Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 16
1.1. Этиопатогенез химического ожога 16
1.2. Клиника и диагностика 22
1.3. Неотложная помощь 24
1.4. Лечение ожога пищевода на госпитальном этапе 26
1.6. Осложнения 29
1.7. Способы профилактики рубцового стеноза пищевода после ожога 33
1.7.1. Механическое воздействие на стенку органа 34
1.7.2. Воздействие на воспалительно-репаративный процесс в стенке пищевода после ожога 37
1.8. Озонотерапия: реальность и перспективы 42
Глава 2. Материал и методы исследований. 44
2.1. Предмет, объекты и методы исследований 44
2.2. Моделирование химического ожога пищевода в эксперименте 44
2.3. Характеристика клинических групп больных 47
2.4. Математические методы исследования 52
2.5. Методика получения озонированных масел 52
Глава 3. Экспериментальный материал. 57
3.1. Изучение нормальной анатомии и морфологии пищевода организма животных 57
3.2. Экспериментальное моделирование ожога пищевода 60
3.3. Изучение динамики морфологических показателей репаративного процесса после химического ожога, угрожаемого формированием послеожогового рубцового стеноза 62
3.5. Сравнительная оценка эффективности предлагаемого способа профилактики рубцового сужения 71
Глава 4. Клинический материал. 73
4.1. Тяжелый (III степени) ожог пищевода 76
4.1.1. Медикаментозная профилактика 77
4.1.2. Профилактическое бужирование эндоскопами 78
4.1.3. Профилактики стеноза пищевода методом ранней озоно-масляной терапии в сочетании с механической дилатацией органа 80
4.2. Ожог пищевода средней степени тяжести 85
4.3. Ожог пищевода легкой степени 86
4.4. Сочетанные ожоговые поражения пищевода и желудка 87
Заключение. 97
Выводы. 116
Практические рекомендации. 118
Список литературы. 119
- Механическое воздействие на стенку органа
- Моделирование химического ожога пищевода в эксперименте
- Изучение нормальной анатомии и морфологии пищевода организма животных
- Профилактики стеноза пищевода методом ранней озоно-масляной терапии в сочетании с механической дилатацией органа
Введение к работе
Актуальность исследования.
По данным информационно-консультативного токсикологического центра Минздрава России общее число больных, выписанных из стационаров с диагнозом острого заболевания химической этиологии, составило в 1998 г. 258438, 2000 г. - 261564, 2002 т. - 268511 человек. В 1998 г. от острых химических отравлений умерло 61868, в 2000 г. - 85089, в 2001 г. - 87479, в 2002 г. - 95045 человек. При сравнении с ведущими нозологическими группами, определяющими заболеваемость населения, острые химические отравления в настоящее время находятся на 4-м месте по распространенности и на 1-м месте — по числу смертельных исходов, превышая последний показатель примерно на 13 % для цереброваскулярных заболеваний и соответственно в 2 и 3 раза для новообразований и инфаркта миокарда /Ю.Н.Остапенко с соавт., 2003/(табл. 1).
Таблица 1
Структура и количество наиболее распространенных
заболеваний населения в 2002 г.
Острые пероральные отравления химическими веществами прижигающего действия занимают 3-е место в структуре госпитализации больных с острыми отравлениями по Воронежской области, другим регионам, и по России в целом /Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, 1996/.
Химические ожоги, представляющие собой проявление местного действия коррозивного яда, занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста /М.Алъкади, 2000; Ю.Е.Галлингер, Э.А.Годжелло, 1999; В.В.Булынин, 1998; А.Х.Хачак, 2000; Л.М.Мяукина, 1999; А.Ф.Черноусов с соавт. 1998/. Хотя большинство пациентов получают поверхностные повреждения, заканчивающиеся в благоприятных условиях полным выздоровлением, у 10 -30 % развиваются острые эрозивно-язвенные и язвенно-некротические эзофагиты, приводящие к формированию рубцового сужения пищевода в 15 — 70 % случаев /С.В.Волков с соавт., 2000; А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов, 2000; Ю.Ф.Исаков с соавт. 1996; Е.С.Бочарников с соавт., 1999; H.B.Christesen, 1995; R.Mamede et al., 2001/.
Сложность, продолжительность, высокая себестоимость и не всегда достаточная эффективность лечения пациентов со сформировавшимся послеожоговым рубцовым стенозом пищевода заставляют в настоящее время все большее внимание уделять превентивному направлению /А.Ф.Черноусов, ПМ.Богопольский, Ф.С.Курбанов, 2000; М.Алькади,2000; А.Х.Хачак, 2000/.
Остается актуальной проблема выбора способа местного воздействия на ожоговую поверхность.
Предложены многочисленные варианты профилактики формирования послеожогового стеноза пищевода, применяемые в комплексе мероприятий по лечению ожога пищевода, включающие механическое воздействие: дренирование /П.А.Вейман, 1991; М.Г.Загарских, 1962; D.Coln, J.H.T Chang, 1986; O.Mutaf et al., 1996; RA.Wrjburg et al., 1989; A.J.W.Millar et al., 1998/, бужирование /М.Алькади, 2000; Л.М.Мяукина, 1999; Ю.Ф.Исаков, 1996;
8 Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, 1971; А.П.Биезинь, 1966; Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев, 1982; I.Karnak, 1999/ и балонирование /Ю.Е.Галлингер, Э.А.Годжелло, 1999; А.Х.Хачак, 2000/; физические факторы: лазеротерапия /С.В.Волков с соавт., 1998, 2000; А.В.Кованев, 1989; Ю.В.Синев с соавт., 1991/, клеевые аппликации /С.В.Волков с соавт., 1998; И.А.Лукаш, 1989; Ю.В.Синев с соавт., 1991/, гипербаротерапия /Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев, 1982/; медикаментозные средства: стероиды /Е.С. Бочарников с соавт., 1999; Л.Л.Ситко с соавт., 1997; Д.Я.Халиков, 1967; K.D.Anderson et al. [251], A.Estrera et al., 1986; M.Gunnarsson, 1999; I.Karnak et al., 1999; E.Keskin et al., 1991; R.L.Wasserman et al., 1985/, антибактериальные /Ю.П.Орлов, 1998; Л.Л.Ситко с соавт., 1997; Karnak I et al., 1999/, ферментные препараты /Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев, 1982; В.АХлотов 1964; А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, 2000/.
В работах большинства авторов решающая роль отводится механической дилатации пищевода после химического ожога тем или иным способом /Алькади М., 2000; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999; Исаков ТО.Ф. с соавт., 1996; А.Ф.Черноусов с соавт., 2000/.
Однако при этом не достаточно ясно разъясняются с позиций этиопатогенеза такие основополагающие моменты, как обоснование выбора методики, сроков начала и продолжительности курса процедур /Е.А.Лужников с соавт., 2003; Р.В.Садчикова, А.Ю.Разумовский, 2001/. Подавляющее большинство авторов подбирают методику эмпирически, на основании ретроспективного изучения собственных результатов лечения, в то время как экспериментальные исследования в этом направлении ограничиваются единичными сообщениями. Последнее обстоятельство возможно обусловлено отсутствием в отечественной и зарубежной литературе четкого и понятного описания методики постановки экспериментального ожога пищевода, угрожаемого развитием рубцового сужения, на доступных лабораторных животных, а также описания морфологических показателей репаративного процесса в стенке пищевода после экспериментального ожога.
Использование медицинского озона находит все более широкое применение в клинической практике вследствие удачного сочетания высокой клинической эффективности и низкой себестоимости /С.В.Андосов с соавт., 2000; Н.А.Ефименко, НЕ.Черняховская, 2001; С.Д.Каратаев, 2000; С.А.Касумьян, 1998; Ю.А.Пархисенко, А.А.Глухов, 2001; Н.Е.Черняховская, 1999; J.Fish, 1993; L.A.Sechi et al., 2001/.
Считаются доказанными противовоспалительный, бактерицидный, иммуномодулирующий, обезболивающий эффекты при местном применении озона /Э.А.Апсаратов, 1991; Ю.Н.Белокуров, 1992; И.Т.Васильев, 1998; О.Е.Колесова, 1992; С.В .Конев, 1992; К.НіСонторщикова, 1995; Ю.М.Овчинников, 1998; С.П.Перетягин, 1991; В.К.Сологуб, 1988; P.L.Auborg, 1988; H.Baltin, 1995; J.Fish, 1993; K.Ishizaki, 1987; S.Rilling, 1993; G.Rovira, 1991; L.A.Sechi et al., 2001; CH.Siemsen, 1995/.
В настоящее время решена проблема ограниченного срока активности
озона, характерная для его водных растворов /Г.А.Бояринов с соавт., 1998/.
Разработаны и с успехом применяются его пролонгированные масляные
формы, представляющие собой экзогенно вводимые в организм озониды
/С.В.Андосов с соавт., 2000; С.Д.Каратаев, 2000; Н.А.Кузнецов с соавт., 2000;
L.A.Sechi et al., 2001/. Озон сохраняет в них активность в течение недель-
месяцев, что позволяет использовать их и на амбулаторном этапе лечения
/Н.А.Ефименко, Н.Е.Черняховская, 2001; О.В.Масленников,
К.Н.Конторщикова, 1999; С.Д.Разумовский с соавт., 2000/.
Удачное сочетание свойств медицинского озона, а также отсутствие по настоящее время сведений об использовании озонотерапии при патологии пищевода, объясняют наш интерес к клинико-экспериментальному изучению местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа в комплексе мероприятий по профилактике рубцового стеноза у больных с химическими ожогами пищевода.
10 Цель исследования.
Улучшение результатов лечения химических ожогов пищевода путем совершенствования методов профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода ранним местным применением озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа.
Задачи исследования.
Проанализировать результаты лечения пациентов с химическим ожогом, а также с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода.
В эксперименте создать адекватную модель химического ожога пищевода, изучить динамику морфологических показателей репаративного процесса в стенке органа, обосновать сроки начала и продолжительность курса профилактики.
В эксперименте разработать и применить оригинальный способ профилактики послеожогового рубцового стеноза, сочетающий раннее местное применение озонированных растительных масел и механическую дилатацию пищевода, оценить его эффективность.
Применить в условиях клиники предлагаемый способ профилактики в лечении пациентов с химическим ожогом пищевода, дать сравнительную оценку его клинико-экономической эффективности и безопасности с традиционными методами профилактики послеожогового стеноза с учетом отдаленных результатов.
На основании полученных данных разработать практические рекомендации по профилактике развития Рубцовых стенозов при химических ожогах пищевода.
11 Научная новизна.
Создана экспериментальная модель химического ожога пищевода у крыс, разработано устройство для его осуществления (удостоверение на рационализаторское предложение № 2644 от 28.10.2003; удостоверение на рационализаторское предложение № 2639 от 28.10.03).
Изучены морфологические изменения в стенке пищевода в опытной и контрольной группах экспериментальных животных с химическим ожогом пищевода в различные сроки. Обоснованы и уточнены сроки начала и продолжительность курса механической дилатации органа на основании экспериментального исследования и анализа результатов лечения пациентов с химическим ожогом и послеожоговым рубцовым стенозом пищевода.
Впервые произведена экспериментальная и клиническая оценка способа профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода, сочетающего местное применение озонированных растительных масел и механическую дилатацию органа (Приоритетная справка № 2003104848 от 17.02.2003). Даны практические рекомендации по применению методов озонотерапии в сочетании с механической дилатацией пищевода.
Практическая значимость.
Разработан оригинальный способ профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом.
В эксперименте созданы модель адекватного, то есть вызывающего развитие послеожогового рубцового стеноза, химического ожога пищевода у крыс, а также устройство для его осуществления.
В эксперименте на созданной модели химического ожога пищевода прослежена динамика морфологических показателей репаративного процесса в
12 стенке органа, обоснованы преимущества, определены оптимальные сроки начала и продолжительность курса профилактики по предложенной методике.
Доказана высокая клиническая эффективность и безопасность местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатациеи с целью профилактики развития рубцовой стриктуры пищевода.
Внедрение предложенного метода в клиническую практику позволило сократить сроки стационарного лечения пациентов с острым коррозивным эзофагитом, эффективно предупредить развитие послеожогового рубцового стеноза пищевода, тем самым снизить процент пациентов, поступающих по поводу сформировавшейся послеожоговой стриктуры пищевода в стационары хирургического профиля на дообследование, лечебное бужирование и оперативное лечение, уменьшить себестоимость лечения и повысить его экономическую эффективность.
Реализация работы:
Предлагаемый способ профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода используется в комплексе мероприятий по лечению пациентов с химическими ожогами пищевода в клинике госпитальной хирургии на базе отделений токсикологии и торакальной хирургии ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница №1". Высокая клиническая эффективность, безопасность и доступность местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатациеи с целью профилактики развития рубцовой стриктуры пищевода позволяют широко использовать данную методику в отделениях, занимающихся лечением пациентов с острыми пероральными отравлениями веществами прижигающего действия. Предлагаемая схема лечения химического ожога пищевода, включающая профилактику его рубцового сужения, используется при проведении практических занятий и лекций на кафедрах госпитальной и общей хирургии, анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО "Воронежская
]
13 государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко", а также в практической деятельности профильных отделений ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница №1".
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 7 работ, методические рекомендации, получены 5 приоритетных справок и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Апробация работы.
Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на 2-м съезде токсикологов России /Москва, 2003/, на юбилейной научно-практической конференции "Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях", посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко /Воронеж, 2003/, на межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием /Воронеж, 2004/, на конференции молодых ученых "Новое в реконструктивной хирургии", посвященной дню основания РНЦХ РАМН /Москва, 2004/.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 398 источников, из них 248 отечественных и 150 зарубежных авторов.
14 Основные положения, выносимые на защиту.
Профилактика развития послеожогового рубцового стеноза малоэффективна и должна дополняться механической дилатацией пищевода. Профилактика развития послеожогового сужения путем механической дилатации эндоскопами при ожогах пищевода тяжелой степени достаточно эффективна, однако, при этом увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре.
В эксперименте создана адекватная модель химического ожога пищевода, обоснованы сроки начала и продолжительность курса профилактики.
В эксперименте морфологически доказана эффективность ранней профилактики стриктуры пищевода оригинальным методом, сочетающим раннее местное применение озонированных растительных масел и механическую дилатацию пищевода.
Оптимальную клинико-экономическую эффективность при ожогах пищевода тяжелой степени показал предлагаемый способ профилактики, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом.
Проведение профилактики рубцового сужения пищевода показано в комплексе мероприятий по лечению химического ожога тяжелой степени, а также средней степени тяжести.
При сочетанием тяжелом ожоговом поражении пищевода и желудка с развитием рубцового сужения выходного отдела желудка проведение профилактики рубцовой стриктуры пищевода сохраняет его проходимость, что в ряде случаев позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения - проведение пилоропластики или наложение гастроэнтероанастомоза без гастростомии или еюностомии.
15
Работа выполнена на базе кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО
"Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко"
/ректор - д.м.н. проф. И.Э.Есауленко, зав. кафедрой д.м.н. проф.
ЮА.Пархисенко/, токсикологического, торакальной хирургии,
эндоскопического и рентгенологического отделений ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница №1" /главный врач — д.м,н. проф. В.Н.Эктов/, при активном содействии сотрудников кафедры анестезиологии и реанимации ВГМА /зав. д.м.н. проф. А. А. Лаврентьев, проф. МА.Струков/, экспериментальной лаборатории ВГМА /зав. А.З.Масьянов/, а также централизованного патологоанатомического отделения Дорожной клинической больницы Юго-Восточной железной дороги /зав. Б.Е.Лейбович/, которым автор выражает искреннюю благодарность и признательность.
Механическое воздействие на стенку органа
Характерные анамнестические сведения (факт употребления прижигающего вещества) и яркая клиническая симптоматика в остром периоде (сильная боль в ротоглотке, по ходу пищевода, в эпигастрии, многократная рвота, часто с примесью крови, выраженная дисфагия, обильная саливация, жажда) указывают на химическое повреждение пищевода предположительно /E.F.Crain et al. [276], J.P.Cello [267], P.GaudreauIt et al. [293]/. Достоверно диагноз ожога пищевода (визульные эндоскопические признаки - отек, гиперемия, некроз стенки пищевода, наложения фибрина, коагуляционные пленки) можно установить или исключить с помощью эзофагоскопии /Е.С.Бочарников с соавт. [28], С.В.Волков [48], С.В.Волков, Е.А.Лужников [54], С.Я.Долецкий с соавт. [73], Исаков Ю. Ф. с соавт. [91, 92, 93], С.СМостовая [144], Ю.П.Орлов [156] 1998, Е.А.Якушин с соавт. [238], G.S.Campbell [265], J.Costanzo et al. [280], LKarnak et al. [314], J.W.Millar [343], M.Riordan et al. [361]/.
Она также позволяет уточнить локализацию и протяженность поражений, установить наличие осложнений и сочетанных ожогов ротоглотки, желудка, косвенно определить глубину повреждения пищевода, осуществить динамический контроль за лечением /С.В.Волков, Е.АЛужников [54], Р.В.Садчикова, А.ЮРазумовский [186]/. Разработаны эзофагоскопические критерии дифференциального диагноза ІП степени химических ожогов пищевода в остром периоде /В.И.Волоцков [56], Ю.Ф.Исаков с соавт. [93]/.
Ими являются: циркулярные фибринозные наложения; ригидность стенок при инсуффляции воздухом; грубые фибринозные налеты на ожоговой поверхности, при снятии которых подлежащие ткани длительно кровоточат, а само снятие очень затруднительно /Ю.Ф.Исаков с соавт. [93]/; отсутствие или ослабление перистальтики стенки пищевода /С.В.Волков [54,56], С.С.Мостовая [144]/.
Прямое измерение глубины поражения в остром периоде путем щипковой биопсии во время эндоскопии с последующей микроскопическим изучением, учитывая реальную опасность осложнений (кровотечение, перфорация), на практике не выполняется.
Несколько обнадеживают появившиеся в последние годы сообщения о высокой диагностической достоверности люминесцентной диагностики /В.И.Волоцков [56]/, измерения разности биопотенциалов /А.В.Соколинский [206]/, а также исследования с сукральфатом, меченным радиоактивным изотопом /A.J.Millar et al.[346]/.
Другие способы подтверждения ожога пищевода, включая рентгеноконтрастное исследование /Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев [180], E.A.Frenken [291]/, эзофагогастроманометрию /И..П.Кролевец, И.В.Максименко [111]/, термометрию, исследование свойств экссудата пищевода /В.Л.Джаксон [72]/, не имеют специфических признаков химического ожога пищевода, а тем более его степени /В.И.Волоцков [56], РЛЗ.Садчикова, А.Ю.Разумовский [186]/. Диагноз послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода предполагается при появлении дисфагии различной степени выраженности у пациента с ХОП в анамнезе /А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский [229]/. Для уточнения степени, локализации и протяженности стриктуры проводят рентгеноскопию пищевода и желудка с сульфатом бария или водорастворимым контрастом, выявляющую неравномерное сужение просвета пищевода вплоть до полной облитерации, неровный, зазубренный контур на протяжении стриктуры, деформацию рельефа слизистой, ригидность стенок, наличие супрастенотического расширения. Рентгеновское исследование также выявляет сопутствующие стриктуре пищевода ожоговые деформации глотки и желудка и осложнения перфорацию, пищеводно-респираторный свищи, рубцовое укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы /А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский [229]/. Затем выполняют фиброэзофагоскопию, позволяющую определить состояние супрастенотического отдела пищевода, выявить эзофагит, различные карманы, рубцы, язвы, свищи, участки измененных тканей (раковое перерождение). В последнее время применяют также сверхтонкие эндоскопы (диаметром 2—4 мм), позволяющие во многих случаях обследовать весь канал стриктуры и точно определить ее нижнюю границу. Такие эндоскопы вводят в пищевод по биопсийному каналу основного фиброэзофагоскопа /Ю.Е.Галлингер, Э.А.Годжелло [59], А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский [229]/. Неотложная медицинская помощь при химических ожогах пищевода ка догоспитальном этапе проводится бригадой скорой помощи. По мнению большинства авторов она сводится к купированию болевого синдрома, профилактике и лечению шока введением наркотических аналгетиков (промедол 1% 1 мл подкожно), кардиотоников (кордиамин 2 мл, кофеин 10% 2 мл подкожно), холинолитиков (атропин 0,1% 1 мл в/мышечно), инфузией коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин в/венно капельно), удалению проглоченных едких веществ путем зондового промывания желудка, скорейшей доставке пострадавшего в специализированный центр по лечению острых отравлений или ближайшее отделение интенсивной терапии и реанимации /Э.Н.Ванцян с соавт. [38,39], Л.М.Мяукина [149], Л.Л.Ситко с соавт. [200], Д.Я.Халиков [218], А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский [229], [243], [245]/.
Следует отметить, что промывание желудка должно проводиться на фоне предварительной премедикации (промедол, папаверин, атропин) /Л.М.Мяукина [149], [243], [245]/, после купирования непосредственно угрожающих жизни пострадавшего состояний /Э.Н.Ванцян с соавт. [38,39]/, в ближайшие минуты - часы с момента ожога /Э.Н.Ванцян с соавт. [38, 39], Д.Я.Халиков [218]/, через перорально проведенный в желудок мягкий резиновый зонд крупного /Л.М.Мяукина [149]/ или среднего диаметра /Э.Н.Ванцян с соавт. [38,39]/ чистой холодной водой /Э.Н.Ванцян с соавт. [38,39], Л.М.Мяукина [149]/ в количестве не менее 10 - 15 л жидкости /Л.М.Мяукина [149], [243], [245]/ до появления чистых промывных вод.
При этом наличие крови и желудочного содержимого в промывных водах не является противопоказанием к продолжению промывания желудка /Л.М.Мяукина [149], [245]/.
Относительно применения нейтрализующих растворов мнения расходятся /Э.Н.Ванцян с соавт. [38,39], А.И.Борис [26], C.S.Homan et al., [305], R.Mamede et al. [336]/.
Одни авторы считают обязательным не только удалить из ЖКТ прижигающий агент в ходе зондового промывания желудка, но и нейтрализовать его, если химический состав коррозивного яда известен. С целью определения раствора антидота предлагается исследовать кислотность промывных вод и рвотных масс /Д.Я. Халиков [218]/.
Другие указывают, что зондовое промывание желудка большим количеством чистой холодной воды не менее эффективно, но при этом доступнее, не занимает времени на приготовления раствора и позволяет быстрее доставить пациента на этап госпитальной помощи.
Моделирование химического ожога пищевода в эксперименте
В ходе I этапа исследования на 10 белых крысах обоих полов массой 180-230 грамм проводились антропометрические измерения, клинически и микроскопически изучались анатомия и морфология верхних отделов пищеварительного тракта подопытного животного в норме (вес крыс, длина пищевода, расстояние от резцов до входа в пищевод, от резцов до середины пищевода, от резцов до пищеводно-кардиального перехода, диаметр просвета пищевода, строение и толщина слоев стенки пищевода в верхней, средней, нижней трети, объем просвета пищевода при умеренном растяжении стенок органа вводимой жидкостью).
Методика экстирпации пищевода и последующего морфологического изучения операционного материала на данном и в последующих этапах эксперимента осуществлялись следующим образом.
После наркотизации подопытного животного (тиопентал натрия 10 % 0,3 мл внутрибрюшинно за 10 минут до ожога + ингаляционный эфирный наркоз непосредственно перед и во время химического ожога) выполнялась срединная стернолапаротомия, пищевод выделяли из окружающих тканей тупым и острым путем на всем протяжении, производили его макроскопическую оценку и помещали на 36-48 часов в 10-ти процентный нейтральный водный формалин.
Образцы из стенки пищевода отбирали под оптическим увеличением, гистологическую проводку материала осуществляли по общепринятой схеме /А.Г.Сапожников, А.Е.Доросевич [187], [242], G.L.Humason [307]/. Из парафинового блока изготавливали срезы толщиной 4-6 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, производили микроскопическое изучение морфологических показателей репаративного процесса и фотодокументирование результатов с использованием оборудования фирмы Leica. II этап исследований посвящен созданию адекватной, то есть приводящей к формированию рубцового сужения, экспериментальной модели химического ожога пищевода у крыс, а также разработке устройства для подведения прижигающего яда к месту ожога. В качестве химического агента использовалась каустическая сода -вещество, обладающее выраженным местным и незначительным резорбтивным действием при пероральном применении. Исследование проводилось на 20 подопытных животных, разделенных на 4 группы по 5 особей в каждой в зависимости от количества и концентрации вводимого раствора. Опытным путем подбиралось оптимальное соотношение количества и концентрации водного раствора едкого натра, при котором резорбтивное действие выражено минимально, а местный (коррозивный) эффект достаточен (вызывается ожог ТП степени, то есть угрожаемый развитием послеожогового рубцового стеноза пищевода). Клинически и микроскопически оценивались тяжесть химической травмы пищевода, выживаемость, частота и причины летальности подопытных животных в каждой из 4-х групп. В ходе Ш этапа исследований на 52 белых крысах изучалась динамика морфологических показателей репаративного процесса в стенке пищевода после адекватного химического ожога пищевода, то есть угрожаемого формированием рубцового сужения органа. С этой целью экстирпация пищевода подопытных животных и последующее его микроскопическое изучение производились по описанной выше методике на 3, 5, 8, 11, 14, 18, 21, 30, 40 и 60-е сутки с момента ожога по 5 крыс. Заключительный IV этап эксперимента посвящен сравнительной оценке эффективности и безопасности разработанного способа профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода. С этой целью оставшихся 40 подопытных животных произвольно разделили на две равные группы по 20 особей в каждой - опытную и контрольную. Химический ожог пищевода, угрожаемый формированием рубцового сужения, у всех животных был вызван одновременно и по одинаковой методике. Кроме того, животным опытной группы дополнительно с 5-7 суток проводились ежедневные сеансы антеградной механической дилатации пищевода в сочетании с внутрипищеводным введением озонированного растительного масла через катетер собственной конструкции по 0,2 мл 3 раза в сутки. Общая продолжительность курса профилактики составила 2 месяца. По встречаемости рубцового стеноза пищевода в основной и контрольной группах (клинические данные с морфологическим подтверждением) оценивали эффективность проводимого курса профилактики стриктуры пищевода. С целью стандартизации полученных данных в ходе эксперимента использовалось фотодокументирование, а бланк гистологического заключения вішючал графы "код крысы", "срок в сутках с момента ожога", "код контейнера с препаратом в формалине", "код парафинового блока" и "код стекла с микропрепаратом", "описание макропрепарата", "описание микропрепарата". У Отметим, что на всем протяжении эксперимента животные находились в стандартных лабораторных условиях, перед исследованием подвергались двухнедельному наблюдению, а при выявлении каких-либо заболеваний выбраковывались. При проведении острых опытов животных выводили из эксперимента в состоянии глубокого наркоза. При экспериментальных исследованиях строго соблюдались принципы гуманного обращения с лабораторными животными, изложенные в Приказе Минздрава СССР № 755 от 12 августа 1977г.: «О мерах по дальнейшему совершенствованию форм работы с использованием экспериментальных животных».
Изучение нормальной анатомии и морфологии пищевода организма животных
С целью выработки оптимальной схемы и обоснования эффективности профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода методом местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией пищевода нами проведено экспериментальное исследование.
В качестве объекта использовались белые беспородные крысы обоих полов массой тела 180-230 граммов, что позволило: упростить методику эксперимента; снизить стоимость опыта вследствие меньшего в сравнении с крупными животными расхода коррозивного агента, препаратов для анестезиологического пособия, корма для питания крыс; сократить общую продолжительность эксперимента, повысить статистическую достоверность результатов из-за возможности проведения опыта параллельными сериями на большом количестве животных (удостоверение на рационализаторское предложение № 2644 от 28.10.2003).
Вес крысы варьировал от 190 до 230 грамм (200 грамм в среднем), рост крысы составлял 220 - 245 мм (230 мм в среднем). При этом расстояние от резцов до входа в пищевод равнялось 28 - 32 мм (30 мм в среднем), от резцов до /4 пищевода - 66 — 74 мм (70 мм в среднем), от резцов до пищеводно-желудочного перехода - 108 -112 МАТ (110 мм в среднем). Длина пищевода подопытного животного варьировала от 76 до 105 мм включительно (80 мм в среднем), толщина стенки органа составляла 0,3 — 0,5 мм (0,4 мм в среднем), а диаметр просвета пищевода был приблизительно равен в средней, верхней и нгоішей трети и составлял 2,0 - 2,3 мм (2,2 мм в среднем). Объем просвета органа варьировал в пределах 0,8 — 1,2 мл (1 мл в среднем).
С учетом полученных в ходе первого этапа эксперимента анатомо-морфологических сведений о пищеводе подопытного животного в норме разработано устройство для внугриполостного введения коррозивного агента с целью создания адекватной модели химической травмы пищевода, а также профилактики развития послеожогового рубцового стеноза путем внутрипищеводного введения различных лекарственных веществ в сочетании с механической дилатацией органа (удостоверение на рационализаторское предложение № 2639 от 28.10.03).
Оно представляет собой полиэтиленовую трубку 1, с боковыми отверстиями 2 и торцевой заглушкой 3 на дистальном конце 4 (Рис. 3). Проксимальный конец 5 — свободный. Шкала делений по всей длине устройства позволяет контролировать глубину введения устройства от резцов. Подобранный по величине просвета пищевода животного внешний диаметр устройства предупреждает заброс в дыхательные пути крысы агрессивной жидкости, вводимой через боковые отверстия. Торцевая заглушка 3 на одном из концов позволяет вводимой жидкости контактировать со слизистой только через боковые отверстия и препятствует ее попаданию в желудок, что создает необходимую экспозицию контакта агента со стенкой пищевода. Описанное устройство используется следующим образом. Проксимальный конец 5 присоединяется к "инсулиновому" шприцу, в который предварительно набирается прижигающий агент. Дистальным концом 4 устройство перорально, ориентируясь по шкале, проводится наркотизированной крысе до уровня средней трети пищевода, после чего осуществляется введение соответствующего количества коррозивного яда (лекарственного средства). Далее устройство извлекается и после промывки в проточной воде может быть использовано повторно. В ходе второго этапа эксперимента отработана методика экспериментального химического ожога пищевода с использованием этого устройства на 20 подопытных животных, поделенных на 4 группы по 5 особей в каждой в зависимости от количества и концентрации вводимого водного раствора едкого натра (Табл. 8). Аутопсия и последующее морфологическое изучение стенки пищевода крыс показало, что адекватный химический ожог (Ш степени), угрожаемый развитием послеожогового рубцового стеноза пищевода, достигался при использовании 30 % водного раствора едкого натра в количестве 0,3 мл. При снижении концентрации едкого натра в водном растворе до 20 % развивался эрозивный эзофагит без формирования рубцового сужения. Увеличение концентрации до 40 % вызывало перфорацию пищевода с развитием гнойного медиастинита. Увеличение количества вводимого агента до 0,8 мл и более приводило к повышению летальности. Адекватное анестезиологическое пособие достигалось внутрибрюшинным введением 10 % раствора тиопентала натрия в количестве 0,3 мл за 10 минут до ожога и ингаляционным эфирным наркозом непосредственно перед и во время химического ожога. Третий этап включал изучение на 52 животных динамики морфологических показателей репаративного процесса после химического ожога пищевода, вызванного введением 30 % водного раствора едкого натра в количестве 0,3 мл. Два подопытных животных скончались в ближайшие часы после ожога от передозировіси эфира. Морфологическое изучение операционного материала производилось в группах по 5 крыс на 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 30, 40 и 60-е сутки с момента химического ожога.
Профилактики стеноза пищевода методом ранней озоно-масляной терапии в сочетании с механической дилатацией органа
Недостатки существующих способов профилактики сужения пищевода и обнадеживающие результаты, полученные в ходе экспериментальной части исследований, побудили нас к проведению с 2001 года клинической апробации на 12 пациентах ЦОО ВОКБ №1 способа профилактики послеожогового рубцового стеноза, включающего раннее местного применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатациеи органа самобужированием эластичным зондом по собственной оригинальной методике (Приоритетная справка № 2003104848/14 от 17.02.2003г.).
Эффективность и безопасность подобной профилактики в свете ближайших и отделенных (в сроке от 1,5 до 2-х лет) результатов позволили нам с 2003 года широко применить данный способ в клинической практике Центра по лечению острых отравлений ВОКБ №1.
Таким образом, группу больных, пролеченных с применением предложенного способа профилактики, составили 52 пациента с ожогом пищевода тяжелой степени.
Из них мужчин 36 (69,2 %) и 16 (30,8 %) женщин. Средний возраст составляет 51 год. Причиной ожога стало употребление уксусной кислоты в 34 (65,4 %) случаях, щелочей - в 12 (23,1 %), прочих - в 1 (1,9 %) В 5 (9,6 %) случаях агент, вызвавший отравление, установлен не был.
Пациентам этой группы при наличии эндоскопического подтверждения язвенно-некротического эзофагита с 5 — 7-х суток после ожога в комплексе мероприятий по лечению ожога пищевода проводился курс профилактики развития послеожогового рубцового стеноза пищевода, включающий прием внутрь озонированного оливкового масла по 1 чайной ложке 3 раза в сутки за 30 минут до еды в сочетании с сеансами раннего превентивного самобужирования пищевода эластичным зондом внешним диаметром 1,1 — 1,2 см 2 - 3 раза в сутки. За время нахождения в стационаре пациент под контролем врача обучался в течение нескольких дней самобужированию, которое после выписки ежедневно выполнял на протяжении 2 — 4,5 месяцев в амбулаторных условиях.
Продолжительность пребывания больного в стационаре при профилактике по данной методике сократилась и составила 12,5+0,8 суток. Плановый контроль осуществлялся при выписке, спустя 1А, 1, 2, 3, 6 и 12-ть месяцев с момента ожога. Он включал изучение жалоб больного, физикальный осмотр, фиброэзофагогастроскопию, рентгеноскопию грудной клетки, а также пищевода с бариевым контрастом. По результатам контрольного осмотра (выраженность дисфагии и других жалоб, вес тела, величина просвета пищевода, наличие воспалительных изменений и динамика эпителизации его стенки) принималось решение о дальнейшем продолжении или окончании курса профилактики. При профилактике по предложенной методике осложнений (перфорация, кровотечение, пищеводно-респираторный свищ) не отмечалось. Формирующееся рубцовое сужение отмечено лишь у одного пациента (1,9 %), однако оперативного лечения оно не потребовало, что демонстрирует нижеприведенный клинический случай. И.Б. № 4977/6. Пациент О., 1950 г.р., слесарь, в порядке срочной помощи госпитализирован в центр по лечению острых отравлений Воронежской областной клинической больницы №1 с жалобами на полную дисфагию, сильные боли в ротоглотке, по ходу пищевода и в эпигастрии, гиперсаливацию, повторную рвоту, жажду, общую слабость. Из анамнеза: 18 часов назад по ошибке принял внутрь стакан (около 200 мл) аккумуляторной щелочи, после чего появилась вышеописанная симптоматика. На догоспитальном этапе бригадой неотложной помощи произведено адекватное обезболивание, зондовое промывание желудка. При поступлении: Общее состояние тяжелое. Беспокоен. Кожные покровы бледны, покрыты липким потом. Слизистая оболочка губ, ротовой полости и зева гиперемирована, отечна. Отмечается обильная саливация. Дыхание учащено, поверхностное. В легких - рассеянные сухие хрипы. АД = ПО / 70 мм ртутного столба. Пульс - 100 уд/ в минуту, слабого наполнения. Диурез снижен. Поставлен диагноз "Острое отравление прижигающим ядом. Химический ожог пищевода". В полном объеме проводились необходимые лечебные мероприятия: адекватное обезболивание, массивная инфузионная терапия под контролем основных показателей гомеостаза с целью детоксикации, коррекции нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, белкового и энергетического дефицита, а также реологических расстройств крови. С целью профилактики гнойно-септических осложнений вводились антибиотики широкого спектра действия. Отмечена положительная клинико-лабораторная динамика. К 5 суткам состояние больного улучшилось, начал питаться самостоятельно жидкой и полужидкой пищей. На 6 сутки с момента ожога произведена ФЭГДС (рис. 18). Эндоскопическая картина характеризовалась: циркулярными фибринозными наложениями, грубыми фибринозными налетами, снятие которых затруднительно, ригидностью стенок при инсуффляции воздухом. Диагностирован тотальный язвенно-некротический (послеожоговый) эзофагит, эрозивный гастрит. С целью предупреждения формирования рубцового сужения пищевода в комплекс вышеописанных мероприятий по лечению химического ожога включены механическая дилатация органа в сочетании с местным применением озонированного оливкового масла внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в сутки за 30 минут до еды ежедневно. Пациент за время нахождения в стационаре под контролем врача обучен самобужированию эластичным зондом. На 15 сутки с момента ожога выполнена контрольная ФЭГДС, больной выписан по месту жительства с рекомендациями продолжить профилактическое самобужирование, прием внутрь озонированного масла и явиться на плановый контрольный осмотр через 2,5 недели. Однако пациент, почувствовав себя хорошо, на контрольный осмотр не явился и через 3-4 недели после выписки из стационара самостоятельно прекратил курс профилактики. Спустя 1-2 недели после прекращения курса профилактики появились нарастающие явления дисфагии. Пациент с вышеописанными жалобами на дисфагию и невозможность бужироваться эластичным зондом госпитализирован в отделение торакальной хирургии. Обследован клинически и лабораторно.
Диагноз "Формирующееся рубцовое сужения пищевода на уровне нижней трети" эндоскопически и рентгеноскопически подтвержден. Больной на фоне местной озонотерапии получил 5-ть ежедневных сеансов антеградной механической дилатации пищевода бужами по струне-проводнику под ФЭГДС-контролем.
Просвет органа был восстановлен, однако воспалительные явления, угроза стенозирования пищевода сохранялись. Больной вновь переведен на самобужирование эластичным зондом, прием озонированного масла внутрь и выписан домой.
Похожие диссертации на Профилактика формирования послеожогового рубцового стеноза пищевода (экспериментально-клиническое исследование)
