит, 2006). В настоящее время многими авторами подтверждено, что для проведения антропометрии и цефалометрического анализа наиболее правильно использовать ИВ, которая определяется относительно естественного положения головы пациента (В. Solov, 1971, 1992), так как даное положение физиологически правильное и наиболее воспроизводимое (C.F.A. Moorees, 1958; M.S. Cooke, 1990; F. Lundstrom, A. Lundstrrom, 1992; D. Bister et al, 2002).
Благодаря развитию компьютерной томографии начали появляться исследования в области цифровой 3-D диагностики и планирования ортогнатических операций (A.M. McCance, 1992; P. Techalertpaisarn, Т. Kuroda, 1998). Gert Santler в 2000 году описал использование программы 3-D COSMOS для диагностики и планирования ортогнатических операций. Автор сообщал о высокой точности компьютерного планирования перемещения фрагментов верхней и нижней челюстей, что было особенно важно при устранении асимметричных деформаций челюстей. Применение данной методики позволило сократить время планирования ортогнатической операции и получить хорошие функциональные результаты (G. Santler, 2000). В 2004 В.В. Рогинский, О.И. Арсенина, А.Л. Иванов проанализировали результаты комплексного обследования и ортодонтического лечения за последние 10 лет 440 пациентов с деформациями челюстей в возрасте от 1 до 18 лет. Авторы представили методику планирования комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения детей с зубочелюстными аномалиями с использованием трехмерного компьютерного моделирования, при котором на основании данных компьютерной томографии головы пациента получали трехмерную реконструкцию мягких и костных тканей. Трехмерное моделирование повышало точность планирования ортогнатических операций и создавало возможность прогнозирования конечного операционного результата (В.В. Рогинский, О.И. Арсенина, А.Л. Иванов, 2004).
Таким образом большинство ортгнатических хирургов и ортодонтов пришли к выводу, что планирование хирургической коррекции зубочелюстных аномалий должно рассматриваться в контексте с изменениями мягких тканей, т.е. с позиций эстетических изменений всего лица (B.N. Epker, 1994; P.J. Stolinga, 2001; А.Г. Шамсудинов, 2002; G.W. Arnett, 2004; В.И. Гунько, 2005: А.Л. Иванов, 2005; C.J. Day, 2006; Л.В. Польма, 2008, ), а не только достижения идеальной окклюзии. Исходя из данных по изменению мягких тканей в ответ на перемещения костных фрагментов, стало возможным прогнозировать изменения профиля у пациента в результате оперативного лечения.
Анализу изменения контуров мягких тканей вследствие изменения костных структур посвящено значительное количество работ. CJ. Burstone исследовал толщину мягких тканей разричных отделов лица (C.J. Burstone, 1958). В 1959 году I.D. Subtelny показал, что изменения мягих тканей в течение роста лицевого скелета происходят не линейно (I.D. Subtelny, 1959). В 1972 S.T. Robinson опубликовал результаты оперативного лечения 10 пациентов (S.T. Robinson, 1972). Он установил что при задней репозиции нижней челюсти в сагиттальном направлении мягкие ткани подбородка перемещались в соотношении 1:1 к костным структурам (Pg:Pg = 1:1). W.H. Bell определил изменения контуров подбородка у 25 пациентов после проведения гениопластики как 0.6:1 к изменениям мягких тканей по отношению к костным структурам (W.H. Bell, 1973). E.W. Steinhauser провел исследование изменения мягких нижней губы и подбородка у 35 пациентов после двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти. Автор определил соотношение изменения мягких тканей к твердым 1:1 в подбородчной области и 2:3 в области нижней губы( E.W. Steinhauser, 1974). S.A. Schendel описал изменения контуров верхней губьг после остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort 1 у 30 пациентов. При верхней репозиции (импакции) верхнечелюстного фрагмента происходило укорочение вехней губы на 0.38:1 по отношению к центральному резцу А также изучил изменения мягких тканей нижней губы и подбородка после хирургического выдвижения нижней челюсти на основании анализа 87 клинических наблюдений (S.A. Schendel, 1980).
Оценка эстетического результата ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями II класса Энгля
Пример (I группа). Пациентка Т., 32 года. Диагноз: Верхнечелюстная ретрогнатия, нижнечелюстная ретрогнатия. Скелетная аномалия окклюзии II класса 1 подкласса.
После диагностики и предварительного планирования комплексного лечения совместно хирургом и ортодонтом, выполнена предоперационная ортодонтическая подготовка (рис. 5).
На основании жалоб пациентки были определены желательные изменения в эстетике лица, выражающиеся в устранении десневой улыбки, выдвижении подбородка, сглаживании подбородочно-губной складки, увеличении шейно-подбородочного расстояния. При антропометрическом анализе лица в анфас и профиль выявлено(табл.7, 8):
1. Уплощение и провисание верхней губы. Десневая улыбка.
2. Уменьшенная высота нижней трети лица и нижней губы.
3. Выраженная подбородочно-губная складка.
4. Ретропозиция нижней губы и подбородка.
5. Уменьшенное шейно-подбородочное расстояние.
6. Незначительное смещение центральной линии нижней челюсти и подбородка вправо.
При анализе ОПТГ парадонтальной и периапикальной патологии не обнаружено. Оценка зонограммы ВНЧС показала отсутствие смещения суставных головок и патологических изменений элементов ВНЧС.
Оценка окклюзионных взаимоотношений выявила:
1. Сагиттальная резцовая дизокклюзия.
2. Аномалию окклюзии II класса 1 подкласса Энгля.
3. Отсутствие значимой разницы между центральным соотношением челюстей и центральной окклюзией.
Цефалометрический анализ боковой ТРГ (табл. 9) определил: 1. Ретроположение верхней челюсти.
На основании жалоб пациентки, данных клинической антропометрии, анализа диагностических моделей и результатов цефалометрической диагностики составлен операционный план (рис. 7):
1. Нормализация контура верхней губы за счет передней репозиции верхних резцов при хирургическом перемещении верхней челюсти.
2. Устранение десневой улыбки за счет импакции верхней челюсти в области основания носа и верхней репозиции верхнечелюстных резцов.
3. Увеличение высоты нижней трети лица и нижней губы в результате выдвижения нижней челюсти и ротации окклюзионной плоскости максилло- мандибулярного комплекса против часовой стрелки.
4. Нормализация контура нижней губы и подбородка в результате выдвижения нижней челюсти и ротации окклюзионной плоскости максилло-мандибулярного комплекса против часовой стрелки.
5. Создание правильных окклюзионных взаимоотношений благодаря хирургическому перемещению остеотомированных фрагментов нижней и вехней челюстей, с фрагментацией верхней челюсти. Пациентке после проведения предоперационного планирования была выполнена двучелюстная ортогнатическая операция в объёме: двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I с фрагментацией в области зубов 12-13 и 22—23. Остеотомированные фрагменты нижней и верхней челюстей перемещали в заданное согласно операционному плану положение. Проводили остеосинтез минипластинами.
В течение 8 месяцев завершили послеоперационное ортодонтическое лечение и провели анализ полученного эстетического результата.
При антропометрическом обследовании лица в профиль и анфас (рис. 8 табл. 10, 11) отмечено:
1. Нормализация контура верхней губы.
2. Отсутствие десневой улыбки.
3. Увеличение высоты нижней трети лица и нижней губы.
4. Нормализация контура нижней губы и подбородка.
5. Отсутствие лицевой асимметрии.
Оценка окклюзионных взаимоотношений выявила (рис. 9):
1. Ортогнатическиое соотношение зубных рядов.
2. Окклюзию I класса Энгля.
3. Отсутствие значимой разницы между центральным соотношением челюстей и центральной окклюзией.
Оценка стабильности результата ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями III класса Энгля
При проведении ортогнатических операций у пациентов в II группе степень перемещения остеотомированных фрагментов челюстей также оценивали по ТРГ (ТІ - Т2) на основании средней величины передвижений верхних и нижних центральных резцов и точки Pog (рис. 22, табл. 22). Динамическое наблюдение пациентов в послеоперационном периде проводили 1 раз в неделю первые 8 недель, затем раз в месяц. В ходе осмотра проводился анализ вертикального и горизонтального резцового перекрытия, положения клыков и моляров вехней и нижней челюстей (табл. 23).
При проведении суперимпозиции послеоперационных ТРГ (Т2-ТЗ) выявлены следующие изменения (рис. 23, табл. 24)
Результаты хирургического лечения 40 пациентов с зубочелюстными аномалиями прослежены в сроки от 2 мес. до 3 - х лет после выполненных ортогнатических операций у пациентов в I и II группах.
При оценке окклюзии после операции у 38 пациентов (95%) наблюдалось совпадение средней линии до 1 мм нижнего и верхнего зубных рядов, множественный фиссуро-бугоркрвый контакт моляров и премоляров, а также достижение окклюзионных взаимоотношений в области клыков и первых моляров по I классу Энгля.
Ранний послеоперационный рецидив наблюдался (несколько дней после операции) у 1 (2,5%) пациента вследствие неточного позиционирования мыщелковых отростков ВНЧС во время операции и перелома фиксирующей пластины у другого пациента (2,5%), что потребовало реоперации в 1-ю неделю и через месяц соответственно.
У 1 (2,5%) пациентки (I группа) с ЗЧА II класса I подкласса Энгля наблюдалось патологическое ремоделирование суставных поверхностей мыщелковых отростков височно-нижнечелюстных суставов спустя 2 года после операции с развитием позднего скелетного рецидива и формированием вертикальной резцовой дизокклюзии (рис. 24, 25, 26, 27). У 1(2,5%) пациента (II группа) наблюдался незначительный рецидив ЗЧА III класса, который выражался в уменьшении вертикального и горизонтального резцового перекрытия с 3 мм до 1мм и возникновении окклюзии III класса Энгля в области клыков.
Сравнительный анализ методов диагностики и планирования лечения пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса Энгля
Результаты исследования в группе II
1. Установлено, что исследуемые ЦА (Steiner, Jarabak, Roth, Rickets, Downs, McNamara) по разному указывали на положение верхней и нижней челюстей и, следовательно, предлагали различные варианты лечения у одного и того же пациента (двучелюстная ортогнатическая операция, операция только на одной челюсти или ортодонтическое лечение). Самое большое отклонение от операционного плана показал ЦА МсМатага(табл. 29, рис. 36, 37). На основании полученных данных отмечено, что представленные ЦА давали значительные отличия в планировании лечения для каждого из пациентов исследуемой группы.
2. При планировании с использованием представленных ЦА хирургического перемещения фрагмента нижней челюсти нами выявлено перемещение точки Pog в ретроположение в сагиттальной плоскости по сравнению с операционным планом (в среднем -5,5 мм по сравнению с 0,8 мм в ОП). Самое большое отклонение от операционного плана показал ЦА McNamara (табл. 30, рис. 38).
3. Средняя величина ротации окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей против часовой стрелки при планировании двучелюстной ортогнатической операции с использованием представленных ЦА была ниже, чем примененная в операционном плане (3 у исследуемых ЦА по сравнению с ОП-0,9). Самое большое отклонение от операционного плана показал ЦА McNamara (табл. 31, рис. 39).
Результаты анализа корреляции по 2 группам определили, что наиболее приближенные значения к ОП демонстрировали анализы Roth, Rickets. Наиболее отдаленным от ОП был ЦА McNamara.
Анализ результатов ортогнатических операций на основании 40 клинических наблюдений показал, что комплексное ортодонтическо хирургическое лечение пациентов с ЗЧА II и III класса помимо нормализации окклюзии, приводило к улучшению эстетических пропорций лица. Для этого перед проведением ортогнатических операций выполняли цефалометрическое планирование, с учетом изменений эстетических пропорций и контуров мягких тканей лица пациента.
Данное планирование основывалось на использовании ЦА (Arnett/McLaughlin), ориентированного на изменение мягких тканей лица при виртуальном перемещении фрагментов верхней и нижней челюстей относительно ИВ.
Нами учитывались основные недостатки цефалометрического планирования ортогнатических операций:
1. Сложность точного прогнозирования изменений мягких тканей лица, в результате перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей.
2. Искажения изображения на боковой ТРГ.
3. Выполнение цефалометрического планирования операции только в двух плоскостях.
Поэтому проводился обязательный клинико-антропометрический анализ симметрии и пропорциональности лица в профиль и анфас, особенно при наличии у пациента асимметричной ЗЧА. Также принимались во внимание данные исследований в этой области других ортогнатических хирургов показывающие, что изменения мягких тканей при хирургическом перемещении верхней челюсти менее прогнозируемы, чем нижней челюсти. Поэтому дополнительно проводилось клиническое определение изменений мягких тканей верхней губы и основания носа в ответ на предполагаемое перемещение остеотомированного фрагмента верхней челюсти-«тест с зеркалом».
Анализ клинического материала показал, что оптимальный эстетический результат ортогнатических операций у 38 (95%) пациентов с. ЗЧА II и III класса был достигнут при выполнении одновременной операции на верхней и нижней челюстях, с ротацией окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов челюстей. Это согласуется с выводами отечественных и зарубежных авторов, проводивших подобные исследования (Л.В. Польма, 2009; G.W. Arnett, 2009). При этом у 16 (40%) пациентов с ЗЧА II класса и 11 (28%) пациентов с ЗЧА III класса с целью нормализации эстетических пропорций лица выполнялось вращение окклюзионной плоскости против часовой стрелки. Выдвижение остеотомированного фрагмента нижней челюсти с вращением окклюзионной плоскости против часовой стрелки считалось многими специалистами нестабильным видом перемещения (B.N. Epker, J.P. Stella, L. Fish, 1994, W.R. Proffit, 2006; D.R. Frey et al, 2007; А.Ю. Дробышев, 2007; Т. Kobayashi, 2011). Тем не менее он применялсягнами у 27 (68% от общего, количества) пациентов, и результат операции, был стабилен у 26 (96%) пациентов как в I - ой, так и во II - ой группах.
