Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Основы патогенеза экссудативного среднего отита у детей 11
1.2. Особенности иммунного статуса при экссудативном среднем отите . 17
1.3. Особенности диагностики и лечения экссудативного среднего отита у детей 20
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика больных 28
2.2. Методы исследования 30
Глава 3. Клиническая характеристика больных с экссудативным средним отитом 39
Глава 4. Особенности системного и местного иммунитета детей с экссудативным средним отитом 64
4.1. Результаты исследования гуморального иммунитета 65
4.2. Результаты исследования клеточного иммунитета 73
4.3. Результаты исследования фагоцитарной активности 77
Глава 5. Лечение больных с рецидивирующим экссудативным средним отитом 83
Заключение 104
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Особенности иммунного статуса при экссудативном среднем отите
- Особенности диагностики и лечения экссудативного среднего отита у детей
- Результаты исследования клеточного иммунитета
- Результаты исследования фагоцитарной активности
Введение к работе
Актуальность работы
В каждой специальности существуют проблемы, решение или разработка которых может быть отнесена к наиболее актуальным. С этой точки зрения в детской оториноларингологии к такой проблеме следует отнести экссудативный средний отит (ЭСО) в связи с тем, что, несмотря на многообразные подходы к лечению этого заболевания, многочисленные исследования свидетельствуют о неуклонном росте числа больных с рецидивирующим течением [3, 42, 195, 196]. Экссудативный средний отит - заболевание, для которого характерно накопление экссудата в полостях среднего уха на фоне асептического воспаления и наличие кондуктивной тугоухости I-II степени. Отсутствие болевого синдрома в клинике хронического экссудативного среднего отита, легкие нарушения слуха на ранних стадиях заболевания затрудняют диагностику и своевременное проведение лечения. Поздняя диагностика и лечение могут привести к развитию адгезивного процесса в среднем ухе, тугоухости смешанного типа, а у детей раннего возраста - к задержке речевого развития.
По данным ряда авторов экссудативный средний отит составляет 15-17% среди всех заболеваний уха [54, 77].
У детей до 3 лет нарушения слуха вследствие заболеваний среднего уха встречаются у 0,64 на 1000, а среди детей до 14 лет этот показатель -1,9 на 1000 [65, 66]. По данным Загорянской М.Е. (2001) среди причин кондуктивной и смешанной форм тугоухости у детей экссудативный средний отит в 1998г составил 21,9%, а в 1999г - 36,2% случаев.
По данным Дмитриева Н.С., Милешиной Н.А., Колесовой Л.И. различают 4 стадии экссудативного среднего отита, и своевременное проведение лечения соотоветственно стадии заболевания повышает эффективность лечения тугоухости [16, 17].
Несмотря на широкую дискуссию в литературе по вопросам этиологии и патогенеза экссудативного отита, до сих пор выявляются различия во взглядах на природу заболевания, а, следовательно, отсутствуют четкие показания к выбору тактики лечения.
Различие отоскопических проявлений, стертость клинического течения экссудативного отита, отсутствие в жалобах больного болевого синдрома и, следовательно, достаточно позднее обращение к ЛОР врачу создают основу для многообразия подходов к выбору лечебных мероприятий, подчас уже несвоевременных. Вопросы влияния состояния носа, носоглотки, околоносовых пазух и глотки на возникновение и течение этого заболевания достаточно освещены в литературе. В то же время вопросам изучения системного и местного иммунитета, играющего, возможно, значительную роль в формировании рецидива экссудативного среднего отита, посвящены единичные работы. Между тем выяснение особенностей иммунологического статуса больных с экссудативным средним отитом могло бы решить многие задачи, в том числе и предотвращение рецидива заболевания.
В настоящее время в диагностике заболеваний височной кости широко используется компьютерная томография височных костей, позволяющая оценить состояние костного устья слуховой трубы, степень пневматизации барабанной полости, клеток сосцевидного отростка и антрума, сохранность слуховых косточек, наличие содержимого в полостях среднего уха. Возможно, внедрение компьютерной томографии височных костей для диагностики распространённости патологического процесса в полостях среднего уха при экссудативном среднем отите
позволило бы уточнить стадию заболевания и своевременно назначить хирургическое лечение.
Одним из важнейших практических аспектов вопроса является
необходимость повышения информативности диагностики и
эффективности лечения экссудативного среднего отита, протекающего с
рецидивами, поскольку их частота может составлять от 10 до 42% [11].
Такой широкий разброс показателя свидетельствует о недостаточной
изученности вопросов патогенеза именно рецидивирующего характера
заболевания, а также о необходимости повышения уровня
прогнозирования и профилактики рецидивов [26].
Все вышеизложенное определяет актуальность данной работы.
Целью исследования является повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики рецидивов экссудативного среднего отита у детей.
Задачи исследования:
Определить частоту рецидивов при экссудативном среднем отите.
Выявить характерные особенности рецидивирующего экссудативного среднего отита.
Изучить возможности компьютерной томографии височных костей в диагностике состояния среднего уха у больных с рецидивами экссудативного среднего отита.
Разработать диагностические критерии рецидивирующего течения экссудативного среднего отита с учетом данных эндоскопии верхних дыхательных путей и компьютерной томографии височных костей.
Оценить особенности клинико-иммунологической характеристики больных с рецидивирующим и нерецидивирующим течением
экссудативного среднего отита и определить показания к иммунокоррегирующей терапии больных. 6. Разработать комплекс лечебно-профилактических мер по предупреждению стойкой тугоухости у детей с рецидивами экссудативного среднего отита.
Новизна исследования
В исследовании впервые в отечественной оториноларингологии
проведен сравнительный анализ клинической характеристики
экссудативного среднего отита у детей с рецидивирующим течением заболевания и без рецидивов.
Впервые дана комплексная клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующего экссудативного среднего отита у детей. Показано существование по крайней мере двух типов иммунных реакций, характерных для рецидивирующего и нерецидивирующего экссудативного среднего отита у детей.
Впервые на основании результатов иммунологического исследования определены критерии прогноза рецидивирования экссудативного среднего отита у детей.
Обоснован подход к определению показаний и противопоказаний к хирургическому лечению рецидивирующего экссудативного среднего отита.
Оценена эффективность комплексной терапии больных рецидивирующим экссудативным средним отитом.
Практическая значимость
Проведенные обследования групп детей с рецидивирующим и нерецидивирующим экссудативным средним отитом позволяют предложить новые подходы к пониманию механизма развития
экссудативного процесса и его рецидивов, а также к выбору целесообразно минимального объема обследований и корригирующих мероприятий.
Выработаны показания к выбору дифференцированной тактики лечения детей с экссудативным средним отитом, которые способствуют повышению его эффективности, снижению уровня рецидивов заболевания.
Разработанные показания и противопоказания к применению комплексного (хирургического, медикаментозного, иммунокорриги-ующего, физиотерапевтического) лечения, позволяют улучшить результаты лечения экссудативного среднего отита в детском возрасте, повысить адаптационные возможности и качество жизни больных детей в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту:
Причины рецидивирования экссудативного среднего отита у детей и возможные пути их устранения.
Особенности компьютерной томографии височной кости у больных рецидивирующим экссудативным средним отитом и их значение в решении вопроса повторного хирургического лечения.
Имеет место существенное различие иммунограмм у детей при рецидивирующем и нерецидивирующем характере экссудативного среднего отита.
Лечение больных рецидивирующим экссудативным средним отитом должно быть комплексным и включать хирургические, медикаментозные и, при показаниях, иммунокорригирующие средства, физиотерапевтические методы, а также специальные дыхательные упражнения.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Российского научно-практического Центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и научно-исследовательской лаборатории общей патологии Московского научно-исследовательского педиатрии и детской хирургии Росздрава.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Ученого совета Российского научно-практического Центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 1999, 2005), научных конференциях, посвященных проблемам болезней уха, горла, носа у детей (Москва, 2004; Санкт-Петербург, 2005), в том числе, с международным участием (Суздаль, 2001, 2004).
Диссертационная работа была апробирована на заседании Ученого совета при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 08. 06. 2005 г. (протокол №6).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 205 источников (78
отечественных и 127 зарубежных). Работа включает 26 таблиц и 22 рисунка.
Особенности иммунного статуса при экссудативном среднем отите
В последнее время при изучении хронических и рецидивирующих заболеваний большое внимание уделяется изменениям иммунного статуса больных, однако исследования, посвященные изучению патогенетической роли нарушений иммунитета при экссудативном среднем отите, немногочисленны.
Существует несколько точек зрения относительно значимости нарушений иммунных механизмов в развитии заболевания. В частности, высказывалось мнение, согласно которому в аденоидных вегетациях у детей с экссудативным средним отитом дифференцируются Т- и В-зоны, являющиеся показателем активно функционирующего иммунитета, в них происходит активная дифференцировка лимфоцитов, которые затем попадают в кровоток, накапливаются в слизистой оболочке среднего уха и участвуют в воспалительном процессе, способствуя его длительному течению [9, 154]. Минимальные аномалии иммунитета также могут служить непосредственной причиной возникновения отита [119].
В основном научные публикации касаются исследования гуморального иммунитета [98, 182, 185]. В целом полученные данные свидетельствуют об активации местного и общего гуморального иммунитета у больных экссудативным средним отитом [143].
В ряде исследований, посвященных определению концентраций иммуноглобулинов у больных экссудативным средним отитом на местном (в содержимом барабанной полости) и системном (в сыворотке крови) уровнях, указывается на значительное содержание в экссудате барабанной полости секреторного IgA, который, смешиваясь со слизистым слоем, покрывающим эпителий, предохраняет слизистую оболочку от проникновения чужеродных антигенов [49, 51, 127, 138, 145, 146, 177]. Однако, встречаются работы, в которых указывается на недостаточность продукции IgA при экссудативном среднем отите [139].
Интенсивность продукции IgM и IgG при этом заболевании может варьировать в широких пределах. Обычно уровень синтеза этих классов иммуноглобулинов тесно связан с активностью фагоцитирующих клеток [145, 146].
Вызывают интерес работы последних лет, посвященные специфическому иммунному ответу у детей с ЭСО, в которых продемонстрировано, что IgA (в основном, субкласса IgA2), преобладающий на поверхности слизистой оболочки, включает антитела к полисахаридным и липополисахаридным бактериальным антигенам.
Субкласс IgG2 иммуноглобулинов класса G в большей степени представлен антителами к капсулярным бактериальным антигенам [185, 190]. Интенсивность продукции специфических IgA-антител к микроорганизмам, имеющим существенное патогенетическое значение в развитии ЭСО, определяется плотностью колонизации ими слизистой оболочки среднего уха. Показано, что продукция сывороточных IgG-антител направлена на предупреждение развития среднего отита, но не предотвращает бактериальной колонизации [118, 119].
Сведения о состоянии клеточного иммунитета у больных с ЭСО фрагментарны и противоречивы. Так, некоторыми авторами получены данные об угнетении клеточного иммунитета у больных экссудативным средним отитом, что способствует, по-видимому, хронизации заболевания [139]. В то же время имеются свидетельства активации клеточных иммунных реакций на местном уровне: отмечается гиперсекреция и воспалительная инфильтрация мононуклеарами подслизистой оболочки соединительной ткани, скопления В-клеток, индуцирующих активность Т клеток, увеличение пролиферативной активности в В- и Т-зависимых зонах аденоидных вегетации [9]. Было установлено присутствие значительного количества активных Т-лимфоцитов в секрете барабанной полости [145, 146]. При сравнительном исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов барабанной полости и периферической крови детей с ЭСО показано, что в барабанной полости значительное число Т лимфоцитов активировано, а относительное количество CD4+, CD8+ клеток и соотношение CD4+/CD8+ выше, чем в периферической крови.
Прослеживались корреляции количественных показателей активированных Т-лимфоцитов в секрете и периферической крови, то есть на уровне местного и системного иммунитета. Относительное количество В- и Т-лимфоцитов в секрете барабанной полости и периферической крови различается: в содержимом барабанной полости преобладают
Особенности диагностики и лечения экссудативного среднего отита у детей
Существуют различные подходы к диагностике ЭСО [80, 83, 135]. Широко распространенным «классическим» методом диагностики ЭСО, безусловно, является отоскопия [129, 131]. В настоящее время большинство специалистов дополняет этот метод отомикроскопией [34, 41, 50, 59]. Наиболее информативным методом оценки слуховой функции в настоящее время по-прежнему остается аудиологическое обследование [12,50,56,88,199].
Учитывая, что в патогенезе экссудативного среднего отита придаётся большое значение функции слуховой трубы, предложено много методов объективной диагностики её состояния. Большинство исследователей отдают предпочтение тимпанометрии и акустической рефлексометрии [51, 63, 64, 124]. Авторы считают, что при нормальной тимпанограмме с большой - долей вероятности можно исключить заболевание звукопроводящего аппарата у ребёнка. По данным тимпанометрии можно установить наличие выпота за барабанной перепонкой, определить интратимпанальное давление, которое отражает состояние вентиляционной функции слуховой трубы. Для дисфункции слуховой трубы характерна тимпанограмма типа С, а для экссудативного среднего отита - типа В (по классификации Jeger, 1971) [12, 34, 35, 36, 37, 191].
В 1976 г. в мировой литературе появились первые публикации, посвященные компьютерной томографии (КТ) височных костей [111, 183, 205]. Позднее была предложена методика полипозиционной КТ височных костей высокого разрешения, проведено сопоставление полученных результатов с реальными анатомическими срезами на секционном материале и описана рентгенологическая картина анатомии височной кости в норме: барабанной полости, стенок наружного слухового прохода и антрума, слуховых косточек, лабиринтных окон, канала лицевого нерва, других структур внутреннего уха [186, 187, 197, 198].
В большинстве работ были изучены анатомические особенности строения височной кости по данным компьютерной томографии у детей, а также изменения при хронических средних отитах, пороках развития [159, 188]. В то же время сведения о состоянии структур височной кости при повторных экссудативных средних отитах у детей единичны [18].
В последние годы в диагностике экссудативного среднего отита все шире используется эндоскопическое исследование полости носа, верхних отделов глотки, хотя возможности этого метода в детской отиатрии изучены пока недостаточно [171].
Таким образом, в диагностике больных экссудативным средним отитом используют такие методы, как отоскопия, аудиометрия, тимпанометрия, реже компьютерная томография височных костей и эндоскопия. Однако до настоящего времени особенности диагностики рецидивов экссудативного среднего отита освещены недостаточно.
Экссудативный средний отит - это заболевание, которое может носить кратковременный или длительный характер, но часто принимает затяжное, рецидивирующее течение [42, 71, 126]. Поэтому предложен целый ряд методических подходов к консервативному и хирургическому лечению экссудативного среднего отита [3, 4, 11, 19, 42, 45, 54, 57, 58, 59, 103, 107]. Однако эффективность различных методов лечения по-прежнему дискутабельна [192].
Консервативное лечение обычно включает: 1) санацию носоглотки, полости носа, околоносовых пазух; 2) продувания слуховых труб по Политцеру и катетеризации слуховых труб с введением лекарственных препаратов; 3) общее лечение медикаментозными средствами, включая антибиотики; 4) физиотерапию [41, 42, 61, 85, 92, 103, 108, ПО, 113, 115, 123, 149,150].
При эффективном курсе консервативного лечения экссудат в барабанной полости может рассасываться в течение 10 дней. У 50% детей он может сохраняться до 4 недель, у 20% - до 8 недель, у 10% - более 12 недель [42, 126].
Результаты исследования клеточного иммунитета
Показатели клеточного иммунитета у больных без рецидивов ЭСО также соответствовали возрастным нормам, приближаясь к их верхней границе: относительное количество СВЗ+-клеток составляло 75,8+2,18%, CD4+ - 56,3+2,35%, CD8+ - 22,7+1,68%, CD4+/CD8+ - 2,52+0,47, CD16+ -12,8+1,49%, Ig+-ioTeTOK - 26,4+1,63%.
Несмотря на отсутствие достоверных различий количественных показателей субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови детей основной группы и группы сравнения, графическое изображение иммунограмм (рис. 4.5) позволило определить особенности суммарного иммунного ответа (вектора иммунного ответа) в обеих группах.
Поскольку дети основной группы были обследованы в период обострения заболевания, целесообразно было бы предположить наличие у них признаков активного иммунного ответа (высокие показатели CD3+, CD4+, CD4/CD8, slg+).
Однако средние значения этих показателей у детей основной группы соответствовали нормальным значениям или даже были ниже нормального уровня. Учитывая, что у детей этой группы отмечались низкие средние показатели уровней основных классов иммуноглобулинов (IgM, IgA, IgG), можно с уверенностью отнести их к детям со сниженной иммунной реактивностью, что выражается в конечном итоге низким уровнем продукции антител. Это, по-видимому, приводит к недостаточной эффективности противоинфекционной защиты, способствует длительной персистенции и периодической активации микрофлоры, а, следовательно, и рецидивированию заболевания.
Напротив, у детей группы сравнения средние значения этих показателей (CD3+, CD4+, CD4/CD8, slg+) превышали нормальный уровень. Учитывая, что у детей этой группы были более высокие, чем в основной группе средние показатели уровней основных классов иммуноглобулинов (IgM, IgA, IgG и, в особенности, IgE), то можно полагать, что у детей этой группы повышена иммунная реактивность, которая выражается в конечном итоге высоким уровнем продукции антител таких классов иммуноглобулинов, как IgG и IgE. Высокое содержание в сыворотке крови Т-хелперов/индукторов антителогенеза и антителопродуцирующих клеток, возможно, является компенсаторным привлечением «резервов» иммунной системы, что приводит к своевременной элиминации микроорганизмов и способствует предотвращению рецидивов заболевания. Однако, как следует из данных литературы, именно у таких детей, с высокими показателями CD4+, CD4/CD8, slg-f- -клеток, имеет место предрасположенность к развитию аллергической патологии (Чередеев А.Н. и соавт., 1993).
Как следует из данных таблицы, у детей с РЭСО ФЧ через 30 и 120 минут от начала инкубации клеток в присутствии микроорганизмов составило 52,0+7,22% и 58,9+6,98% соответственно ФИ - 5,89+1,00 и 7,69+0,84 соответственно. Эти показатели соответствовали возрастным нормам. ИЗФ был 2,67+0,46, то есть фагоцитоз был не завершен.
У детей без рецидивов ЭСО ФЧ через 30 и 120 минут от начала инкубации клеток в присутствии микроорганизмов составило 40,3+4,06% и 60,0+6,87% соответственно ФИ - 4,68+0,59 и 7,22+0,94 соответственно. Эти показатели также соответствовали возрастным нормам. ИЗФ составляет 2,52+0,29, то есть фагоцитоз также не завершен.
Таким образом, нами выявлены следующие закономерности процесса фагоцитоза у детей, независимо от наличия рецидивов ЭСО: 1. Число фагоцитирующих клеток на ранних стадиях процесса (через 30 минут) снижено, их число возрастает через 120 минут;
2. Среднее число микроорганизмов, поглощенных одной фагоцитирующей клеткой на ранних стадиях процесса (через 30 минут) снижено, этот показатель возрастает через 120 минут.
То есть процесс фагоцитоза у детей обеих групп «растянут» во времени, что подтверждается высокими значениями индекса завершенности фагоцитоза в обеих группах. Это говорит о снижении скорости адсорбции и поглощения микробных тел. Наиболее вероятной причиной этого является низкое содержание опсонирующих антител в сыворотке крови больных.
Однако при сопоставлении показателей в обеих группах, следует отметить, что динамика их возрастания во времени выражена в большей степени в группе сравнения: за период инкубации от 30 до 120 минут в основной группе среднее значение ФЧ возрастало на 6,9%, а ФИ - на 1,80 ед, а в группе сравнения эти показатели составили 19,7% и 2,54 ед. соответственно.
Такую закономерность можно рассматривать как снижение мобилизационных возможностей фагоцитарной системы у детей с РЭСО.
Недостаточность фагоцитарной функции, в большей степени выявленная у детей основной группы, по-видимому, так же, как и нарушение гуморального и клеточного иммунитета приводит к недостаточной эффективности противоинфекционной защиты и, по-видимому, способствуют длительной персистенции и периодической активации микрофлоры и рецидивированию заболевания.
Обобщая проведенный нами анализ показателей гуморального и клеточного иммунитета, нами отмечены следующие закономерности: У больных РЭСО средние значения концентраций всех основных классов иммуноглобулинов - IgM, IgA, IgG - располагались ниже уровня нормы, уровень IgE превышал норму незначительно.
Результаты исследования фагоцитарной активности
Операцию проводили с использованием хирургического микроскопа для ЛОР-операций, под общим обезболиванием.
Тимпаностомию проводили на границе передних квадрантов (впереди рукоятки молоточка) по методике, изложенной Дмитриевым Н.С. и соавт. (1996).
Изогнутой иглой рассекали эпидермис барабанной перепонки и отслаивали от среднего слоя. Циркулярные волокна барабанной перепонки рассекали, а радиальные раздвигали микроиглой. При соблюдении этих условий мирингостомическое отверстие имеет овальную форму, размер которого формируется микрораспатором в зависимости от диаметра вентиляционной трубки.
Далее аспирировали экссудат из барабанной полости. При этом жидкий экссудат удаляли в полном объеме, а при вязком экссудате требовалось его разжижение путем введения в барабанную полость через миринготомическое отверстие раствора муколитика (флуимуцил).
Вентиляционную трубку (ВТ) фиксировали браншами микрофорцепта за нижний фланец, подводили к миринготомическому отверстию под прямым углом и нижний край фланца ВТ вводили в его просвет. Микрощипцы выводили из наружного слухового прохода (рис. 5.1).
Изогнутой микроиглой или распатором производили давление на цилиндрическую часть ВТ на границе с нижним фланцем, находящимся еще частично снаружи барабанной перепонки до полного погружения краев нижнего фланца ВТ в миринготомическое отверстие.
Преимущества такой методики: не происходит самопроизвольного выпадения ВТ; удается достигнуть не только оптимальной вентиляции барабанной полости, но и избежать травмы цепи слуховых косточек; ВТ оказывает минимальное влияние на звукопроведение.
После выполнения тимпаностомии проверяли проходимость слуховой трубы путем транстимпанального нагнетания в барабанную полость растворов флуимуцила и 0,1 % дексаметазона. Критерием проходимости слуховой трубы являлась степень сопротивления при прохождении раствора в носоглотку. В случаях невозможности секрета через миринготомическое отверстие тимпаностомию дополняли тимпанотомией. 1% раствор лидокаина вводили в задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода для улучшения отсепаровки меатотимпанального лоскута. Тяпочным микроножом производили разрез кожи задне-верхней стенки наружного слухового прохода, отступя 2 мм от annulus tympanicus от «12 до 6 часов по схеме циферблата». Микрораспатором отсепаровывали меатальный лоскут, изогнутой иглой выделяли annulus tympanicus и весь меатотимпанальный лоскут отводили кпереди так, чтобы хорошо обозревались окна лабиринта, промонториальная стенка, слуховые косточки, а гипотимпанум и аттик были бы доступны для манипуляций.
Барабанную полость промывали флуимуцином, после чего содержимое барабанной полости аспирировали. Особое внимание уделяли аттику и расположенному в нем наковальне-молоточковому сочленению. После удаления экссудата промывали барабанную полость раствором дексаметазона, меатотимпанальный лоскут укладывали в физиологическое положение.
Как указывалось в главе 2, больные были включены в группу сравнения, если им было проведено однократное вмешательство на ухе без рецидивов в течение периода наблюдения (до 8 лет). Больным основной группы выполняли неоднократные вмешательства в связи с рецидивированием ЭСО, имевшим место в течение такого же периода наблюдения.
При сопоставлении числа операций, выполненных детям без рецидивов и с рецидивами ЭСО в зависимости от возраста выявлены аналогичные закономерности (рис. 5.2).
![Гирудотерапия экссудативного среднего отита у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4230/193658.png "Гирудотерапия экссудативного среднего отита у детей [Электронный ресурс] Кузьмина Марина Борисовна")
